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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versão On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.39 n.2 Santiago abr. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272001000200002 

 

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2001; 39(2): 99-109

ARTÍCULO ORIGINAL

 

Características clínicas del trastorno de adaptación con síntomas de estrés postraumático

Clinical Features of Adjustment Disorder with Posttraumatic Stress
Symptomatology

 

César Carvajal, Carmen Gloria Carbonell, Rodolfo Philippi, Paulina Monteverde, Félix Bacigalupo, Felipe Alvear

Hospital del Trabajador de Santiago (CC, CGC)., Facultad de Medicina Universidad de Los Andes (CC, RP, PM, FB, FA).

Dirección para Correspondencia:


Accidents constitute traumatic events that can be followed by psychiatric symptomatology which may involve adjustment disorders. Objective: to study clinical features and evolution of patients with adjustment disorder that develop posttraumatic stress symptomatology (ADP). This symptomatology is insufficient to fulfil the diagnostic criteria of acute stress disorder or posttraumatic stress disorder. Methodology: retrospective assessment of clinical charts of work accidents (1996-1998) according to ICD-10 diagnostic criteria and an ad hoc instrument to rate the information. Statistical analysis was made with Epi Info 6.04 program. Results: the sample consisted of 141 patients (54.0% men), 77.3% was referred to an outpatient psychiatric clinic during 30 days post accident. The types of accidents were threat or intentional attack (39.3%), transit accident (26.4%) and workplace accident (34.3%). Principal symptoms were of invasive type (95.0%), anxiety (93.6%) and sleep disorders (87.9%). Combined treatment of psychotropics and psychotherapy lasted 85 days . 62.4% of the patients needed home rest (an average of 57.6 days). Diagnostic stability was obtained in 82.3%. Factors that influenced a precocious referral to psychiatry were type of accident (assault/rape), invasive symptoms and sleep disorders. Conclusions: diagnosis of ADP constitutes an operational construct that enables a precocious referral to psychiatry and a lesser time of treatment.

Key words: trauma, stress, accidents, adjustment disorder


Los accidentes constituyen un acontecimiento traumático y pueden provocar repercusiones psíquicas, entre ellas un trastorno de adaptación. Objetivo: estudiar las características clínicas y la evolución de pacientes con un trastorno de adaptación con síntomas de estrés postraumático (TAD), cuadro que no alcanza a cumplir los criterios diagnósticos para trastorno agudo de estrés o trastorno de estrés postraumático. Metodología: estudio retrospectivo de fichas clínicas de accidentados del trabajo (1996-1998), utilizando criterios diagnósticos de la CIE-10 y un instrumento ad hoc para recoger la información. Se efectuó análisis estadístico con el programa computacional Epi Info 6.04. Resultados: La muestra estuvo constituida por 141 pacientes (54% hombres), de los cuales el 77,3% fue derivado a consultar en psiquiatría antes de 30 días de ocurrido el accidente. El tipo de accidente fue una amenaza o ataque intencional (39,3%), accidente de tránsito (26,4%) y accidentes en el lugar de trabajo (34,3%). Los síntomas predominantes fueron los de tipo invasor (95,0%), ansiedad (93,6%) y trastornos del sueño (87,9%). El tratamiento combinado de psicofármacos y psicoterapia duró 85 días y el 62,4% de los pacientes requirió de reposo médico (en promedio 57,6 días). El 82,3% de la muestra egresó con el mismo diagnóstico. Los factores que influyeron en una derivación más precoz fueron el tipo de accidente (asalto/violación), los síntomas invasores y los trastornos del sueño. Conclusiones: El diagnóstico de TAD constituye un constructo operacional que ayuda a una derivación más precoz y a un menor tiempo de tratamiento.


 

Introducción

El trauma y sus consecuencias psíquicas ­en especial el trastorno de estrés postraumático­ han sido estudiados preferentemente en veteranos de guerra, sujetos que han sufrido torturas, personal de rescate y sobrevivientes de catástrofes naturales, y en víctimas de violaciones o de maltrato. Paulatinamente se ha ido incrementando el número de estudios en sujetos que han sufrido accidentes o que han presenciado un hecho traumático. La población general cada día está más expuesta a situaciones de violencia y a las repercusiones de este tipo de trauma. Breslau encontró que el 39% de la población, en EE.UU., estaba expuesto a algún tipo de acontecimiento traumático a lo largo de su vida (1). En nuestro país, de acuerdo con la legislación vigente, las personas que sufren algún accidente (en el lugar de trabajo o durante el trayecto entre su casa y el trabajo o viceversa) son atendidas bajo el régimen de la Ley de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, la cual es administrada por los sistemas de mutuales (2).





La Asociación Chilena de Seguridad, a través del Hospital del Trabajador de Santiago, brinda atención especializada como centro de trauma, y cuenta con un servicio de salud mental para el manejo de los pacientes que han tenido accidentes laborales y presentan alguna repercusión psíquica. Desde hace más de diez años se ha sistematizado el tratamiento de estos pacientes en el servicio de salud mental y se cuenta con una amplia experiencia en las diversas patologías psiquiátricas a consecuencia de diversas situaciones traumáticas. Las respuestas psíquicas al trauma pueden variar desde aislados y pasajeros síntomas ansiosos, inespecíficos, hasta un cuadro psicótico reactivo. Por su frecuencia de presentación los tres cuadros más importantes como respuesta al trauma en este servicio son el trastorno de adaptación con síntomas de estrés postraumático (TAD), el trastorno agudo de estrés (TAE) y el trastorno de estrés postraumático (TEPT).

En estudios anteriores se han investigado las características clínicas, terapéuticas y evolutivas del TEPT y del TAE en el Hospital del Trabajador (3-5). Este trabajo tiene como objetivo identificar el perfil clínico y evolutivo de los pacientes que presentan un trastorno de adaptación ante un trauma, con síntomas de estrés postraumático, pero que no alcanzan a cumplir con los criterios suficientes para un TAE o un TEPT, y que son derivados al servicio de salud mental.

Metodología

Se efectuó un estudio retrospectivo de las fichas clínicas de los pacientes ingresados al servicio de salud mental del Hospital del Trabajador de Santiago durante los años 1996, 1997 y 1998, seleccionando aquéllas en que estaba consignado el diagnóstico de trastorno de adaptación con síntomas de estrés postraumático. Se emplearon los criterios de la CIE-10 para el diagnóstico de trastorno de adaptación (6). Se diseñó un instrumento ad hoc para el registro de la información en que se consignaron datos sociodemográficos, síntomas clínicos, terapias efectuadas, duración del tratamiento, tipo de evolución, tiempo de reposo y criterios de alta.


Los datos fueron analizados estadísticamente con el programa computacional Epi Info 6.04 utilizando métodos paramétricos.

Por tratarse de una casuística clínica que tiene un tratamiento cerrado en esta institución, fue posible conocer los diagnósticos de egreso de salud mental y estudiar las diversas variables sociodemográficas, clínicas, terapéuticas y de evolución para este diagnóstico.

Resultados

La muestra estuvo constituida por 141 pacientes (53,9% mujeres y 46,1% hombres) con una edad promedio de 33,9 años y una escolaridad de casi 12 años. Las características sociodemográficas se presentan en la Tabla 1.

Dado que el servicio de salud mental no cuenta con atención abierta, los pacientes son derivados desde otros servicios del hospital, como el servicio de urgencia, de hospitalización o bien desde la atención ambulatoria. El tiempo de derivación promedio de los pacientes fue de 38,3 días (DE: 78,3), con una mediana de 15 días. Al separar por meses el tiempo de derivación se encontró que el 77,3% de la muestra recibió su primera atención en salud mental durante el primer mes (1-30 días) desde que ocurrió el accidente, el 12,8% durante el segundo mes (31-60 días), el 2,1% dentro del tercer mes (61-90) y el 7,8% después de ese período.

El acontecimiento traumático fue producto de una amenaza o ataque intencional (asalto, violación) en el 39,3% de los casos, de un accidente de tránsito en el 26,4% y de un accidente en el lugar de trabajo en el 34,3%. En la Tabla 2 se muestran los tipos de acontecimientos traumáticos por sexo.

Se detectó que el 30,5% de los pacientes no sufrió ninguna lesión física. Esto se debió a que solamente fueron testigos de algún hecho traumático, o bien que fueron víctimas de un asalto sin recibir agresión física. Aquellos pacientes que tuvieron algún diagnóstico de lesión física (69,5%) se muestran en la Tabla 3.

Respecto del tipo de atención inicial, ésta fue ambulatoria en el 77,5% de los casos. El 22,5% estaba hospitalizado por sus lesiones físicas al ser atendidos por primera vez por algún psiquiatra del equipo de salud mental.

Los síntomas clínicos más frecuentes fueron los de tipo invasor (imágenes o pensamientos invasores diurnos relacionados con el acontecimiento traumático), con una frecuencia de presentación del 95,0%; ansiedad se encontró en el 93,6%, trastornos del sueño (excluyendo pesadillas) en el 87,9% y síntomas de evitación en el 54,6% de los pacientes. La Tabla 4 presenta, en orden decreciente, los diversos síntomas registrados.

El tratamiento consistió en una combinación de fármacos y de psicoterapia. El 62,4% de los pacientes requirió de reposo médico por salud mental (sea a continuación de su reposo por sus lesiones físicas o como indicación exclusiva de salud mental) el que duró en promedio 57,6 días (DE: 101,1) con una mediana de 30 días. El número de sesiones a cargo de psiquiatra fue 4,5 ± 4,1 (X±DE) con una mediana de 3, y las psicólogas utilizaron un promedio de 5,1±5,1 (X±DE) sesiones por paciente, también con una mediana de 3. Los pacientes fueron tratados en salud mental durante 151,8 ± 200,8 (X±DE) días, con una mediana de 85 días.


En el 98,6% de los pacientes se utilizaron fármacos, destacando las benzodiazepinas ansiolíticas con un 96,4%, seguidas de hipnóticos 45,0%, antidepresivos 43,9% y neurolépticos 12,2%. La combinación más frecuentemente empleada fue de benzodiazepinas y antidepresivos en el 41,8% de los casos.

Entre los procedimientos a cargo de psicología se efectuó terapia de apoyo en el 76,6% de los pacientes, psicorrelajación en el 49,6% y desensibilización sistemática con imaginería en el 21,3%. Un 24,1% de la muestra requirió de una desensibilización en vivo, para lo cual se contó con la participación de un terapeuta ocupacional que realizó esta intervención. La desensibilización en vivo se efectuó de preferencia en pacientes que tuvieron accidentes automovilísticos de trayecto, quienes presentaron serias dificultades para desplazarse nuevamente en locomoción colectiva.

El 44,4% de los pacientes fue dado de alta por indicación de salud mental, abandonando el resto de ellos el tratamiento (lo que supone que ya no tenían reposo y/o que la intensidad de los síntomas no les impedía reincorporarse a su trabajo).





De los que fueron dados de alta, el 43,7% estaba totalmente asintomático y el 56,3% tenía síntomas leves, los cuales les permitían desenvolverse adecuadamente en sus funciones laborales.

El diagnóstico de egreso se obtuvo del registro del alta o bien se estableció por los investigadores según la sintomatología presentada durante la evolución (de acuerdo con lo consignado en la ficha clínica hasta el último control en aquellos pacientes que abandonaron el tratamiento).

El diagnóstico de ingreso de trastorno de adaptación con síntomas de estrés postraumático se mantuvo al alta en el 82,3% de los casos; el 13,5% evolucionó hacia un TAE o un TEPT y en el 4,3% hubo otro diagnóstico de alta (depresión mayor en 4 casos y daño orgánico post traumatismo encefalocraneano en 2 casos).

A continuación se presenta el análisis de las diversas variables estudiadas según el diagnóstico de egreso. En la Tabla 5 se muestran las variables en que se encontraron diferencias estadísticamente significativas.

No se encontraron diferencias entre los pacientes que evolucionaron hacia un TAE/TEPT o bien tuvieron otro diagnóstico de alta, respecto de aquellos que mantuvieron el diagnóstico de trastorno de adaptación con síntomas de estrés postraumático para las variables sociodemográficas, el tipo de accidente, la presencia de lesiones, el tiempo de derivación, los síntomas, el tiempo de reposo, el tipo de alta ni el tipo de tratamiento en general (psicofármacos o psicoterapia). Las diferencias se produjeron para la duración del tratamiento y el número de consultas (tanto de psiquiatra como de psicóloga) en que los pacientes que evolucionaron hacia un TAE/TEPT tuvieron valores más elevados. El empleo de la desensibilización sistemática con imaginería y la utilización de neurolépticos fue claramente menor entre los pacientes que mantuvieron el diagnóstico de TAD.

Se aisló la variable tiempo de derivación para estudiar si ésta influía en la evolución del cuadro. La Tabla 6 muestra las diferencias significativas que se encontraron al separar el grupo entre los pacientes que consultaron entre 1 y 30 días después del accidente y aquellos que fueron derivados después de ese período de tiempo.

Entre los pacientes que consultaron más precozmente (antes de 30 días de transcurrido el accidente) y quienes lo hicieron después del mes del accidente, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas para las variables sociodemográficas, tiempo de reposo, número de sesiones, tipo de estrategias terapéuticas ni fármacos requeridos, como tampoco para el tipo de alta ni el diagnóstico de egreso. Aquellos pacientes que consultaron durante el primer mes que siguió al accidente se caracterizaron por un menor tiempo de tratamiento, haber sido víctimas de asaltos o violaciones, haber tenido menos lesiones físicas y haber presentado más síntomas invasores y trastornos del sueño que los pacientes que consultaron más tardíamente.


Cuando se separaron los pacientes entre aquellos que consultaron antes de los 60 días y los que consultaron después de ese período, no se encontraron variables que mostraran diferencias estadísticamente significativas.

Al considerar el tipo de accidente, diferenciando entre los pacientes que sufrieron una amenaza o un ataque intencional (asalto o violación) y aquellos que tuvieron un accidente automovilístico o que el hecho traumático se produjo en su lugar de trabajo, se observaron las siguientes diferencias estadísticamente significativas que se muestran en la Tabla 7.

Entre los pacientes que fueron víctimas de una amenaza o un ataque intencional destacan las mujeres, solteras, que se desempeñan en actividades de servicio, quienes fueron derivadas más precozmente a salud mental, con una atención inicial ambulatoria y con menos lesiones físicas, en comparación con los pacientes que sufrieron accidentes de trayecto o en el lugar de trabajo. No se observaron diferencias estadísticamente significativas para el resto de las variables estudiadas

Discusión

El primer punto de discusión que surge de este trabajo se refiere a las limitaciones del estudio. Se trata de un estudio retrospectivo de fichas clínicas, realizado en una población de pacientes que se atienden en un servicio de psiquiatría en que los especialistas en salud mental ya están familiarizados con los diversos diagnósticos relacionados con las respuestas al estrés y al trauma, y su tratamiento. Esto de alguna manera facilita uniformar el abordaje clínico y terapéutico de un determinado grupo diagnóstico. Por otra parte, los resultados reflejan la realidad del funcionamiento de un servicio en un hospital acogido a un sistema de mutualidades, como es el Hospital del Trabajador de Santiago, empresa de la Asociación Chilena de Seguridad, en que están representados los diferentes factores que integran el quehacer clínico habitual (como las citaciones a control según disponibilidad de horas, inasistencia a controles, altas administrativas, etc). Gran parte de los trabajos publicados sobre este tema consiste en estudios prospectivos, con fechas predeterminadas de intervenciones, controles programados o esquemas terapéuticos estandarizados. Si bien es destacable que las características de este último tipo de estudios permiten uniformar las mediciones en los pacientes, no es menos cierto que los resultados de esas investigaciones no reflejan necesariamente las prácticas clínicas cotidianas en cualquier servicio de psiquiatría de un hospital, con sus problemas reales en la atención de pacientes.


En relación con la categoría diagnóstica de trastorno agudo de estrés (individualizada tanto en la CIE-10 como en el DSM-IV) se ha hecho hincapié en que muchos pacientes que reaccionan ante un estrés puede que no cumplan con todos los criterios diagnósticos de alguna de las clasificaciones internacionales para este diagnóstico. Es en este subgrupo de pacientes en que se ha propuesto el diagnóstico de un cuadro subclínico (7). Dentro de los cuadros reactivos están los trastornos de adaptación de la CIE-10, que se caracterizan por diversos síntomas predominantes (ansiosos, depresivos o mixtos). Es posible postular como un diagnóstico operacional el de trastorno de adaptación con síntomas de estrés postraumático en aquellos pacientes que habiendo estado expuestos a un hecho traumático desarrollan síntomas ansiosos, trastornos del sueño, irritabilidad, inestabilidad anímica, síntomas invasores (pensamientos o imágenes del hecho traumático y/o pesadillas relacionadas con el mismo), fenómenos de evitación o hiperalerta, pero no alcanzan a cumplir con los criterios diagnósticos de un trastorno agudo de estrés, o bien cuando la sintomatología se prolonga más allá de un mes y tampoco alcanzan a completar los criterios para un trastorno de estrés postraumático. Por lo tanto, el TAD resulta ser una aproximación diagnóstica frecuente de encontrar en la práctica clínica en pacientes que han sufrido accidentes, la que merece ser evaluada. De acuerdo con esto, resulta particularmente interesante poder estudiar la evolución clínica de este grupo de pacientes para así identificar posibles factores de riesgo en la consolidación de diagnósticos más definitivos como son el TAE y el TEPT.

El grupo estudiado en este trabajo se caracteriza por ser una población adulta joven, con educación media completa (12 años) y en plena vida laboral. Todas estas características determinan que sea una población que al enfermarse provocará un importante impacto personal, social y laboral, incluyendo altos costos económicos directos e indirectos. De hecho, el 62,4% de los pacientes requirió de reposo médico por su sintomatología y dicho reposo duró entre uno y dos meses, con los consiguientes costos en subsidios económicos.

Un resultado destacable fue la precocidad con que ocurrió la derivación de los pacientes a salud mental. La mediana de 15 días entre que se produjo el acontecimiento traumático y que los pacientes tuvieron su primera consulta en psiquiatría hace suponer que los síntomas aparecieron muy próximos en el tiempo con el trauma. El tipo de estresor es posible agruparlo en tres categorías, las que tienen una frecuencia de presentación más o menos equivalente. Una categoría está representada por la amenaza o ataque intencional hacia la integridad física, otra es la que engloba a los accidentes de trayecto (habitualmente choques o atropellos) y la tercera que incluye los diversos accidentes que se producen en el lugar de trabajo (generalmente por la manipulación de maquinaria o por procedimientos que implican altos riesgos al operador). Llama la atención que el tipo de estresor más frecuentemente encontrado se relacionó con la violencia física (asaltos o violaciones), el que alcanzó al 39,3% de los casos, lo que está traduciendo que en la actualidad las condiciones sociolaborales posiblemente son más peligrosas (entre otras, traslados inseguros del personal que tiene turnos y debe desplazarse en horarios de menor circulación de personas, empresas con escasas medidas de seguridad especialmente cuando se distribuyen los sueldos, falta de vigilancia policial en determinados sectores donde viven los trabajadores o donde se ubican las empresas, mayor facilidad para la tenencia de armas de fuego, mala situación económica de la población, etc).

El hecho de haber encontrado un 30,5% de pacientes que, sin haber tenido ninguna lesión física, haya desarrollado síntomas, cumple con el paradigma que plantea que la etiología en este tipo de trastornos reactivos es primariamente psíquica. En estos casos basta con haber estado expuesto a alguna situación traumática como simple observador o bien haber recibido alguna amenaza contra la vida. Ya a fines del siglo XIX diversos autores clásicos plantearon que el antecedente de un trauma podía ser la causa del trastorno mental del paciente (lo encontramos en Charcot, Janet y Freud). Durante la segunda mitad del siglo XX reaparece el estudio de los cuadros postraumáticos a raíz de las guerras más importantes que ocurrieron a nivel mundial (8).

Si bien en el 57% de los pacientes que sufrieron lesiones éstas fueron graves (excluyendo las contusiones y heridas), la derivación a salud mental para el manejo de los síntomas de TAD se realizó cuando ya el 77,5% de los pacientes estaba en tratamiento ambulatorio. A este respecto cabe señalar que sería recomendable una derivación lo más precoz posible, aun durante los primeros días que suceden al accidente en el caso de los pacientes que están hospitalizados (siempre que no estén con algún compromiso de conciencia como ocurre en aquellos que han sufrido algún traumatismo encefalocraneano).

El cuadro clínico del TAD tiene síntomas inespecíficos correspondientes a los trastornos de adaptación, pero los fenómenos invasores y las conductas de evitación le dan el sello de los trastornos por estrés; menos importantes resultan en este grupo estudiado los síntomas de hiperalerta y los síntomas autonómicos. Al parecer, la repercusión sobre el sistema noradrenérgico ­que está a la base de los fenómenos de hiperalerta y autonómicos­ sería menos significativa en este cuadro que en el TAE o el TEPT (9).

Al comparar el tipo de tratamiento empleado en el TEPT y en el TAD, de acuerdo con un estudio anterior en TEPT (3), se encuentra que en ambos diagnósticos se utilizan psicofármacos y psicoterapia (con sus distintas intervenciones). En el estudio de TEPT el tratamiento fue más prolongado que lo que se encontró en los pacientes de este trabajo. Las benzodiazepinas y los antidepresivos se usaron con frecuencias similares en ambos estudios. Sin embargo, los neurolépticos fueron más indicados en este grupo de pacientes con TAD que en aquellos con TEPT (12,2% versus 2,0%).

Tal vez el mayor empleo de neurolépticos pudiera ser un factor que ayude a reducir el tiempo de tratamiento en el TAD, pero a la vez hay que considerar que la sintomatología invasora puede haber inclinado a los clínicos a indicar con más frecuencia los neurolépticos.

Entre las intervenciones psicoterapéuticas cobró importancia la desensibilización in vivo, que resultó muy eficaz para el manejo de las conductas de evitación en los pacientes que habían sufrido algún accidente de tránsito (esto se vio facilitado porque terapeutas ocupacionales llevaron a estos pacientes a la vía pública y en forma gradual los expusieron al desplazamiento por ésta y al empleo de la locomoción colectiva).

Respecto al tipo de alta, se encontró una cifra baja para la indicación médica de alta (44,4%). Pero debe considerarse que en un sistema mutual el paciente que está con tratamiento muchas veces pierde beneficios de su empresa (como bonos especiales de producción y otras regalías) al encontrarse con reposo médico, por lo que se puede asumir que apenas el paciente está menos sintomático muchas veces "se da de alta" espontáneamente y no vuelve a controlarse. De ser así, se puede deducir que esos pacientes habrían tenido una recuperación sintomática suficiente como para poder enfrentar nuevamente sus empleos.

Uno de los aspectos de mayor importancia clínica para sustentar este constructo diagnóstico se relaciona con la estabilidad del diagnóstico de TAD en el tiempo. El 82,3% de los pacientes mantuvo el mismo diagnóstico hasta su alta, de lo que puede inferirse que se trata de un cuadro reactivo de moderada intensidad, el cual se recupera en general dentro de un mes. Los pacientes que evolucionaron hacia un TAE/TEPT requirieron de mayor tiempo de tratamiento y por lo tanto de más sesiones tanto de psiquiatra como de psicología. Además en ellos fue necesario emplear psicofármacos de mayor potencia (como los neurolépticos) y la psicoterapia fue más compleja, requiriendo de una desensibilización con imaginería en mayor proporción que en los pacientes que se mantuvieron con el diagnóstico de TAD. En cuanto a la estabilidad diagnóstica de los cuadros reactivos al estrés, Carvajal et al. encontraron, en un estudio previo, que los pacientes con un diagnóstico inicial de TAE mantuvieron ese diagnóstico sólo en el 60% de los casos; en cambio el 40% de ellos evolucionó hacia un TEPT (10).

Tradicionalmente se ha planteado que la precocidad del diagnóstico y la oportunidad del tratamiento mejoran la evolución de los diversos cuadros médicos. En este estudio se confirmó que los pacientes que fueron derivados dentro de un menor tiempo de ocurrido el accidente requirieron de menos tiempo de tratamiento, con todo lo que eso implica en costo personal, familiar y social. Es posible suponer que una derivación más precoz se debió ­con mayor probabilidad­ al tipo de acontecimiento traumático o a ciertos síntomas que pueden ser más perturbadores para el paciente. El antecedente de asalto o violación, generalmente, lleva al médico que recibe al paciente en urgencia o en otros servicios a derivarlo casi de inmediato a salud mental. Frente a síntomas invasores o trastornos del sueño es, habitualmente, el paciente quien aporta esta información al médico (y no pocas veces a las enfermeras o auxiliares de enfermería) y de ese modo se solicita la interconsulta a psiquiatría. Conviene recalcar que es necesaria una mayor acuciosidad en la búsqueda de este tipo de síntomas por parte del médico tratante para facilitar un diagnóstico más precoz de TAD.

Se investigó de qué manera influía el tiempo de derivación en la evolución de los síntomas y se encontró que las diferencias se produjeron sólo entre los pacientes que consultaron dentro del primer mes de ocurrido el accidente; después de ese plazo no hay diferencias estadísticamente significativas. Los pacientes que fueron derivados a salud mental antes del mes requirieron de menor tiempo de tratamiento y los factores que probablemente facilitaron dicha derivación fueron el haber sido asaltados o haber sufrido una violación y el haber presentado síntomas invasores y trastornos del sueño. Nuevamente cobra importancia para la derivación el tipo de acontecimiento traumático y los síntomas más perturbadores, lo que obliga a una exploración detallada ­por cualquier médico no psiquiatra­ de estos factores durante la evaluación de los pacientes accidentados.

Cuando se estudió en forma aislada de qué manera influía el tipo de estresor (amenaza/ataque intencional versus accidente de tránsito o en el lugar de trabajo) se encontró que era posible establecer un perfil con ciertas características sociodemográficas (mujeres solteras, con actividades de servicio), con atención preferentemente ambulatoria y con un menor tiempo de derivación a salud mental post-accidente cuando el estresor fue la amenaza o el ataque personal en relación con los pacientes accidentados de tránsito o en su lugar de trabajo. Los sujetos con actividades de servicio (como el caso de vendedores/as) tienen generalmente mayor tiempo de exposición a la vía pública durante su jornada laboral y por lo tanto mayor riesgo de ser asaltados/as. En los accidentados de tránsito o en los lugares de trabajo lo que prima inicialmente son las lesiones físicas y/o los efectos de un traumatismo encefalocraneano, esto explica que la preocupación inicial se centre en resolver los riesgos vitales y luego se aborden las repercusiones psíquicas del accidente con la consecuente derivación a psiquiatría. En los pacientes de este estudio se pudo establecer que el tipo de estresor no fue determinante de la evolución ni del tratamiento del cuadro de TAD, sino que sólo permitió establecer un perfil del tipo de paciente, siendo un factor que facilita una más pronta derivación a salud mental.

En conclusión, se puede señalar la necesidad de hacer extensivo este tipo de estudios a médicos vinculados al tratamiento de pacientes que han sufrido accidentes para incluir en las entrevistas clínicas los síntomas del TAD y así tener un diagnóstico precoz que permita un tratamiento oportuno. De este modo se reducirá el número de pacientes que a raíz de un accidente puedan evolucionar hacia un TAE o un TEPT, patologías de más difícil tratamiento y peor evolución.

REFERENCIAS

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Dirección para Correspondencia:
Dr. César Carvajal
Hospital del Trabajador,
Servicio de Salud Mental,

Vicuña Mackenna 200, Piso 3,

Santiago de Chile

Recibido: septiembre de 2000
Aceptado: marzo de 2001

Este trabajo es parte del Proyecto de Investigación N° 2299, financiado por la Fundación Científica y Tecnológica de la Asociación Chilena de Seguridad.

 

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