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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.39 n.1 Santiago ene. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272001000100012 

 

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2001; 39(1): 28-30

ARTÍCULO ESPECIAL

 

Neurocirugía en el cambio de siglo

Neurosurgery in the Turn of the Century

Jorge Méndez

Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínico U. Católica.


 

Hasta 1880 las intervenciones neuroquirúrgicas se limitaban a los casos producidos por traumatismo encefalocraneano e infecciones con la elevación de los fragmentos deprimidos, evacuación de hemorragias o abscesos extradurales. Otra cosa era abrir la duramadre. La frecuencia de infecciones quirúrgicas, la falta de tecnología e instrumentos adecuados y de medios de diagnóstico limitaron el desarrollo de la neurocirugía por muchos años.

En 1884 A Bennett recibió un paciente que sufría de una hemiparesia izquierda y crisis epilépticas. Con la ayuda de Hughlings Jackson ubicaron el punto que parecía corresponder a la lesión por los síntomas neurológicos y fue intervenido resecándose un glioma. Sobrevivió sin déficit neurológico agregado durante 4 semanas, falleciendo por edema cerebral. Comenzaba así la neurocirugía cerebral en base exclusivamente al diagnóstico clínico, lo que habría de perdurar hasta que en 1895 se inicia la radiología cuya información topográficamente útil se limitaba a las patologías capaces de afectar el cráneo. En 1918 Walter Dandy introdujo la ventriculografía y neumoencefalografía, primer método capaz de visualizar los ventrículos cerebrales e indirectamente las lesiones que los distorsionan. En 1927 Egaz Moniz inició la angiografía cerebral para el diagnóstico de los tumores y las patologías vasculares pero su aplicación a nivel mundial se demoró hasta los años cuarenta mientras se perfeccionaron los medios de contraste. En 1932 H. Berger desarrolló la electroencefalografía cuyo rendimiento en el diagnóstico y localización de los tumores cerebrales es poco confiable. Acercándonos al medio siglo en 1948 J.S.

Moore inició la cintigrafía cerebral administrando 131 I utilizada para localizar los tumores cerebrales por la ruptura de barrera hematoencefálica. Su uso estuvo limitado hasta los años sesenta por la disponibilidad del isótopo sólo en los centros de energía nuclear.

Si bien todos los métodos expuestos continuaron perfeccionándose así como los instrumentos quirúrgicos, los sistemas de iluminación, de hemostasia, anestesia y cuidados post operatorios, las intervenciones duraban de 4 a 12 horas con malos resultados y muchas patologías eran detectadas cuando su tamaño había excedido el alcance quirúrgico.

La década del 50 fue el verdadero punto de partida de una evolución acelerada de la especialidad. En 1951 French et al. realizaron por primera vez un eco diagnóstico en un tumor cerebral y en 1956 L. Leksell en Suecia la detección de la línea media del cerebro útil en los T.T.C. Actualmente se utiliza la modalidad "transcraneana" para estudiar el flujo cerebral en el vasospasmo por hemorragia subaracnoidea.

La hidrocefalia hasta 1952 no tenía solución. Al ingeniero Holter le nació un niño con hidrocefalia construyendo un drenaje valvulado instalado por Nulsen y Spitz. En 1964 Salomón Hakim describió el síndrome de hidrocefalia normotensiva en adultos y desarrolló una válvula de presión variable. La endoscopía utilizada por Scarff en 1936 con instrumentos urológicos se ha desarrollado en los años ochenta con fibra óptica y en acueducto estenosis permitiendo abrir el piso del tercer ventrículo creándose una derivativa interna al espacio subaracnoideo. Otras aplicaciones de la endoscopía están en pleno desarrollo.

En 1951 Lass Leksell desarrolló el "Gamma Knife", equipo de radioterapia estereotáxica que permite concentrar la radiación en tumores de ±2 cm de diámetro o malformaciones arteriovenosas (MAVs). El método llamado "radiocirugía" tuvo su real aplicación cerca de 20 años después y es actualmente utilizado así como el diseñado por Betti en Argentina, y Colombo en Italia en 1982 que utilizan un acelerador lineal con el mismo objetivo.

La estereotaxia es otra rama de la neurocirugía que ha experimentado varias etapas desde principios de siglo con Hosley y Clarke y luego en 1933 Spiegel y Wycis describieron el primer instrumento de uso humano para coagulación del núcleo dorso medial del tálamo en casos psiquiátricos reemplazando la lobotomía frontal. La escuela europea con Leksell en 1950 en Suecia, y Talairach en Francia desarrollaron sus propios instrumentos utilizados en dolor talámico, enfermedades mentales y extrapiramidales en especial enfermedad de Parkinson hasta 1967 en que G. Cotzias introdujo la L Dopa. Por el efecto limitado del medicamento y sus efectos colaterales se ha reiniciado la coagulación del pálido interno y la estimulación del núcleo subtalámico con electrodos de profundidad. La estereotaxia funcional en los últimos 15 años se perfeccionó al utilizar márgenes TC y la RM y también para realizar biopsias con acceso mínimo así como guiar la extirpación de pequeños tumores profundos en forma exacta.

Volviendo a nuestro punto de inicio en los 50, en 1958 Javid introdujo el uso de la solución de urea endovenosa para combatir el edema cerebral gran problema neuroquirúrgico reemplazado por el manitol y las megadosis de corticoides.

Mallis inventa el coagulador bipolar que impide la difusión de los vasos y tejidos vecinos en 1963. Kurse introdujo el uso del microscopio para la extirpación del neurinoma del VIII par iniciando así la microneurocirugía que Yasargil desarrolló para los aneurismas y MAVs. Esta técnica revolucionó la neurocirugía al permitir el acceso a áreas restringidas del cerebro con una magnificación e iluminación extraordinaria, ampliando significativamente la capacidad terapéutica de patologías previamente inaccesibles y de alta morbilidad. En Chile el autor inició la microcirugía en 1970 en la Universidad Católica y poco después Brasil en Latinoamérica.

El siguiente gran hito fue la incorporación de la tomografía computada (TC) por Hounsfield en 1972. Con estos dos aportes, se podría decir sumariamente que ha habido una neurocirugía antes y otra después del microscopio y de la TC. Ésta cambió radicalmente la capacidad y precocidad diagnóstica eliminando la imprecisión y riesgos de los métodos invasivos; redujo los costos por ser un examen ambulatorio y proporciona una información topográfica de las lesiones fundamentales para el neurocirujano. En los ochenta se incorporó la resonancia magnética (RM) con imágenes aún más precisas, particularmente con cortes sagitales. Gracias a la computación también se han desarrollado sistemas llamados de "neuronavegación" con los cuales es posible almacenar digitalmente la imágenes de TC, RM y angiografía cerebral trasladando a una pantalla la reconstrucción tridimensional de la cabeza del paciente y sus estructuras internas incluyendo por ejemplo un tumor cerebral. Un puntero externo es activado indicando la ubicación precisa del tumor para su resección.

La neurocirugía de la epilepsia refractaria a medicación es otro extenso capítulo que ha evolucionado en diversas etapas influenciadas por la aparición de nuevos medicamentos que han ampliado su eficiencia, por los estudio de monitoreo electroencefalográfico de superficie, corticales y profundos y por el aporte de la RM que ha permitido detectar alteraciones de la migración neuronal en el hipocampo y otras lesiones epileptógenas como son los cavernomas cuyo tratamiento quirúrgico ha aportado un importante índice de mejoría. El gran centro iniciador de esta cirugía fue el Instituto Neurológico de Montreal con Wilder Penfield y actualmente se realiza en Chile en la Universidad Católica y en el Instituto de Neurocirugía.

Aparte de los tratamientos quirúrgicos funcionales y farmacológicos con agonistas dopaminérgicos en los años sesenta la investigación experimental demostró la plasticidad del sistema nervioso. En Suecia en 1971, Ungerstedt desarrolló el primer modelo de enfermedad de Parkinson en la rata y luego la posibilidad de restauración del sistema nigrostriatal con médula suprarrenal lo que fue aplicado por Madrazo en México en tres pacientes con un éxito espectacular por lo que la experiencia fue repetida mundialmente, inclusive en Chile por el autor en 26 casos. Se obtuvo una mejoría significativa que luego declinó en el año siguiente por lo que la intervención se abandonó y sólo ha continuado en forma restringida en centros seleccionados con el trasplante de mesencéfalo fetal cuyos resultados continúan siendo evaluados.

Neurocirugía en Chile

En Chile la neurocirugía ha ocupado un importante lugar en la medicina nacional desde sus inicios en el Instituto de Neurocirugía, el Departamento de Neurocirugía de la Universidad de Chile y de la Universidad Católica, seguidos por los servicios Valparaíso y Concepción para extenderse actualmente a todo el país con centros que cuentan en su mayoría con Tomografía Computada y Microcirugía. Los sistemas previsionales han ampliado la capacidad de atención de los pacientes, por lo que se realizan cada vez más intervenciones.

El alto nivel de formación de los neurocirujanos chilenos en los centros seleccionadamente habilitados ha contribuido significativamente a este desarrollo tanto en lo técnico como en el interés científico de participar en las actividades de la Sociedad de Neurocirugía y en la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile y en sus publicaciones.

Creo que en Latinoamérica la neurocirugía chilena está en la primera línea de desarrollo y capacidad.

Futuro

El avance de la neurocirugía continuará por una parte por nuevas tecnologías que hagan más seguras las intervenciones y por la aplicación de la ingeniería genética y medicamentos derivados de la reciente decodificación del genoma humano.

Un ejemplo típico será el tratamiento de los tumores cerebrales y su prevención en los pacientes con riesgo hereditario, el que también se expresa en familiares con aneurismas cerebrales y algunas malformaciones congénitas.

La incorporación clínica de los factores tróficos del sistema nervioso y trasplantes de células genéticamente diseñadas son la gran esperanza para lesiones degenerativas del sistema nervioso o traumáticas de la médula espinal.

En muchas patologías el riesgo neuroquirúrgico, que era de casi un 90% en los años 40, ha disminuido a cerca del 2% y posiblemente disminuya aún más.

 

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