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ANTECEDENTES
La muerte materna por aborto inseguro es un severo problema de salud pública, especialmente para los países en desarrollo (1). En el período 2003-2009 se estimó que en esos países el 7,9% (IC 95% 4,7 a 13,2) de las muertes maternas se relacionaron al aborto (2). En el período 1990-2014 se estimó que anualmente hubo 35 abortos anuales e inseguros/1000 mujeres 15-44 años en el mundo y 56,3 millones anuales (52,4 a 70,0) en el período 2010-14 (3). De ahí que la Organización Mundial de la Salud desarrolló guías para facilitar el acceso al aborto seguro, como también los procedimientos para transformar el aborto inseguro en seguro (4,5), y entre otras propuestas, la legalización del aborto como una condición esencial para su seguridad (6).
Se ha comunicado que leyes restrictivas aumentan el riesgo de aborto inseguro y la mortalidad materna por aborto, mientras que la descriminalización reduce la mortalidad sin aumentar la tasa de abortos (7).
Cuba y Chile, hasta septiembre de 2017 (8), mantenían por cerca de 30 años una legalidad contrapuesta en relación a la interrupción de la gestación antes de la viabilidad: Cuba tiene una legislación que no penaliza el aborto inducido (9), mientras que en Chile ninguna causal de aborto inducido era legal (10).
En base a las evidencias globales, se postula que Cuba tendría una menor mortalidad materna que Chile, por lo que se propone comparar la evolución de la mortalidad materna por aborto entre Cuba y Chile, en el período 2000-2015.
MATERIAL Y MÉTODO
Análisis comparativo de la mortalidad materna por aborto entre Cuba y Chile en el período comprendido entre los años 2000 y 2015. Los datos crudos de muertes maternas y nacidos vivos fueron obtenidos desde los Anuarios Estadísticos de Salud publicados por la Dirección de Registros Médicos y Estadísticas de Salud del Ministerio de Salud Pública de Cuba (11) y los Anuarios de Estadísticas Vitales publicados por el Instituto Nacional de Estadísticas de Chile (12). La razón de mortalidad materna se expresó como el número de muertes maternas/100.000 nacidos vivos (nv). El análisis excluye las muertes maternas por embarazo ectópico y solo considera las muertes registradas bajo los códigos O01 al O08 de la Décima Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (13). La tendencia de la razón de mortalidad materna en el período se estimó con análisis de correlación de Pearson y el riesgo de mortalidad materna por aborto entre ambos países, con Odds Ratio e intervalo de confianza de 95%. Se consideró diferencia estadísticamente significativa con un valor p<0,05.
RESULTADOS
En el período 2000-2015 se registraron en Cuba 2.044.700 nv y 3.904.232 nv en Chile. En Cuba hubo 59 muertes maternas relacionadas al aborto y 59 en Chile (Tabla 1), con una razón de mortalidad materna para el período de 2,88/100.000 nv para Cuba y de 1,51/100.000 nv para Chile, con diferencia significativa (OR: 1,91; IC 95%: 1,331 a 2,739; p=0,0004). La tendencia en el período de la razón de mortalidad materna asociada a aborto fue significativamente descendente para Cuba (r: −0,5143; p=0,042) y sin cambios para Chile (r: 0,4824; p=0,058) (Figura 1). En Chile bajo el código O06 (aborto no especificado, que incluye aborto inducido) hubo 42 muertes maternas (71,2%) y 6 (10,2%) con el código O01 (mola hidatidiforme), no se registra esta información para Cuba en estos códigos.
Figura 1 Tendencia de la razón de la mortalidad materna asociada al aborto de Chile y Cuba: período 2000-2015.
Tabla 1 Número de muertes maternas y razón de mortalidad materna (muertes asociadas al aborto/100.000 nacidos vivos). Chile y Cuba (2000-2015).
| Cuba | Chile | |||
|---|---|---|---|---|
| Año | Muertes maternas (n) | Mortalidad materna /100.000 nv | Muertes maternas (n) | Mortalidad materna /100.000 nv |
| 2000 | 4 | 2,8 | 12 | 4,7 |
| 2001 | 5 | 3,6 | 3 | 1,2 |
| 2002 | 4 | 2,8 | 6 | 2,5 |
| 2003 | 8 | 5,8 | 3 | 1,3 |
| 2004 | 4 | 3,1 | 3 | 1,3 |
| 2005 | 2 | 1,7 | 4 | 1,7 |
| 2006 | 6 | 5,4 | 3 | 1,3 |
| 2007 | 5 | 4,4 | 2 | 0,8 |
| 2008 | 8 | 6,5 | 2 | 0,8 |
| 2009 | 2 | 1,5 | 1 | 0,4 |
| 2010 | 3 | 2,3 | 3 | 1,2 |
| 2011 | 2 | 1,5 | 6 | 2,4 |
| 2012 | 2 | 1,6 | 3 | 1,2 |
| 2013 | 2 | 1,6 | 2 | 0,8 |
| 2014 | 0 | 0 | 4 | 1,6 |
| 2015 | 2 | 1,6 | 2 | 0,8 |
| 2000-15 | 59 | 2,88 | 59 | 1,51 |
DISCUSIÓN
Nuestro estudio postula que, en el periodo 20002015, Cuba tendría una menor mortalidad materna por aborto que Chile, dada la restricción legal al aborto bajo cualquier causal, mientras que Cuba no penaliza el aborto inducido y proporciona a las mujeres aborto seguro institucional (14). Sin embargo, observamos que Cuba presenta mayor razón de mortalidad materna asociada al aborto que Chile en los 16 años evaluados. No es objetivo de este estudio demostrar que la descriminalización del aborto reduzca la mortalidad materna relacionada al procedimiento, sino comparar la evolución de la mortalidad materna por aborto en 2 países con legalidades contrapuestas en relación a la interrupción del embarazo antes de la viabilidad fetal, hasta septiembre de 2017.
En la región, la descriminalización del aborto en Uruguay coincidió con la reducción de la mortalidad materna relacionada al aborto, en el período 20112015 (15,16); similar experiencia se observa en Buenos Aires, Argentina, al replicar el modelo uruguayo, consistente en capacitar a médicos generales y matronas en procedimientos destinados a la interrupción del embarazo en mujeres de alto riesgo de aborto inseguro e interrupción legal del embarazo, tal como la aspiración manual endouterina (AMEU) (17), procedimiento incorporado a la capacitación de médicos gineco-obstetras chilenos bajo el marco de la implementación de la ley 21.030 (18).
Se describe que la implementación del aborto seguro es muy efectiva en aquellos países con bajo Índice de Desarrollo Humano (IDH), que involucra baja cobertura de métodos anticonceptivos modernos, baja cobertura de atención profesional e institucional del parto y leyes restrictivas al aborto (19, 20). Cuba y Chile, respectivamente, presentan un IDH calificados como alto (0,769) y muy alto (0,832), con un Ingreso Nacional Bruto per cápita de US$7.301 y US$ 21.290 (21), que en Cuba puede estar influyendo en la mayor mortalidad materna relacionada al aborto, entre otras consideraciones.
La relación entre la disponibilidad de métodos anticonceptivos y el aborto inducido ha sido modelada a partir de información confiable de algunos países en una revisión de la evidencia disponible. Así, cuando los niveles de fertilidad se mantienen constantes, un aumento del uso de anticonceptivos se asocia invariablemente a una reducción de la incidencia del aborto inducido (22). Lo anterior podría ocurrir en los casos de Cuba y Chile que se ubican entre los países de menor fecundidad de la Región (28).
En el 2014 la tasa de natalidad para Cuba fue de 10,9/1000 habitantes y para Chile de 14,2/1000 habitantes. La tasa global de fecundidad para Cuba fue de 1,68 hijas(os)/mujer y para Chile de 1,85 hijas(os)/mujer, siendo los únicos países de la región que están bajo la tasa de recambio poblacional, de lo que se desprende que en ambos países el control de la fecundidad es muy efectiva. La prevalencia de métodos anticonceptivos modernos (2006-2012) para Cuba fue de 74% y de 64% para Chile en los Servicios Públicos de Salud (23). Se estima que en Chile habría un sub-registro de la cobertura dado por la compra libre de anticonceptivos, incluida la anticoncepción de emergencia (24). Antes de la incorporación de los métodos anticonceptivos en la década de los 60 del siglo XX, Chile tenía una tasa de mortalidad materna por aborto de 106/100.000 nv, en la actualidad es inferior a 1,6/100.000 nv (25, 26). Un reciente estudio establece que el aborto, como causa de muerte materna en Chile, no cumple los criterios de priorización como problema de salud pública (27).
El número de abortos ilegales en Chile se desconoce. Molina y cols (29) estimaron que luego de la incorporación del misoprostol, los egresos por supuestos abortos clandestinos que requirieron hospitalización deberían multiplicarse por 6 para estimar el total de abortos ilegales en Chile. De esta forma, se estiman 109.200 (72.800-145.600) casos anuales. La mortalidad por aborto en Chile continuó descendiendo desde 10,8/100.000 nv en 1989 a 0,39/100.000 nv en 2009, equivalente a un descenso de 96,3% (30). Esto evidencia que en Chile el cambio restrictivo del estatus legal del aborto en 1989, no se tradujo en un aumento de la mortalidad materna, lo cual permite inferir que el aborto inducido también habría disminuido.
En Chile de las 59 muertes maternas relacionadas al aborto, 42 (71,2%) fueron clasificadas bajo el código O06 (aborto no especificado, que incluye aborto inducido), no se dispone de esta información para Cuba. En 2012, en Chile hubo 30.594 egresos de embarazos terminados en aborto, de los cuales 8.050 correspondieron a aborto no especificado (26,3%), si descartamos los egresos por embarazo ectópico (3.729 egresos), la frecuencia de egresos por aborto no especificado sube a 29,9% (31). En el código O06 se encuentran ocultos tanto los egresos como las muertes maternas relacionadas al aborto inducido ilegal, código utilizado frecuentemente por respeto a la privacidad y confidencialidad de la entrega voluntaria de información, como también respeto a la negativa de entregar antecedentes relacionados a la causa de la pérdida reproductiva (32, 33). Se desconoce la cifra de abortos que no requirieron hospitalización y posiblemente asociados al uso de misoprostol adquiridos en el mercado negro (34-36).
Otro importante problema de salud pública es el control de la fecundidad en adolescentes, especialmente en países con menor desarrollo. En este grupo vulnerable el embarazo aumenta la deserción escolar, la perpetuación de la pobreza y la mortalidad materna en adolescentes, especialmente por aborto inducido ilegal (37-39). Chile y Cuba presentan bajas tasas de fecundidad adolescente, comparadas con otros países de la Región. La tasa de fecundidad de adolescentes mujeres fue para Cuba de 51,6/1000 mujeres de 15-19 años y para Chile de 44,7/1000 mujeres de 15-19 años. En Cuba los principales métodos para el control de la fecundidad en adolescentes son la regularización menstrual y el aborto inducido, con cifras de 40 abortos/1000 mujeres de 12-19 años y el 27% del total de abortos (40, 41, 42, 43, 44), mientras que en Chile son los métodos hormonales oral (53,9%) inyectables (23%), e implantes (7,5%) (45).
En Chile, la mortalidad materna por aborto (2000-2009) es la tercera causa de muerte materna con el 8,8% (38 muertes), tras las enfermedades concurrentes y la hipertensión arterial; en ese período no hubo muertes por aborto en menores de 15 años y la mortalidad en adolescentes de 15-19 años fue de 1,61/100.000 nv (46). No encontramos información de mortalidad materna en adolescentes para Cuba.
En Cuba en 2013 se efectuaron 84.373 abortos inducidos (67 abortos/100 nv), sin considerar la regulación menstrual, de las que el 70% corresponde a interrupciones precoces por embarazo no deseado (14). Esto contrasta con la amplia cobertura de métodos anticonceptivos modernos que se dispone para la población en ambos países y aparentemente menor en Chile (64%) que en Cuba (74%) (23). Las mujeres cubanas pese al amplio conocimiento que tienen de la existencia y acceso a los métodos anticonceptivos modernos, recurren al aborto como un método anticonceptivo más, lo que ha sido denominado la “cultura del aborto” y que el gobierno Cubano intenta revertir para disminuir algunas complicaciones que impactan en el futuro reproductivo de esas mujeres (14).
No es posible determinar la razón por la que en Cuba mueren proporcionalmente por aborto más mujeres que en Chile. Es difícil atribuir estas diferencias a aborto clandestino en Cuba, como podría ocurrir en Chile. Enfermedades maternas severas que se descompensen al momento del procedimiento, como también interrupciones a edades gestacionales mayores de 12 semanas podrían ser, entre otras causas, condicionantes que expliquen las diferencias, sin embargo, no es posible evaluar esta hipótesis con los datos disponibles. Otra posible causa de muerte materna asociada al aborto es la mola hidatidiforme (código O01). La incidencia de mola en Chile es de 1/1000 embarazos (47), similar a lo reportado en Cuba (48). En Chile hubo 6 muertes (10,2%) por embarazo molar, no encontramos esta información para Cuba.
La tendencia descendente de la mortalidad materna por aborto en Cuba, podría estar dado por el énfasis creciente al uso regular de métodos anticonceptivos modernos en reemplazo del aborto inducido (“evitar mejor que abortar”), y al uso de intervenciones que determinan aborto precoz con menor riesgo de morbimortalidad como la “regulación menstrual” (14). En Chile la tendencia de la mortalidad por aborto no presentó cambios significativos; esto puede explicarse porque la mortalidad por aborto en Chile decreció en forma importante en la década 1990-1999 (25), y se mantiene muy baja (0,8/100.000 nv en 2015) dado por la amplia cobertura y uso regular de métodos anticonceptivos modernos, y posiblemente al uso clandestino de métodos abortivos de bajo riesgo y de fácil acceso como es el misoprostol (34-36).
En EEUU, el aborto inducido es legal desde 1973, logrando una reducción significativa de la mortalidad relacionada al aborto (1 muerte/100.000 procedimientos) (49). La experiencia en ese país mostró que la tasa de mortalidad por aborto inducido aumenta con la edad gestacional al momento del procedimiento, desde 0,3/100.000 procedimientos en gestaciones de <8 semanas a 6,7/100.000 procedimientos en gestaciones de >18 semanas (50). Destaca que el 19% de las muertes (20 muertes) ocurrió en mujeres con enfermedades crónicas graves y 8 muertes asociadas a infección por Clostridium en la combinación de mifepristona - misoprostol (50). Es importante enfatizar que el principal factor de riesgo de muerte asociada al aborto inducido es la edad gestacional al momento del procedimiento. Otra experiencia en EEUU mostró que el riesgo de muerte aumenta exponencialmente en 38% por cada semana adicional de edad gestacional, comparado con el riesgo de muerte a las < 8 semanas de gestación, con un riesgo relativo de mortalidad de 76,6 (IC 95% 32,5 a 180,8) en gestaciones > 21 semanas (51). Pese a lo anterior, el aborto inducido legal (0,7 muertes/100.000 procedimientos) en ese país es considerado de menor riesgo de mortalidad que el parto (8,8 muertes/100.000 nv) (52).
Lo anterior adquiere relevancia en Chile. Con la despenalización del aborto en 3 causales en septiembre de 2017 (8) se estará efectuando procedimientos para interrumpir la gestación en situación de alto riesgo materno, como son las enfermedades maternas graves y malformación congénita adquirida o genética de carácter letal independiente de la edad gestacional, y en embarazos producto de violación de edad gestacional hasta las 14 semanas en menores de 14 años. Lamentablemente, en Chile, en algún momento se producirán muertes asociadas al aborto inducido legal, riesgo que debe ser explicitado en el momento del consentimiento informado.
Hemos comunicado que la principal causa de mortalidad materna en Chile son las enfermedades crónicas pregestacionales (26). No es posible sugerir que estas muertes podrían haber sido evitadas con el aborto inducido, de acuerdo a la actual legislación (8), de ahí que la evaluación por expertos es fundamental para la toma de decisiones y evitar interrupciones innecesarias en patologías crónicas, antes de la viabilidad fetal, y que requieren un manejo y control apropiado.
Las limitaciones del análisis de la información disponible resaltan la necesidad de que los sistemas de información de estadísticas vitales nacionales incluyan datos biodemográficos relevantes de los casos de abortos inducidos, estén o no asociados a eventos maternos graves (morbilidad materna grave o muerte materna), para que su análisis sea un aporte constante a la formulación y adecuación de políticas públicas relacionadas con la salud reproductiva de la mujer.
CONCLUSIÓN
Cuba en el período 2000-2015 presentó una razón de mortalidad asociada al aborto mayor que Chile, aun cuando su legislación permite el aborto inducido legal, y penalizado en Chile hasta septiembre de 2017. Se discuten posibles condicionantes asociadas a estas diferencias. El análisis de los casos en abortos inducidos, con o sin eventos maternos graves, junto con sus condicionantes biodemográficas es muy relevante para la formulación y adecuación de políticas públicas. Se sugiere que esta información sea incorporada en los registros de estadísticas vitales.
