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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. vol.81 no.3 Santiago jun. 2016

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262016000300012 

 

Artículo Especial

 

Actividad sexual temprana y embarazo en la adolescencia: estado del arte

 

Luis Alfonso Mendoza Tascón1, Diana Isabel Claros Benítez2, Claudia Bibiana Peñaranda Ospina3

 

1 Fundación Hospital San José de Buga. Buga, Colombia. Facultad Ciencias de la Salud, Programa de Medicina, Unidad Central del Valle del Cauca. Tuluá, Colombia.
2 Facultad Ciencias de la Salud, Programa de Medicina, Unidad Central del Valle del Cauca. Tuluá, Colombia.
3 Fundación Hospital San José de Buga. Buga, Colombia.

 


RESUMEN

La actividad sexual temprana en la adolescencia, representa un problema de salud pública por las consecuencias que conlleva, como el embarazo adolescente, el aumento de las infecciones de transmisión sexual, la infección por HIV/SIDA (segunda causa de muerte en los adolescentes) y los problemas familiares, económicos y sociales que se generan. El adolescente se ha convertido en una población de mayor riesgo en salud por la inequidad y las diferentes barreras a las que se enfrenta en materia de accesibilidad a los servicios de salud, en especial a los de salud sexual y reproductiva. Toda esta problemática ha hecho que esta población se vea enormemente afectada por morbilidades como las infecciones de transmisión sexual e infección por HIV/SIDA, a su vez con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad materna y peri-natal. Es por ello que la educación sexual en el hogar, escuelas, colegios y servicios de salud, unido a la estimulación de habilidades para la vida, el retraso del inicio de la actividad sexual entre adolescente, la promoción de la abstinencia sexual y las prevención del embarazo y las infecciones de transmisión sexual, son una las estrategias más eficaces para enfrentar estas problemáticas.

PALABRAS CLAVE: Adolescencia, actividad sexual, embarazo en adolescentes, prevención del embarazo.


SUMMARY

Early sexual activity in adolescence represent a public health problem for the consequences that entails, such as teenage pregnancy, the increase in sexually transmitted infections, HIV infection/AIDS (second cause of death among teenagers) and family problems, economic and social generated. The teenager has become a high-risk population in health inequality and the different barriers they face in terms of accessibi-lity to health services, particularly sexual and reproductive health. All these problems has made this population being greatly affected by morbidities such as sexually transmitted infections and HIV/AIDS in turn to an increased risk of maternal and perinatal morbidity and mortality. That is why the sexual home education, schools, colleges and health services, together with the stimulation of life skills, delaying the onset of sexual activity among adolescent, promoting sexual abstinence and prevention of pregnancy and sexually transmitted infections are the most effective strategies to address these issues.

KEY WORDS: Adolescence, sexual activity, teenage pregnancy, preventing pregnancy.


 

INTRODUCCIÓN

Los Objetivos para el Desarrollo del Milenio (ODM) incorporan la sexualidad y la salud sexual y reproductiva (SSR), reconocida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como factor determinante para el bienestar y desarrollo de las personas, parejas, familias, comunidades y naciones, incluyendo la salud materna, reducción de la mortalidad infantil y lucha contra el VIH/SIDA (1).

La adolescencia es una etapa compleja, donde las decisiones y conductas que tomen los y las adolescentes en su SSR, dependerán de las oportunidades económicas, laborales, educativas, oferta de anticoncepción, situación socioeconómica, características personales, normas sociales e influencia del medio o contexto social en que viven y crecen (2,3).

Las repercusiones que tiene el inicio temprano de la actividad sexual (AS), ha generado gran interés por parte de varias disciplinas (4), centrándose en identificar los diferentes factores asociados a este fenómeno (5,6). Por otro lado, el embarazo adolescente se ha convertido en un importante problema de salud (7,8). Es considerado una problemática, ya que los adolescentes tienen menos probabilidades de obtener un permiso legal y seguro para abortar en países donde el aborto está autorizado legalmente, con riesgo de obtener atención prenatal, parto y postnatal no calificada y problemas sociales, cuyo efecto se traduce en falta de oportunidades y aplanamiento de las perspectivas futuras de vida de la adolescente embarazada, su hijo y su familia (9).

DEFINICIONES

La adolescencia según la OMS es el período de la vida comprendido entre los 10 y 19 años (10-15). Se divide en tres etapas, con características diferentes, con formas distintas de enfrentar la sexualidad y un embarazo: 1. Adolescencia temprana (1014 años), 2. Adolescencia media (15-16 años) y 3. Adolescencia tardía (17-19 años) (10-16).

La sexualidad, es un aspecto central del ser humano, presente a lo largo de toda su vida. Incluye el sexo, identidades, papeles de género, erotismo, placer, intimidad, reproducción y orientación sexual. Se vivencia y se expresa a través de pensamientos, fantasías, deseos, creencias, actitudes, valores, conductas, prácticas y relaciones interpersonales. Puede incluir todas estas dimensiones, aunque no todas ellas se vivencian o se expresan siempre. Es esencial, constitutiva e inherente a todos los humanos, independiente de su condición física, mental y se expresa desde antes de nacer hasta la muerte, estando influenciada por la interacción de factores biológicos, psicológicos, sociales, económicos, políticos, culturales, éticos, legales, históricos, religiosos y espirituales (17).

Las relaciones sexuales, desde el punto de vista de la sexología, se pueden definir como el contacto físico entre personas fundamentalmente con el objeto de dar y/o recibir placer sexual, o con fines reproductivos. La relación sexual abarca muchas posibles actividades o formas de relación entre dos personas y no se limita sólo a coito o penetración. Incluye, en general, cualquier contacto que suponga excitación sexual con o sin orgasmo, como abrazos, masajes, caricias o besos en el cuerpo pero no en los genitales, caricias en la zona genital, sexo oral y penetración (con o sin eyaculación dentro de la vagina) (18).

MAGNITUD DEL PROBLEMA

La AS ocurre cada vez a más temprana edad, registrando promedios de inicio de 13,5-16 años, con edades tan tempranas cómo los 11 años (7,8,19). En América Latina y El Caribe (ALC), aproximadamente 50% de los adolescentes menores de 17 años son sexualmente activos y 53-71% de mujeres tuvieron relaciones sexuales antes de los 20 años (20). La edad del primer coito es de aproximadamente 15-16 años para las jóvenes de muchos países de ALC, mientras para otros, es tan temprana como los 10-12 años (21). Para Colombia en 2010, entre jóvenes de 20 y 24 años, el 14% tuvo su primera relación antes de cumplir 15 años, 60% antes de cumplir 18 años y 82% antes de cumplir 20 años (22). Para Mendoza y cols (19), 15% de los adolescentes y jóvenes han iniciado su AS en la adolescencia temprana, 44,8% en la adolescencia media y 40,2% en la adolescencia tardía. Holguín y cols (23), informan que 52,8% de adolescentes escolarizados han iniciado la AS a los 15 años (RI: 14-16 años), más tempranamente en varones (mediana 14 años; RI: 13-15 años) que en mujeres (mediana 15 años; RI: 14-16 años). El 23,8% reportan tener más de una pareja sexual al año (varones 34%; mujeres 12,7%), con mayor número entre los varones (varones: mediana de 3; RI: 2-3; mínimo 0 y máximo 10; mujeres: mediana de 2; RI: 0-2; mínimo 0 y máximo 5). Las parejas sexuales en la primera relación sexual son de mayor edad en la mujeres que en los varones (varones: mediana 15 años; RI: 14-16 años; mínimo 10 y máximo 28 años; mujeres: mediana 18 años; RI: 16-20 años; mínimo 12 y máximo 32 años). Aproximadamente, una de cada cuatro mujeres adolescentes (27,4%) tienen su primera relación con una persona de 20 a 32 años, mientras 3,4% de varones con una persona de 20 a 28 años.

El embarazo en la adolescencia es un problema de origen multifactorial, con alto riesgo de complicaciones para la madre, el feto y el neonato, repercutiendo en los resultados perinatales (9). Los hijos de madres adolescentes representan aproximadamente el 11% de todos los nacimientos en el mundo, un 95% de ellas en países en desarrollo. La Organización Panamericana de la Salud (OPS), estima que 20% de nacimientos en la región son de madres menores de 20 años y 40% de estos embarazos no son deseados (24). El número de nacimientos de mujeres adolescentes de 15-19 años ha disminuido en todas las regiones del mundo entre 1990, 2000 y 2011. En el África Sub-Sahara son muy elevadas pasando de 1234/1.000 mujeres (1990), 121/1.000 mujeres (2000), a 117/1.000 (2011) mujeres de 15-19 años. Para ALC el número de nacimientos en mujeres de 15-19 años por cada mil mujeres para los años 1990, 2000 y 2011, fue 86, 86 y 76, mostrando un descenso para este último año (25). Cerca de 16 millones de adolescentes entre 15 y 19 años tienen un hijo cada año.

El 62,8% de los adolescentes en escuelas norteamericanas son sexualmente activos y cerca de 850.000 adolescentes resultan embarazadas cada año. En Estados Unidos de Norteamérica (EEUU) en 2004, se estimó que 41,2% de embarazos ocurren en adolescentes de 15-19 años y 20% de estos, terminan en abortos inducidos. Sin embargo, en los últimos años han logrado reducir las tasas de embarazos en un 33%, asociado a la reducción de tasas de AS y aumento del empleo más regular y prolongado de métodos anticonceptivos (26).

En Ecuador, 2 de cada 3 adolescentes de 15-19 años sin educación, son madres o están embarazadas por primera vez. En la última década la tendencia del incremento del embarazo en adolescentes menores de 15 años es de 74% y en mayores de 15 años de 9%, siendo la tendencia de la fecundidad adolescente en Ecuador la más alta de la Región Andina, llegando a 100 por 1000 nacidos vivos (nv) (27,28).

En Bolivia, cerca de 18% de adolescentes de 15-19 años ya son madres o están embarazadas; al menos la mitad de estos embarazos no fueron planificados al momento de la concepción (27).

Para Chile en 2009, el número total de nacidos vivos fue de 252.240 y de estos, el 16,14% correspondió a nacidos vivos de madres adolescentes; al desagregar por grupo etario, 15,7% corresponden a adolescentes de 15-19 años y 0,4% restante a adolescentes de 10-14 años (27).

Colombia registra una de las mayores tasas de embarazo adolescente de América Latina, donde 1 de cada 5 adolescentes entre 15 y 19 años ha estado embarazada (27,28). Esta situación es más grave en víctimas del desplazamiento, donde 63% de las cuales han estado o están embarazadas de su primer hijo antes de cumplir los 19 años (28).

Holguin y cols (23), informan que para una ciudad colombiana, 7,2% de las adolescentes entre 14-19 años escolarizadas encuestadas afirmó alguna vez haber estado embarazada.

DETERMINANTES DE RIESGO PARA EL INICIO TEMPRANO DE LA ACTIVIDAD SEXUAL ENTRE ADOLESCENTES

Son varios los determinantes que se han asociado con el inicio de la AS temprana, incluyendo los individuales, familiares, socioculturales y políticos. Estos se resumen en la Tabla I. Entre los determinantes individuales, se describen el sexo masculino, consumo de alcohol, tabaco y drogas cómo fuertemente vinculados con la AS de inicio temprano (22,23,29,30-39). Entre los determinantes familiares, están la ausencia de uno o ambos padres, convivir con familias reconstituidas, pobre educación sexual en el hogar, mayor escolaridad de los padres (bachillerato, carrera técnica o profesional) y el hecho de que el padre o la madre trabajen, la nula o pobre relación con los padres, la mala comunicación en temas de sexualidad (23,40-46), entre otros factores como, un menor control y baja supervisión por parte de los padres, sin el establecimiento de límites y reglas a cerca de las actividades de noviazgo (47). Sin embargo, otros autores señalan que las conductas disciplinarias extremistas (déficit o exceso de normas) incrementan la probabilidad de inicio de AS entre adolescentes (44,48). Entre los determinantes socio-culturales y políticos, el pertenecer a estratos socioeconómicos bajos (1 y 2) están asociados con AS temprana (23,49). Sin embargo, varios estudios multivariados longitudinales coinciden en resaltar que el estado socioeconómico tiene muy poco efecto independiente sobre el momento del inicio de la AS (50), lo que sugiere que las intervenciones sobre las influencias del inicio de la AS temprana son eficaces.


Tabla I
DETERMINANTES DE RIESGO PARA EL INICIO DE LA ACTIVIDAD SEXUAL TEMPRANA EN LA ADOLESCENCIA


AS: Actividad sexual. SSR: Salud sexual y reproductiva.

La aprobación de las relaciones sexuales por parte de adolescentes se ve influenciada por su ambiente y contexto social, comportamiento pares o amigos y percepción que tienen los adolescentes de la presión existente por parte de sus pares y de sus amigos para tener o no relaciones sexuales a su edad (23,51,52). No obstante, el apoyo mutuo para no tener sexo, es un factor protector para el inicio temprano de la AS (53). Brendgen y cols (54), hallaron que el rechazo de los pares se asocia indirectamente con un riesgo más elevado de AS temprana por su vinculación con la baja autoestima, pero sólo para las niñas. Mientras tanto, el abuso verbal por los profesores durante la infancia se asoció directamente con un mayor riesgo de tener AS temprana.

DETERMINANTES DE RIESGO PARA EL EMBRAZO EN ADOLESCENTE

Varios determinantes han sido implicados con el embarazo en adolescentes, y si bien muchos adolescentes tal vez deseen quedar embarazadas, muchos se producen en el contexto de violaciones de derechos humanos como el matrimonio infantil, relaciones sexuales forzadas o el abuso sexual (55). Este fenómeno se ha vinculado a múltiples determinantes individuales, familiares, socioculturales y políticos (Tabla II) (56). Hasta un 49% de adolescentes en embarazo se encuentran por fuera de escuelas y colegios, otras abandonan los estudios secundarios y 7,5% lo hacen por estar en embarazo y 5% por que se casan, entre otras razones. Las mujeres sin escolaridad tienen la edad de la primera unión marital a los 17,7 años (22). Un 81% de adolescentes ha usado un método anticonceptivo alguna vez en su vida, pero sólo 10% los usa en su primera relación sexual (22), siendo este uno de los determinantes más importantes para embarazos precoces.


Tabla II
DETERMINANTES DE RIESGO PARA EL EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA


AS: Actividad sexual.

Entre los determinantes familiares, se describen la escolaridad de la madre de la adolescente inferior a 11 años de estudio, no educación sexual al adolescente por parte de la madre y no suministro de métodos de anticoncepción por parte de la madre del adolescente (56). La educación sexual adecuada impartida en hogares, colegios y servicios de salud, aunada a programas de "opciones de proyectos de vida", resolución de problemas y habilidades para la toma de decisiones, comunicación asertiva con los padres y equipos de salud en temas de sexualidad, han descritos como factores que reducen las tasas de embrazo en adolescentes (57).

Los determinantes socioculturales y políticos, incluyen diferentes problemáticas, como la socioeconómica, falta de educación, etnicidad, conformación familiar, primer embarazo de la madre en la adolescencia, entre otras (56,58-61). La información proporcionada a los adolescentes sobre anticoncepción, no da como resultado un aumento de las tasas de AS, ni un inicio más precoz en la edad de la AS, ni un mayor número de parejas sexuales (62). De hecho, si los adolescentes perciben obstáculos para la obtención de anticoncepción y condones, tienen mayor probabilidad de experimentar resultados negativos relacionados con la SSR (63). Dos trabajo en colegios, demostraron un retraso en el inicio de la AS empleando un enfoque de educación sexual más amplio, que incluía educación en anticoncepción (64,65). Uno de los aspectos más relevantes, es la falta de servicios de salud para adolescentes, lo cual afecta de manera directa la educación en anticoncepción y accesibilidad a métodos de planificación familiar (58,59).

COMPLICACIONES Y CONSECUENCIAS DE LA ACTIVIDAD SEXUAL TEMPRANA Y EL EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA

El embarazo no deseado representa un riesgo entre adolescentes. El 59% de embarazos terminan en nacimientos y 41% en abortos, 14% de ellos abortos involuntarios (66).

El 15% de abortos en el mundo (cifra que está alrededor de los 2 millones) ocurren en mujeres de 15-19 años de edad (25). El embarazo en la adolescencia, principalmente, en menores de 15 años, se puede asociar a complicaciones durante la gestación, parto y puerperio. Los aspectos biológicos (inmadurez ginecológica y anatómica de la pelvis, entre otros), psicológicos y socioculturales en la adolescente embarazada, repercuten en su resultado perinatal, con sus correspondientes consecuencias para la salud pública y de costos, tanto para la madre como para la familia y la sociedad (67). Los riesgos para resultados adversos entre las adolescentes embarazadas son mayores en comparación con las mujeres de más edad, incluyendo desnutrición, tabaquismo, abuso de sustancias, anemia, malaria, ViH/SIDA e ITS (68).

Las adolescentes se encuentran más desfavorecidas en el mantenimiento de un embarazo saludable, debido a un nivel de educación para la salud más pobre, falta de acceso a la atención prenatal, del parto, especializada u otro servicio de salud. A ello se suman los problemas económicos del embarazo y el parto. Un embarazo en una adolescente, puede contribuir a la dificultad para terminar la educación, aislamiento social, falta de apoyo familiar, oportunidades de empleo más pobres, perpetuación, feminización de la pobreza y transmisión intergeneracional de la pobreza consecuente. Esta confluencia de factores de riesgos intrínsecos y extrínsecos que las adolescentes embarazadas experimentan, pueden aumentar el riesgo de mortalidad y morbilidad grave durante el embarazo, el parto y el puerperio (25).

En cuanto a las morbilidades maternas entre las adolescentes se describen aumento de probabilidad de riesgo de hemorragia post-parto, obesidad, enfermedades mentales, preeclampsia-eclampsia, endometritis puerperal, infecciones sistémicas y muerte prematura (25). La mortalidad materna ha sido la segunda causa de muerte entre las adolescentes (15-19 años) en todo el mundo desde el año 2000, siendo más elevadas por debajo de los 20 años y después de los 30 años de edad. En mujeres de 15-19 años la tasa de mortalidad materna es de 260/100.000 mujeres y para las de 20-24 años es de 190/100.000 mujeres (25). Esto está asociado a la inequidad en educación, seguridad social en salud, además de otras barreras para que las gestantes adolescentes accedan al control prenatal (CPN). Un 30-40% de adolescentes no se adhieren al CPN (69,70), convirtiendo a la adolescencia es un determinante importante de la adherencia al CPN, el cual está vinculado con prematuridad, bajo peso al nacer y mortalidad neonatal (69). Por otro lado, los hijos de madres adolescentes tienen mayor riesgo de morbimortalidad, entre los cuales se destacan un mayor riesgo de prematuridad y bajo peso al nacer, sepsis, sífilis congénita y mortalidad entre los hijos de madres adolescentes (71-83).

PREVENCIÓN DEL EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA

La necesidad insatisfecha de anticoncepción es alta entre adolescentes, asociado a una escasez de servicios de planificación familiar para este grupo. En África el 23,2% de mujeres en edad fecunda tienen una necesidad insatisfecha de anticonceptivos modernos. En Asia y ALC, las necesidades insatisfechas representan un 10,9% y un 10,4%, respectivamente (84).

Dos intervenciones han sido eficaces en la reducción de embarazos entre adolescentes, la abstinencia sexual y el mejor uso de anticonceptivos, con los cuales se reduce un 38% del riesgo global de embarazos, mientras un 86% de esta caída se atribuye al uso de anticonceptivos. Entre los adolescentes de 15-17 años, 77% de la reducción del riesgo de embarazos, es atribuida al uso de anticonceptivos y 23% a la abstinencia sexual (85). Esto ha hecho sospechar que la promoción de la abstinencia sexual, no es la principal estrategia para prevenir embarazos en adolescentes (86), dejando a los anticonceptivos como la mejor forma de prevención.

Para iniciar la anticoncepción del adolescente se debe preparar el escenario y tener en cuenta varios aspectos: el consentimiento y protección de la confidencialidad, asesoramiento, participación del adolescente, elección de los métodos para prevención de ITS y embarazos (66). Los médicos deben recordar a los adolescentes que, con todos los métodos anticonceptivos hormonales (incluyendo la inyección de progestina) que buscan prevenir embarazos, se deben utilizar condones para protegerse de las ITS. Las Tablas III y IV, resumen los métodos anticonceptivos que más frecuentemente son empleados por los adolescentes, recomendando siempre un método que tenga menor tasa de fracasos, mejor adherencia y siempre usando un método de barrera tipo condón.


Tabla III
ANTICONCEPCIÓN EN ADOLESCENTES

 


Tabla IV
MÉTODOS DE BARRERA Y OTROS MÉTODOS DE ANTICONCEPCIÓN EN ADOLESCENTES


CONCLUSIONES

Son diferentes los determinantes asociados al inicio temprano de la AS y embarazo entre adolescentes, entre ellos las inequidades, barreras de acceso a los servicios SSR y políticas en salud. Las consecuencias de estos dos fenómenos son graves para la salud pública, afectando las dimensiones familiar, social, de salud y económica. Si queremos impactar sobre la salud de los adolescentes, en especial sobre su SSR, se deben reducir estas inequidades, mejorar la accesibilidad de los adolescentes a los servicios de salud, estableciendo con ellos proyectos de vida a través del desarrollo de sus habilidades, brindar una adecuada educación sexual y mejorando el acceso a los métodos de prevención del embarazo y las ITS.

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