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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.38 n.3 Santiago jul. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272000000300001 

 

 

Editorial

La Psiquiatría del Niño y del Adolescente

Child and Adolescent Psychiatry


Hernán Montenegro

El desarrollo de esta especialidad en nuestro medio ha sido influido muy predominantemente por el trabajo clínico y de investigación originado en Inglaterra y EE.UU.

Las primeras referencias que registra la literatura anglosajona sobre la psiquiatría infanto-juvenil datan de fines del siglo XIX y comienzos del XX. En su libro Phisiology and Pathology of the Mind publicado en 1867, Henry Maudsley incluía un capítulo dedicado a la "Insanity of early life", destacándose entre los psiquiatras de su época por la importancia que le asignaba a los trastornos psiquiátricos que aparecían en la niñez. Desde que abrió sus puertas a comienzos del siglo pasado el famoso hospital que lleva su nombre, se incluyó en su estructura el Children's Department, que constituye hasta hoy día uno de los centros docentes y de investigación en la especialidad más prestigiados del mundo.

En EE.UU. la Psiquiatría Infantil reconoce su origen como entidad clínica en el trabajo que desarrolló William Healey con delincuentes juveniles en Chicago y quien también es el fundador del Juvenile Psychopatic Institute en 1909.

Alrededor de 1930 se crean las primeras Child Guidance Clinics y el primer Departamento de Psiquiatría Infantil en la Escuela de Medicina de la Universidad de John's Hopkins. A su cargo queda el Dr. Leo Kanner, quien publica en 1935 el primer libro sobre la especialidad y que constituyó un clásico durante bastante tiempo, al igual que su segunda edición en la década del cuarenta. En 1952 se crea la American Academy of Child Psychiatry.

Muchos son los hechos trascendentes que han ocurrido en las décadas posteriores en este campo. Tal como ha ocurrido en otras especialidades médicas, los aportes han surgido de diversas disciplinas.

Durante la primera mitad del siglo pasado su fundamento teórico fue fuertemente influido por el psicoanálisis. Como sabemos, la psiquiatría hasta comienzos del siglo XX reconocía como origen de las diversas patologías un sustrato orgánico. Uno de los aportes más importantes que hace Freud al quehacer psiquiátrico es el reconocimiento de la biografía del individuo y de sus experiencias infantiles como fuente de información para entender la génesis de diversas alteraciones psíquicas.

Durante las décadas de los 50 y 60 comienzan a surgir abundantes aportes científicos de gran relevancia para la práctica clínica.

Se genera un modelo interaccional complejo que reconoce los significativos aportes producidos por la investigación en genética, neuroanatomía y neuroquímica. Por su parte, tanto las teorías del aprendizaje como los trabajos de Piaget sobre el desarrollo cognitivo, como el mayor conocimiento de los factores psicodinámicos y socioculturales que influyen en el desarrollo temprano, junto con el aporte de los estudios epidemiológicos, han permitido situar hoy día a la Psiquiatría de Niños y Adolescentes como una especialidad ampliamente reconocida por su importante contribución a la salud mental.

Este conjunto de avances ha permitido dilucidar la etiología de varios trastornos psiquiátricos y la prevención primaria de severas alteraciones del desarrollo tanto intelectual como socioemocional. Ejemplos paradigmáticos al respecto lo constituyen la detección precoz de ciertas anomalías congénitas del metabolismo que producen retardos mentales profundos, las prácticas de atención del recién nacido que fomentan el vínculo madre-hijo y los programas de estimulación psicosocial temprana del lactante y preescolar.

De gran relevancia al respecto es el creciente reconocimiento de períodos críticos o sensibles en el desarrollo, como así mismo de la existencia de factores de riesgo y de resiliencia que pueden modificar su curso. Muy ligada a estos fenómenos está la evidencia empírica que nos muestra cómo determinadas experiencias durante la infancia temprana generan una mayor vulnerabilidad para que se produzcan trastornos psiquiátricos en el futuro.

La perspectiva del desarrollo, por su parte, se ha convertido en el elemento unificador de la Psiquiatría, permitiendo observar las continuidades y discontinuidades de ciertos trastornos psíquicos a lo largo del ciclo vital. Ejemplos al respecto los constituyen la agresividad patológica y las conductas antisociales, como así mismo el hecho de que la mitad de los esquizofrénicos adultos han tenido diversas alteraciones del comportamiento y/o déficits madurativos en su niñez. Desde esta perspectiva no resulta aventurado decir que la Psiquiatría Infantil es en gran medida Psiquiatría preventiva.

En nuestro país el desarrollo de la especialidad comienza hace aproximadamente 40 años, al crearse los primeros servicios de Psiquiatría Infantil en los hospitales pediátricos Roberto del Río y Luis Calvo Mackenna. Con anterioridad existían como servicios de neuropsiquiatría, al igual que en otros hospitales de niños y en la Clínica dependiente del Hospital Psiquiátrico de Santiago. En 1977 se crean las primeras becas para formar especialistas en el Ministerio de Salud. Alrededor de esa época la Escuela de post-grado de la Facultad de Medicina de la U. de Chile también reconoce esta nueva especialidad y otorga becas para su especialización. La ASOFAMECH, por su parte, acredita algunos servicios para tal propósito y en 1992 se aprueba un Programa único de formación de especialistas en Psiquiatría del Niño y del Adolescente. En 1972 se fundó la Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y la Adolescencia.

Actualmente existen 57 médicos especialistas que han sido reconocidos y certificados por CONACEM. Esta cantidad de recursos humanos especializados es aún claramente insuficiente en relación a la magnitud del problema. Según informes emanados del Ministerio de Salud, en 1999 existía una brecha de 66 médicos especialistas para cubrir las necesidades asistenciales de los servicios de salud del sector público. Se dispone de sólo 15 camas de hospitalización en un servicio especializado para todo el país.

En relación a la magnitud del problema, un estudio de prevalencia de trastornos psiquiátricos en una población de escolares entre 6 y 11 años de los distintos estratos socioeconómicos de Santiago reveló un 14,4% en varones y un 16,9% en mujeres, tasas que son concordantes con otros estudios extranjeros. Cabe hacer notar que en estas cifras no están incluidos los trastornos del aprendizaje (5%), los trastornos orgánicos cerebrales como la epilepsia (1,5%), ni los retardos mentales (2% - 3%). Al respecto conviene señalar que, según lo demuestran estudios nacionales, el retraso psicomotor en niños en edad preescolar, beneficiarios del sistema público de salud, tiene una prevalencia de 16% en menores de 2 años y de un 40% en el rango de 2 a 5 años.

Diversos estudios demuestran que existe un aumento de la patología psiquiátrica en el mundo tanto en adultos como en la población infanto-juvenil. Sabemos también que a diferencia de las enfermedades tradicionalmente relacionadas con la pobreza, como las infectocontagiosas y la desnutrición infantil, que se logran erradicar o disminuir significativamente al aumentar el estándar de vida de la población, esto no ocurre con los trastornos psiquiátricos. Por el contrario, como se ha podido observar en los países desarrollados, varios trastornos de la salud mental aumentan en paralelo al mejorar el ingreso per cápita, no obstante disponer de mejores recursos asistenciales. Tal cosa ocurre con problemas tales como el abuso de drogas y del alcohol, la violencia intrafamiliar, la depresión, la delincuencia, las conductas suicidas, etc.

La mayoría de estas patologías está ocurriendo cada vez a edades más tempranas, como lo hemos podido constatar en nuestro país en el último tiempo. Esto es particularmente notorio con respecto a la violencia delictual en el medio escolar y al consumo inmoderado de alcohol. En 1995 uno de cada cinco detenidos por delitos era menor de edad. En 1997 era uno de cada tres. Entre 1994 y 1996 el beber problema aumentó de un 20% a un 31,8% para el rango de edad de 12 a 18 años.

Varios son los factores que se conjugan para dar cuenta del aumento de patología psiquiátrica en niños y adolescentes. Entre los que parecen tener mayor incidencia cabe mencionar la soledad en que transcurre este crucial período del ciclo vital en la sociedad moderna. El progresivo aumento de las separaciones matrimoniales y del divorcio, junto con el creciente fenómeno del embarazo de adolescentes, dan cuenta de un dramático aumento de hogares monoparentales. Esta situación, a su vez, determina que el adulto a cargo de los hijos debe trabajar jornada completa y por ende reducir al mínimo el tiempo dedicado a su cuidado y protección. Actualmente en Chile alrededor de un 20% de los hogares pertenece a esta categoría.

Un porcentaje importante de los embarazos de adolescentes son hijos no deseados, lo que constituye un grave riesgo de abandono, de deprivación afectiva abierta o encubierta, de maltrato infantil y de violencia intrafamiliar.

Por otra parte, el hecho que un niño se críe en un hogar donde existan ambas figuras parentales no garantiza que su desarrollo psicosocial vaya a cursar normalmente. La evidencia empírica nos señala que la discordia marital crónica es un factor seguro de graves trastornos emocionales y conductuales en los hijos.

Diversos factores macrosociales y culturales han deteriorado la calidad y cantidad de vida familiar. Las condiciones laborales cada vez se contraponen más a la familia, sobre todo cuando ambos padres trabajan fuera del hogar (que es la situación de un tercio de las familias chilenas). En estos casos, al estrés laboral se agrega la dificultad de las parejas hoy día para negociar una satisfactoria definición de roles al interior de la familia. Súmese a lo anterior una cultura que exalta el individualismo y deteriora el familismo.

A los factores psicosociales ya mencionados se agregan otros de tipo biológico que también han incrementado la patología neurosiquiátrica infantil. Si bien es cierto que los avances de la medicina han logrado reducir drásticamente la mortalidad neonatal, los niños que antes se morían al nacer hoy día logran sobrevivir (como por ej. un prematuro de 600 gramos), pero lo logran muchas veces con secuelas que afectan el funcionamiento de su sistema nervioso.

Así entonces, y en síntesis, podríamos decir que los desafíos que nos plantea la sociedad actual hacen cada vez más necesaria la asistencia psiquiátrica infanto-juvenil. Afortunadamente la especialidad cuenta hoy día con un armamentario de recursos terapéuticos que le permiten tratar eficazmente los trastornos tanto de base biológica como psicosocial. Es más: está en condiciones de señalar acciones de prevención primaria de severas patologías psiquiátricas. La evidencia científica que avala estas medidas no está cuestionada por ningún enfoque teórico. De esta forma la Psiquiatría de Niños y Adolescentes seguirá contribuyendo a la salud mental de la infancia y de los futuros adultos.

HERNÁN MONTENEGRO

 

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