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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión impresa ISSN 0048-766Xversión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.6 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262003000600011 

  REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(6): 513-518

CASO CLÍNICO

GEMELAR MONOAMNIOTICO. UNA RAREZA*

Drs. José Lattus O.1, Alejandra Catalán B.1, Hugo Salvo F.1, Fancy Gaete V.2, Carmen Gloria Ibáñez M.*, Felipe Rossel T.*

1Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología. 2Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Dr. Luis Tisné B., Universidad de Chile

*Internos de Medicina


RESUMEN

Se presenta un caso clínico de gestación gemelar monocorial, monoamniótica, la resolución del parto y breve revisión bibliográfica.

PALABRAS CLAVES: Embarazo gemelar monoamniótico


SUMMARY

A case of monochorionic monoamniotic twins is presented; the birth and a review report of bibliography.

KEY WORDS: Monoamniotic twins monochorionic


INTRODUCCION

El embarazo gemelar monocorial monoamniótico (GMM), de etiología desconocida (3,4), es el resultado de gemelos monozigóticos como consecuencia de la bipartición del huevo durante o después de la diferenciación de la placa embrionaria, diferenciación inicial del blastómero, después de la formación del amnios y antes de la implantación del huevo en el útero, entre el día 7 y 13, constituye el 1 a 2% de los embarazos gemelares (Figuras 1 y 2). Se informa de una alta morbilidad y mortalidad después de las 32 semanas, cercana al 50 a 62%, por las complicaciones que se asocian como transfusión intergemelar (11), malformaciones congénitas, restricción del crecimiento intrauterino, un 40 a 70% de patología funicular como nudos y enroscamientos o enredos que acompañan a estos fetos, y parto prematuro 15-20%. El control de este tipo de gestación se debe realizar con monitorización electrónica seriada y ecografías sucesivas con estudio Doppler de las arterias umbilicales. Por lo anterior un gran porcentaje se resuelve a las 32 semanas, para evitar el riesgo de muerte fetal intrauterina por enredos del cordón (1, 2, 5-10). La operación cesárea es la vía de resolución preferencial, no obstante se han reportado partos vaginales con buen resultado para ambos fetos (13, 14,15), como el que damos a conocer en esta publicación.


Figura 1. Formación de gemelos univitelinos: A) Biocoriales-biamnióticos. B) Monocoriales-biamnióticos. C) Monocorial-monoamniótico.


Figura 2. Gemelos monovulares con un saco vitelino común. A) Dibujo de un caso real con embriones humanos de 12 milímetros. (Según Arey). B, C) Diagramas hipotécicos que indican de qué manera podría haberse llegado a la situación que se muestra en A.

CASO CLÍNICO

S.C.Y. Ficha Nº 11.577.855-2; 18/05/2003.

Paciente de 33 años, Primigesta, controlada por médico particular, sin carné maternal, no trae exámenes, refiere tener ecografía del primer trimestre que confirmó gestación gemelar, y acorde con la FUR 13/10/2002, además infección urinaria tratada a las 12 semanas de gestación. Ingresa al servicio el día 18 de Mayo 2003, a las 23.50 horas por pérdida de líquido abundante olor a cloro por sus genitales desde las 21 horas, se constata con examen con espéculo, se toma muestra para cultivo y antibiograma de secreción cervical, vaginal y orina. Diagnóstico de ingreso: Primigesta, embarazo de 31 +1 semanas gemelar, rotura prematura de membranas (RPM). Al examen general peso 77 kg, 1,59 cm talla, 88 de pulso, 134/79 de presión arterial, 36,8º C de temperatura. Examen cardíaco y pulmonar normal, edema pre tibial (+). Altura uterina 34 cm, ambos fetos en cefálica, latidos 140 y 144 por minutos respectivamente. Al examen con espéculo, pierde abundante cantidad de líquido amniótico claro sin mal olor. No se realiza tacto vaginal. Exámenes: grupo IV Rh (+), Albuminuria cualitativa (-), hemograma: Leucocitos 11.000, hematocrito 35,3%, hemoglobina 12,3 g/dl, plaquetas 144.000. Proteína C reactiva 0,5 mg/dl (ref. : 0,1-6,0), urocultivo negativo, cultivo secreción de cuello uterino (-). Monitorización electrónica para ambos fetos reactiva. Se indica a la hospitalización en Alto Riesgo Obstétrico: reposo estricto decúbito lateral izquierdo, régimen liviano, apósito estéril, ampicilina endovenosa 2 g luego 1 g cada 4 horas, eritromicina 500 mg cada 6 horas oral, betametasona 12 mg im, y monitorización electrónica.

Se controla en varias oportunidades, a las 3:20 AM. refiere contracciones uterinas, por lo que se indica traslado a sala de pre partos, la evaluación médica: Paciente afebril, inquieta, con dinámica uterina 2 a 3 en 10 minutos, latidos fetales 156 y 160 respectivamente, tacto vaginal demuestra cuello borrado 100%, permeable a 1 dedo, membranas rotas, líquido claro sin mal olor, cefálica apoyada feto I, pelvis normal. Se indica Tocolisis con suero fisiológico 500 cc más dos ampollas de Fenoterol y monitorización electrónica. La paciente evoluciona inquieta, y muy quejumbrosa con dinámica uterina 3 en 10 minutos que no cede a la Tocolisis, latidos fetales normales, pierde líquido amniótico. A las 5.45 horas paciente se descontrola por el dolor de sus contracciones, es evaluada por médico, realiza ecografía que confirma fetos en cefálica, latidos normales, el tacto vaginal demuestra cuello delgado blando con 5 cm de dilatación, membranas rotas, líquido claro sin mal olor, cefálica apoyada, pelvis normal. Con los diagnósticos de Primípara, embarazo de 31+1 semanas gemelar, trabajo de parto prematuro en fase activa, RPM de 9 horas, se indica suspender Fenoterol, anestesia Epidural, monitorización continua, además se indica cambio de antibiótico, eritromicina por gentamicina 160 mg im. A las 6.30 se administra anestesia peridural continua. Se coordina dinámica uterina con ocitocina en suero. Latidos fetales 146 y 136. Monitorización electrónica negativa para hipoxia. Se completa la dilatación a las 8.05 h, y se traslada a partos, se produce parto eutócico del feto I, a las 8:30 h, femenino, peso 1.798 g, Apgar 3 y 8, a las 8:35 h, parto del feto II, femenino 1.630 g, Apgar 2 y 8. Llama la atención enredo de los cordones, y tres nudos verdaderos, se sospecha GMM. El alumbramiento confirma la sospecha de GMM, con placenta descrita en el informe de anatomía patológica. La paciente evoluciona sin complicaciones y es dada de alta al tercer día, quedando sus recién nacidos hospitalizados en neonatología.

Evolución de los gemelos

Epicrisis: Gemelo I, boletín Nº 3789. Fecha 19/05/2003

RNPTAEG de 31 semanas, peso al nacer 1.798 g, talla 41 femenino, parto vaginal eutócico. Hijo de madre sana, de 33 años, con embarazo controlado. Se estimula y ventila a presión positiva con ambú, Apgar 3 y 8. Ingresa a ventilación mecánica por 1 día, y pasa a oxígeno por naricera 4 días. Recibe una dosis de surfactante. Por sospecha de infección connatal se indica ampicilina y amikacina, se suspende por hemograma normal. Fototerapia por 2 días por hiper bilirrubina de 8.9. Hemocultivos negativos. Evoluciona en buenas condiciones con buena succión e incremento de peso, se da de alta a los 22 días con 2.000 g y lactancia materna a libre demanda el día 10 de Junio del 2003, con diagnóstico de RNPTAEG 31 semanas, síndrome de distrés respiratorio e ictericia fisiológica.

Epicrisis: Gemelo II, boletín Nº 3789. Fecha 19/05/2003

RNPTAEG de 31 semanas, peso al nacer 1.630 g talla 41, femenino, parto vaginal eutócico, Apgar 2 y 8 por lo que se ventila a presión positiva, evoluciona con síndrome de distrés respiratorio, requiere 24 horas de CPAP con requerimientos máximos de FiO2 de 30%. Recibe 5 días de tratamiento con ampicilina y amikacina, hemocultivos negativos, hemograma normal. Fototerapia por 3 días por bilirrubinemia de 10,2 mg% al 4º día. Evoluciona en forma satisfactoria, con alza sostenida de peso. Se da de alta a los 26 días, con peso de 2.000 g el 14 de Junio del 2003. Con los diagnósticos de RNPTAEG de 31 semanas, asfixia neonatal leve, membrana hialina leve e ictericia fisiológica.

Informe de Anatomía Patológica de Placenta, cordones y membranas ovulares: Nº 302215. Fecha: 20/05/2003

Examen macroscópico

Placenta incluye membranas y dos cordones umbilicales, pesa 723 g, cordones umbilicales de inserción central miden 32 y 37 cm de longitud respectivamente por 1 cm de diámetro cada uno, ambos con tres vasos. Membranas parduscas presentan una zona de infiltración hemática hacia la cara fetal de 9 x 4 cm de superficie, no se reconoce membrana divisoria (Figuras 3, 4 y 5).


Figura 3. Placenta con un solo saco amniótico y dos cordones de inserción cercana.


Figura 4. Acercamiento de inserción de cordones, obsérvese que no hay membrana divisoria.


Figura 5.

En la superficie materna se reconoce un disco placentario de aspecto lobular, un área mide 21 x 13,5 cm de superficie y la otra 14 x 12,5 cm, ambas con cotiledones completos con escaso material adherido a su superficie. Al corte, congestiva.

Diagnóstico anatomopatológico

Placenta, membranas y cordones: Tejido placentario gemelar, monocorial, monoamniótico, de tercer trimestre, prematuro, con signos aislados de maduración. Membranas ovulares sin alteraciones significativas. Cordones umbilicales con hemorragia focal en la gelatina de Wharton.

DISCUSION

Es importante dejar como antecedente que estudios retrospectivos de centros hospitalarios obstétricos han informado que el diagnóstico de embarazo GMM no siempre es posible en el control pre natal (15), 96 artículos de Medline con una casuística de 202 embarazos GMM, no unidos, es analizado en la Tabla I.

La Tabla I muestra en la primera línea, 58 grupos de GMM con diagnóstico prenatal preciso, con resultados válidos en 52 de ellos (102 RN), de los cuales sobrevivieron 82 recién nacidos, un 79%. En el grupo de 77 sin diagnóstico de embarazo GMM, 101 RN de 154 sobrevivieron, un 66%. En la búsqueda, 67 grupos informados en la literatura, no tenían el diagnóstico de gemelar o era desconocido, 44 grupos resultaron válidos para el estudio, de los 88 RN, un 66% sobrevivió. Cabe hacer notar que un 71,3% de estos 202 grupos no tenía el diagnóstico de GMM.

Tabla I

Resumen de 202 de embarazos gemelares monoamnióticos identificados en Medline


Características Grupos de GMM Sobrevida perinatal

Con diagnóstico prenatal 58 (52) 79% (82/104)
Sin diagnóstico prenatal 77 (77) 66% (101/154)
Diagnóstico desconocido 67 (44) 66% (58/88)

Total 202

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En el caso clínico que presentamos (Figura 6), sólo teníamos el diagnóstico de embarazo gemelar, la sospecha de que se trataba de GMM, se hizo cuando al nacer el gemelo I, los cordones venían enredados y con tres nudos verdaderos, que se confirmó en el alumbramiento al examinar la placenta, que se envió a estudio de anatomía patológica.


Figura 6. Gemelas GMM a los 7 meses junto a su madre.

La literatura plantea el siguiente protocolo para el manejo de este tipo de embarazo GMM:

0001. Utrasonografía desde las 15 a 18 semanas, para descartar anormalidades congénitas, confirmar la placentación monocorial y ausencia de membrana divisoria, así como descartar el diagnóstico de siameses.

0002. Ultrasonografía seriada para observar el crecimiento fetal cada 2 semanas.

0003. Corticoterapia con betametasona 12 mg IM. por dos veces en días sucesivos desde las 24 a 26 semanas, para inducir madurez pulmonar.

0004. Monitorización electrónica diaria desde las 24 a 26 semanas.

0005. Amnioscentesis para determinar madurez pulmonar desde las 32 a 34 semanas.

0006. Interrupción del embarazo si la monitorización electrónica se altera, con desaceleraciones variables, o registros basales no reactivos, o interrumpir electivamente desde las 32 semanas.

0007. Operación cesárea en todos los casos de muerte de uno de los fetos, ya que la frecuencia de circulares apretadas por el cordón del feto I muerto puede comprometer al feto II.

Con estas medidas, control prenatal estricto una vez confirmado el diagnóstico (Figura 7) que puede confirmarse con una ecografía por especialista entrenado (12), y una cesárea planificada, se concluye que es posible obtener una sobrevida de los GMM cercana al 90% (13-15).


 
Figura 7. Estudio de la cigosidad en el embarazo gemelar.

 

BIBLIOGRAFIA

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*Trabajo recibido en diciembre de 2003 y aceptado para publicación por el Comité Editor en diciembre de 2003.

 

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