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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.39 n.1 Santiago ene. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272001000100014 

 

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2001; 39(1): 35-40

ARTÍCULO ESPECIAL

 

Enfermedades de la columna vertebral:
pasado, presente y futuro de su manejo quirúrgico

Surgical Treatment for Spinal Column Disorders:
Past, Present and Future

David Rojas

Hospital Barros Luco-Trudeau.


Desde las épocas más remotas el ser humano ha buscado métodos para aliviar su dolor y cambiar favorablemente el curso natural de las enfermedades.

Con respecto a las enfermedades de la columna vertebral, si nos remontamos a la prehistoria, el único testigo que quedó, son los restos óseos, en cuyos exámenes se encuentran fracturas y luxaciones con signos de consolidación en el paleolítico. En el hombre de Neandertal de Chapele-aux-Saints se ha encontrado con frecuencia importantes signos de artrosis de la región cervical. También se ha encontrado lesiones similares en los restos óseos del llamado hombre de Cromagnon (Homosapiens sapiens) que habitó hace aproximadamente 30.000 años el sur de Francia. Sin embargo, ninguno de estos restos óseos muestran evidencias de que se empleara métodos como entablillamiento o cualquier otro tratamiento.

La primera evidencia escrita de una fractura de la columna vertebral se encuentra en el papiro de Edwin Smith, escrito 2.500 años antes de Cristo (1) donde se describen algunos casos de lesiones traumáticas de columna y una descripción de signos y síntomas. Hipócrates (460-370 a.C.) fue el primero en relacionar la lesión vertebral con la parálisis de las extremidades (2). Galeno (130-201) (3) probó experimentalmente en animales, que la interrupción de la médula espinal produce parálisis e insensibilidad por abajo del nivel de la lesión.

Ambroise Paré (4), cirujano francés, fue el primero que propuso la tracción como medio para tratar las lesiones traumáticas espinales en 1949.

En la segunda mitad del siglo XVIII Geraud (5) y Louis efectuaron intervenciones quirúrgicas para extraer cuerpos extraños del raquis, pero en 1814 Cline (6), citado por Hayward, reporta un caso con resultado de muerte y que significó el descrédito de este tipo de tratamiento por muchos años. Con la adopción de los principios de Lister, de antisepsia, la morbilidad y mortalidad asociadas a la cirugía disminuyeron. En 1890 Horster (7) escribió en el British Medical Journal varias indicaciones para efectuar tratamientos quirúrgicos en la columna vertebral (tumores, algunas fracturas, rizotomía para la espasticidad). A finales del siglo XIX se empieza a especular sobre la inestabilidad que generarían en la columna vertebral las laminectomías y se describen varias técnicas de laminectomías osteoplásticas (8). En 1905 Cushing (9) formuló indicaciones y contraindicaciones para las operaciones espinales, en que destaca el beneficio de descomprimir los elementos nerviosos de esquirlas óseas o balas en pacientes con lesiones nerviosas incompletas. En 1929 Alfred Taylor (10) describe la tracción espinal como un buen elemento de fijación y en 1933 Crutchfield (11) crea un aparato para efectuar tracción cráneo cervical. Luego el advenimiento de la anestesia, los antibióticos, el uso de instrumental más sofisticado, la instrumentación y la mejor visualización de los elementos nerviosos con el uso del microscopio, la ecografía intraoperatoria, Rx, TAC, RNM y cirugía guiada han mejorado los resultados de ésta.

Diagnóstico

Aunque Hipócrates, Aretacus y Galeno trataron de correlacionar el nivel de la lesión con el déficit neurológico del paciente, fue sólo en la segunda mitad del siglo XVIII cuando Morgagni (12) relacionó el lugar de la lesión con la parálisis de los miembros. En 1885 Corming (13) introduce la punción lumbar y luego Queckenstedt (13) teoriza sobre la disminución de la presión del LCR lumbar cuando hay un elemento que obstruye el canal entre el sitio de la punción y el agujero magno.

El advenimiento de las imágenes ha sido esencial para el desarrollo de la cirugía de la columna vertebral y médula espinal. Primero Rontgen (14) con los rayos X en 1891. Dandy (15) describió la mielografía en 1919 y Bingel en 1921, lo que contribuyó enormemente en el diagnóstico. Lindblon (17) describió la discografía en 1948, de uso controvertido hoy. Pero fue el uso de la tomografía computada en la década de los 70 por Oldendon, Cormack y Hounfield (18) y de la resonancia magnética en 1977 (19) lo que ha contribuido más al diagnóstico y tratamiento de las lesiones espinales por lo que significa la gran resolución sobre hueso y elementos blandos que permite la exacta ubicación aún de pequeñas lesiones, mejorando así las espectativas del uso de estas imágenes durante las operaciones, que ya está en uso en algunos países desarrollados aunque todavía con cierta incomodidad para el cirujano. La cirugía guiada con arco o sin él, con el uso de TAC y RNM (o fusión de los dos) permitirá ver las estructuras en tiempo real, lo que facilitará la resección de grandes tumores, a veces con bordes poco precisos sin peligro de daño de las estructuras nerviosas como también la instalación de tornillos transarticulares C1-C2 y tornillos pediculares en toda la columna si es necesario, con gran seguridad y precisión (20, 21, 22). El óptimo de la imagen intraoperatoria del futuro será la localización anatómica en tiempo real con continua visión actualizada de la región de interés.

Cirugía

Los avances en el abordaje de las hernias del núcleo pulposo cervicales y lumbares, así como de los tumores espinales y medulares han mejorado paulatinamente desde las comunicaciones de Le Cat en 1765 (23). En 1888 las comunicaciones de Horsley (24) y otros sobre remoción exitosa de tumores raquimedulares renovaron el interés en la cirugía espinal. En 1905 Cushing (24) reporta la realización de una mielotomía por un tumor intramedular inoperable, el cual fue seguido por la primera resección exitosa de un tumor intramedular por Von Eiselberg y Ranzi en 1907. Posteriormente diferentes autores describen diversos abordajes en todos los segmentos de la columna desde trans oral anterior y posterior para columna cervical dorsal y lumbar para acceder a las diferentes lesiones que se presentan (25, 26).

La instrumentación de la columna vertebral también ha crecido explosivamente desde Clowards (27) para columna cervical, luego Harrington para columna toracolumbar en 1962 (28). Las placas intercorporales, los "cage", la fijación con tornillos transpediculares y transarticulares, los tornillos para fijar odontoides y las estabilizaciones occipito cervicales han progresado y lo seguirán haciendo, y en el futuro la instrumentación muy probablemente se hará con material biorreabsorbible (29, 30, 31).

Para lograr la fusión, el hueso autólogo usado como injerto se está reemplazando cada vez más por agentes osteoconductores de gran seguridad que garantizan rápida consolidación (26, 32).

Más recientemente se han introducido técnicas mínimamente invasivas que incluyen técnicas videoasistidas de toracoscopía y laparoscopía en HNP, biopsias, artrodesis, etc. (33, 34). En el futuro la inyección de agentes osteogénicos directos en vértebras osteoporóticas será una realidad especialmente como procedimiento previo para una cirugía.

Finalmente la cirugía de columna probablemente implicaría pocos procedimientos abiertos en la medida que aumenten las técnicas con acceso mínimo.

Disco intervertebral

Por la frecuencia y controversias sobre su manejo veremos brevemente esta patología. Fue sólo en 1934 cuando la publicación de Mixter y Barr (35) atribuyeron un origen traumático y degenerativo a la HNP y la relacionaron con la ciática. Desde entonces los aspectos técnicos han progresado y el siguiente mayor avance ocurrió a fines de los años 60 y comienzos de los 70 cuando Caspar (36) y Yasargyl (37) iniciaron el uso de la microcirugía.

Hijikate (38) describió en 1975 la primera disectomía percutánea. Hasta la fecha se han hecho grandes esfuerzos para mejorar dicha técnica incluyendo el uso de endoscopio y láser (39, 40), pero aún no se ha demostrado su clara utilidad. Probablemente en el curso del siglo XXI el refinamiento de esta técnica logrará su objetivo. Los métodos bioquímicos iniciados por Smith en 1963 (41) tampoco han demostrado utilidad.

En columna cervical fueron Spurling y Segerberg (42) quienes desarrollaron la foraminotomía posterior para tratar hernias discales laterales. En 1955 Robinson y Smith (43) abordaron la columna cervical por vía anterolateral para retirar discos herniados y reemplazarlos por un autoinjerto y luego Cloward (27). Desde entonces la indicación de disectomía con o sin fusión ha sido controvertida (44, 45).

Posteriormente se utilizaron placas intercorporales, primero por Orozco (46), luego por Caspar (47) entre muchos otros. Hoy las placas se usan casi rutinariamente, sin embargo en una columna estable su uso parece controvertido y están en marcha numerosos estudios randomizados para demostrar su utilidad a largo plazo (44).

Otro aspecto de cierto interés es el desarrollo de discos artificiales sin que a la fecha se haya demostrado su utilidad (48). Hay quienes piensan que a futuro más que el desarrollo de discos artificiales la solución será biológica, es decir el transplante en el disco de células de la notocorda (49).

Biomecánica

El tratamiento racional de las lesiones inestables del raquis debe basarse en los principios de biomecánica establecidos para ello.

Las primeras descripciones de alteración del alineamiento espinal se encuentran en el papiro de Edwin Smith (50, 51) y en el Corpus Hippocraticum (51). Pero no fue sino en el siglo XVII que Borelli (52) escribió los primeros tratados de biomecánica comprensible. En el siglo XX están las publicaciones de Marshall (53), Petersen (54) y Wood Jones (55). El siguiente avance es la teoría de las dos columnas de Holdsworth en 1962 (56). Este modelo prevaleció hasta la teoría de Denis de las 3 columnas en 1983 (57) que a pesar de varias modificaciones permanece como un paradigma viable para definir la estabilidad de las fracturas espinales. Kong et al. (58) y otros han desarrollado programas computacionales para comprender la biomecánica de la columna vertebral en diferentes segmentos y ayudar a planificar una estabilización adecuada con elementos adecuados cuando se requiera.

En Chile fue el Dr. Alfonso Asenjo y colaboradores (65) quienes presentaron los 10 primeros casos operados por hernia del núcleo pulposo. Posteriormente presenta 219 operados de los cuales hace un seguimiento a 35 pacientes presentando sus resultados (66). En los años siguientes los Drs. Asenjo, H. Valladares, Juan Fierro, Manuel Donoso y Luciano Basauri efectúan varias publicaciones sobre resultados en cirugía espinal degenerativa traumática y tumoral. A mediados de los años 70 el Dr. Luciano Basauri publica la primera serie del Instituto de Neurocirugía de abordajes por vía anterolateral para el tratamiento de algunas afecciones de la columna cervical (67).

En la década de los 50, en el Instituto Traumatológico de Santiago, los Dres. Manuel Rivera y Hernán Lillo inician la cirugía de columna vertebral, tratando hernias del núcleo pulposo y escoliosis sin instrumentación. Por esa misma época el Dr. Eduardo Fuentes Besoaín inicia el manejo de las patologías de columna en el Servicio de Neurocirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Posteriormente varios especialistas como los Drs. Hugo Max Grove y Guillermo Viviani, entre otros, contribuyeron a darle impulso al tema y a formar nuevos especialistas.

Actualmente en Chile, en varios centros neuroquirúrgicos y del ámbito de la ortopedia y traumatología se manejan lesiones de columna vertebral. Llama la atención que si bien es cierto hay participación de los diferentes grupos en congresos y cursos, hay pocas publicaciones al respecto, especialmente de series importantes y con seguimientos que permitan obtener conclusiones válidas.

En este momentos existen los especialistas interesados en el tema, los medios diagnósticos y terapéuticos y probablemente en la medida que las condiciones económicas del país lo permitan se podrá obtener más tecnología. Sin embargo es fundamental un trabajo con protocolos en lo posible comunes entre varios centros que permitan realizar estudios cooperativos, que exista un diálogo abierto y constructivo entre los especialistas interesados en el tema, lo que contribuirá a una mejor satisfacción de los pacientes y de los prestadores mismos.

Conclusiones

Como se está actualmente haciendo en otros campos de la Medicina, en la cirugía de columna será fundamental probar que las técnicas corrientes y futuras son seguras y eficaces y mejoran el resultado comparado con terapias conservadoras, más aún en el escenario actual de los diferentes actores de los procesos médicos (usuario, prestador y financista).

Recientemente dos estudios han examinado la eficacia y resultados en pacientes que recibieron fusión espinal lumbar con o sin el agregado de instrumentación espinal (59, 60). En uno de los estudios, el uso de tornillos pediculares para aumentar un único nivel de fusión, por espondilolistesis degenerativa lleva a una más alta tasa de fusión, pero no mejora el resultado clínico con respecto a la asociación con el síndrome doloroso. El otro estudio demuestra que el resultado funcional mejora significativamente en pacientes que reciben fusión lumbar posterolateral con o sin instrumentación y con descompresión agregada. Ambos estudios concluyeron que el uso rutinario de fijación con tornillos pediculares para aumentar la fusión lumbar puede ser innecesario. Estudios randomizados similares de pacientes que reciben disectomía cervical anterior no han mostrado diferencias en la satisfacción de los pacientes o el retorno al nivel de actividad pre-operatoria cuando la disectomía fue hecha sola o con fusión (44, 61). Sólo estudios cuidadosamente diseñados con apropiadas medidas y de resultados y seguimientos a largo plazo, podrán resolver los interrogantes planteados.

Otros avances en terapia basada en la evidencia han ocurrido en Medicina Rehabilitadora. Varios cientos de estudios han documentado la satisfacción y retorno al trabajo, en pacientes con disectomía y en aquellos que presentaron dolor lumbar agudo y que recibieron inmediatamente en el post operatorio un agresivo programa de terapia física (62, 63, 64).

En el tercer milenio el objetivo de la cirugía espinal organizada será establecer grandes estudios multicéntricos, randomizados, controlados, para definir los procedimientos que son y no son beneficiosos para los pacientes e incorporar estos estudios a la práctica médica.

 

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