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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión impresa ISSN 0048-766Xversión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.4 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262003000400014 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(4): 337-342

Documento

ANALISIS CRITICO DEL MANEJO DE LA INCOMPETENCIA CERVICAL*

Drs. Víctor Miranda H.1, Jorge A. Carvajal C.1,2

1Departamento de Obstetricia y Ginecología.
2Laboratorio de Medicina Materno-Fetal. Pontificia Universidad Católica de Chile

RESUMEN

La incompetencia cervical se caracteriza por la dilatación progresiva del cuello uterino en ausencia de contracciones uterinas. Esta condición es causa de aborto de segundo trimestre y parto prematuro. Clásicamente el tratamiento ha sido el cerclaje cervical, cuya utilidad, sin embargo, no ha sido demostrada. La evidencia disponible, y el uso clínico habitual sugiere que el grupo de pacientes con historia clínica característica de incompetencia cervical (abortos repetidos de segundo trimestre secundarios a dilatación cervical pasiva), se beneficiarían del cerclaje cervical en forma electiva entre las 12-14 semanas. Sin embargo, la evidencia no es concluyente respecto de cuál es la mejor opción terapéutica para las pacientes sin historia característica, pero en riesgo de incompetencia cervical (acortamiento cervical ecográfico o antecedente de parto prematuro). Se requiere de estudios randomizados de buen diseño para resolver la pregunta en cada grupo.

PALABRAS CLAVES: Incompetencia Cervical; Cerclaje

SUMMARY

Cervical Incompetence is characterized by progressive cervical dilation in the absence of uterine contractions, leading to second trimester abortion and preterm birth. Cerclage has been used for Cervical Incompetence however its efficacy has not been confirmed. The best evidence and clinical judge suggest that those patients with classical history of cervical incompetence (recurrent painless dilation and spontaneous midtrimester abortion) will benefit of elective cerclage at 12-14 weeks. However, the evidence is not conclusive for patients with no history, but at risk of cervical incompetence (cervical shortening evidenced by ultrasound or antecedents of preterm birth). Randomized trials are needed to answer this question for each group.

KEY WORDS: Cervical Incompetence; Cerclage

INTRODUCCION

La incompetencia cervical corresponde a la incapacidad del cuello uterino de mantener su rigi

dez propia, necesaria para la mantención del embarazo. Desde un punto de vista práctico, la incompetencia cervical, se define como la dilatación pasiva del cuello uterino, en ausencia de contracciones uterinas dolorosas. Si nada altera el curso de esta condición, probablemente terminará con un aborto de segundo trimestre o un parto prematuro (1). Su incidencia se estima en 4,6 por 1000 nacidos vivos para la incompetencia cervical genuina, aunque no es fácil determinar su importancia en la génesis del parto prematuro.

Se describe su asociación con historia de legrados uterinos previos, conización cervical, partos operatorios vaginales, exposición a Dietilbestrol o la concomitancia de anomalías müllerianas. Sin embargo, no rara vez se evidencia en primíparas, sin historia de patología ginecológica previa.

Clásicamente la incompetencia cervical es tratada con la colocación de una sutura circular en el cuello uterino (cerclaje), por vía vaginal, ya sea en forma programada a las 12 a 14 semanas (cerclaje electivo) o en el transcurso de la evolución de la dilatación cervical (cerclaje de urgencia). Técnicas descritas por primera vez en 1951 por Shirodkar, y luego modificada por McDonal en 1957 (2).

No existe una explicación fisiopatológica que pueda develar la incompetencia cervical a cabalidad, la mayoría de las publicaciones postulan una deficiencia de colágeno o elastina u otro componente estructural, como la causa de esta patología, sumado lo anterior al peso que ejerce el feto y anexos ovulares sobre un cuello "débil" (3).

Estudios más recientes, y gracias al aporte de la ultrasonografía transvaginal, sugieren que se trata de una patología multifactorial, ya que sólo se repite en un 40% de los embarazos subsecuentes de pacientes con clara historia de incompetencia cervical. La concepción actual indica que no se trata de una condición todo o nada, si no de un fenómeno gradual, cuyo extremo patológico está representado por lo que conocemos como incompetencia cervical genuina. En el otro extremo, grados menores de incompetencia cervical puede manifestarse como parto prematuro de segundo o tercer trimestre, fortaleciendo el rol de la incompetencia cervical en el síndrome de parto prematuro (2, 4).

Entendemos, que la incompetencia cervical es una patología frecuente y grave, que requiere de un diagnóstico y tratamiento oportuno, pese a las dificultades mencionadas respecto a como entender esta condición patológica. El objetivo de esta revisión es analizar críticamente los artículos de diseño prospectivo y randomizado para el tratamiento de la incompetencia cervical, con el fin de establecer una estrategia adecuada de diagnóstico y tratamiento para esta enfermedad.

DIAGNOSTICO

Son dos las situaciones en que el diagnóstico de incompetencia cervical parece inequívoco. Primero una historia de abortos o partos prematuros repetidos, sin actividad uterina significativa, durante el segundo trimestre del embarazo. En segundo lugar la dilatación progresiva y pasiva del cuello uterino en el embarazo actual, habitualmente demostrada por la protrusión de las membranas ovulares a través del orificio cervical externo. Sin embargo, existe un importante número de casos en que el diagnóstico no es tan evidente.

Para estos casos se han propuestos varios métodos diagnósticos practicables antes del embarazo, como la histerosalpingografía, sondeo cervical con dilatador de Hegar N° 8 o introducción y retiro de una sonda Foley con balón inflado (5). Sin embargo estos son exámenes invasivos y no existe prueba de que proporcionen más información que la sola historia obstétrica de la paciente. Considerando que intentan probar la competencia cervical en un escenario fuera de los cambios físicos y bioquímicos del embarazo, estimamos que no son de utilidad.

En este escenario es donde se alza la ultrasonografía transvaginal como test diagnóstico para la incompetencia cervical. Se trata de un examen cuya principal utilidad reside en la capacidad de adelantarse a la aparición de modificaciones mayores del cuello uterino tales como acortamiento y dilatación pesquisables por el tacto vaginal.

La primera observación sonográfica de un cuello uterino incompetente fue realizada por vía transabdominal en 1979 por Sarti, desde entonces se han propuesto diferentes mediciones ecográficas, potencialmente útiles en el diagnóstico de la incompetencia cervical (6-18).

Las mediciones estudiadas corresponden a:

- Cuña cervical o funnel: es la dilatación del orificio cervical interno cuyo vértice se encuentra en el canal cervical. Las membranas ovulares suelen acompañar al funnelig, la manifestación tardía de este evento ocurre cuando las membranas protruyen por el orificio cervical externo. Diversos estudios han asignado valor pronóstico a este hallazgo ultrasonográfico, el que estaría presente en un 14-25% de las pacientes con incompetencia cervical 6-10).

- Longitud cervical: es la medición del canal cervical entre los orificios interno y externo, o entre la cuña del funnel y el orificio externo, es el parámetro ecográfico más estudiado y utilizado para evaluar riesgo de incompetencia cervical. La curva normal de distribución en la población general encuentra sus percentiles 10 y 90 entre los 25 mm y 45 mm respectivamente, entre las 24 y 28 semanas. Una medición cervical bajo el percentil 10 le otorga un riesgo relativo de parto prematuro de 4,5 veces respecto a la población general; con un valor predictivo positivo de 55% para parto prematuro antes de las 35 semanas (6-12).

- Prueba bajo estrés: corresponde a la medición del la longitud cervical ejerciendo presión trasfúndica uterina, este examen permitiría seleccionar mejor a las pacientes que presentarán incompetencia cervical. Un estudio sobre 10 pacientes con riesgo de incompetencia cervical, a las que se les midió ultrasonográficamente la longitud cervical en el segundo trimestre de su embarazo y se sometieron a presión transfúndica durante el examen, en 9 hubo acortamiento cervical significativo (longitud menor a 10 mm). En el seguimiento posterior se demostró un acortamiento significativo de la longitud cervical en las pacientes que respondieron positivamente a la prueba de estrés (11-13, 14).

Se estima, entonces, que la evaluación de estos parámetros ultrasonográficos permitirá adelantarse a los cambios clínicamente evidentes de un cuello uterino incompetente. Un estudio que involucró 96 pacientes con factores de riesgo para incompetencia cervical, evaluó mediante seguimiento ultrasonográfico la longitud cervical, y demostró que las pacientes con un canal menor de 25 mm medido entre las 14-20 semanas de edad gestacional tienen un 70% de riesgo de parto prematuro (menor a 35 semanas), en tanto este porcentaje se reducía a un 14% si la longitud cervical era mayor a 25 mm (10).

TRATAMIENTO

Para responder a la pregunta de cual es el manejo más adecuado para pacientes con sospecha de incompetencia cervical buscamos todos aquellos artículos de diseño prospectivo y randomizado, encontrando 5 artículos que a continuación analizamos (Tabla 1):


Tabla 1

ESTUDIOS PROSPECTIVOS, RANDOMIZADOS DE CERCLAJE EN INCOMPETENCIA CERVICAL


Autor/año

n pacientes

Criterios de inclusión

Resultados


Rush et al, 1984

194

Dos o más partos prematuros o al menos

Sin diferencias

(15)

un aborto espontáneo >14 semanas

 
 
   

Lazar, 1984 (16)

506

Moderado riesgo de parto prematuro

Sin diferencias

 
   

MRC/RCOG, 1993

1292

Pacientes a las cuales sus obstetras tenían

Grupo con cerclaje presenta

(17)

dudas en usar cerclaje, la mayoría con

menor incidencia de parto

 

historia de partos prematuros, abortos de

prematuro (<33 semanas) y

 

segundo trimestre o cirugía sobre el

bajo peso de nacimiento

 

cuello uterino

 
 
   

Rust, 2000 (19)

61

Partos de pretérmino, abortos de segundo

Sin diferencia

 

trimestre, cerclaje previo, anormalidades

 
 

uterinas, estar cursando embarazos múltiples,

 
 

sumado a ultrasonográfico de acortamiento

 
 

cervical

 
 
   

Althuisius, 2001 (20)

35

Partos previos antes de las 34 semanas,

Grupo con cerclaje presenta

 

anormalidades uterinas, exposición a

reducción significativa riesgo

 

Dietilbestrol o conización fría. Sumado a

de parto prematuros y morbi-

 

acortamiento cervical ecográfico

mortalidad perinatal


"A randomized controlled trial of cervical cerclage in women at high risk of spontaneous preterm delivery" (1984). Groote Shuur Hospital, Sud Africa (15):

- Diseño: prospectivo, aleatorizado, no ciego.

- Objetivo primario: determinar si pacientes con historia de abortos de segundo trimestre o partos prematuros previos, se benefician de la colocación de cerclaje, con el objetivo de prolongar la gestación.

- Criterios de Inclusión: pacientes con dos, tres o más partos prematuros (menor a 37 semanas) o al menos un aborto espontáneo mayor a las 14 semanas, sin necesariamente tener otro factor de riesgo para incompetencia asociado.

-Intervención: se randomizaron 194 pacientes, 96 en el grupo de cerclaje y 98 en el de manejo sin cerclaje, no se hace referencia a si guardaron reposo o no.

- Resultados: no hubo diferencia estadísticamente significativa en porcentaje de partos prematuros en ambos grupos. (34,4% en el grupo de cerclaje y 31,6% en el grupo no cerclaje)

- Fortalezas y debilidades del trabajo: el diseño es apropiado para el objetivo primario, sin embargo no aporta respuestas respecto de la incompetencia cervical. En base a los criterios de inclusión la mayoría de los pacientes tiene solo antecedentes de partos prematuros, y esta entidad reconoce varias otras causas además de la incompetencia cervical.

"Multicentred controlled trial of cervical cerclage in women at moderate risk of preterm delivery" (1984). Hôpital Antoine Beclere, Francia (16):

- Diseño: prospectivo, aleatorizado, no ciego.

- Objetivo primario: determinar prolongación en la gestación de pacientes con moderado riesgo de parto prematuro al utilizar o no cerclaje.

- Criterios de Inclusión: pacientes con moderado riesgo de parto prematuro. Fueron elegidas mediante un sistema de evaluación de riesgo asignando puntaje a diferente eventos como: abortos de segundo trimestre, partos prematuros, cirugía sobre el cuello uterino, malformaciones müllerians, etc.

- Intervención: se randomizaron 506 pacientes, 268 pacientes fueron cercladas y 238 se manejaron sin cerclaje. No se indica si fueron sometidas a reposo.

- Resultados: No hubo diferencia significativa en porcentaje de partos prematuros en ambos grupos (6,7% de parto prematuro en el grupo de cerclaje vs 5,5% en el grupo no cerclado).

- Fortalezas y debilidades: el diseño adecuado al objetivo propuesto, destaca que no hay calculo del tamaño muestras. El estudio no apunta a pacientes con incompetencia cervical, sino que a población de riesgo intermedio de parto prematuro. Lamentablemente el porcentaje de parto prematuro de ambos grupos fue incluso menor que lo clásicamente reportado para población general. Los resultados de este estudio no son específicos para el manejo de pacientes con incompetencia cervical.

"Final report of the Medical Reasearch Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Multicentre Randomised Trial of Cervical Cerclage" (1993). Estudio multicéntrico con base en Oxford, Inglaterra (17).

- Diseño: estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, controlado, no ciego.

- Objetivo primario: evaluar si el uso de cerclaje prolonga el embarazo y mejora los resultados perinatales en pacientes con riesgo de incompetencia cervical.

- Población estudiada: pacientes a las cuales sus obstetras tenían dudas en cerclar, debido a historia de partos prematuros, abortos de segundo trimestre o cirugía sobre el cuello uterino. Aquellas pacientes en que el médico juzgaba que debían ser cercladas, no fueron incluidas

- Intervención: 1318 pacientes reclutadas, con un abandono de seguimiento de un 2%, en total se randomizaron 1292 pacientes, de las cuales 647 fueron cercladas y 645 fueron manejadas en forma expectante.

- Resultados: el grupo cerclaje tuvo una incidencia significativamente menor de parto prematuro menor a 33 semanas (13% vs 17%) y bajo peso al nacer (10% vs 13%) que el grupo control. Se analizó separadamente a un subgrupo de pacientes (107 pacientes), que reunían criterios clásico para el diagnóstico de incompetencia cervical. En este grupo la utilización del cerclaje resultó en una reducción muy significativa de la incidencia de parto prematuro (15% vs 32%).

- Fortalezas y debilidades: diseño del estudio es apropiado, con cálculo del tamaño muestral e inclusión de un número adecuado de pacientes. Las conclusiones de este estudio, sin duda impactan en la decisión de manejo de pacientes con riesgo de incompetencia cervical. Es importante destacar el análisis del subgrupo de pacientes con historia clásica de incompetencia cervical, cuyo resultado es alentador para la utilización del cerclaje. Sin embargo, número de pacientes incluías en este subgrupo impide una conclusión definitiva. La principal debilidad de este trabajo es el sesgo de selección, ya que se excluye a pacientes cuyo tratante consideró que debían ser tratadas con cerclaje.

"A randomized trial of cerclage versus no cerclage among patients with ultrasonographically detected second-trimester preterm dilatation of internal os" (2000). Leigh Valley Hospital, Estados Unidos (19):

- Diseño: prospectivo, aleatorizado, no ciego.

- Objetivo primario: analizar los resultados perinatales de pacientes con evidencia ultrasonográfica de dilatación cervical, en el segundo trimestre de su embarazo, comparando un grupo cerclado versus no cerclado.

-Criterios de Inclusión: pacientes con factores de riesgo para parto prematuro, en las que se pesquisó un canal cervical menor de 25 mm y/o prolapso de las membranas ovulares mayor a un 25% de la longitud del canal endocervical, medido con ecografía vaginal efectuada entre las 16-24 semanas. Un 13% de las pacientes no tenía factores de riesgo para incompetencia cervical, por lo que el acortamiento cervical fue un hallazgo ultrasonográfico. El 87% restante tenía una variada gama de factores de riesgo que incluían partos de pretérmino, abortos de segundo trimestre, cerclaje previo, anormalidades uterinas y otros como actualmente estar cursando embarazos múltiples.

- Intervención: se randomizó 61 pacientes. Un grupo (n=31) se manejó con cerclaje con técnica de McDonald y reposo en cama y el otro grupo (n=30) sólo reposo en cama.

- Resultados: no se evidenció diferencias significativas en edad gestacional al parto, morbilidad neonatal o tasa de parto prematuro en ambos grupo.

- Fortalezas y debilidades: el diseño es novedoso al incluir la idea de diagnóstico ecográfico. Sugiere que el hallazgo ecográfico del acortamiento cervical no se beneficia del manejo con cerclaje. Sin embargo, no hay cálculo del tamaño muestral por lo que no es posible obtener conclusiones válidas, especialmente tratándose de un estudio con resultados negativos. Más aún porque se mezclan pacientes con y sin factores de riesgo de incompetencia cervical, y la mayoría de los pacientes provienen de una población de riesgo muy disímil de parto prematuro.

"Final results of the Cervical Incompetence Prevention Randomized Cerclage Trial (CIPRACT): Therapeutic cerclage with bed rest versus bed rest alone" (2001). Alkmar Medical Center, Adelaide University, Ámsterdam, Holanda (20):

- Diseño: estudio prospectivo, aleatorizado, no ciego.

- Objetivo primario: el objetivo de este estudio fue comparar las tasas de parto prematuros en pacientes con factores de riesgo para incompetencia cervical que se sometían a cerclaje tipo McDonald versus sólo reposo en cama.

- Criterios de Inclusión: se incluyeron pacientes con factores de riesgo para incompetencia cervical, como parto prematuro menor a 34 semanas con criterios diagnósticos de incompetencia cervical, antecedentes de rotura prematura de membranas menor de 32 semanas, historia de conización cervical fría, exposición a dietilbestrol y anomalías uterinas, las cuales se siguieron mediante ultrasonografía transvaginal de cuello uterino. Aquellas que presentaban una longitud cervical menor a 25 mm antes de las 27 semanas de edad gestacional, se randomizaron a reposo en cama o cerclaje más reposo en cama, reuniéndose un total de 35 pacientes.

- Intervención: 19 pacientes fueron asignada al grupo del cerclaje más reposo en cama y 16 a manejo expectante con reposo en cama.

- Resultados: el grupo de pacientes sometidas a cerclaje presentó un incidencia significativamente menor de parto prematuro antes de las 34 semanas (0/19 vs 7/16), morbilidad y mortalidad neonatal que el grupo control.

- Fortalezas y debilidades: el diseño incorpora el concepto de factores de riesgo sumados al estudio ecográfico. El resultado del estudio es positivo, sin embargo, no hay cálculo del tamaño muestral, impidiendo una conclusión valida.

DISCUSION

Pese a que la incompetencia cervical se conoce desde 1672, es una patología cuya definición, diagnóstico y tratamiento no es uniforme. Por décadas se ha utilizado el cerclaje electivo, para prevenir la perdida del embarazo en curso en aquellas pacientes con historia previa de abortos de segundo trimestre en quienes existió dilatación del cuello uterino no asociada a contracciones. Mayor duda ha existido, sin embargo, en el grupo de pacientes cuya historia no es categórica.

Gracias al uso de ecografía transvaginal en la medición de la longitud del cuello uterino, se ha podido establecer el rol de la incompetencia cervical en el síndrome de parto prematuro, evidenciando que no corresponde a una variable del tipo todo o nada, si no más bien a una variable continua, que en grados menores de incompetencia puede llevar a parto prematuro de segundo o tercer trimestre. De esta forma se postula que mediante la vigilancia ultrasonográfica de la longitud cervical en pacientes con factores de riesgo para incompetencia, es posible adelantarse a los cambios cervicales detectables mediante el tacto vaginal.

Para demostrar la efectividad y seguridad del cerclaje electivo, se han realizado estudios principalmente de diseño observacional y retrospectivo cuyo resultado no es homogéneo. Del mismo modo, los estudios de naturaleza prospectiva y randomizada, distan mucho del ideal. Estos incluyen una variada gama de pacientes en riesgo de parto prematuro o de incompetencia cervical, casi todos sin calculo del tamaño muestral, que incluyen un número de pacientes tal que impide una conclusión definitiva.

La evidencia disponible, y el uso clínico habitual sugiere que aquellas pacientes con historia clínica característica de incompetencia cervical, se beneficiarían del cerclaje cervical en forma electiva entre las 12-14 semanas (17). La evidencia actualmente disponible, sin embargo, no permite concluir cuál es la mejor opción terapéutica para el manejo de las pacientes en "riesgo de incompetencia cervical", es decir pacientes con historia dudosa, o aquellas con antecedentes de partos prematuros, o aquellas en que se evidencia acortamiento cervical mediante el ultrasonido (15-17-19, 20).

Como conducta nuestro grupo propone cerclar electivamente a las pacientes con la historia clásica de incompetencia cervical (abortos de segundo trimestre a repetición, sin dinámica uterina dolorosa). En pacientes cuya historia es dudosa, o en aquellas que sólo tienen factores de riesgo (antecedentes de cirugía cervical, partos prematuros, etc.), sugerimos efectuar medición ecográfica seriada de la longitud cervical. Si se evidencia un acortamiento cervical progresivo, especialmente por debajo de los 15 mm, entonces efectuar un cerclaje de urgencia (21).

Estimamos que el manejo adecuado de la incompetencia cervical aun no ha sido establecido con seguridad. Se necesita diferenciar entre pacientes en el grupo con historia típica de incompetencia cervical, el grupo con historia dudosa, y el grupo que solo tiene factores de riesgo, incluyendo la detección ecográfica de acortamiento cervical. Se requiere de estudios apropiados, prospectivos, randomizados, con criterios de inclusión uniformes y adecuado tamaño muestral para resolver la pregunta en cada grupo en particular.

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*Documento recibido en mayo de 2003 y aceptado para publicación por el Comité Editor en septiembre de 2003.

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