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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.38 n.1 Santiago ene. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272000000100006 

 

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2000; 38: 37-43

Artículo Especial

El delirio y sus estructuras psicopatológicas

Delirium and its Psychopathological Structures

 

Juan Marconi

Departamento de Psiquiatría y Salud Mental. Campus Sur. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.

Dirección para correspondencia


Classical literature on delirium is analyzed, which tends to a dichotomous classification.

Applying the author's theory on different psychoses: oneiric, affective, unitary cognitive, and split cognitive, for structural types of delusional behavior are proposed, in decreasing order of their effect on the awareness of reality: l) delirious judgments, 2) deliroid judgments, 3) unitary delusional judgments, and 4) split delusional judgments. The relationship of these judgments with different parameters is analyzed. The pathological evidence supporting the reality judgments, and behavior, are, in similar order: l) pseudoperceptions of the scenario, 2) overload and rigidity of basal activity, 3) thematic cognitive mutation, and 4) split cognitive mutation.

Delusional behavior is defined as the reality judgment and behavior, supported by mutated evidence, both unexpected and productive, of the structure of reality awareness.

Se analiza literatura clásica del delirio, que tiende a su clasificación dicotómica.

A partir de la teoría del autor sobre las psicosis: oneiriformes, afectivas, cognitivas unitarias y cognitivas escindidas, se proponen cuatro estructuras del delirio, de mayor a menor compromiso de la conciencia de realidad mutada insólita y productivamente: l) Juicios deliriosos 2) Juicios deliroides, 3) Juicios delirantes unitarios, y 4) Juicios delirantes escindidos. Se analiza su relación con diversos parámetros de análisis.

Las evidencias patológicas que subyacen a estos juicios respectivamente son: l) Pseudopercepciones escenográficas. 2) Sobrecarga y rigidez del ánimo 3) Mutación cognitiva temática 4) Mutación cognitiva escindida. Definimos delirio como la afirmación y conducta de realidad, basadas en evidencias mutadas, insólitas y productivas, de la estructura de la conciencia de realidad.

Key words: psychoses, delusional behavior, Structural Analysis


Introducción

Desde el inicio de la psiquiatría clínica en la época de Pinel, se han desarrollado intentos empíricos para definir la psicosis y su correlato esencial, el delirio.

Los parámetros de análisis empíricos conducen a tipologías dicotómicas del delirio: agudo o crónico, primario o secundario, endógeno o exógeno, orgánico o psicogénico, criptogenético o reactivo, sistemático o disgregado, psicológicamente comprensible, o desarrollo e incomprensible proceso incurable.

Un nuevo enfoque, el análisis psicopatológico estructural, nos condujo a desarrollar una teoría general de la psicosis (1). En este trabajo intentaremos aplicar el mismo método a la otra cara de la psicosis, en busca de una tipología más amplia del delirio, a partir de nuestra concepción teórica unitaria.

Teoría General de las Psicosis

Históricamente las psicosis se han abordado con criterio sintomático (Pinel, Esquirol, 1800), etiológico orgánico (Griesinger, 1850), evolutivo (Kraepelin, 1890), pérdida de la unidad de la personalidad (Bleuler, Freud, 191l), o continuidad o quiebre del curso biográfico individual (Jaspers, 1913).

Basándonos en las descripciones de Janet (1908) acerca de la "función de realidad", Jaspers (1913), "vivencia y juicio de realidad", y Weisman (1956), "sentido y prueba de realidad", hemos propuesto tres niveles estructurales de la conciencia de realidad normal, ordenados telescópicamente de mayor a menor amplitud, en conciencia global, afectiva y cognitiva de realidad. La conciencia de realidad es aprendida en el proceso de endoculturación, iniciado en la infancia, y varía de una cultura a otra y aun entre los diversos subgrupos de una sociedad estratificada, más compleja. En culturas ágrafas o primitivas, o en clases sociales deprivadas, con escaso desarrollo tecnológico, predomina la conciencia global de realidad, con pensamiento mágico. A su vez, en culturas con alto desarrollo tecnológico o en clases sociales privilegiadas, predomina la conciencia cognitiva de realidad con pensamiento científico.

La psicosis, uno de los géneros de la clase de los trastornos mentales, es una patología de la conciencia y conducta de realidad, que definimos como una mutación insólita y productiva de la estructura de la conciencia de realidad. A nivel de especies, de mayor a menor compromiso de la conciencia de realidad, definimos cuatro formas o estructuras de psicosis, a saber:

1. Psicosis oneiriformes o globales (reactivas, orgánicas agudas, seniles, etc.), con dos indicadores básicos: pseudopercepciones escenográficas, y juicios deliriosos.

2. Psicosis afectivas (monopolar, bipolar) caracterizadas por dos indicadores: sobrecarga y rigidez del ánimo, y juicios deliroides.

3. Psicosis cognitivas que, a su vez, se subdividen en dos subespecies: Unitaria (paranoia, etc.) con un indicador: juicios delirantes, y Escindida (esquizofrenia, parafrenia, alucinosis) con tres indicadores psicopatológicos: pseudopercepciones fragmentarias, juicios delirantes y disgregación.

La realidad normal incorporada por la realidad psicótica en la especie oneiriforme de psicosis, es desplazada por la rigidez y ausencia de modulación del ánimo en la psicosis afectiva, se mantiene incólume fuera del tema del delirio en la psicosis cognitiva unitaria, y coexiste y compite con la realidad psicótica frente a un mismo estímulo en las psicosis cognitivas escindidas. La velocidad de cambio de los contenidos psicóticos es muy alta en la psicosis oneiriforme, y como en la experiencia onírica normal, su recuerdo se extingue en horas o días, sin dejar secuelas. Esta tendencia al cambio es menor en las psicosis afectivas, que duran semanas, y son seguidas por largos meses o años de recuperación total. En cambio, en las psicosis cognitivas, así como en la conciencia cognitiva normal de realidad, el cambio de contenidos es lento o nulo, permaneciendo por años, o por el resto de la vida. Las psicosis, por lo tanto, tienen una mayor tendencia a la cronicidad y peor pronóstico, a medida que se acercan al polo cognitivo de la conciencia de realidad, sea por la inercia misma de la estructura cognitiva y/o por el aprendizaje, o por el condicionamiento operante de las conductas psicóticas que emergen en períodos de productividad aguda, en cada brote.

Algunas deducciones que apoyan la teoría general de las psicosis

a) En sujetos de culturas ágrafas, de escaso desarrollo tecnológico, predomina la conciencia global de realidad, pensamiento mágico. Si aparecen psicosis funcionales ellas serán en su mayoría oneiriformes, versus un predominio de psicosis cognitivas en individuos de culturas tecnológicas, de base científica. El análisis epidemiológico en el Hospital Psiquiátrico de Santiago, de 136 historias clínicas de psicosis funcionales en mapuches, comparadas con un grupo control de chilenos, reveló un 60,6% de psicosis oneiriformes en mapuches versus un 16,3% en chilenos (2), diferencia altamente significativa.

b) El estudio piloto internacional sobre esquizofrenia de la OMS reconoció el mejor pronóstico en pacientes de países en desarrollo versus los enfermos de países desarrollados (3).

c) Lin y Rin (4) compararon aspectos clínicos de 45 psicosis funcionales encontradas en una población de 11.442 aborígenes malayo-polinésicos, con las características de las mismas psicosis en un grupo comparable de chinos. Describieron "signos clínicos particulares" en el grupo aborigen: en 84,5% de los casos el comienzo fue brusco y sólo un 15,5% siguió un curso crónico. El episodio psicótico fue breve: 44,4% curó a los 3 meses, 52,5% a los 6 meses, 65,6%, al año y 87,5% en dos años. Únicamente el 12,5% estuvo enfermo más de 2 años. La mitad de los pacientes había tenido un solo episodio psicótico, un tercio había tenido episodios múltiples y el resto eran pacientes crónicos. Los psicóticos no habían recibido asistencia médica o psiquiátrica. Un porcentaje apreciable de las psicosis de estos aborígenes podría atribuirse a psicosis oneiriformes, breves, de comienzo abrupto, con alto porcentaje de recuperación espontánea y total (2).

Delirio

Una visión histórica: El estudio sistemático del delirio se inicia, en nuestra cultura, en 1800, con Pinel y Esquirol. Se destacan, sin embargo, algunas concepciones lúcidas desde la antigüedad grecorromana tratando de distinguir tipos diversos de delirio. Marcé (5) señala que Sovanus en el año 100 d.C., diferenciaba entre la alienación mental y los estados caracterizados por perturbación primaria de la conciencia. "Describió" el frenesí como un delirio agudo, con fiebre, con muerte rápida o salud, y trató de distinguirlo de la alienación mental. "En los frenéticos, dice, la fiebre precede al delirio; en los alienados, la perturbación de las facultades intelectuales precede a la fiebre".

Morel (6) cita a Celso en el año 27 a.C., quien distingue tres tipos de frenesí: la manía, la melancolía y el delirio crónico. En este último "el paciente habla extravagancias continuamente, o bien se llena la cabeza de ideas vacías, genéricas, aunque conserva aún la razón". La posición de Soranus es la más antigua expresión de la alienación mental como perturbación primariamente intelectual, cognitiva, así como Celso señala, por primera vez, la coexistencia del delirio crónico con la razón, con el juicio normal de realidad.

La mayoría de los autores antiguos, y de la Edad Media y hasta iniciado el siglo veinte, discuten las causas de la locura. Sólo los que se ocupan de la nosología se acercan a un análisis estructural de la psicopatología. Marcé cita a Francois Boissier de Sauvages (1706-1767), quien describió, como octavo tipo de perturbaciones nerviosas, las vesanias o enfermedades que afectan la razón; la perturbación intelectual es un elemento diferencial de un grupo de trastornos. Zillboorg (7) señala, en la clasificación de Thomas Arnold (1742 - 1816), el rubro "locura ideal o conceptual", con ideas o conceptos anormales.

Iniciada la época de Pinel (1755-1826) Esquirol (8) hace una descripción magistral de la monomanía, con compromiso parcial de la mente, diferenciándola del compromiso total, propio de la manía. "La monomanía intelectual se concentra en objetos circunscritos. Partiendo de un principio falso, los enfermos deducen sin desviación los razonamientos lógicos, de los cuales obtienen consecuencias que modifican sus afectos y voluntad. Fuera de este delirio parcial, ellos sienten y se comportan como todo el mundo". Así se definen en nuestra teoría los juicios delirantes unitarios. J.P. Falret (9), en su capítulo Sobre la Alienación Mental separa nítidamente la locura del delirium, y afirma: "con el estado de razón vigorosa, pueden existir los fenómenos que caracterizan, de la manera más positiva, la locura, las alucinaciones...". Cita como ejemplos a Sócrates y Pascal. Jung (10) destacó, a comienzos de siglo, la persistencia de asociaciones normales en la esquizofrenia: "en la demencia precoz, donde de hecho existen aún innumerables asociaciones normales, podemos esperar que, hasta que aprendamos a conocer aquellos procesos finos, que son realmente específicos, las leyes de la psique normal se harán manifiestas por largo tiempo".

E. Bleuler (11) describió claramente la escisión de la conciencia cognitiva de realidad en la esquizofrenia: "el material de la experiencia es depositado correctamente y el proceso del pensamiento realista lo utiliza adecuadamente; sin embargo, el proceso del pensamiento autístico lo distorsiona. Pero los dos procesos transcurren paralelamente sin interferirse mutuamente". "Es la escisión la que da el sello peculiar a toda la sintomatología". "Sin embargo, concluye, detrás de esta escisión sistemática... hemos encontrado una previa laxitud, primaria, de la estructura asociativa que puede fragmentar ideas concretas". A nuestro juicio, la escisión se plantea en un nivel integrativo superior, la conciencia cognitiva de realidad, en un plano estructural mucho más general que el de las asociaciones. En nuestro siglo hay dos figuras señeras en el análisis de nuestro tema: Kurt Schneider y Karl Jaspers.

Kurt Schneider (12) propone una nosología psiquiátrica simple:

l. Variaciones psíquicas anormales (dotación intelectual anormal, personalidad anormal y reacciones psíquicas anormales).

2. Anormalidades psíquicas psicóticas: a) con base somática, b) sin base somática (ciclotimia, esquizofrenia).

Para los propósitos de la tipología del delirio, comentaremos sólo el punto 2. Sorprende encontrar, como tema inicial, las psicosis en débiles mentales, pero aclara su elección porque es la "anormalidad psiquiátrica más frecuente". Compara la debilidad mental "con individuos primitivos o inmaduros que reaccionan explosiva y desmedidamente ante un acontecimiento". Caracteriza las psicosis en débiles mentales como "estados episódicos, excitados: estos episodios tormentosos son, en su mayor parte, inusuales reacciones psíquicas anormales". "Una desconfianza con pánico y una tendencia a alucinar a partir del miedo y la angustia, pueden distorsionar la reacción". "No debieran llamarse psicosis, aunque a veces los copiosos síntomas y conductas inadecuados parecen alcanzar proporciones de un trastorno psicótico auténtico".

Estamos ante una nueva forma de psicosis, de estructura oneiriforme, que se da, de preferencia, en las culturas primitivas o ágrafas, en los débiles mentales y en los niños, por inmadurez psicobiológica. Aparece también en las psicosis tóxicas u orgánicas agudas, que Kurt Schneider ubica en el capítulo siguiente, psicosis de base somática, con nublamiento de conciencia como síntoma crucial.

Pasa luego al capítulo de fondo, ciclotimia y esquizofrenia. Definida su clásica caracterización de los síntomas de primer y segundo orden, termina afirmando: "Estamos lejos de ser capaces de suponer una estructura común para todos estos síntomas de primer orden. Todos los otros modos de experiencia propios de la esquizofrenia son de segundo orden". Nuestra posición teórica nos conduce a definir todos los síntomas de ler y 2o orden con un nivel estructural-cognitivo escindido. Ninguno de ellos depende de evidencias pseudoperceptivas escenográficas, ni de alteraciones del ánimo, ni de una cognición delirante unitaria. El conjunto más importante, el delirio de influencia, con pérdida de la identidad o perturbación del ego (robo de pensamiento, pensamiento pasivo, difusión de pensamientos y todas las conductas de pasividad, sean sentimientos, motivaciones o voliciones), tienen, por su carácter egodistónico, una estructura escindida. Lo mismo vale para las alucinaciones fragmentarias y las percepciones delirantes. Esta última se define como una percepción normal, a la cual se adosa un contenido delirante escindido, generalmente de autorreferencia. Otras alucinaciones, nociones delirantes, perplejidad, aplanamiento afectivo, etc., se yuxtaponen con la realidad normal, y también pueden integrarse a la estructura cognitiva escindida. El paciente oscila entre ambas realidades, normal y psicótica, en forma permanente, y de ahí surge la perplejidad.

Karl Jaspers es, sin duda, el autor más lúcido en el análisis psicopatológico del delirio, al cual dedica 16 páginas de su monumental Psicopatología General, con el subtítulo: "La conciencia de realidad y las ideas delirantes". Afirma Jaspers: "El delirio, fenómeno fundamental de la locura, es un problema básico de la psicopatología, fenómeno primario que no podemos resolver rápidamente con una definición". "El delirio es una transformación de la vasta conciencia de realidad (subraya Jaspers), que se anuncia secundariamente en juicios de realidad". "Se llama ideas delirantes de modo vago, a los juicios patológicamente falseados, de convicción extraordinaria, no influibles por la experiencia e imposibles de contenido". "Según el origen del delirio distinguimos dos grandes clases: las que nacen comprensiblemente, ideas deliroides, y las auténticas ideas delirantes que no pueden ser seguidas psicológicamente, son fenomenológicamente algo último", "no logramos imaginarnos clara y concretamente ese proceso tan extraño". En nuestra teoría de la psicosis, restringimos el concepto, demasiado amplio, que propone Jaspers para las ideas deliroides, a las que dependen de la sobrecarga y rigidez del ánimo. "Las vivencias primarias del delirio son análogas a ver significaciones, la conciencia de la significación experimenta una transformación radical". "El verdadero delirio es incorregible a causa de una alteración de la personalidad".

Solamente la fidelidad de Jaspers al método fenomenológico, y su crítica a las teorías, le impidieron formular una teoría de la psicosis, fundada en la psicopatología de la conciencia de realidad, que él denomina conciencia de significación.

Otra posición inicial de Jaspers sobre el delirio define cuatro maneras de interpretarlo: l) Psicológica funcionalmente, 2) Fenomenológicamente, 3) Por comprensión genética, y 4) Por compromiso del conjunto significativo. Citamos sólo el análisis del punto l) Psicológica funcionalmente. "El juicio falso no se basa en la perturbación de la inteligencia ni del estado de conciencia. El mecanismo del pensamiento y la fuerza del juicio del enfermo están en orden, pero en su pensamiento hay algo que le da una evidencia inconmovible, donde los demás ven el error. Si el pensamiento puede ser aprovechado para el desarrollo del delirio, entonces el delirio no es ninguna alteración del pensamiento. La consideración psicológica-funcional es la primera, pero muestra

negativamente que el delirio no es ninguna perturbación funcional verdadera sino que surge de lo hondo, aparece en juicios delirantes, pero no tiene por sí mismo el carácter de juicio". Este torturante análisis de Jaspers se aclara si partimos de una instancia psíquica superior al pensamiento, la conciencia de realidad, con sus evidencias de realidad mutadas insólita y productivamente.

Definición y tipología del delirio

Es muy difícil definir el delirio si no existe una teoría unitaria de la psicosis, a nivel del género y su subdivisión en especies, con criterios subordinados. Aplicando nuestra teoría, definimos delirio como la afirmación y conducta de realidad, basadas en evidencias mutadas, insólitas y productivas. Lo insólito implica un cambio no esperado respecto al aprendizaje endocultural previo, o la maduración psicobiológica. Productivo se refiere a la aparición de criterios nuevos de realidad, a diferencia de un simple empobrecimiento, propio del deterioro psico-orgánico.

La psicosis tiene dos componentes estructurales psicopatológicos, dos criterios o requisitos deben estar presentes para su aparición: la evidencia patológica y el juicio que la afirma y permite actuarla conductualmente. En algunos cuadros orgánicos existe la evidencia, pero no la afirmación y actuación, y allí no hay psicosis.

El delirio se ordena en un ámbito decreciente de compromiso de la conciencia de realidad en: a) juicios deliriosos, en psicosis oneiriformes, b) juicios deliroides, en psicosis afectivas, e) juicios cognitivos unitarios, en las psicosis puramente delirantes, y d) juicios cognitivos escindidos, en las psicosis del mismo nombre.

La otra cara de la medalla del delirio son las evidencias patológicas, ordenadas, a su vez, en: a) pseudopercepciones escenográficas, b) sobrecarga y rigidez del ánimo, c) mutación cognitiva temática, y d) mutación cognitiva escindida.

En esta última compiten ante un mismo estímulo la conciencia y conducta normal y psicótica de realidad. Además, se suman, con la misma estructura escindida, las pseudopercepciones fragmentarias y la mutación de las relaciones semánticas (disgregación), complicando aún más un cuadro clínico que antes se catalogó como demencia precoz, escisión mental, proceso incurable y psicológicamente incomprensible.

El delirio, por lo tanto, puede catalogarse, a su vez, en cuatro tipos estructurales: a) juicios deliriosos, b) juicios deliroides, c) juicios delirantes unitarios, y d) juicios delirantes escindidos. La interacción de estas estructuras con algunos parámetros de análisis se puede apreciar en la Tabla 1.


El comportamiento de la realidad prepsicótica, antes y durante el delirio, es fundamental para la tipología del delirio, así como la conducta decreciente de realidad de los pacientes desde lo delirioso a lo delirante escindido. Las variables 4 y 5, duración decreciente del delirio versus su tendencia creciente a la cronicidad iluminan la importancia de la prevención secundaria y terciaria hacia el polo cognitivo. Por último, los puntos 6 y 7 ilustran probables hipótesis de localización de mecanismos explicativos en el SNC, y su relación con psicofármacos potencialmente más eficaces.

Las evidencias psicóticas que subyacen al delirio se presentan en cuatro gradientes de mayor a menor información disponible para movilizar la afirmación de realidad mutada, insólita productivamente y de realidad y su expresión conductual (Tabla 2).


En las psicosis oneiriformes las imágenes visuales totalizadoras o escenográficas, tan reales como el sueño nocturno, se presentan como criterios globales de realidad en vigilia, o con nublamientos de conciencia. El canal visual da cuenta del 80% del total de información que recibe nuestro organismo, expresándose así la evidencia masiva de realidad que desencadena el juicio delirioso y la conducta de realidad que lo hace visible, agitación, fuga, éxtasis, etc.

En un grado menor, en las psicosis afectivas, las valencias positivas o negativas, de placer o displacer, de euforia o depresión, de exaltación o desesperanza, propias de la sobrecarga y rigidez del ánimo, inducen juicios deliroides en una proporción menor de casos y con menor dramatismo. La evidencia psicótica y el juicio deliroide dependen de la intensidad del afecto, insólita y productivamente mutado.

En psicosis cognitivas unitarias la evidencia psicótica es restringida a un tema. Los juicios delirantes unitarios son sistemáticos y la expresión conductual invade solamente el tema afectado.

Por último, en las psicosis cognitivas escindidas las evidencias psicóticas se dan paralelamente a las evidencias normales, restando fuerza a la conducta de realidad del paciente, desorganizando el delirio, disgregando el pensamiento, y afirmando, precariamente, con actitud perpleja, la validez de pseudopercepciones fragmentarias, con mínima proporción de información psicótica, oscilante junto al criterio normal de realidad, siempre presente.

 

Referencias

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6. Morel BA. Traité des maladiés mentales. Paris: V Masson, 1860         [ Links ]

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9. Falret JP. Maladiés Mentales. París: JB Bailliere et Fils, 1864         [ Links ]

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12. Schneider K. Clinical psychopatology. New York: Grunne and Stratton 1959         [ Links ]

13. Jaspers K. Psicopatología General. Buenos Aires: Edit Beta, 1955         [ Links ]

 

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Juan Marconi T.
Casilla 226. Correo 13
San Miguel. Santiago.

Recibido: Noviembre 1999.
Aceptado: Enero 2000.

 

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