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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión impresa ISSN 0048-766Xversión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.5 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262003000500001 

 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(5): 355-360

TRABAJOS ORIGINALES

 

CINTA VAGINAL LIBRE DE TENSION EN EL TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA DE ORINA FEMENINA. UNA NUEVA FORMA DE INSERCION: A TRAVES DEL AGUJERO OBTURADOR (CLT-AO)*

Drs. Eduardo Faúndez P. y Erasmo González V.

Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología, Unidad de Uroginecología,
Hospital Luis Tisné, Universidad de Chile


RESUMEN

Las cintas vaginales libres de tensión en sus distintas modalidades se han hecho populares en el mundo entero desde la década de los 90 para el tratamiento de la incontinencia urinaria femenina. En la literatura destaca la lesión vesical como la principal complicación. Inspirados en Delorme, hemos desarrollado una técnica con paso de la cinta con aguja a través del agujero obturador, con el objeto de evitar el contacto con la vejiga. Entre noviembre de 2002 y abril de 2003 operamos 18 pacientes con esta técnica. No observamos ninguna lesión vesical y luego de un seguimiento promedio de 6 meses, el 100% de las pacientes está continente. Se muestra la técnica quirúrgica y se discuten sus indicaciones.

PALABRAS CLAVES: Cinta vaginal, incontinencia de orina


SUMMARY

The tension-free vaginal tape for female urinary incontinence has become very popular since the 90's. Most of the reports show bladder lesions as the major complication of the procedure. Inspired by Delorme, we have developed a procedure placing the tape with needles via a transobturator approach as a way of avoiding the pass through the retropubic space, close to the bladder. We operated 18 patients between november 2002 and april 2003. We had no bladder injuries and after an average follow up of 6 months, all of the patients are continent. The surgical technique is shown and its indications discussed.

KEY WORDS: Tension free vaginal tape, urinary incontinence


 

INTRODUCCION

Desde que en la década de los 90', De Lancey inicialmente, y luego Petros y Ulmsten (1), desarrollaron la hipótesis de la hamaca, como forma de explicar la incontinencia de orina de esfuerzo, la técnica de cinta vaginal libre de tensión se ha popularizado en prácticamente todo el mundo, con muy buenos resultados en los reportes de la literatura médica, tanto en su forma ascendente (2, 3) (TVT® Johnson y Johnson) como descendente (4) (SPARK® - AMS). Ambas técnicas posicionan la cinta bajo el tercio medio de la uretra y la llevan a través del espacio retropúbico mediante un par de agujas que se insertan desde vagina hacia el retropubis en el caso del TVT®, o desde la zona suprapúbica hacia la vagina en el caso del SPARC®. En cualquiera de los dos casos existe riesgo de lesión vesical en el momento de pasar la aguja por el retropubis. De acuerdo a los reportes actuales, la incidencia de estas lesiones para el TVT® van desde un 0% a un 25% de los casos (5). Para el SPARC®, esta incidencia es algo menor, situándose entre un 2% y un 5% (6).

Nuestra unidad funciona con algunas limitaciones. Por esta razón hemos desarrollado una técnica muy similar al SPARC, con una malla de Prolene® de 1,5 por 30 cm que fabricamos a partir de la malla usada para reparación de hernias, y además diseñamos nuestras propias agujas de material reesterilizable. Hemos obtenido resultados similares a TVT® y SPARC®, con un 3% de incidencia de lesiones vesicales. Al analizar estas lesiones, hemos visto que la mayoría de ellas se producen en pacientes que previamente tenían cirugía por incontinencia de orina. De las 6 lesiones vesicales que hemos tenido en nuestra casuística, 4 se produjeron en pacientes que habían sido previamente operadas con técnica de Burch. Pensamos que esto puede deberse a la fibrosis y obliteración que se produce en el espacio retropúbico luego de la colposuspensión.

Deslorme (7) en el 2001 describió una técnica de sling suburetral que posicionaba bajo el cuello vesical, fijándolo por detrás de la rama descendente del pubis con una aguja curva que pasaba por el agujero obturatriz.

Hemos incorporado esta técnica, con algunas modificaciones, como una manera de evitar el paso por el retropubis, fundamentalmente en pacientes con cirugía previa en esa zona.

MATERIAL Y METODO

Entre el 19 de noviembre de 2002 y el 25 de abril de 2003, intervenimos en nuestra unidad 18 pacientes con incontinencia de orina utilizando la técnica de cinta vaginal libre de tensión por agujero obturatriz (CLT-AO). En el estudio preoperatorio se consignaron variables demográficas, grado de incontinencia de orina y existencia o no de cirugía previa por incontinencia. Se hizo estudio urodinámico en las pacientes que tenían cirugía previa recidivada. Las pacientes fueron hospitalizadas la noche previa a su cirugía, siendo intervenidas posteriormente por los autores. Todas las pacientes recibieron metronidazol local por 7 días antes de la cirugía.

La técnica se describe de la siguiente manera:

1. Paciente en posición ginecológica con sonda Foley in situ (Figura 1).

2. Incisión en mucosa vaginal anterior de 3 cm, a nivel del tercio medio de la uretra (Figura 2).

3. Disección roma bajo la mucosa, en dirección horizontal, hasta llegar detrás de la rama descendente del pubis (Figura 3).

4. Incisión de 0,5 cm en pliegue inguinocrural de cada lado (Figura 4).

5. Inserción de agujas por incisiones antes mencionadas, que se pasan por detrás de rama descendente del pubis, por el ángulo ántero-inferior del agujero obturador de la pelvis ósea, y se exteriorizan en la incisión vaginal (Figuras 5, 6, 7 y 8).

6. Montaje de la malla en ambas agujas (Figuras 9).

7. Pasaje de la malla traccionada por las agujas (Figura 10).

8. Insilación de 350 ml de suero fisiológico tibio por sonda Foley.

9. Retiro de Sonda Foley y calibración de malla con prueba de esfuerzo.

10. Reinserción de Sonda Foley.

11. Sutura de mucosa vaginal y afrontamiento de incisiones inguino-crurales (Figura 11).

La sonda Foley se mantuvo por 6 horas y la totalidad de las pacientes fueron dadas de alta al día siguiente.


Figura 1.

Figura 2.


Figura 3.

Figura 4.


Figura 5.

Figura 6.


Figura 7.

Figura 8.


Figura 9.

Figura 10.


Figura 11.

RESULTADOS

Seis de las 18 pacientes habían sido tratadas quirúrgicamente con colposuspensión de Burch, un promedio de 4,5 años antes (rango 3-6). El promedio de edad de las pacientes fue de 55,5 años. Los días de estada postoperatoria fueron un promedio de 1,6 y las horas de uso de sonda 7,25. Realizamos plastia vaginal anterior en cistoceles de III grado, plastia vaginal posterior en rectoceles y desgarros vagino-perineales de cualquier magnitud, e histerectomía vaginal en presencia de patología uterina. En 8 de los 18 casos se asoció histerectomía vaginal por patología uterina, y en 5 de ellos se agregó plastia vaginal posterior.

En dos pacientes se asoció plastia vaginal anterior y posterior. El estudio urodinámico preoperatorio en las seis pacientes con cirugía previa descartó alteraciones del detrusor.

El seguimiento promedio de las pacientes hasta la fecha es de 6 meses (rango 2-8) y la totalidad de ellas se encuentran continentes. No hubo en estos 18 casos complicaciones intra o postoperatorias.

DISCUSION

Basado en las teorías de DeLancey, el desarrollo de las técnicas de sling ha ganado fama en el mundo entero. Sin embargo, de acuerdo a lo reportado por Soulié (5) y otros, la incidencia de perforación vesical es relativamente frecuente, variando de un 0 a un 25%. Esta gran variabilidad de las distintas casuísticas estaría dada en gran medida por la curva de aprendizaje de los operadores, concentrándose las lesiones vesicales en los primeros casos, bajando la incidencia luego de dominada la técnica. No obstante, consideramos que el factor anatómico en el retropubis es también determinante en la ocurrencia de estas lesiones, que aumentan el número de días de estada, de cateterismo vesical y de complicaciones infecciosas del tracto urinario, aun cuando no se han descrito fístulas como complicación de ellas. Mientras la aguja pase por el retropubis existirá riesgo de lesión. Dargent et al (8) publican el 2002 una técnica similar a la nuestra, en que a objeto de eliminar el riesgo de lesión vesical, hacen el pasaje de la aguja a través del agujero obturador. Los autores sostienen que junto con evitar el riesgo de lesión de vejiga, existiría una reposición más anatómica de la hamaca, puesto que sigue el mismo plano de la fascia endopélvica, a diferencia del TVT o Sparc, que deja una hamaca de un ángulo muy agudo (9). Esto aseguraría un menor riesgo de sobre corrección y de retención postoperatoria. Este último punto está aún por demostrarse. Nuestra experiencia con nuestras primeras 18 pacientes nos muestra que se trata de una técnica relativamente simple, siempre y cuando exista adecuado control del pasaje de la aguja a través de la membrana obturatriz. Recomendamos suspender el procedimiento si al momento del paso de la aguja no es posible palpar su extremo distal de modo de controlar su paso durante todo el trayecto.

Esa situación podría ocasionar que la aguja dañara los vasos obturatrices o pudendos, siendo extremadamente complejo el abordaje quirúrgico para resolver esta complicación. Sin embargo, en la escasa casuística existente, no hemos encontrado lesiones vasculares (Figura 12). Proponemos esta técnica como complementaria al TVT en pacientes con Burch previo, obesas, hernias inguino-crurales operadas o cualquier otra condición que complique el paso de las agujas en la modalidad TVT o SPARC. El mayor número de casos operados y un seguimiento mayor en el tiempo nos dirá si en definitiva esta técnica puede reemplazar al TVT, o mantenerse como complementario en los casos antes mencionados (10). Hermiu ha descrito la primera lesión vesical (11) en una paciente operada con CLT-AO, por lo que debemos ser mesurados en el análisis de los resultados, considerando que siempre que trabajemos en incontinencia urinaria existirá el riesgo de daño a la vejiga. Sin embargo, los factores anatómicas muestran claramente que la técnica descrita hace el paso de la aguja bastante más lejos de la vejiga, por lo que su lesión se hace menos frecuente.


Figura 12. El punto señala la zona por donde pasa la aguja, lejos de los vasos sanguíneos.

BIBLIOGRAFIA

1. Nilsson CG, Kuuva N, Falconer C, Rezapour M, Ulmsten U: Long-term results of the tension-free vaginal tape (TVT) for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 2001; 12: S5-8.         [ Links ]

2. Klutke J, Klutke C: The tension-free vaginal tape procedure: Innovative surgery for incontinence. Curr Opin Obstet Gynecol 2001; 13: 529-32.         [ Links ]

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8. Dargent D, Bretones S, George P, Mellier G: Pose d'un ruban sous urétral oblique par voie obturatrice dans le traitement de l'incontinence urinaire féminine. Gynécol Obstét Fertil 2002; 30: 576-82.         [ Links ]

9. Sergent F, Marpeau L: Renforcement prothétique du diaphragme pelvien dans la chirurgie des prolapsus génito-urinaires: technique du hamac transobturateur infracoccygien. Paris, Francia: J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003; 32(2): 120-6.         [ Links ]

10. Eglin G, Ska JM, Serres X: La prothèse sous-vesicale transobturatrice. Tolerance et résultats a court terme d'une série continue de 103 cas. Gynecol Obstet Fertil 2003; 31(1): 14-9.         [ Links ]

11. Hermieu JF, Messas A, Delmas V, Ravery V, Dumonceau O, Boccon-Gibod L: Plaie vesicale apres bandelette trans-obturatrice. Prog Urol 2003; 13(1): 115-7.         [ Links ]

*Trabajo de ingreso del Dr. Eduardo Faúndez P., leído en la sesión del 7 de octubre de 2003 de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología.

DISCUSION

Dr. Guzmán: Felicita a los autores. Pregunta sobre un problema eventual que ocurre al quedar la cinta incorrectamente ubicada.

También recuerda la presentación de series similares nacionales como las del grupo ginecológico del Hospital Luis Tisné y del Dr. Erasmo Bravo de Valparaíso, así como experiencias internacionales.

Dr. Faúndez: Recuerda otras experiencias nacionales. Relata la dificultad en la corrección de la ubicación de la cinta posterior al momento quirúrgico.

 

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