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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión impresa ISSN 0048-766Xversión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.4 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262003000400011 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(4): 327-329

Caso Clínico

EMBARAZO POSTERIOR A LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGASTRICAS*

Drs. Cristián Belmar J., María I. Barriga C., Pablo Salinas*, Jorge Brañes Y.

1Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Sótero del Río, Pontificia Universidad Católica de Chile

*Interno de Medicina

RESUMEN

El tratamiento de la metrorragia postparto contempla enfoques quirúrgicos conservadores para aquellas pacientes en quienes se desea conservar la fertilidad. En ellas la ligadura de arterias hipogástricas muestra buenos resultados en el control del sangrado, además ha mostrado éxito en lograr embarazos posteriores.
Se presenta un caso clínico manejado por los autores y se analiza la literatura disponible.

PALABRAS CLAVES: Ligadura arterias hipogástricas, embarazo

SUMMARY

Treatment for postpartum hemorrhage had conservative approaches for patients that want to preserve fertility. In those patients hypogastric arteries ligations show good results and good prognosis for future pregnancies.
This case report shows our experience and review of the literature.

KEY WORDS: Hypogastric arteries ligation, postpartum hemorrhage

INTRODUCCION

La metrorragia del postparto es causa de morbilidad y mortalidad importante en nuestro país, como en todo el mundo (1). El enfrentamiento farmacológico de esta situación, habitualmente es suficiente para resolver este problema en forma satisfactoria. En aproximadamente un 10% de los casos esta complicación requiere de un enfrentamiento quirúrgico, este tradicionalmente ha sido el realizar una histerectomía (2), sin embargo, en aquellas pacientes en quienes se desea preservar la fertilidad se han utilizado con éxito distintas alternativas quirúrgicas conservadoras. Una de estas es la ligadura de las arterias hipogástricas, con lo que se ha reportado éxito en cohibir la hemorragia, tanto en series extranjeras como nacionales (3-6).

Las dudas respecto de la preservación de la función gestacional del útero se han ido despejando, en primer lugar con la aparición de reportes que mostraban mediante estudio de flujometría Doppler un adecuado flujo a través de las arterias uterinas (7) y posteriormente con los sucesivos reportes de embarazos en pacientes que han sido sometidas a esta técnica quirúrgica (6).

CASO CLINICO

El presente caso corresponde a una paciente de 30 años, quien cursó un primer embarazo fisiológico el año 2000. Presentó una metrorragia severa del postparto, secundaria a una inercia uterina, en dicha oportunidad, además del apoyo hemodinámico y aporte de hemoderivados, considerando su paridad y por el deseo de la paciente, fue sometida a una ligadura bilateral de las arterias hipogástricas, con lo cual se logró cohibir el sangrado y tuvo una evolución posterior satisfactoria.

Su embarazo actual evolucionó con síntomas de parto prematuro entre las 28 y 32 semanas, sin presentar modificaciones cervicales ni requerir hospitalización, con un buen crecimiento fetal y con cifras tensionales dentro de rangos normales, se interrumpió el embarazo mediante operación cesárea a las 39 semanas de gestación, la placenta era normoinserta y el sangrado intraoperatorio fue el habitual, se obtuvo un recién nacido de sexo masculino, de 3.350 gramos y Apgar 9-9 al minuto y cinco minutos respectivamente. La paciente no presentó complicaciones durante el puerperio.

DISCUSION

Desde el primer reporte en 1940 (8), se han publicado numerosas series que muestran el éxito de la ligadura de arterias hipogástricas en cohibir los sangrados pelvianos de distinto origen. En el ámbito obstétrico esta técnica puede realizarse en dos contextos distintos; el primero es aquel que enfrentamos cuando habiéndose realizado una histerectomía obstétrica, persiste un sangrado difuso y profuso desde el piso pelviano, en estas circunstancias el procedimiento es exitoso con el solo hecho de cohibir el sangrado y lograr estabilizar a la madre. La otra situación en que recurrimos a la ligadura de las arterias hipogástricas es frente a metrorragias severas del puerperio inmediato, en pacientes en quienes se desea preservar la fertilidad, en estos casos se considera exitoso el procedimiento al lograr el cese del sangrado y la preservación del útero, sin embargo, el objetivo final sólo se consigue cuando dicha paciente logra posteriormente un embarazo.

La tasa de fertilidad de las pacientes sometidas a ligadura bilateral de las arterias hipogástricas es desconocida, hasta la fecha hay pocos casos reportados y no han habido grandes series con adecuado seguimiento para poder determinar con certeza si el procedimiento tiene algún impacto negativo sobre la fertilidad, sin embargo, frente a la contraparte de realizar una histerectomía siempre tendrá un mejor pronóstico en este sentido.

La posibilidad de fertilidad posterior a este procedimiento está respaldada por trabajos que muestran, mediante estudio Doppler color, que precozmente en el postoperatorio hay reperfusión del útero mediante circulación colateral, y, además, en el seguimiento se puede observar que en cinco meses como promedio hay recanalización absoluta de los vasos ligados (9).

Lo anterior concuerda con lo descrito en la literatura y con lo presentado en este caso clínico, en el sentido de que aquellas pacientes que han sido sometidas a ligadura de las arterias hipogástricas no desarrollan en los embarazos posteriores patologías asociadas a isquemia útero placentaria, como son la preeclampsia y restricción del crecimiento fetal, es más, el seguimiento de estos embarazos mediante flujometría Doppler ha mostrado adecuada perfusión uterina (7, 10). Lo último contrasta con reportes de embarazos posteriores a embolización selectiva de las arterias hipogástricas, para el tratamiento de la hemorragia postparto severa, en este caso se ha reportado el desarrollo de restricción de crecimiento fetal en embarazos posteriores (11).

El presente caso avala la utilización de la ligadura bilateral de las arterias hipogástricas en casos de hemorragia severa del postparto, y esperamos que constituya un incentivo para que esta técnica sea implementada en los distintos centros de nuestro país, como se ha podido apreciar en los reportes nacionales (3, 5, 6, 12).

BIBLIOGRAFIA

1. Donoso E, Poblete J, Villarroel L: Mortalidad materna. Chile 1990-1996. Rev Chil Obstet Ginecol 1997; 63(4): 290-7.         [ Links ]

2. Navia F, Mitelman G, Ramiro G, Martínez F, Bahamonde F: Histerectomía obstétrica. Rev Chil Obstet Ginecol 2000; 65(5): 385-8.         [ Links ]

3. Belmar C, Brañes J, Abarzúa F, Becker J, Gaggero E, Oyarzún E, Wild R: Ligadura de las arterias hipogástricas en el manejo de la hemorragia periparto. Rev Chil Obstet Ginecol 2001; 66(5): 414-8.         [ Links ]

4. Montgomery L, Belfort M, Allon M et al: Hypogastric artery ligation is an effective and safe alternative in patients with severe postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 29.         [ Links ]

5. Atala C, Biotti M: Ligadura de las arterias ilíacas internas como tratamiento de hemorragias graves en Obstetricia y Ginecología. Rev Chil Obstet Ginecol 1993; 58(2): 119-25.         [ Links ]

6. García-Huidobro M: Ligadura de las arterias hipogástricas y ováricas en hemorragias Gineco-Obstétricas. Rev Chil Obstet Ginecol 1998; 53(3): 178-84.         [ Links ]

7. Papp Z, Sztanyik L, Szabo I, Inovay J: Successful pregnancy after bilateral internal iliac artery ligation monitored by color Doppler imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7: 211-2.         [ Links ]

8. Hamilton HG: Postpartum labial or paralabial hematoma. Am J Obstet Gynecol 1940; 39: 642-8.         [ Links ]

9. Khelifi A, Amamou K, Salem A, Hmaied L, Jouini S, Rzigua H, Hamza R. Therapeutic ligature of hypogastric arteries: color Doppler follow-up. J Radiol 2000; 81(6): 607-10.         [ Links ]

10. Reyes M, Vaccaro H: Doppler materno-fetal en una embarazada con ligadura de arterias hipogástrica previa. Rev Chil Obstet Ginecol 1992; 57(2): 109-10.         [ Links ]

11. Casele HL, Laifer SA: Successful pregnancy after bilateral hypogastric artery ligation. A case report. J Reprod Med 1997; 42(5): 306-8.         [ Links ]

12. Torres O, Bueno F, González R, Bronda A: Ligadura de las arterias ilíacas internas (hipogástricas) en cirugía obstétrica. Rev Chil Obstet Ginecol 2002; 67(6): 446-50.         [ Links ]


*Trabajo recibido en agosto de 2003 y aceptado para publicación por el Comité Editor en septiembre de 2003

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