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INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de La Salud ha reportado recientemente la situación global de SARS-CoV-2 y la enfermedad de Covid-19, hasta el 21 de Mayo de 2020: aproximadamente 5.200.000 personas se han contagiado y 340.000 de ellas han fallecido. El mismo reporte indica que el continente Americano es actualmente el foco de la pandemia con 2.338.124 casos detectados y 138.116 fallecidos por la enfermedad.1
Los reportes iniciales en el embarazo sugieren que el impacto sería leve a moderado en terminos de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Sin embargo existen dudas sobre si al aumentar el numero de pacientes embarazadas contagiadas, aparezcan mayores complicaciones considerando la fisiología respiratoria propia del embarazo que favorece la descompensacion de los problemas cardio-pulmonares, y la historia de las epidemias anteriores de coronavirus como el SARS y el MERS que produjeron complicaciones maternas y perinatales inicialmente no reportadas. 2-4
Considerando el aumento de casos contagiados en latinoamerica, incluyendo a Chile, es urgente revisar la experiencia publicada en la literatura médica de Covid-19 y embarazo para su discusión en el actuar médico nacional.
El propósito de este trabajo es realizar una revision de la literatura sobre la experiencia internacional de la pandemia Covid 19 y embarazo a nivel global.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estrategia de búsqueda
Se realiza una búsqueda exhaustiva y sensible de la base de datos PubMed (Public MEDLINE), última versión actualizada (18 Nov 2019). La revisión es expandida sin restricción de idioma para artículos publicados desde 1 de noviembre del año 2019 hasta 21 mayo 2020.
Se utiliza la herramienta búsqueda avanzada para las siguientes palabras clave en lenguaje libre, simples y compuestas y todas sus combinaciones (Se utilizan los operadores booleanos OR y AND): Pregnancy / Pregnant / Novel Coronavirus / SARS-CoV-2 / Covid-19.
Selección de los estudios
Criterios de inclusión: Estudios que incluyan reporte de casos individuales o series de casos (mas de uno) de la asociación de Covid-19 o SARS-CoV-2 y embarazo. Los estudios deben ser retrospectivos y observacionales en su diseño. Se agregan a la selección los artículos que cumplan los criterios y son recolectados desde referencias de los artículos revisados de manera texto completo (“full-text”), con estrategia tipo bola de nieve (“snowballing”)5. Todas las series consideraron el cuadro clínico y la mayor parte además una PCR+ a SARS-CoV-2 como método diagnóstico.
Criterios de exclusión: Estudios cuyo objetivo sea realizar revisiones clínicas de la experiencia publicada local o global o la elaboración de guías de práctica clínica.
Dos revisores independientes (RG y AG) seleccionaron los títulos y resúmenes de todos los registros recuperados. No se realiza un segundo análisis cualitativo de la calidad de los artículos seleccionados. Los desacuerdos se resuelven mediante discusión y consenso.
RESULTADOS
Un total de 365 artículos fueron inicialmente seleccionados de acuerdo con la estrategia de búsqueda diseñada. La revisión de los títulos y resúmenes permitió seleccionar 117 artículos que cumplen los requisitos de la estrategia. Veintisiete artículos corresponden a series o reportes de casos de embarazo y Covid-19 o SARS-CoV-2 y por lo tanto cumplen los criterios definidos. Ochenta y nueve artículos reúnen criterios de exclusión (Guías clínicas, revisiones u otros). Quince artículos fueron seleccionados desde la estrategia tipo bola de nieve y se sumaron a la revisión. El total de artículos revisados de acuerdo con los criterios fueron 42. Figura 1.
Figura 1 Diagrama de flujo de identificación series y reportes sobre embarazo y Covid-19 durante 2019-2020. Fuente Organización Mundial de la Salud53
La Tabla 1, reúne a las 26 series de casos publicados hasta el 21 mayo de 2020 y pesquisadas en esta revisión, con un total de 1098 embarazadas. Todos los centros están ubicados en Asia, Europa y Estados Unidos.6-31 Del total series publicadas, en 17/24 (71%) de los artículos se reporta más de un 50% de operación cesárea.
Tabla 1 Series clínicas sobre embarazo y Covid-19. 1064 casos de Asia, Europa y Estados Unidos. 2019 hasta Mayo 2020. Principales resultados maternos, al 21 Mayo del 2020.
| Autor/Pais | N | Cesárea (%) | EG> 34 s | Sint. | Asint (%) | Co-mor | Co. Leve | Co. Severa | Co. Crítica | Morb. Obst | MM |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Breslin, N/ USA | 43 | 44 | Sí | Sí | 33 | Sí | 37 | 4 | 2 | ND | 0 |
| Chen H/China | 9 | 100 | Sí | Sí | 0 | 0 | 9 | 0 | 0 | PE | 0 |
| Chen S/China | 5 | 40 | Sí | Sí | 100 | ND | 5 | 0 | 0 | PE-DG | 0 |
| Collin, J/ Suecia | 13 | 71 | 13-40 | ND | ND | Sí | 0 | 6 | 7 | ND | 0 |
| Fan, C/China Govind, A/Reino | 2 | 100 | Sí | Sí | 0 | 0 | 2 | 0 | 0 | ND | 0 |
| Unido | 9 | 89 | Sí | Sí | 0 | Sí | 7 | 0 | 2 | ND | 0 |
| Hantousshzadeh, S/Iran | 9 | 86 | 31 Prom | Sí | 0 | Sí | 0 | 0 | 9 | ND | 7 |
| Juusela, A/ USA Knight, M/Reinio | 7 | 29 | 33-39 | Sí | 0 | Sí | 0 | 0 | 2 | MCDPT | 0 |
| Unido | 427 | 59 | 34 (29-38) | Sí | ND | Sí | 65 | 0 | 40 | ECMO | 5 |
| Li, N/China | 34 | 94 | Sí | Sí | 0 | Sí | 0 | 34 | 0 | ND | 0 |
| Liu, D/China | 15 | 67 | 12-38 | Sí | 0 | Cor | 15 | 0 | 0 | DG | 0 |
| Liu, H/China | 41 | ND | 22-41 | Sí | 61 | Sí | 41 | 0 | 0 | PE-DG | 0 |
| Liu, W/China | 19 | 95 | Sí | Sí | 11 | ND | 19 | 0 | 0 | ND | 0 |
| Liu, Y/China | 13 | 100 | 28-40 | Sí | 8 | ND | 12 | 0 | 1 | ND | 0 |
| DPPNI- | |||||||||||
| Lokken, EM/ USA | 46 | 38 | Sí | Sí | 7 | Sí | 36 | 0 | 6 | PES | 0 |
| Perrone, S/ltalia | 4 | 25 | Sí | Sí | 0 | Sí | 0 | 2 | 0 | ND | 0 |
| Pierce-Williams, | Cor- | ||||||||||
| R/ USA | 64 | 59 | 30.7+-5.7 | Sí | 0 | Pulm | 0 | 44 | 20 | ND | 0 |
| Vallejo,V/ USA | 1 | 100 | Sí | Sí | 0 | Sí | 0 | 0 | 1 | ND | 1 |
| WHO Joint Comission/China | 64 | ND | ND | ND | ND | ND | ND | ND | ND | ND | ND |
| Wu, C/China | 8 | 75 | Sí | ND | 50 | 0 | 8 | 0 | 0 | PE-RPM | 0 |
| Wu, Y/China | 13 | 80 | 3 Trim | Sí | 0 | 0 | 13 | 0 | 0 | ND | 0 |
| Yan, J/China | 116 | 86 | Sí | Sí | 23 | Sí | 0 | 108 | 8 | PE | 0 |
| Yu, N/China | 7 | 100 | Sí | Sí | ND | Otras | ND | ND | ND | ND | 0 |
| Zeng, H/China | 6 | 100 | Sí | ND | ND | ND | 6 | 0 | 0 | ND | 0 |
| Zhang, L/China | 16 | 100 | Sí | ND | ND | ND | 15 | 1 | 0 | ND | 0 |
| Zhu, H/China | 9 | 78 | 31-39 | Sí | 0 | 0 | 9 | 0 | 0 | ND | 0 |
| Total | 1098 | >50% (17/24) | > 34 s (15/25) | 21/21 | >10% (6/20) | 4 Enf. 12/20 | 299/1098 (27%) | 199/1098 (18%) | 98/1098 (9%) | PE 6/9 | 13 (1.2%) |
EG: Edad gestacional; Sint: Sintomática; Asint: Asintomática; Co-mor: Comorbilidad; Co: Comorbilidad; Morb. Obst: Morbilida obstétrica; MCDPT: Miocardiopatía; MM: Muerte Materna.
En la mayoría de las series (15/25; 60%) la edad gestacional de las pacientes fue mas de 34 semanas. En todos los reportes que describen las características al ingreso de las pacientes sintomáticas, el cuadro clínico clásico fue: Fiebre-Tos-Disnea-Mialgias o a una combinación de ellos (21/21 artículos). En 6 de 20 artículos se describen que más de un 10% de la población positiva para SARS-CoV-2 fue inicialmente asintomática. Es destacable el trabajo de Breslin y colaboradores de la Universidad de Columbia, Nueva York en el que reporta un 33 % de pacientes asintomáticas al ingreso hospitalario.
Las comorbilidades más frecuentemente reportadas fueron diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, edad materna avanzada (>35), asma y obesidad, las que están presentes en 12 de 20 (60%) artículos donde se describen las condiciones patológicas asociadas.
Del total de las pacientes descritas, el 29 % son definidas como leves de acuerdo con la clasificación de Wu y cols. El 18 % fue severa y el 9% crítica. En de 6 de 9 (67%) series clínicas, la morbilidad obstétrica mas importante fue la asociación con pre eclampsia moderada o severa.
La mortalidad materna descrita fue de 13 pacientes (1,2%), destacan la serie de pacientes de Teherán (Irán) en colaboración con el Baylor College de Medicina que reporta 7 muertes maternas. Cinco son reportadas en el informe de Knight (Reino Unido) y 1 caso de Nueva York, Estados Unidos de América.
En la Tabla 2, se muestran los resultados perinatales de la revisión de las series clínicas de Covid-19 y embarazo. Destaca la prematurez de mas de un 10 % en 9 de 17 (53%) de los reportes. El sufrimiento fetal es descrito en la mayoría de las series como la complicación mas severa (12 de 22 series). La transmisión al recién nacido demostrada con PCR o anticuerpos tipo IgM del recién nacido es reportada en 15 de 875 pacientes (1.7%).
Tabla 2 Series clínicas sobre embarazo y Covid-19. 875 casos de Asia, Europa y Estados Unidos. 2019 hasta Mayo 21, 2020. Principales resultados neonatales.
| Autor | Pacientes (n) | Prematurez (%) | Comp. Fetal | T. Rec. Nacido | M. Fetal (%) | M. Neonatal (%) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Breslin, N | 43 | ND | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Chen H | 9 | 44 | 2 SFA | 0 | 0 | 0 |
| Chen S | 5 | 0 | 1SFA | 0 | 0 | 0 |
| Fan, C | 2 | ND | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Govind, A | 9 | ND | 0 | 1 | 0 | 0 |
| Hantousshzadeh, S | 9 | 89 | SFA | 0 | 45 | 18 |
| Juusela, A | 7 | ND | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Knight, M | 427 | 26 | SFA | 12 | 3 | 2 |
| Li, N | 34 | 24 | SFA | 0 | 0 | 0 |
| Liu, D | 15 | 0 | 0 | ND | 0 | 0 |
| Liu, W | 19 | ND | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Liu, Y | 13 | 60 | SFA | 0 | 13 | 0 |
| Lokken, EM | 46 | 2 | SFA | 0 | 13 | 0 |
| Perrone, S | 4 | 0 | RCF | 0 | 0 | 0 |
| Pierce-Williams, R | 64 | 58 | SFA | 0 | 0 | 0 |
| Vallejo, V | 1 | 0 | MF | ND | 100 | ND |
| Wu, C | 8 | 0 | SFA | 0 | 0 | 0 |
| Wu, Y | 13 | 40 | SFA | 0 | 0 | 0 |
| Yan, J | 116 | 21 | SFA | 0 | 0 | 1 |
| Zeng, H | 6 | 0 | 0 | 2 | 0 | 0 |
| Zhang, L | 16 | 0 | RPM | 0 | 0 | 0 |
| Zhu, H | 9 | 67 | SFA | 0 | 0 | 0 |
| Total | 875 >10% | 9/17 | SFA 12/22 | 15/875 (1,7%) | Alta 4 series | Alta en 3 series |
La Tabla 3, resume la información clínica básica en los 16 reportes de casos, en los que se destacan 3 casos de probable transmisión vertical, en particular el trabajo de Vivanti y cols de Francia que demuestra la presencia de SARS-CoV-2 en liquido amniótico al momento de la cesárea, en la placenta y en la sangre neonatal. 32-47
Tabla 3 Reportes de casos sobre embarazo y Covid-19. 16 casos de Asia, Europa y Estados Unidos y Latinoamérica. 2019 hasta 21 Mayo 2020. Edad materna, Edad gestacional y posible transmisión al recién nacido.
| Autor | Pais | Edad (años) | EG (sem) | PCR/Ig Neo (+) |
|---|---|---|---|---|
| Alzamora, M | Perú | 41.0 | 33.0 | PCR |
| Dong, L | China | 29.0 | 34.0 | IgG, IgM pos |
| Gidlof, S | Suecia | 34.0 | 36.0 | 0.0 |
| Gonzalez, D | España | 44.0 | 29.0 | 0.0 |
| Hong, L | USA | 36.0 | 23.0 | 0.0 |
| Iqbal, S | USA | 34.0 | 39.0 | 0.0 |
| Lee, D | Corea Sur | 28.0 | 38.0 | 0.0 |
| Li, J | China | 31.0 | 35.2 | ND |
| Li, Y | China | 30.0 | 35.0 | 0.0 |
| Lyra, J | Portugal | 35.0 | 39.0 | 0.0 |
| Peng, Z | China | 25.0 | 35.3 | 0.0 |
| Vivanti, A | Francia | 23.0 | 35.2 | LA, Plac, neo |
| Wang, X | China | 28.0 | 30.0 | 0.0 |
| Xia, H | China | 27.0 | 36.5 | 0.0 |
| Xiong, X | China | 25.0 | 38.0 | 0.0 |
| Zambrano, L | Honduras | 41.0 | 32.0 | 0.0 |
| Total (Promedio/ %) | 31.9 | 33.8 | 3/16 (18%) |
El detalle de todos los casos de probable transmisión al recién nacido, esta descrito en Tabla 4.
CONCLUSIÓN
La experiencia recogida de la pandemia en el hemisferio norte ha permitido conocer la experiencia acumulada en la asociación de embarazo y Covid-19. La presentación clínica de la enfermedad es a lo menos equivalente a la de mujeres de la misma edad. La serie clínica de Breslin específicamente reporta la gravedad de la presentación clínica y las clasifica como un 86% leve, 9,3% grave y 4,7% crítica. Wu clasifica el espectro de la enfermedad según criterios clínicos y respiratorios y reporta sobre 44415 pacientes, el 81 % son leves (36160), severa 14% (6168) y critica en un 5% (2087 casos)48.
En el único reporte prospectivo (“pre-print publication” del Reino Unido) de M. Knight de UKOSS (UK Obstetric Surveillance System) sobre 427 embarazadas, informa que la asociación con sobrepeso-obesidad, edad materna avanzada son claros factores de riesgo de complicaciones severas o críticas de Covid-19. Estas condiciones asociadas a comorbilidades pre-existentes como hipertensión arterial y asma se mantienen también en la mayoría de las series reportadas como factores de mayor riesgo de enfermedad severa o crítica. Adicionalmente, en el reporte de UKOSS, el 9 % de las pacientes (40/427) presentan una situación crítica, y de ellas 5 fallecen (1,2 %). Considerando las cifras del Reino Unido, los autores reportan que la tasa general de mortalidad materna con infección confirmada por SARS-CoV-2 sería de alrededor de 1 de cada 18,000 nacimientos. En la serie acumulada de esta revisión, la mortalidad materna fue de un 1,2%.
Respecto del parto prematuro, en su mayor parte es el resultado de la interrupción de la gestación considerando la severidad del cuadro clínico materno, solo una minoría de las veces la consecuencia del inicio espontáneo del trabajo de parto bajo las 37 semanas de edad gestacional.
En esta revisión, la incidencia demostrada de transmisión al recién nacido fue de un 1,6% (18/1115). En el reporte prospectivo de Knight y colaboradores, el 2% de los recién tienen evidencia de ARN viral antes de las 12 horas de vida. Adicionalmente A. Vivanti (Paris, Francia) ha demostrado recientemente la transmisión transplacentaria del virus al neonato de una madre en el tercer trimestre. El neonato además evolucionó con cuadro neurológico similar al descrito en pacientes adultos.49 Esto plantea la posibilidad de que en casos seleccionados exista una transmisión vertical.
Adicionalmente, Hosier de la Universidad de Yale (New Haven, USA) en un articulo “pre-print”, reporta la presencia de intervellositis en el caso de una paciente con pre eclampsia severa y desprendimiento placentario, sin evidencia de vasculopatía típicamente asociada con pre eclampsia.50 Una reciente publicación de Shanes y cols, presenta los resultados de un estudio histopatológico de las placentas en una serie de 16 pacientes del tercer trimestre y una del segundo trimestre (con un feto muerto “in-utero”) con Covid-19 evidencia que, en comparación con un grupo control, estas muestran más frecuentemente signos de menor perfusión placentaria materna (arteriopatía decidual) y trombosis intervellosa, lo que refleja una menor oxigenación del espacio intervelloso. De esta manera SARS-CoV-2 podría ser un nuevo agente etiológico de vasculopatía decidual e inflamación placentaria. Esto puede tener una asociación con resultados perinatales adversos y eventualmente con hipertensión gestacional materna. 51
Las series o reportes de casos se consideran el nivel de evidencia más bajo, pero la interpretación adecuada de los hechos nos permite ver las tendencias de la enfermedad clínica por Covid-19 durante esta pandemia y generar información de la experiencia. Esta revisión contiene un sesgo de publicación importante dado que selecciona los casos complicados, revisiones por pares rápidas y eventuales duplicaciones, sin embargo, es la información actualmente disponible. Para Nick Talley, editor en Jefe de la revista médica de Australia: “El modelo de revisión y publicación ultra-rápidas conlleva un riesgo de error, pero compartir información importante demasiado lentamente es un peligro mucho mayor”. 52
El continente americano y Chile en particular ha privilegiado la estrategia restricciones selectivas y/o severas de la libertad de desplazamientos y reuniones, asociadas a un testeo amplio a los pacientes sospechosos y a sus contactos, esto permite conocer los enfermos y futuros enfermos en forma precoz y planificar intervenciones preventivas de complicaciones en el ambiente extra o intrahospitalario. De esta manera, Chile en el sexto lugar de pacientes testeados positivos para SARS-CoV-2 en América y mantiene niveles muy bajos de letalidad (1%), al 21 Mayo del 2020. Tabla 5 53
Tabla 5 Casos Covid-19 en el continente americano. Casos y letalidad. Paises ordenados decrecientemente por orden de magnitud casos de contagio.
| Pais | Casos SARS-CoV-2 | Letalidad (%) |
|---|---|---|
| USA | 1,477,459 | 6 |
| Brasil | 254,220 | 5 |
| Perú | 94,933 | 3 |
| Canada | 78,499 | 2 |
| Mjico | 51,633 | 5 |
| Chile | 46,059 | 1 |
| Ecuador | 34,151 | 8 |
| Colombia | 16,295 | 4 |
| R. Dominicana | 13,223 | 3 |
| Panaá | 9,726 | 3 |
| Argentina | 8,371 | 5 |
| Bolivia | 4,263 | 4 |
| Honduras | 2,798 | 5 |
| Guatemala | 2,001 | 2 |
| Cuba | 1,887 | 4 |
| El Salvador | 1,498 | 2 |
| Costa Rica | 882 | 3 |
| Paraguay | 829 | 1 |
| Uruguay | 737 | 3 |
| Venezuela | 618 | 2 |
| Haiti | 533 | 4 |
| Jamaica | 520 | 2 |
| Guyana | 124 | 8 |
| Trinidad y Tobago | 16 | 7 |
Fuente Organización Mundial de la Salud, Reporte 121 (20 mayo 2020)53
Dado que aun estamos lejos de detener al SARS-CoV-2 (inmunidad de grupo o vacunas), se debe reforzar los aspectos vinculados a la mantención de la fortaleza humana y material de los sistemas de salud, así como también las medidas de mantención de la prudente distancia entre las personas. En los distintos niveles desde lo publico a lo individual, los aspectos éticos de las decisiones y de las acciones son relevantes. La distribución justa de los recursos, así como también la ética del deber y los cuidados al lado de la cama del enfermo son fundamentales y aun mas importante la ética de la responsabilidad de los actos propios y de la solidaridad en el nivel comunitario.
