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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión impresa ISSN 0048-766Xversión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.5 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262003000500005 

 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(5): 387-391

TRABAJOS ORIGINALES

 

BIOPSIA QUIRURGICA CON MARCACION PREOPERATORIA EN LESIONES NO PALPABLES DE LA MAMA. EXPERIENCIA DE 10 AÑOS*

Drs. Mario Pardo G.1, Sergio Sepúlveda P.1, Claudia Cuevas G.*, Carolina Díaz G.*

Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico J. J. Aguirre, Universidad de Chile

*Internas


RESUMEN

El uso sistemático de la mamografía y ultrasonido ha incrementado el diagnóstico de lesiones mamarias no palpables y con ello, la indicación de biopsia. Material y Método: Presentamos nuestra experiencia en 315 biopsias excisionales de lesiones mamarias ocultas con localización preoperatoria. Utilizamos la mamografía en el 83,8% y el ultrasonido en el 10,5% de los casos para posicionar una guía metálica; en el 5,7% se realizó marcación sobre la piel, guiada por ultrasonido. Resultados: Obtuvimos 21,2% de tumores malignos, 17,5% de hiperplasia atípica y 60,3% de patología benigna. No obtuvimos una muestra adecuada en el 1% de los casos (3 pacientes). Discusión: La incidencia de 21,2% de patología maligna es consistente con los hallazgos de la literatura general (entre 20 y 30%). Si incluimos la hiperplasia atípica, como patología premaligna, los resultados positivos alcanzan el 38,7%. Más de la mitad de las lesiones son de etiología benigna. Es necesario mejorar tanto la sensibilidad como la especificidad de los métodos diagnósticos, para evitar cirugías innecesarias.

PALABRAS CLAVES: Lesiones mamarias ocultas, biopsia excisional


SUMMARY

Background: The sistematic use of mammography and ultrasound have increased the diagnosis of non-palpable breast lesions and the indications of biopsies. Aim: To evaluate ten years of surgical biopsies of nonpalpable suspicious breast lesions. Material and Method: We present our experience in 315 excisional biopsies from occult breast lesions with preoperative localization. We used mammography in 83.8% and ultrasound in 10.5% of our cases in order to place a metallic wire. Ultrasound guided us to localize the occult lesions in 5.7% of the cases, placing a mark over the breast skin. Results: We obtained 21.2% of malignant tumors, 17.5% of atypical hyperplasic and 60.3% of benign pathology. We could not obtain an adequate specimen in 1% of the cases (three patients). Discussion: The incidence of 21.2% of malignant pathology is consistent with data published in the general literature (20 to 30%). If atypical hyperplasic specimens were added, the positive results would be increased to 38.7%. More than half of the lesions are benign. Improvement in sensibility and specificity of the diagnostic methods are essential to avoid unnecessary surgeries.

KEY WORDS: Breast Occult Lesions. Excisional Biopsias


 

INTRODUCCION

El perfeccionamiento de las técnicas diagnósticas por imágenes, mamografía y ultrasonografía, aumentó el hallazgo de lesiones preclínicas u ocultas de la mama, pero incrementó el dilema de someter a estas pacientes a procedimientos invasivos, en la búsqueda de un diagnóstico definitivo (1-3).

Con el ultrasonido de alta frecuencia se desarrollaron diversas técnicas de biopsias percutáneas de lesiones no palpables de la mama; mediante un procedimiento mínimamente invasivo se obtiene material para estudio citológico o histológico (4, 5,6). Uno de ellos es la punción aspirativa con aguja fina guiada por ultrasonido, que permite realizar análisis citológico del material obtenido, con alto rendimiento diagnóstico (7-18). Otro procedimiento percutáneo es la biopsia core que, al obtener tejido para estudio histopatológico, aumenta la especificidad, permite establecer el tipo de tumor, la presencia o ausencia de invasión, y realizar medición de marcadores tumorales. (19-24).

El desarrollo de una técnica mamográfica bajo guía estereotáxica digital, de alto costo, permitió reducir el número de biopsias quirúrgicas; mediante punción con aguja gruesa (11 Gauge) obtiene muestras adecuadas para estudio histopatológico, es mínimamente invasiva y tiene un bajo porcentaje de complicaciones (25-27).

La introducción de estos nuevos procedimientos diagnósticos percutáneos limitaron las indicaciones de biopsia quirúrgica. Actualmente sus principales objetivos son, en general, lograr la resección total y permitir un completo estudio histopatológico de lesiones altamente sospechosas de malignidad. La marcación preoperatoria permite al cirujano localizar la lesión y evitar grandes resecciones de tejido sano (28).

Frente a la no disponibilidad de procedimientos percutáneos, o por costo que no está al alcance de las pacientes, la biopsia quirúrgica es la alternativa.

El propósito de esta investigación es mostrar una experiencia de 10 años en cirugía con marcación preoperatoria de lesiones ocultas y sospechosas de malignidad de la mama, determinar los hallazgos que motivaron la indicación quirúrgica, y evaluar el rendimiento en relación al hallazgo de patología maligna y premaligna.

MATERIALES Y METODOS

Se analizan 315 procedimientos realizados por los autores entre Julio de 1992 y Septiembre de 2002. Las lesiones fueron hallazgos en controles de mamografía y ultrasonografía. Todas ellas presentaban algún elemento de sospecha, como microcalcificaciones agrupadas y heteromorfas, nódulos con contornos mal definidos, densificaciones asimétricas y distorsión de la arquitectura de la mama, hallazgos que motivaron el estudio histopatológico (29, 30).

Lesiones ocultas de la mama catalogadas por los métodos imagenológicos como benignas, no tienen indicación de biopsia ni de resección quirúrgica. Frente a lesiones indeterminadas con bajo grado de sospecha nuestra conducta es la observación. La mamografía y/o ultrasonografía se repite a los 6 meses y si no presentan variación, la observación se prolonga hasta completar 2 años, después de los cuales las pacientes continúan en un régimen de control anual.

Para la marcación preoperatoria de las lesiones se utilizó la colocación de una aguja con guía metálica (Kopans, Manan o Homan); en el 83,8% de los casos la marcación se realizó bajo guía mamográfica y en el 10,5% de los casos con ultrasonido (31-37). En el 5,7% de los casos se utilizó una marca en la piel previa ubicación de la lesión mediante el ultrasonido (Tabla I).


Tabla I


Tipo de marcación

n casos

%


Mamografía con colocación de guía

264

83,8

metálica

Ultrasonido con colocación de guía

33

10,5

metálica

Ultrasonido con marcación en piel

18

5,7


Total

315

100


Para la marcación de las microcalcificaciones se utilizó sólo la mamografía. Debido a la alta sensibilidad de los nuevos equipos de ultrasonido y a su mayor facilidad de uso, gradualmente se ha incrementado la utilización de este método para la marcación de lesiones ocultas de la mama (38). En un pequeño número de casos de nódulos localizados muy cercanos a la superficie en mamas pequeñas, y en algunos casos de quistes complejos, utilizamos la marcación en piel previa ubicación de la lesión con el ultrasonido.

La cirugía se realiza con anestesia general inmediatamente después de la marcación, para evitar el deslizamiento o salida de la guía metálica. Solicitamos en lo posible, que la colocación de la guía metálica sea lo más directa desde la piel a la lesión, con lo cual evitamos una mayor resección de tejido sano. Cuando esto no es posible, debido a que la guía metálica se halla instalada en un curso paralelo a la pared torácica, se analizan las placas de la marcación radiológica y la incisión se realiza en un punto que permita la intercepción de la guía antes de alcanzar la lesión.

El tamaño de la resección quirúrgica dependerá del tamaño de la lesión. En lesiones de pequeño a mediano tamaño, el objetivo es que la guía metálica quede situada en el centro del tejido mamario resecado. Esto permite, en ciertos casos, como carcinomas in situ o tumores invasores, obtener tejido sano alrededor del tumor y evitar una segunda intervención quirúrgica. Considerando su potencial malignidad, las piezas extraídas son marcadas en su orientación con respecto a la mama, permitiendo realizar una ampliación quirúrgica cuando existe compromiso de los bordes de sección.

En todos los casos de microcalcificaciones, densificación asimétrica y distorsión de la arquitectura, se toma una placa radiológica de la pieza operatoria para certificar la extracción total de la lesión y obtener un elemento de comparación en los futuros controles mamográficos. La placa radiológica orienta también al patólogo en la ubicación de la lesión. En la presencia de nódulos visualizados solamente por ultrasonido, y en los casos en que el nódulo se palpa en la pieza operatoria, no realizamos estudio radiológico intraoperatorio y solicitamos un análisis histopatológico contemporáneo. En los casos de microcalcificaciones, y por sugerencia de nuestros patólogos, preferimos realizar un estudio histopatológico diferido (39).

RESULTADOS

Las edades de las pacientes fluctuaron entre 20 y 77 años con un promedio de 52 años.

Los hallazgos que motivaron la intervención quirúrgica fueron: microcalcificaciones (71,4%), microcalcificaciones más otra alteración (4,8%), nódulo sospechoso o indeterminado (13%), densificación asimétrica (5,3 %) y distorsión de la arquitectura (1,3%) (Tabla II).

La mamografía no señaló lesión en 10 casos (3,2%); en todos ellos el diagnóstico se realizó mediante el ultrasonido. En seis de estos casos, el ultrasonido señaló la presencia de un nódulo sólido sospechoso; en los otros cuatro casos, una imagen quística con elementos sólidos en su interior, que orientaron al diagnóstico de quiste complejo, sugerente de papiloma intraductal (neoplasia papilar). En un caso la mamografía no fue realizada por tratarse de una mujer joven (22 años), en quién el ultrasonido detectó un nódulo sólido de naturaleza sospechosa.


Tabla II

Hallazgos (mamografia/ultrasonido) que motivaron los procedimientos quirurgicos


 

n casos

%


Microcalcificaciones

225

71,4

Microcalcificaciones + densificación

3

1,0

asimétrica

Microcalcificaciones + distorsión de la

2

0,06

arquitectura

Nódulo

41

13,0

Microcalcificaciones + nódulo

12

3,8

Distorsión de la arquitectura

4

1,3

 

Densificación asimétrica

17

5,3

Normal

10

3,17

No realizada

1

0,03


Total

315

100


Obtuvimos un total de 21,2% (67 casos) de carcinomas, de los cuales el 37% (25 de 67 casos) eran in situ y microinvasor (Tabla III). El hallazgo de mastopatía fibroquística (MFQ) con hiperplasia atípica fue de un 17.5 % (55 casos). Considerando que la hiperplasia atípica es una condición premaligna, el porcentaje de un hallazgo patológico alcanza un 38,7 % (122 casos). En el 60,3 % (190 casos) el hallazgo resultó benigno.


Tabla III

Hallazgos Histopatologicos


 

n casos

%


Patología benigna

190

60,3

MFQ con hiperplasia atípica

55

17,5

Carcinoma in situ

19

6,0

Carcinoma microinvasor

6

1,9

Carcinoma infiltrante

42

13,3

Sin muestra

3

1,0


Total

315

100


En 3 casos (1%) no se obtuvo la muestra adecuada. En un caso de microcalcificaciones, la placa mamográfica de control intraoperatorio no certificó la resección de ellas. A pesar de ampliar inmediatamente la resección, no se obtuvo la muestra adecuada. Una mamografía postoperatoria mostró la persistencia del grupo de microcalcificaciones que, luego de un nuevo análisis, se decidió controlar. Un seguimiento de 3 años no ha mostrado variaciones. En otro caso de microcalcificaciones se estableció el diagnóstico de un carcinoma infiltrante mediante una segunda intervención quirúrgica. En el tercer caso la reintervención señaló la presencia de patología benigna.

DISCUSION

Es un hecho que la identificación de lesiones no palpables mediante técnicas imagenológicas, mamografía y ultrasonografía, han permitido aumentar el diagnóstico precoz de cáncer de mama y reducir la letalidad (40, 41).

El creciente hallazgo de lesiones ocultas de la mama ha inducido a realizar una mayor cantidad de procedimientos diagnósticos invasivos, para establecer la naturaleza de estas lesiones. La decisión de realizar procedimientos invasivos se basa en la sensibilidad de los métodos imagenológicos y en la experiencia del operador. No siempre las características que estadísticamente orientan a patología benigna , garantizan que se trate de un proceso benigno; esto ha llevado a implementar una serie de técnicas para obtener material histológico o citológico de lesiones mamarias ocultas, con el fin de establecer un diagnóstico preciso (42).

En nuestra experiencia, mediante biopsia quirúrgica con marcación preoperatoria, el hallazgo de patología maligna fue de un 21,2% (67 casos de carcinomas), resultado concordante con diversas series publicadas que señalan cifras entre un 20 a un 30% (2, 32, 43, 44, 45, 46,47). Si a ello sumamos el hallazgo de un 17,5% (55 casos) de hiperplasia atípica, alcanzamos un 38,7% (122 casos) de patología maligna y premaligna, es decir, 1 de cada 2,6 casos intervenidos. Nuestro fracaso, no haber resecado la lesión marcada, fue de 1% (3 casos), cifra menor a la señalada en la literatura (2 al 10%) (2,48).

Más de la mitad de estas lesiones (61,3%) fueron de naturaleza benigna. Es importante establecer, mediante una acuciosa revisión, los hallazgos que realmente constituyen una lesión sospechosa, ya que una actitud agresiva conlleva el riesgo de resecar un mayor porcentaje de patología benigna.

En los últimos años la tendencia ha sido a trabajar en equipos, mastólogos y radiólogos, evaluando cada caso antes de proceder a una intervención; por esta vía el rendimiento puede ser mejorado, pero creemos que el gran impacto debería estar en el mejoramiento de la sensibilidad de las actuales técnicas diagnósticas por imagen y la introducción de nueva tecnología diagnóstica.

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*Trabajo recibido en octubre de 2003 y aceptado para publicación por el Comité Editor en noviembre de 2003.

 

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