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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión impresa ISSN 0048-766Xversión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.4 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262003000400016 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(4): 349-350

Revista de Revistas

Estudio randomizado sobre oclusión traqueal fetal endoscópica
para hernia diafragmática fetal severa

Michael R. Harrison, Roberta L. Keller, Samuel B. Hawgood et al: New Engl J Med 2003; 349: 20
Resumió: Dr. Andrés Casanova Barrera

Estudios clínicos y experimentales sugieren que la oclusión traqueal fetal endoscópica para inducir el crecimiento pulmonar mejoraría los resultados perinatales en cuadros de hernia diafragmátia congénita. Para demostrar que sea cierto se diseñó un estudio controlado randomizado, comparando los resultados de la oclusión traqueal con el manejo postnatal estandarizado.

Se escogen embarazadas con fetos entre 22 y 27 semanas de gestación y que tengan el diagnóstico de hernia diafragmática izquierda congénita severa, siendo esto una herniación hepática y un índice ecográfico pulmonar/cefálico (RPC) menor de 1.4. (RPC= Diámetro pulmonar*Diámetro pulmonar/Circunferencia craneana. RPC <1® 100% mortalidad, RPC >1,4®100% vivos). Además los fetos en estudios no deben presentar otra anomalía detectable y con cariograma normal. Todos fueron randomizados para cirugía fetal con oclusión traqueal o cuidados estándares postnatal. Los resultados principales es ver la sobrevida a los 90 días de vida, y los resultados secundarios es la valoración de la morbilidad materno fetal.

Entre las pacientes que cumplían con los requisitos (28), 24 aceptaron entrar al estudio y ser randomizadas, 11 fetos en la cirugía traqueal, y 13 fetos en el grupo de cuidados postnatales estandarizados. No hubo más pacientes que entraran a la randomización por los resultados no significativos que mostró este estudio entre una terapia y otra.

Ocho de 11 fetos en el grupo de la oclusión traqueal (73%) y 10 de 13 fetos en el grupo de cuidados postnatales (77%) sobrevivieron a los 90 días de edad (p= 1.00).

La severidad del grado de hernia diafragmática, medida por el índice pulmonar/C. craneana (RPC) fue inversamente proporcional a la sobrevida en ambos grupos.

Ruptura prematura de membranas y parto prematuro fueron más comunes en el grupo de fetos que fueron intervenidos quirúrgicamente (30,8±2,0 semanas vs 37,0±1,5 semanas; p< 0,001).

Las tasas de morbilidad no difieren en ambos grupos.

Como conclusión se demuestra en esta cohorte que la cirugía de oclusión traqueal fetal no mejora la sobrevida o la tasa de morbilidad de fetos con hernia diafragmática congénita comparándola con cuidados estandarizados postnatales.


Cáncer de mama y terapia de reemplazo hormonal en el estudio del millón de mujeres

Valeria Beral, Diane Bull, Gilbiam Reeves et al: Lancet 2003; 362: 419-27
Resumió: Dra. Ana Luisa Pérez Méndez

Los resultados de estudios randomizados, controlados y observacionales muestran un aumento del riesgo de cáncer de mama en relación al uso de TRH; sin embargo no se ha estudiado el efecto de la TRH en su mortalidad ni tampoco el riesgo en relación a los preparados específicos y sus formas de administración, es por esto que el "Estudio del Millón de Mujeres" realiza un cohorte de mujeres del Reino Unido entre 50-64 años en relación a los diversos patrones de uso de la terapia, con el cáncer de mama y su mortalidad.

El programa de cáncer de mama del Servicio de Salud del Reino Unido (NHS) invita a todas las mujeres entre 50 y 64 años a realizar el screening de cáncer de mama una vez cada 3 años. Desde marzo de 1996 al 2001 los centros de NHS participaron en el estudio incluyendo un cuestionario en su carta de invitación a la mamografía de rutina, preguntando sobre variables sociodemográficas, personales, uso de TRH e historia menstrual. La información requerida sobre TRH fue: uso actual o antecedente, edad de inicio y término de la terapia, duración del uso y el nombre del preparado comercial. De acuerdo al tipo de preparado se de definieron como: solo estrógenos, combinados (estrógenos más progesterona), tibolona, otros tipos (progestágenos solos o uso local) y desconocidos. A su vez los estrógenos solos se subdividieron según el tipo específico (equipos o estradiol) su dosis y vía de administración (oral, transdérmica o implantes). La terapia combinada fue clasificada según el tipo de progestágeno (medroxiprogesterona, noretiesterona, norgestrel/levonogestrel) y su régimen secuencial o continuo. Las mujeres fueron enroladas como premenopáusicas, perimenopáusicas (ciclos irregulares) o postmenopáusicas definiéndose las últimas según: historia natural u ooforectomía bilateral. En el caso de las mujeres histerectomizadas y usuarias de TRH previo diagnóstico de menopausia fueron consideradas como tales aquellas con edad ³ a 53 años. Las participantes fueron seguidas mediante los registros de cáncer y muertes del NHS.

Se incluyeron 1.084.110 mujeres, la media de edad fue de 55,9 años. De estas 828.923 fueron consideradas postmenopáusicas, en ellas el RR de Ca de mama fue significativamente mayor entre las usuarias vs las que nunca habían usado TRH (RR: 1,43, p< 0,001), asimismo entre las que alguna vez habían usado TRH el riesgo se limitaba a las usuarias actuales, no siendo significativo en las ex usuarias. De las usuarias de TRH 41% correspondía a estrógenos solos, 50% combinados, 6% tibolona y 1%/2% para otros/desconocidos respectivamente. Para estos casos los RR de Ca de mama fueron de 1,3; 2,0; 1,45 y 1,44 en el mismo orden. El RR de Ca de mama entre las usuarias de todos los tipos de TRH fue en aumento según el tiempo de uso de terapia, si se subdividen en períodos de <5 años y > a 5 años los RR fueron de 1,21/1,34; 1,7/2,21; 1,32/1,57; 1,35/1,54 para estrógenos solos, combinados, tibolona y otros respectivamente. No se encontraron diferencias significativas entre los diferentes grupos de estrógenos sus dosis ni vías de administración. El RR de la terapia combinada fue aumentado para todos los tipos de gestágenos, sin importar si el esquema era secuencial o continuo, con una pequeña variación según el progestágeno (1,6 - 1,53 - 1,97 para acetato de medroxiprogesterona, noretiesterona y norgestrel/levonogestrel). Con respecto a las usuarias de Tibolona se incluyeron solo aquellas que habían usado Tibolona exclusivamente o las que el tiempo de uso de Tibolona igualaba o superaba al TRH previa, así los RR fueron de 1,48 y 1,45.

En 4,1 años de seguimiento de la mortalidad por cáncer de mama el Nº de muertes de mujeres sin historia de Ca de mama al inicio del estudio es relativamente pequeño (517), pero se ha visto que las usuarias tienen un RR de 1,22, lo que no se aprecia en las ex usuarias las que presentan un RR de 1,05 comparando con las que nunca han usado TRH. Aun los datos son insuficientes para comparar los tipos de preparado en relación con la mortalidad.

Los resultados de este estudio confirman los hallazgos en relación al uso de TRH y el aumento de riesgo de cáncer de mama, además de entregar información sobre los efectos de los distintos esquemas de uso. Además muestra un aumento del riesgo según el tiempo de uso.

No existieron grandes variaciones entre los efectos de los diferentes tipos de estrógenos ni progestágenos.

Las usuarias de TRH además tuvieron una mortalidad aumentada, a pesar de que se necesitan más casos para obtener conclusiones de mayor significancia.


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