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INTRODUCCIÓN
La mayoría de las complicaciones obstétricas y muertes maternas ocurren alrededor del período de parto, por lo cual, el incremento de la asistencia especializada y la reducción de partos domiciliarios, han sido consideradas por la Organización Mundial de la Salud como medidas importantes para disminuir la mortalidad materna1,2.
El Perú, el año 2000, firmó su compromiso con los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM); el quinto ODM fue mejorar la salud materna para el año 2015, a través de la reducción de la mortalidad en tres cuartas partes. La mortalidad materna se redujo en un 72,9% entre los años 1990-2015, pasando de 265 a 68 muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos, pero a pesar de esta significativa reducción no se logró la tasa esperada que era de 66,3 muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos y tampoco se logró brindar atención institucional del parto, teniendo un déficit de hasta 2,3% en zonas urbanas y del 25,0% en zonas rurales3.
La Encuesta Demográfica y de Salud Familiar publicada el año 2012, muestra que en el Perú los partos domiciliarios constituyeron el 12,5% del total de partos, donde el 39,3% de estos fueron en familias pobres, siendo 7,2 veces más en el ámbito rural que el urbano, y mayormente en la sierra del Perú4. El 16% de los recién nacidos fallecidos en el Perú, eran procedentes de partos domiciliarios ocurridos en su mayoría en zonas rurales pobres de la sierra del país5. Estos datos revelan que, en cuanto a la atención del parto hay enormes diferencias con detrimento de los habitantes pobres de zonas rurales, por lo cual se realizó un estudio para evaluar la prevalencia y características de partos domiciliarios e institucionales en la provincia de Ocongate, zona rural del departamento de Cusco en la Sierra del Perú.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, analítico, retrospectivo de diseño casos y controles, donde la población en estudio contó con 46 casos, definidos como mujeres cuyo último parto fue domiciliario, y 100 controles seleccionados aleatoriamente, definidos como mujeres en la misma área geográfica de los casos, que tuvieron parto institucional; todos estos de un total de 558 partos registrados a través de las inscripciones de los recién nacidos en el centro de salud de la provincia de Ocongate, zona rural del departamento de Cusco en la Sierra del Perú en los años 2015-2016, figura 1.
Se incluyó el 100% de historias clínicas de mujeres cuyo último parto fue domiciliario, verificándose 49 en las fechas de estudio, de las cuales tres fueron excluidas por no contar con un adecuado registro de información en las historias clínicas, quedando finalmente 46; los registros de partos domiciliarios fueron obtenidos del centro de salud en el que se realizó el estudio, identificados a través de las inscripciones de los recién nacidos de partos domiciliarios, pues esta información es la misma que se maneja en el registro civil, ya que un requisito para poder inscribir a un niño y ser beneficiario de los programas de ayuda del gobierno peruano es el CNV (certificado de nacido vivo) que es expedido por el centro de salud.
Se consideraron variables sociodemográficas como: edad, estado civil (soltera, casada y conviviente), grado de instrucción académica (primaria, secundaria, analfabeta), y variables Gineco-Obstétricas como: cantidad de controles de la gestante (en controles incompletos, completos y ningún control), considerando como punto de corte 6 controles tal como lo sugiere la norma técnica del Ministerio de Salud del Perú6; trimestre en el que la gestante tuvo su primer control prenatal; número de gestación, primigesta (primera gestación), multigesta (2 a 5 gestaciones), gran multigesta (6 a más gestaciones); y tiempo de viaje a centro de salud. Para la realización del estudio se obtuvo el permiso del centro de salud de la provincia de Ocongate, la recolección de datos fue realizada por los investigadores donde se preservó el anonimato y confidencialidad de cada una de las participantes.
Los datos obtenidos fueron incluidos en una hoja de cálculo de Microsoft Excel (para Windows 2013); tras un proceso de filtrado y control de calidad de datos, la información se exportó al programa SPSS versión 22. Posteriormente se procesó los resultados descriptivos con medidas de tendencia central y de dispersión, se utilizó frecuencias absolutas, relativas, y para el cruce de variables la prueba estadística de chi cuadrado (se consideró valores de p<0,05 como estadísticamente significativos), también se calculó los Odds Ratio (OR) y sus intervalos de confianza al 95% (IC95%) tras el análisis multivariado mediante Regresión Logística Múltiple con los factores del análisis bivariado con p<0,05.
RESULTADOS
En el periodo de recolección de datos hubo un total de 558 partos, de los cuales 49 fueron partos domiciliarios registrados en el centro de salud correspondiendo a un 8,7% del total; siendo la edad promedio de la población en estudio de 25,3 ± 6,4 años.
Con respecto a las características sociodemográficas: 28 (60,8%) de las madres con partos domiciliarios, y 57 (57%) de los partos institucionales tenían entre 20 y 29 años de edad; 26 (56,5%) del grupo de casos y 50 (50%) de los controles tenían grado de instrucción primaria, como se observa en la Tabla I.
Tabla I Características sociodemográficas de la población en estudio.
| Variable | Control, n=46 (31,5%) | Casos, n=100 (68,5%) | Total, n=146 (100%) | Valor p | |
|---|---|---|---|---|---|
| Edad* | 25,3 ± 6,2 | 25,4 ± 6,6 | 25,3 ± 6,4 | ||
| Edad en terciles | |||||
| < 20 años | 8 (17,3) | 20 (20,0) | 28 (19,2) | 0,898 | |
| 20 a 29 años | 28 (60,8) | 57 (57,0) | 85 (58,2) | ||
| > 30 años | 10 (21,7) | 23 (23,0) | 33 (22,6) | ||
| Estado Civil | |||||
| Soltera | 8 (17,3) | 5(5,0) | 13 (8,9) | 0,043 | |
| Casada | 15 (32,6) | 43 (43,0) | 58 (39,7) | ||
| Conviviente | 23 (50,0) | 52 (52,0) | 75 (51,4) | ||
| Grado de instrucción | |||||
| Primaria | 26 (56,5) | 50 (50,0) | 76 (52,1) | 0,539 | |
| Secundaria | 11 (23,9) | 33 (33,0) | 44 (30,1) | ||
| Analfabeta | 9 (19,5) | 17 (17,0) | 26 (17,8) | ||
*Media ± Desviación estándar. Los valores p fueron obtenidos con la prueba del chi cuadrado.
En cuanto a las características Gineco-Obstétricas: 22 (58,6%) de los casos tenían controles prenatales incompletos y 85 (85%) de los partos institucionales tenían controles completos; 35 (76,1%) de los casos tuvieron su primer control en el segundo y tercer trimestre de gestación y 84 (84%) de los partos institucionales tuvieron su primer control en el primer trimestre; 14 (23,9%) de los casos y 3 (3%) de los controles tuvieron un antecedente de parto domiciliario anterior; y 19 (41,3%) de las madres con parto domiciliario vivían a más de 90 minutos del centro de salud, datos que se encuentran detallados en la Tabla II.
Tabla II Características Gineco-Obstétricas de la población en estudio.
| Variable | Control, n=46 (31,5%) | Casos, n=100 (68,5%) | Total, n=146 (100%) | Valor p | |
|---|---|---|---|---|---|
| Controles de la Gestante | |||||
| Controles Incompletos (de 1 a 5 controles) | 22 (47,8) | 15 (15,0) | 37 (25,5) | <0,001 | |
| Controles Completos (6 a más controles) | 19 (41,3) | 85 (85,0) | 104 (71,2) | ||
| Ningún Control | 5 (10,8) | 0 (0,0) | 5 (3,4) | ||
| Primer control prenatal de la Gestante | |||||
| Primer Trimestre | 11 (23,9) | 84 (84,0) | 95 (65,1) | <0,001 | |
| Segundo Trimestre | 22 (47,8) | 14 (14,0) | 36 (24,6) | ||
| Tercer Trimestre | 13 (28,2) | 2 (2,0) | 15 (10,3) | ||
| Antecedente de parto domiciliario | |||||
| Si | 14 (23,9) | 3 (3,0) | 17 (11,6) | <0,001 | |
| No | 32 (69,5) | 97 (97,0) | 129 (88,4) | ||
| Numero de Gestaciones | |||||
| Primigesta | 9 (19,5) | 34 (34,0) | 43 (29,5) | 0,147 | |
| Multigesta | 32 (69,5) | 53 (53,0) | 85 (58,2) | ||
| Gran Multigesta | 5 (10,8) | 13 (13,0) | 18 (12,3) | ||
| Tiempo de viaje al Centro de Salud | |||||
| <30 minutos | 11 (23,9) | 55 (55,0) | 66 (45,2) | <0,001 | |
| 31 a 90 minutos | 16 (34,7) | 29 (29,0) | 45 (30,8) | ||
| > de 90 minutos | 19 (41,3) | 16 (16,0) | 35 (24,0) | ||
| Atención del Parto | |||||
| Familiares | 27 (58,6) | 0 (0,0) | 27 (18,5) | <0,001 | |
| Partera | 12 (26,0) | 0 (0,0) | 12 (8,2) | ||
| Sola | 4 (8,6) | 0 (0,0) | 4(2,8) | ||
| Obstetra | 3(6,5) | 100 (100,0) | 103 (70,5) | ||
*Los valores p fueron obtenidos con la prueba del chi cuadrado.
En el análisis multivariado se encontró: que los participantes con ningún control prenatal a comparación del grupo con controles completos [OR=12,2; IC95% 4,6-64,9]; los que tenían su primer control prenatal en el segundo y tercer trimestre a comparación de las que tenían su primer control en el primer trimestre [OR=12,0; IC95% 3,3-43,8] y [OR=29,7; IC95% 3,4-258,2] respectivamente; las mujeres con antecedente de parto domiciliario [OR=4,5; IC95% 1,01-20,5]; y vivir a una distancia > a 90 minutos [OR=3,2; IC95% 1,08-10,2], ser factores de riesgo para tener parto domiciliario, datos que se encuentran en la Tabla III.
Tabla III Análisis multivariado, mediante Regresión Logística Múltiple.
| Variable | OR | IC (95%) | Valor p | |
|---|---|---|---|---|
| Controles de la Gestante (Grupo de referencia: Controles Completos, 6 a más controles) | ||||
| Controles Incompletos (de 1 a 5 controles) | 0,5 | 0,1-2,2 | 0,400 | |
| Ningún Control | 12,2 | 4,6-64,9 | <0,001 | |
| Primer control prenatal de la Gestante (Grupo de referencia: Primer Trimestre) | ||||
| Segundo Trimestre | 12,0 | 3,3-43,8 | <0,001 | |
| Tercer Trimestre | 29,7 | 3,4-258,2 | 0,002 | |
| Antecedente de parto domiciliario (Grupo de referencia: No) | ||||
| Si | 4,5 | 1,01-20,5 | 0,048 | |
| Tiempo de viaje al Centro de Salud (Grupo de referencia: <30 minutos) | ||||
| 31 a 90 minutos | 2,6 | 0,8-7,8 | 0,081 | |
| > de 90 minutos | 3,2 | 1,08-10,2 | 0,045 | |
DISCUSIÓN
En la población estudiada la prevalencia de partos domiciliarios se encuentra por debajo de la prevalencia nacional y muy por debajo de otros países en vías de desarrollo como Etiopía, que expone una prevalencia de 79,4% en el sur7, 25,3% en una zona urbana del noroeste8, y en Kaya parte Occidental África el 12% fueron partos domiciliarios9.
Se estimó que casi la mitad de las madres con partos domiciliarios tenían controles prenatales incompletos, y las que tuvieron un parto institucional en su mayoría tenían los controles completos, hecho que se afirma con el análisis multivariado, donde el no tener ningún control prenatal fue identificado como un factor de riesgo para tener un parto domiciliario, estos resultados son comparables con estudios que demuestran que un mal control prenatal tiene relación con el riesgo de tener un parto domiciliario8,9, además de estar relacionado con una mayor probabilidad de mortalidad materno-perinatal10.
En nuestro estudio las mujeres con parto institucional casi todas tuvieron su primer control en el primer trimestre del embarazo, además, tener el primer control en el segundo y tercer trimestre demostró ser un factor de riego para tener un parto domiciliario. A pesar que cada vez las mujeres toman conciencia de tener un adecuado control prenatal, aún se puede ver esta situación en las zonas rurales del Perú, donde existe resistencia por parte de la población a acudir al centro de salud, este hecho podría deberse a que la mayoría de las mujeres con parto domiciliario en nuestro estudio tenían educación básica incompleta o eran analfabetas -a pesar que dicha variable no fue significativa en nuestro estudio-, característica que se encontró en otros estudios donde demuestran la influencia del bajo nivel educativo en la decisión de tener controles prenatales11, y posteriormente optar por un parto domiciliario12,13, ya que las madres más educadas velan por la salud de sus hijos y de ellas mismas, además de exigir servicios de salud de mayor calidad, ya que tienen en cuenta las complicaciones durante el embarazo y el parto.
Casi la mitad de las mujeres que tuvieron partos domiciliarios vivían a más de 90 minutos del centro de salud y más de la mitad con partos institucionales vivían a menos de 30 minutos; siendo el mayor tiempo de viaje al centro de salud un factor de riesgo para tener un parto domiciliario, además, el hecho de ser una zona rural donde hay una difícil accesibilidad geográfica y el principal medio de transporte es la motocicleta, estos podrían ser un obstáculo para la atención oportuna14, pudiendo ser determinante para los partos domiciliarios como se describe en otros estudios en zonas rurales15-17. También se reportaron partos domiciliarios en mujeres que vivían a menos de 90 minutos del centro de salud, esto podría sugerir que la población no confía en los servicios de salud, ya que, algunos estudios describen posibles causas como las experiencias negativas previas y el maltrato por parte del personal de salud17,18, existiendo también barreras culturales en relación con el parto y la atención institucional16,17,19, pues algunas mujeres en zonas rurales sostienen que el parto normal puede darse en casa mientras que deben ir a un centro de salud sólo si hay complicaciones15,17.
El antecedente de tener un parto domiciliario incrementa cuarto veces más el riesgo de tener un nuevo parto domiciliario, como también lo demuestran otros estudios20, además de ser considerado como un factor de riesgo que incrementa la mortalidad perinatal21. Los partos domiciliarios reportados fueron atendidos en su mayoría por familiares, explicado quizá por la predisposición de la familia más cercana y la confianza de la gestante hacia un familiar17,22, se ha reportado también que las mujeres que deciden tener partos domiciliarios confían más en una partera que en el personal de salud17 y que no dudan de su capacidad y experiencia atendiendo partos16.
En el Perú, un país en vías de desarrollo, las cifras de partos domiciliarios son determinantes para las altas tasas de mortalidad materna y neonatal, siendo de mayor prevalencia en las poblaciones rurales, las mismas que presentan las condiciones anteriormente descritas. En países desarrollados se toma en cuenta la preferencia de la gestante a la hora del parto, estando los partos domiciliarios en aumento en gestantes que no tengan riesgo obstétrico y cumplan las circunstancias adecuadas23,24.
Este trabajo está sujeto al sesgo de información, puesto que no se consideraron los datos de morbimortalidad materna y perinatal, ya que, cuando hay alguna complicación del niño o la madre que haya tenido o no parto domiciliario, el centro de salud está en la obligación de referir al paciente a una institución de mayor complejidad donde se pueda intervenir de una mejor manera, siendo este un problema para el adecuado seguimiento de las pacientes. Por lo que se recomienda un trabajo articulado entre las instituciones rectoras de salud, los agentes comunitarios, los familiares y las gestantes para poder potenciar, informar y realizar intervenciones multidisciplinarias promoviendo la captación oportuna, seguimiento con controles prenatales completos de la gestante y énfasis a las mujeres con antecedentes de partos domiciliarios. A la vez, alentar a la realización de mayores investigaciones e intervenciones para concientizar sobre las consecuencias de un parto domiciliario en zonas rurales.
CONCLUSIONES
Los partos domiciliarios siguen siendo un problema en el Perú, principalmente en zonas rurales donde hay un difícil acceso geográfico y la población aún vive en situaciones de pobreza, siendo: la captación tardía de la gestante, un mayor tiempo de viaje al centro de salud, antecedente de parto domiciliario, y no tener ningún control prenatal, factores de riesgo para tener un parto domiciliario en zonas rurales.
