INTRODUCCIÓN

El peso al nacer ha sido usado extensamente en la evaluación de la situación de salud y riesgo al momento del nacimiento. ¹ Con este fin, se han propuesto diferentes curvas de referencia o estándar para la población neonatal y fetal. Respecto del peso al nacer se han utilizado en Chile gráficos basados en poblaciones estrictamente seleccionadas desde uno o varios centros hospitalarios ^{2 - 10} y otras basadas en poblaciones o bases de datos nacionales y con menores criterios de selección ^{11 , 12} . En el crecimiento fetal se han utilizado referencias nacionales de estimación del peso fetal por ultrasonido. ^{13 - 15} La influencia de la etnia materna en el peso al nacer permanece como un tema de relevancia y discusión a nivel global. ^{16 - 19}

Características demográficas: La población chilena es de 17.574.003 habitantes. Un 87,8% habita en áreas urbanas, el 12,2% en zonas rurales. Residen 746.465 (4,4%) personas nacidas en el extranjero de ellas la mayoría de Perú (25,2%), Colombia (14,1%), Venezuela (11,1%), Bolivia (9,9%), Argentina (8,9%), y Haití (8,4%). ²⁰ La etnia predominantemente es criolla en 87,2 %, el 12,8 % de la población se reconoce pertenecer a alguna raza originaria (Precolombina). De estas, el 79,8% se considera perteneciente al pueblo Mapuche (9,9 % del total nacional), 7,2% Aymara y 4,1% se considera Diaguita. ²⁰ . Genéticamente, la población chilena es una combinación asimétrica entre un aporte mayoritario a la línea materna de las etnias originales (amerindias) y uno minoritario a la paterna de origen europeo. ^{21 - 23} .

Según información de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), la situación demográfica actual es el resultado de un aumento significativo en el influjo de personas migrantes hacia Chile a partir desde el año 2010, siendo el mayor aumento porcentual relativo (623% desde 1990 al 2016) comparado con Estados Unidos, Canadá y Méjico, que poseen los mayores números absolutos en las tasas de migración. ( Figura 1 )

Fig. 1 Flujos anuales de ingreso de personas en países de la OCDE. Años 2000 al 2017. (Escala logarítmica) 

La reciente ocurrencia de esta migración, hace que los cambios adaptativos biológicos, así como su influencia en todas las áreas de la cultura, de la sociedad y de la salud aún se desconozcan.

OBJETIVO

El objetivo principal de este trabajo es conocer y comparar los indicadores perinatales básicos de los recién nacidos(as) de madres de población migrante, incluyendo el parto prematuro (PP) y el bajo peso al nacer (BPN) en relación a las madres chilenas con un mismo instrumento y para el mismo periodo de tiempo.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se analizó la base de datos del Departamento de Informática del Ministerio de Salud de Chile (DEIS). Se seleccionó para análisis el total de recién nacidos únicos y vivos de madres chilenas y de otras nacionalidades para el período comprendido entre Septiembre del año 2012 y Diciembre del 2016. Se estudió la información obtenida entre las 22 y 42 semanas de embarazo.

La edad gestacional (EG) registrada sigue un patrón estándar para su determinación en la práctica clínica a nivel nacional. Se consideran semanas completas de embarazo desde la fecha de última menstruación para su cálculo inicial, y se corrige según el examen de ultrasonografía durante la primera mitad del embarazo (en caso de existir discordancia entre ellas). El peso fue determinado por matrona, médico o paramédico adecuadamente entrenado y se utilizan balanzas mecánicas o digitales calibradas, de acuerdo a los protocolos nacionales de atención neonatal. La información inicial oficial es siempre completada por un profesional médico o matrona en un certificado de información al momento del parto y luego desde éste se siguen pasos formales hasta obtener la base de datos nacional. El DEIS evalúa la coherencia e integridad de la base de datos.

Se calcularon los indicadores materno infantiles básicos, el PP y el BPN para el período incluyendo los resultados de madres nacionales y de declaradas como de otras nacionalidades con sus partos de ocurrencia en Chile durante el período estudiado.

Resultados

Se evaluó una población total de 1.048.490 nacimientos únicos y vivos. Fueron excluidos los individuos con valores parcialmente omitidos (2038, 0.2%) y fuera de rango con valores ubicados a mas de 3 rangos inter-cuartil (2090, 0.2%).

Los principales indicadores materno-fetales están descritos en la Figura 2 . La mortalidad materna para el período estudiado fue de 22.3 por 100 mil nacimientos, la mortalidad fetal después de 22 semanas fue de 5.2 por mil y la neonatal precoz e infantil de 2.8 y 7.1 respectivamente.

Fig. 2 Chile 2015-2016. Indicadores perinatales básicos. Mortalidad materna (MM, por cien mil nacimientos). Mortalidad fetal (MF, desde 22 s, por 1000 nacimientos mas mortalidad fetal), Mortalidad Infantil (MI, menores de 1 año por mil nacimientos), Mortalidad neonatal precoz (MNNP, desde 22 s, hasta 6 días), Mortalidad neonatal tardía (MNNT, desde 22 s, desde 7 a 27 días), Mortalidad post-neonatal(MPNN, desde 22 s, desde 22 s hasta 11 meses) 

Con propósitos metodológicos de disminuir sesgo se realiza una curva de distribución porcentual de peso al nacer para el mismo período estudiado 2012-2016 (n=1.048.490) y se compara para su validación con la reportada anteriormente de 1993-2000 (n= 2049446)(11) . Se observa un aumento mínimo no significativo de los valores para los percentiles 10, 50 y 90 en relación a curva previa. Figura 3

Fig. 3 Chile peso al nacer. Percentiles 10, 50 y 90. Comparación períodos 1993 al 2000 (2049446 NV) y 2012 al 2016 (1048490 NV). 

En la Figura 4 , se muestra la distribución de los nacimientos de madres extranjeras en Chile para el periodo estudiado (50.995, 4.8%): el 23 % proviene de Perú, y el porcentaje restante se distribuye entre Bolivia (12%), Colombia (9%), Argentina (3%), Ecuador (2%), Venezuela (1%) y Haití con un 3%. Durante el año 2017 ocurrieron 2009 nacimientos de madres Haitianas, lo que acerca el porcentaje alrededor del 7 % del total y el cuarto en frecuencia.

Fig.4 Distribución por nacionalidad de nacimientos de madres extranjeras en Chile 2012-2016. (N= 1.048.490) 

Las cifras de PP y de BPN para hijos de madres chilenas y de otras nacionalidades se describen en la Tabla 1 . Se incluye su comparación con los mismos indicadores reportados para las madres en sus países de origen en el mismo período. ^{24 , 25} La información para madres Haitianas en su país de origen, corresponde a la reportada por Jacobs ²⁶ . El 11.9 % (23% en su país) de los hijos de madres haitianas pesaron menos de 2500 g, versus 6% en las chilenas.

El porcentaje de nacidos antes de las 37 semanas de las madres de origen boliviano, colombiano, ecuatoriano, peruano y venezolano es entre un 4.8 y 7.3 %; en las chilenas el indicador fue de un 8% para el mismo periodo estudiado

La Figura 5 , muestra la distribución de percentiles no-suavizados de peso al nacer según EG para hijos(as) de madres chilenas y haitianas. La Figura 6 y 7 muestran el detalle para las curvas observadas del percentil 10 de peso por edad gestacional para las madres de diferentes países de origen. La diferencia en z-score de los hijos (as) de las madres haitianas relación al promedio de todas las nacionalidades es significativa. ( Figura 7 ).

Fig.5 Peso al nacer de madres chilenas y haitianas en Chile. Percentiles, 10, 50 y 90 entre 30 y 40 semnas de gestación. Período 2012-2016. (N= 1.048.490) 

Fig.6 Madres chilenas y extranjeras en Chile. Percentil 10 de peso al nacer. Chile 2012 al 2016 (n= 1. 048.490) 

Fig.7 Madres chilenas y extranjeras en Chile. Percentil 10 de peso al nacer. Chile 2012 al 2016 (n= 1. 048.490), z-score en relación al promedio según edad gestacional. 

DISCUSIÓN

“La diosa me acogió con afecto y tomando mi diestra en la suya se dirigió a mí y me habló de esta manera: "Oh, joven, compañero de inmortales aurigas, que con las yeguas que te llevan alcanzas hasta nuestra casa, salud! Pues no es un mal hado el que te impulsó a recorrer este camino que está, por cierto, fuera del transitar de los hombres sino del Derecho y la Justicia. Es recto que todo lo aprendas, tanto el corazón imperturbable de la vía de la verdad como la vía de la doxa de los mortales, en la cual no hay creencia verdadera”. (del Proemio de Parménides). ²⁷

La Diosa nos enseña que ante las creencias humanas comunes aparecen ocasionalmente nuevas evidencias, que nos pueden acercar a mirar mejor y adecuadamente la realidad.

Transcurridos aproximadamente una década desde el inicio de este gran proceso de migración de mujeres y hombres de países vecinos hacia Chile, resulta importante evaluar si los nacidos de madres extranjeras muestran indicadores diferentes a los propios en sus países y en relación a las madres chilenas. El principal resultado de este estudio es que los indicadores perinatales básicos, el PP y el BPN de las madres extranjeras en Chile son aun mejores que las nacionales o en el caso de las madres afro-caribeñas, mejores en relación a su país de origen. Este hallazgo ha sido reportado por otros autores y acuñado el termino “la paradoja de la inmigración” (para-doxa-opinión). ²⁸ En el reporte de Juarez y cols, en un estudio sobre 750 mil nacimientos en Suecia, las madres inmigrantes provenientes de Chile y Siria tuvieron menos parto prematuro y bajo peso al nacer que las madres de su propio país. Las explicaciones de este fenómeno van mucho mas allá del alcance de esta discusión, e incluyen las características propias del migrante así como las condiciones del país huésped.

El porcentaje de nacidos antes de las 37 semanas en las madres de origen boliviano, colombiano, ecuatoriano, peruano y venezolano es entre 4.8 y 7.3 %, versus las chilenas cuyo indicador es de un 8% para el mismo periodo estudiado. Resultados equivalentes también se han reportado en la literatura internacional para las madres migrantes en Estados Unidos y en Suecia y en Bélgica. ²⁸ El BPN de madres de Bolivia, Perú y Ecuador fue entre 3.8 y 5.9 %, mientras que en los nacidos(as) de madres chilenas fue de un 6.2 por ciento.

En el caso de las madres haitianas, sus indicadores son desfavorables en relación a otras etnias migrantes en Chile, lo que debe interpretarse en el contexto de su mayor carga de enfermedad original y desnutrición en su propio país, una de las mas altas a nivel global. Así, el 11.9 % de los hijos de madres haitianas pesaron menos de 2500 g, versus un 6% en los nacidos(as) de madres chilenas. En su país de origen según Jacobs y el Banco Mundial, el BPN es de un 23 %, siendo el mas alto del continente ^{26 , 29} . Los nacidos con menos de 37 semanas en madres Haitianas fueron un 10.1 %, siendo el reporte para su país de 14.1 % y de un 8% para las madres chilenas en el periodo estudiado.

El peso al nacer en relación a la edad gestacional, después de las 35 semanas es significativamente mas bajo para los nacidos (as) de madres haitianas en relación a las chilenas. Este es un período de nacimientos mas frecuentes y donde se toman decisiones clínicas que se deben reevaluar con esta evidencia.

Estudios previos no han mostrado diferencias en tamaño al nacer entre la población de madres de la etnia mapuche ancestral y la población nacional criolla chilena ^{30 , 31} En otros países multiétnicos, las diferencias han sido significativas. ^{32 - 34}

El bajo peso al nacer sigue siendo un problema crucial a nivel global y se asocia con una serie de consecuencias a corto y largo plazo. Se estima que 15% a 20% de todos los nacimientos en el mundo pesan menos de 2500 gramos, lo que representa más de 20 millones de nacimientos al año.

Las Naciones Unidas y la Organización Mundial de la Salud, han establecido como prioridad el alcanzar una reducción del 30% en el número nacidos con un peso inferior a 2500 g para el año 2025 (35). Esto se traduciría en una reducción relativa del 3% por año entre 2012 y 2025 y en una reducción de aproximadamente 20 millones a alrededor de 14 millones de niñas y niños con bajo peso al nacer. La experiencia de los resultados de los recién nacidos de madres migrantes en Chile reafirma la urgencia de explorar cuales serían las medidas adecuadas y eficaces para la obtención de estos objetivos mundiales de salud materno-infantil.