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Revista chilena de neuro-psiquiatría

On-line version ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. vol.38 no.2 Santiago Apr. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272000000200003 

  Rev Chil Neuro-Psiquiat 2000; 38(2): 84-93

ARTÍCULO ORIGINAL

 

Cuadros depresivos en el postparto en una cohorte de embarazadas: construcción de un modelo causal

Postpartum Depression: the Construction of a Causal Model

 

Rubén Alvarado, Marcela Rojas, Jorge Monardes, Ernesto Perucca, Emilio Neves, EugenioOlea, Aldo Vera

Dirección para Correspondencia:


In a study of a group of 125 pregnant women followed until 2 months postpartum, 22.4% were found to suffer puerperal depression. A multiple logistic regression analysis was carried out, with the final equation including one isolated variable (dissatisfaction with the couple's relationship) and two pairs of interactive variables (little social support combined with a low socioeconomic level, and a teenaged mother who suffered depression during gestation). The model constructed has a good efficiency level overall (84.0%), emphasizing specificity (94.9%) over sensitivity (46.4%).

Key words: postpartum depression, pregnancy, depressive disorder


Se estudia una cohorte de 125 embarazadas, que fueron seguidas hasta los 2 meses del postparto, encontrándose una incidencia de 22,4% de cuadros depresivos en el puerperio. Se realizó un análisis de regresión logística múltiple, cuya ecuación final incluyó una variable aislada (insatisfacción con la relación de pareja) y dos parejas de variables en interacción (bajo apoyo social con bajo nivel socio-económico y embarazada de edad adolescente con depresión durante su gestación). El modelo construido presenta una buena eficiencia global (84,0%), destacando su especificidad (94,9%) por sobre su sensibilidad (46,4%).


 

Introducción

En el último tiempo se ha brindado cada vez mayor importancia a los aspectos psicológicos y psiquiátricos del proceso grávido-puerperal. Se ha señalado que esta etapa corresponde a un cambio vital trascendente para la vida de la mujer y de su grupo familiar, donde se produce un alto estrés que pone en juego las capacidades de adaptación individuales y grupales (1-4).

El reconocimiento de las dimensiones psico(pato)lógicas de este momento de la vida (1,4-8) y los mayores riesgos de daño en la relación de pareja y en el desarrollo del niño (9-12), han determinado una mayor preocupación por los trastornos emocionales y, especialmente, depresivos durante el puerperio.

Los estudios epidemiológicos sobre depresión en el postparto han encontrado tasas de incidencia que fluctúan entre 2,9% y 34,0%, situándose gran parte de ellos entre el 10% y el 20% (1,2,4,5,13-21). Estas diferencias tan marcadas se deben a la diversidad de métodos y de criterios diagnósticos utilizados.

Una parte importante de los autores ha utilizado cuestionarios autoadministrados (test de Beck, Goldberg, Raskin, etc.) sin que se haya estudiado su validez y confiabilidad previamente. De ahí que, de acuerdo con esto, tampoco se realicen ajustes de tasas.

En general, los trabajos que usan entrevistas clínicas encuentran tasas menores a los que utilizan cuestionarios, y entre los primeros las cifras son aun menores cuando los criterios diagnósticos son más estrictos. Sin embargo, los manuales de uso internacional (DSM III-R y CIE-10) no incluyen esta categoría como entidad específica, de tal forma que la aplicación directa de sus criterios diagnósticos, sin considerar los grandes cambios biológicos y psicosociales de este período, también merecen discusión. Se puede concluir que hasta ahora no existen criterios uniformes y cualquier opción que se tome tiene beneficios y desventajas.

Se han descrito diversos factores asociados con el desarrollo de este tipo de cuadros (2-8,13-18,22-25), los que se sintetizan a continuación:

­ embarazo en adolescentes,
­ embarazo en mujeres mayores de 35 años,
­ ciertos rasgos de personalidad (elevado neuroticismo, etc.)
­ antecedentes personales de cuadros depresivos y/o de intentos suicidas,
­ historia familiar de cuadros depresivos y/o parasuicidio,
­ cuadro depresivo durante el embarazo,
­ actitud negativa hacia el embarazo,
­ problemas con los padres (dificultades para asumir el rol materno y una pobre identificación con la madre),

­ sucesos vitales relevantes durante el transcurso del embarazo (relacionados directamente o no con éste), y

­ mala relación de pareja y pobre apoyo del cónyuge durante el postparto (ésta es la variable que ha sido señalada con mayor frecuencia).

En la mayoría de estos estudios no se encuentra asociación con clase social, paridad, estado marital, nivel educacional o presencia de patología gineco-obstétrica.

Por otra parte, en la bibliografía revisada no se encontraron trabajos que analizaran potenciales interacciones de variables o efectos de confusión, por lo cual el estudio de causalidad es aún incipiente.

En este trabajo se describen los resultados de un estudio de seguimiento de 125 embarazadas, sintetizando publicaciones previas (26-29) acerca de la prevalencia encontrada y los factores que fueron asociados. El objetivo final es proponer un modelo causal que resulta de un análisis de regresión logística múltiple.

Material y métodos

A. Muestra

Se tomó al azar un grupo de 135 gestantes (a través de un muestreo aleatorio sistemático) que tenían entre 25 y 32 semanas de embarazo y estaban bajo control en dos Centros de Atención Primaria de zonas urbanas y uno de zona rural (Codegua). Estas mujeres fueron seguidas hasta los dos meses del postparto, período en el cual 10 de ellas no continuaron (9 se trasladaron de domicilio y fue imposible seguirlas y una se negó a seguir participando), lo que determinó que el grupo definitivo estuviera constituido por 125 personas.

La muestra tenía un rango de edad entre 13 y 41 años. Con un promedio de 23,6 años y una desviación estándar de 5,3. Un 75,2% de ellas vivía en un sector urbano y 24,8% lo hacían en un sector rural. Cincuenta y nueve de ellas (47,2%) eran primigestas, 39 (31,2%) tenían un hijo y 27 (21,6%) dos o más. Al comenzar el estudio, 51,2% estaban casadas, 28,0% eran solteras, 17,6% convivían y 3,2% estaban separadas. En relación al nivel educacional alcanzado, había 2 mujeres sin estudios, 22 (17,6%) con enseñanza básica incompleta y 28 (22,4%) con básica completa, 39 (31,2%) con enseñanza media y/o técnica incompleta y 31 (24,8%) completa. Tres cursaban estudios superiores.

B. Evaluaciones e instrumentos

Todas las mujeres del estudio fueron evaluadas en los siguientes aspectos:

­ Variables socio-demográficas, con un cuestionario estructurado construido ad hoc.
­ Nivel socio-económico, con la encuesta de Graffar validada para nuestro medio (30).
­ Antecedentes psiquiátricos personales y familiares, con un cuestionario estructurado construido ad hoc.
­ Autoevaluación del estado actual de su relación de pareja.

­ Presencia de cuadro depresivo durante el embarazo, evaluado por una entrevista clínica hecha por un médico-psiquiatra, utilizando los criterios diagnósticos del DSM III-R para episodio depresivo.
­ Eventos vitales, a través de una escala desarrollada en el Departamento de Salud Mental de California y que consta de 27 ítemes que indagan por la existencia de sucesos vitales acaecidos en el último año (31).
­ Apoyo social, al igual que el anterior, también fue desarrollado por el Departamento de Salud Mental de California y consta de 11 ítemes que exploran el grado de apoyo social real y esperado durante el último mes (31).
­ Evolución del embarazo, parto, puerperio y recién nacido, con un instrumento estructurado construido ad hoc.

Se consideró como "caso" el que presentaba un cuadro depresivo en alguna de las entrevistas clínicas del postparto (evaluado por un médico psiquiatra, utilizando los criterios diagnósticos del DSM III-R para episodio depresivo), excluyendo a aquellas que evolucionaron con un cuadro de disforia puerperal ("maternity blue").

La cohorte de mujeres estudiada fue separada, al final, entre aquéllas que presentaron un cuadro depresivo en el postparto y las que no lo tuvieron. Entre estos dos grupos se compararon los diferentes factores estudiados.

Resultados

A. Incidencia de cuadros depresivos en el postparto

De las 125 gestantes que fueron seguidas, 28 presentaron un cuadro depresivo en el postparto, lo que corresponde a un 22,4%.

De estas 28 mujeres, 16 (57,1%) presentaron también un cuadro depresivo en el embarazo y sólo 12 (42,7%) iniciaron su episodio después del parto.

Dado que la distribución de edad en el grupo estudiado presentaba una mayor proporción de menores de 19 años, se procedió a realizar un ajuste de tasas por grupo de edad, usando como referencia la población de embarazadas del Servicio de Salud Metropolitano Sur. La tasa obtenida fue de 20,5% (27). Al aplicar a esta cifra la proporción de cuadros que comenzaron después del parto se obtiene que la incidencia de cuadros depresivos que se inicia en el puerperio es de 8,8% (27).

B. Factores asociados a la presencia de un cuadro depresivo en el postparto (análisis bivariado)

En esta etapa se procedió a verificar la existencia de asociación entre los diversos factores incluidos en el estudio y la presencia de un cuadro depresivo en el postparto. Se calculó la estadística de chi cuadrado (aceptando un nivel crítico para un p-value menor a 0,05) y el riesgo relativo (R.R.) (con su intervalo de confianza al 95%), en cada caso.

En la Tabla 1 se muestran los resultados para los factores que se consideraron relevantes dentro del modelo causal y que posteriormente se incluyeron en el análisis de regresión logística múltiple. A continuación se describen los resultados por grupos de variables.


B.1. Variables socio-demográficas

No se encontraron diferencias significativas en la incidencia de cuadros depresivos en el postparto para nivel socio-económico, edad de la madre, años de estudio de la mujer, lugar de residencia (urbano o rural), estado civil, ni número de hijos previos.

En el caso de la edad materna, las menores de 19 años presentaron una incidencia de 33,3% de cuadros depresivos en el puerperio, en contraste con un 17,7% para las de 19 a 34 años, con un p = 0,065 (cercano al nivel crítico definido) y un intervalo de confianza para el R.R. cuyo límite inferior estuvo levemente por debajo de 1.

B.2. Antecedentes personales sobre problemas de salud mental

Se indagó por los antecedentes de: tratamiento psiquiátrico y/o psicológico, de cuadro depresivo previo, de intento suicida y de otro tipo de trastorno emocional, sin encontrar diferencias significativas. El antecedente de intento suicida fue el que se asoció más fuertemente con la presencia de cuadro depresivo en el postparto, sin ser esta asociación estadísticamente significativa.

B.3. Antecedentes familiares sobre problemas de salud mental

Se exploró el antecedente de depresión, de intento suicida, otro trastorno emocional y beber problema en padres y hermanos(as) de la gestante, no encontrándose diferencias significativas.

Dada la habitual dificultad para obtener datos fidedignos en este aspecto, se decidió no incluir variables de este grupo para el modelo de regresión logística múltiple.

B.4. Relación de pareja

De la muestra investigada, 38 mujeres (30,4%) no vivían con su pareja al momento de ingresar al estudio y 6 de estas lo comenzaron a hacer después del parto. No se registró ninguna separación durante el período de seguimiento.

De las 87 mujeres que vivían con su pareja al inicio de la investigación, 16 (18,4%) relataban una relación insatisfactoria con ésta. De estas últimas, 10 mantuvieron dicha situación a las 8 semanas del postparto. Entre las 71 que evaluaron satisfactoriamente su relación antes del parto, 62 mantuvieron esa opinión en el postparto. O sea, en la última entrevista, de las 93 mujeres que vivían con su pareja, 20 (21,5%) referían un sentimiento de insatisfacción en su relación.

No se encontró una diferencia significativa en el riesgo de presentar un cuadro depresivo en el puerperio, al comparar el grupo que vivía con su pareja con aquéllas que no lo hacían. Sin embargo, entre las primeras hay una marcada diferencia entre las que califican de satisfactoria la relación de pareja durante el embarazo con aquellas que no lo hacen, con un R.R. de 2,73 e intervalo de confianza que va entre 1,36 y 5,47.

B.5. Antecedentes de cuadro depresivo en el embarazo

En la muestra estudiada se encontró a 38 embarazadas (30,4%) con síntomas depresivos importantes durante la evaluación realizada al ingreso. De este grupo un 42,1% tuvo una depresión en el postparto. Esto contrasta con la incidencia de 13,8% entre las que no tuvieron dicho cuadro. Como se puede ver, el R.R. es de 3,05 con un límite de confianza entre 1,60 y 5,81.

B.6. Eventos vitales

Se dividió el grupo entre aquellas mujeres que tuvieron hasta 4 eventos vitales (43,2%) y las que presentaron 5 y más (56,8%). En relación a estas últimas, el R.R. de presentar un cuadro depresivo en el puerperio fue de 1,23 (con un intervalo entre 1,00 y 1,52) y un p=0,034.

B.7. Apoyo social

En la escala de apoyo social se dividió el grupo entre las que presentaron menos de 20 puntos (bajo soporte social) (56,0%) y las que tuvieron 20 y más (alto soporte social) (44,0%). No se encontró diferencias significativas para los dos grupos con respecto a desarrollar una depresión en el postparto (p=0,468).

B.8. Antecedentes relacionados al embarazo, parto, puerperio y recién nacido

De las 125 mujeres, 35,2% habían planificado su embarazo. No hay diferencias significativas en las tasas de incidencia para las que planificaron su embarazo con respecto a las que no lo hicieron.

Semanas postparto

Se evaluó la actitud de la mujer hacia su embarazo al momento de su ingreso al programa de investigación. Se catalogó como actitud positiva a aquélla donde la gestante refería estar contenta y aceptar sin gran disconfort los cambios que este proceso implica. Se definió como actitud negativa lo opuesto (estar molesta, indiferente o rechazarlo).

Se encontró que un 89,6% de las embarazadas tenían una actitud positiva. Las mujeres que presentaban una actitud negativa hacia su embarazo tienen una mayor incidencia de cuadros depresivos en el puerperio: 53,9% contra 18,8%, con un R.R. de 2,87 (intervalo de confianza entre 1,52 y 5,41) y un p=0,011.

No se encontró asociación de depresión en el postparto con la presencia de patología durante el embarazo, la forma de inicio y/o de término del parto, la existencia de patología durante el puerperio, ni con problemas de salud en el recién nacido. Cabe resaltar la tendencia a tener cifras de incidencia mayores dentro del grupo que presentó algún problema obstétrico y/o con su neonato, en comparación con aquéllas que no tuvieron este tipo de dificultades (las diferencias no fueron significativas).

Sólo aquellas mujeres que tuvieron una infección del tracto urinario (7,2%) durante el embarazo presentaron una incidencia significativamente mayor de cuadros depresivos en su puerperio (R.R. de 2,80 con un intervalo de confianza entre 1,41 y 5,58).

También hay que resaltar que el grupo que desarrolla una depresión en el postparto presenta un porcentaje significativamente mayor de mujeres que suspenden la lactancia natural en las primeras 8 semanas del puerperio (ver Gráfico 1).


C. Análisis de regresión logística múltiple para la presencia de un cuadro depresivo en el postparto

Para construir un modelo de regresión logística múltiple se confeccionó una ecuación con las variables relevantes para este estudio (son aquéllas descritas en la Tabla 1) y todas las interacciones potenciales entre éstas. Se comprobó que el modelo completo ajustaba bien los datos (p=0,5956).

Se procedió a eliminar interacciones y variables (en ese orden) a través de una prueba de razón de verosimilitudes.

El modelo definitivo se describe en la Tabla 2, el cual también presenta un buen ajuste a los datos (p=0,5059).


Se aprecia que la interacción de las variables apoyo social y nivel socio-económico conforma una nueva variable que presenta una relación de tipo directo con el desarrollo de un cuadro depresivo en el postparto (p=0,006).

La insatisfacción en la relación de pareja es una variable significativa por sí misma, actuando en forma directa (p=0,033).

La interacción de depresión en el embarazo y edad de la gestante es significativa, o sea, actúan mutuamente como variables modificadoras del efecto de la otra, y su interacción se relaciona en forma directa con el cuadro en estudio (p=0,053).

Este modelo presenta los siguientes valores en el tamizaje, para el caso de esta muestra:

­
Sensibilidad = 46,43%
-
Especificidad = 94,85%
­
Valor predictivo positivo = 72,22%
-
Valor predictivo negativo = 85,98%
­
Eficiencia global = 84,00%

Como se puede apreciar, se trata de un modelo con un buen nivel de eficiencia y de valores predictivos, siendo especialmente específico (más que sensible).

Los resultados encontrados son coincidentes con la literatura revisada y se pueden sintetizar gráficamente tal como se muestra en la Figura 1. El modelo concluye que existen tres tipos de variables que presentan una asociación significativa con el desarrollo de una depresión en el postparto:

a. Variables relacionadas con condiciones propias de la gestante. Aquí se incluyen la edad de la madre y la presencia de un cuadro depresivo durante el embarazo, que actuarían en interacción. Estas variables son indicadores de riesgo o, dicho de otra forma, condiciones de mayor susceptibilidad probablemente vinculadas a dimensiones más biológicas de la persona.

b. Variables relacionadas con la relación de pareja. Que incluye el grado de insatisfacción actual con la relación de pareja. Ésta corresponde a la variable que más frecuentemente se menciona en otros trabajos similares a éste.

c. Variables de tipo psico-social. El modelo incluye una interacción entre nivel socio-económico y el apoyo social. Es interesante destacar que en el análisis bivariado ninguna de estas dos variables presentaba una asociación estadísticamente significativa, al mismo tiempo que sí lo hacía la variable eventos vitales. Aquí se aprecia un efecto confundente, dada la relación que existe entre esta última variable y las dos primeras (29).


Otra variable confundente fue la actitud hacia el embarazo, razón por la cual quedó eliminada durante el análisis de regresión logística múltiple. Esta variable se encuentra asociada a la edad de la madre y a la presencia de un cuadro depresivo durante la gestación (27), lo que determina su asociación espúrea con el desarrollo de una depresión en el postparto.

De acuerdo a los valores presentados en la Tabla 2, la ecuación del modelo sería la siguiente:

Log(odds) = ­ 0,85 ­ 2,15 (Ap. Social) ­ 1,89 (Niv. Soc.) + 1,44 (Rel. Pareja) + 0,87 (Dep. Emb.) + 0,03 (Edad Emb.) + 2,99 (Ap. Social (Niv. Soc.) + 2,32 (Dep. Emb. (Edad Emb.)

De esta manera, si se quiere calcular el mayor riesgo (O.R.) entre dos gestantes basta despejar el logaritmo de base natural y asignar los valores a cada variable (0 cuando está presente el factor de riesgo y 1 cuando no lo está).

Por ejemplo, si se compara una embarazada adolescente (menor de 19 años), que presenta un cuadro depresivo en su gestación, con poco apoyo social y bajo nivel socio-económico, con una gestante que no presenta ningún factor de riesgo, su O.R. es de 8,76; o sea, tiene 8,76 veces mayor probabilidad de desarrollar un cuadro depresivo en el postparto. De esta forma se puede hacer cualquier comparación.

Para finalizar, queremos destacar la relevancia de generar modelos causales cuyo origen es empírico, que permitan orientar las actividades de prevención, detección de problemas de salud mental sobre grupos de mayor riesgo (que se identifican a través del análisis de riesgo) e intervenciones psicosociales (definiendo grupos a intervenir y/o variables que deben ser prioritariamente modificadas con el objeto de obtener la mayor eficacia posible).

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Dirección para Correspondencia:

Rubén Alvarado
Gaspar Banda 3940, Santiago

Recibido: Diciembre de 1999
Aceptado: Mayo de 2000

 

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