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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión impresa ISSN 0048-766Xversión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.6 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262003000600005 

  REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(6): 487-490

TRABAJO ORIGINAL

PATOLOGIA ENDOMETRIAL EN MUJERES CON SANGRADO ANORMAL DURANTE TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL*

Drs. Marcelo Bianchi P.1, Cecilia Berrios C.1, Paulina Villaseca D.1, Eugenio Arteaga U.2

1Departamento de Obstetricia y Ginecología y 2Departamento de Endocrinología, Pontificia Universidad Católica de Chile


RESUMEN

Se presenta un estudio para analizar la incidencia de patología endometrial en mujeres sanas posmenopáusicas que reciben terapia de reemplazo hormonal (TRH) y que presentan sangrado uterino anormal. Se estudiaron 188 mujeres posmenopáusicas que presentaron flujo rojo uterino anormal (irregular o excesivo) durante TRH con estrógenos y progesterona en diferentes esquemas (49% secuencial continuo; 39% combinado continuo; 12% secuencial discontinuo. Al 100% de las pacientes se les realizó en forma ambulatoria un estudio biópsico aspirativo de endometrio. El procedimiento fue bien tolerado y no se observaron complicaciones hemorrágicas o infecciosas. Los resultados histológicos fueron los siguientes: endometrio secretor 28,8%; endometrio proliferativo 31,3%; endometrio atrófico 18,0%; hiperplasia endometrial sin atipías 4,3%; pólipo endometrial benigno 2,7%; tejido endometrial benigno, inactivo o fragmentos de epitelio 11,7%; adenocarcinoma de endometrio 0,5% y ausencia de tejido endometrial 2,7%.

La biopsia aspirativa de endometrio permitió conocer la situación endometrial en 97,3% de las pacientes. Muestra insuficiente para diagnóstico se obtuvo en un 2,7% de los casos sugiriendo atrofia endometrial o patología focal no diagnosticada por el método. Se concluye que la baja incidencia de patología maligna de endometrio en nuestro estudio confirma su baja incidencia en mujeres que reciben esquemas adecuados de terapia de reemplazo hormonal.

PALABRAS CLAVES: Sangrado anormal en pacientes con terapia de reemplazo hormonal


SUMMARY

Objetive: To analyze the frequency of endometrial pathology in healthy postmenopausal women who presented abnormal uterine bleeding during HRT.

Subject and Methods: The case of 188 postmenopausal women (54,8 + 6.6 years of age and 38,1 months of therapy) presenting abnormal uterine bleeding (irregular or excessive) while using HRT with estrogen and progestin in different schemes (49% sequential continuous; 39% combined continuous; 12% sequential discontinuous). All the patients underwent endometrial aspiration biopsies between January 1996 and October 2002 using a 2 mm (Z sampler) aspiration curette. The samples were preserved in formaline, processed with standard methods and stained by hematoxylin and eosin.

Results: We found secretor endometrium 28,8%; proliferative endometrium 31,3%; atrophic endometrium 18,0%; hyperplastic endometrium without atypia 4,3%; benign endometrial polyps 2,7%; benign endometrial tissue, inactive or fragment of epithelium 11,7%: endometrial adenocarcinoma 0,5%; and absence of endometrial tissue 2,7%.

Conclusions: Aspirative curettage of the endometrium permitted to know the endometrial condition in 97.3% of patients; the remaining 2.7% could correspond to atrophic endometrium of misdiagnosed focal pathology. We conclude that on standard HRT regimens the prevalence of malignant pathology in patients with irregular bleeding is very low.

KEY WORDS
: Endometrial bleeding, hormonal replacement Therapy


INTRODUCCION

A medidos del siglo XX principalmente en Estados Unidos se comienza a utilizar la sustitución con estrógenos para el alivio de la sintomatología climatérica vasomotora en mujeres perimenopáusicas. Este reemplazo estrogénico lamentablemente se asoció a un explosivo aumento del riesgo relativo de hiperplasia endometrial (1) y de cáncer de endometrio de 3 a 15 veces si era utilizado por periodos prolongados de tiempo (2-4). El aumento de la patología endometrial obligó a agregar progestinas a los estrógenos (terapia de reemplazo hormonal TRH) lo que se tradujo en una reducción significativa de la incidencia de hiperplasia endometrial (5) y de cáncer de endometrio (1).

Sin embargo uno de los inconvenientes de la adición de progestinas es el reinicio de los sangrados uterinos. Con terapias de reemplazo secuenciales se describe sangrado endometrial en aproximadamente el 85% de las pacientes (6, 7) y de 25-35% de sangrado uterino en el primer año de uso de terapias de reemplazo combinadas continuas (8, 9). La reaparición de los flujos rojos constituye una causa frecuente de abandono de la terapia y frente a la sospecha de anormalidad en su presentación da inicio a una serie de exámenes invasivos y no invasivos con el fin de conocer la condición del endometrio. Una publicación inicial de nuestro mismo grupo (10) no mostró la presencia de patología endometrial maligna, en mayor proporción de lo esperado, en pacientes con TRH y sangrados anormales. El estudio controlado y aleatorizado "Women Health Initiative" (WHI) publicado el 2002 (11) usando una combinación de estrógenos conjugados orales y medroxi progesterona acetato en un esquema combinado continuo arrojó una disminución no significativa del riesgo de cáncer de endometrio (RR 0,83 IC: 0,47-1,47). La publicación específica de cánceres ginecológicos del estudio WHI (12) confirmó la disminución del riesgo de cáncer de endometrio, sin embargo demostró un aumento en los procedimiento diagnósticos de patología endometrial como son el ultrasonido y el estudio histológico en el grupo de tratamiento activo. Con el objetivo de conocer la situación endometrial de nuestras pacientes que recibiendo terapia de reemplazo hormonal en esquemas hormonales adecuados y que presentaron sangrado uterino anormal se realizó el estudio que se presenta.

MATERIAL Y METODO

En el periodo comprendido entre enero de 1997 y mayo del 2003 se estudió el endometrio de ciento ochenta y ocho mujeres posmenopáusicas que presentaron sangrado uterino anormal (se consideró anormal un sangrado irregular o excesivo) durante terapia de reemplazo hormonal con estrógenos y progestina en diferentes esquemas (secuencial continuo, combinado continuo y secuencial discontinuo). A todas las pacientes con diagnóstico de sangrado irregular o anormal durante TRH se les realizó una biopsia ambulatoria aspirativa de endometrio con una técnica clásica y sin ocupar analgesia ni sedación previa. El procedimiento fue realizado por uno de los ginecólogos del Policlínico de Climaterio y Menopausia del Centro Diagnóstico de la Universidad Católica de Chile.

Se utilizó una cureta aspirativa semirígida "One-Touch Uterine Sampler" de 3 mm de grosor (Apple Medical Corporation Ref: 900-2000). Las muestras fueron preservadas en formalina, procesada con técnica estándar, teñidas con hemaoxilina eosina y analizadas en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile por 2 patólogos entrenados en el área ginecológica. Otras técnicas y tinciones fueron utilizadas en caso de duda diagnóstica.

Para la obtención de la información se utilizó la ficha clínica de cada paciente y una planilla de información diseñada para el estudio.

RESULTADOS

La edad promedio de las pacientes al momento del estudio endometrial fue 54,8 + 6,6 años. La duración promedio del tratamiento al realizar la biopsia era 38,1 meses.

Los esquemas de TRH que estaban utilizando las pacientes al momento de la biopsia eran: 49% secuencial continuo, 39% combinado continuo y 12% secuencial discontinuo (Figura 1).


Figura 1. Esquemas de terapia de reemplazo hormonal.

El procedimiento fue bien tolerado por las pacientes, no se observaron complicaciones hemorrágicas o infecciosas, reacciones vagales importantes, ni se requirió de analgesia de rutina posterior al procedimiento.

Los resultados histológicos fueron los siguientes: endometrio secretor 28,8%; endometrio proliferativo 31,3%; endometrio atrófico 18,0%; hiperplasia endometrial sin atipías 4,3%; pólipo endometrial benigno 2,7%; tejido endometrial benigno, inactivo o fragmentos de epitelio 11,7%; adenocarcinoma de endometrio 0,5% y ausencia de tejido endometrial 2,7% (Figura 2 y Tabla I).


Figura 2. Resultados histológicos de endometrio.

Tabla I

RESULTADOS HISTOLOGICOS DE ENDOMETRIO


Biopsia

n pacientes

%


Endometrio secretor

54

28,8

Endometrio proliferativo

59

31,3

Endometrio atrófico

34

18,0

Hiperplasia endometrial sin atípicas

08

04,3

Pólipo endometrial benigno

05

02,7

Tejido endometrial benigno, inactivo
o fragmentos de epitelio

22

11,7

Adenocarcinoma de endometrio

01

00,5

Ausencia de tejido endometrial

05

02,7


Total

1880

100


CONCLUSIONES

El estudio aspirativo de endometrio es un procedimiento ambulatorio de bajo costo, que puede ser realizado por cualquier ginecólogo y que fue bien tolerado por la gran mayoría de nuestras pacientes.

Permitió conocer la situación endometrial del 97,3% de las pacientes del estudio. Hubo un 2,7% de muestras histológicas clasificadas como muestra insuficiente para diagnóstico sugiriendo una atrofia endometrial o patología focal no diagnosticada por la técnica diagnóstica utilizada. Sin embargo la gran mayoría de las lesiones endometriales secundarias a estimulación hormonal inadecuada o excesiva sensibilidad individual tienden a ser difusas por lo que debieran ser detectadas por el método utilizado.

El único caso de neoplasia maligna detectada en nuestro estudio correspondió a un adenocarcinoma de endometrio G III estadio II que por su diferenciación celular parece poco probable que haya sido consecuencia de la terapia de reemplazo hormonal (13).

La ausencia de hiperplasia endometrial con atipia celular y la baja incidencia de patología maligna de endometrio en nuestro estudio confirman su baja incidencia en mujeres que reciben esquemas adecuados de terapia de reemplazo hormonal.

 

BIBLIOGRAFIA

1. Grady D. Gebretsadik T: Kerlikowske K. Hormone replacement therapy and endometrial cancer risk: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1995; 85: 304-13.         [ Links ]

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13. Hoffman K, Nekhluyudov L, Delydisch L: Endometrial carcinoma in elderly women. Gynecol Oncol 1995; 58(2): 198-201.         [ Links ]

*Trabajo recibido en noviembre de 2003 y aceptado por el Comité Editor para publicación en diciembre de 2003.

 

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