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Revista chilena de neuro-psiquiatría

On-line version ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. vol.40 no.1 Santiago Jan. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272002000100002 

ARTICULO ORIGINAL

Estudio de salud mental en dos cohortes de niños
escolares de Santiago occidente. I: Prevalencia y
seguimiento de problemas conductuales y cognitivos

Mental Health Study in Two Cohorts of Schoolchildren from West
Santiago. I: Prevalence and Follow Up of Behavioral and Cognitive Problems

Flora de la Barra, Virginia Toledo, Jorge Rodríguez

Objectives . Unmet needs in child mental health assitance call for epidemiological longitudinal studies to be used for effective preventive programs. This study aimed to obtain prevalence of behavioral problems in first to sixth grade scoolchildren and to study interater agreement.
Method. A sample of 1279 first graders and 535 children that remained in the same schools up to six grade and did not fail a grade, was assessed by ratings from teachers and parents' questionnaires in first and 6th grade, added to self esteem ratings by children in 6th grade.
Results. Prevalence of behavioral problems by teachers was over 40%, while parents found near 10%. Low self esteem rated by children was intermediate. Agreement between parents, children's and teachers'scores was low, but produced complementary information. The follow up sample had less behavioral problems than the children not available for reassessment. Children with behavioral problems had higher retention rates. According to teachers, boys had more disobedient / agressive behavior, cognitive deficit, hyperactivity and concentration problems than girls. Prevalence rated by different teachers remained stable from 1st to 6th grade,while parents found less problems in 6th grade. Conclusions. The first longitudinal study of chilean schoolchildren's mental health was done, showing high prevalence and persistence of behavioral, emotional and cognitive problems according to teachers between first and 6th grade of primary schooling, while parents rate a lower prevalence and better outcome. Implications for the development of preventive educational and mental health preventive programs are discussed.

Key words: developmental psychopatholgy, child psychiatric epidemiology, behavior problems
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40: 9-21

Introducción

E n las últimas dos décadas, la investigación en psicopatología infantil ha avanzado enormemente, lo que ha provocado cambios importantes en la práctica clínica y en la organización de servicios de salud mental y educación (1, 2). Producto de estos cambios, ahora se da importancia a las experiencias de los niños en la escuela y la comunidad y a las asociaciones entre dificultades educacionales, déficits cognitivos y psicopatología (1, 2).

Los estudios epidemiológicos de problemas conductuales y de desórdenes psiquiátricos en niños y adolescentes han mostrado prevalencias altas y necesidades insatisfechas (4-7). Para medir la prevalencia, se han utilizado tanto categorías de diagnósticos psiquiátricos como escalas dimensionales de problemas conductuales obtenidas de cuestionarios aplicados a múltiples informantes (8-12). Se ha concluído que ambos enfoques convergen, pero no hasta el punto de ser reemplazables el uno por el otro, sino que cada uno añade información que no es captada por el otro, por lo cual es útil combinarlos (10). En el presente estudio, se utilizaron ambas metodologías. Frecuentemente, se encuentra escasa concordancia entre los evaluadores de las mediciones dimensionales, pero esto constituye precisamente el valor de la metodología de múltiples informantes, ya que tanto padres como profesores y niños, efectúan cada uno un aporte único para la evaluación del desajuste conductual, la predicción de la persistencia en el tiempo de los problemas y de la utilización de servicios de salud mental (5, 12-15). Para que se puedan comparar los resultados, se necesitan instrumentos validados transculturalmente (7, 16).

Los estudios longitudinales efectuados tanto en poblaciones generales como clínicas, han mostrado notoria estabilidad de los problemas conductuales, pesquisando conductas desadaptativas tempranas que constituyen predictores de problemas posteriores (9, 17-20). Las respuestas desadaptativas tempranas de los niños se presentan al ser sometidos a las exigencias de diversos evaluadores y contextos sociales tales como sus profesores, el grupo de pares, la familia y la comunidad. Se hanidentificado antecedentes específicos que predicen tasas aumentadas de conducta antisocial, abuso de sustancias y depresión en la adolescencia y vida adulta (17, 19, 21). Estos estudios han proporcionado evidencias que permiten desarrollar modelos de intervención preventivos. Kellam et al. en la Universidad Johns Hopkins estudiaron la psicopatología a lo largo del desarrollo y su variación en distintos campos sociales. Posteriormente, utilizaron sus hallazgos en el diseño e implementación de programas preventivos cuyo objetivo es cambiar el curso del desarrollo, inclinándolo hacia la salud mental, mediante intervenciones preventivas de tipo universal, llevadas a cabo en la escuela (18, 22-24).

En Chile, los estudios epidemiológicos en población escolar son escasos, se refieren a poblaciones clínicas, utilizan diagnósticos psiquiátricos categoriales y ninguno de ellos efectúa seguimiento. Uno de estos estudios evaluó población escolar mediante el cuestionario para padres de Achenbach, que fue estandarizado para Chile (25).

En 1992 se inició esta investigación, de la cual se han publicado resultados parciales de 1º básico (26-28). Algunos resultados fueron publicados por el Ministerio de Salud (29) y utilizados en un manual de salud mental escolar. También se incorporaron a programas de salud mental escolar de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) en 14 comunas de Chile. Otro estudio utilizó la misma metodología en Talcahuano (30).

La cantidad de información obtenida en este estudio hizo necesario sistematizar la entrega de resultados y dividirla en varias publicaciones. En este artículo, se entregan los resultados correspondientes al primer objetivo del estudio: obtener prevalencia de problemas conductuales y cognitivos según tres informantes en escolares de 1º y 6º básico. Se obtuvo cifras para las poblaciones totales de 1º y 6º básico y su evolución entre 1º y 6º básico en los niños que fueron seguidos. Se efectuó además estudio de concordancia entre los diferentes evaluadores.

Estos resultados fueron obtenidos mediante la aplicación de escalas dimensionales. Los instrumentos tienen como objetivo medir el desempeño de los niños en los diferentes ambientes en que se desenvuelven (colegio, hogar), según la visión de sus evaluadores naturales (profesores, padres y los propios niños).

Los resultados comunicados en este artículo no pretenden descubrir síntomas psiquiátricos aislados ni diagnósticos psiquiátricos sindromáticos, por lo cual no corresponde derivar a los niños detectados a tratamientos especializados. Sin embargo, los datos pueden ser utilizados para diseñar e implementar programas preventivos aplicados en la escuela. En cambio, durante la realización de esta investigación, los niños que fueron sometidos a evaluación psiquiátrica y cumplieron los criterios clínicos para algún diagnóstico sindromático, fueron derivados al servicio especializado correspondiente, como se informará en otra comunicación.

Sujetos y metodo

Se estudiaron 1279 niños de 2 cohortes que ingresaron a 1º básico en 1992 y 1993 en un total de 7 escuelas de las comunas de Pudahuel, Cerro Navia y Lo Prado. Según el índice de vulnerabilidad escolar JUNAEB, las escuelas en estudio son representativas del 90% de los establecimientos municipalizados y particulares subvencionados de Santiago Metropolitano. En 1997 y 1998, se reevaluó a 1062 niños que cursaban 6º básico en las mismas escuelas.

En las muestras totales de 1º y 6º básico, se estudió la prevalencia de problemas conductuales y cognitivos, en dos cortes transversales. Estas muestras estuvieron constituídas por los niños que tenían el cuestionario de profesores en 1º básico, de los cuales el 62 % (793 niños) tenían además el cuestionario de padres. En 6º básico, se recuperó parte de la muestra faltante con cuestionario de padres y mediante visitas domiciliarias, obteniendo un 97,6% de respuesta (1037 niños). En este nivel de escolaridad, se introdujo el instrumento de autoreporte de autoestima que obtuvo resultados para el 95,7% de los niños (n= 1017).

Formando parte de la muestra total, se encuentran 535 niños que permanecieron en las mismas escuelas entre 1º y 6º básico, en los cuales se efectuó un estudio longitudinal. Esta muestra de seguimiento fue reevaluada en 6º básico, para estudiar la evolución y predicción de los problemas conductuales. Todos los niños tenían cuestionario de profesores en 1º y 6º básico. La muestra con cuestionario de padres fue del 63% en 1º (337 niños) y 72,9% en 6º básico (390 niños). En 6º básico el 95,7% (512 niños) tenían cuestionario de autoreporte de autoestima.

Los repitentes constituyeron 7,7% de la muestra total de 6º básico. La muestra de niños seguidos contiene un 1,7 % de repitentes que representa a 9 niños de la primera cohorte que repetían un año y que fueron evaluados junto con la 2ª cohorte en 6º básico. No fue posible reevaluar a los repitentes de la segunda cohorte, ya que el estudio finalizó cuando los niños de la 2ª cohorte estaban en 6º básico.

Instrumentos y criterios para catalogar "niños con problemas"

Los cuestionarios utilizados fueron validados para Chile durante el primer año de este estudio(31) y los cuestionarios pueden ser solicitados a los autores. Los instrumentos detectan problemas conductuales, emocionales y cognitivos en los niños, registrados por diferentes evaluadores.

Para la definición de problemas conductuales y/o cognitivos según los profesores, se utilizó el Cuestionario de profesores (TOCA-R), entrevista estructurada diseñada por Sheppard Kellam et al. (Werthamer- Larson L & Kellam S. Teacher Interview: Teacher Observation of Classrom Adaptation- Revised: TOCA-R) para ser aplicada al profesor por un entrevistador capacitado. Los ítemes miden problemas en distintas áreas de comportamiento o constructos. Se usó el instrumento original de Kellam, compuesto de 6 constructos: Aceptación de Autoridad, Contacto Social, Logros Cognitivos, Madurez Emocional, Concentración y Nivel de actividad.

El constructo Aceptación de Autoridad pregunta acerca de conductas agresivas y desobediencia. El constructo Contacto social se refiere a integración con pares, participación en actividades y relación con profesores. El constructo Logros Cognitivos contiene preguntas acerca de la motivación y eficiencia en el trabajo escolar. El constructo Madurez Emocional se refiere a comportamientos de independencia esperados para la edad, el Constructo Concentración evalúa la capacidad de prestar atención, persistir en la tarea y la distractibilidad. Finalmente, el constructo Nivel de Actividad mide la capacidad de permanecer tranquilo y las conductas hiperactivas.

En la Tabla 1 se detallan los Tipos de problemas según el profesor.


Uno de los procedimientos utilizados para la validación del TOCA fueron los análisis factoriales, entregando factores del TOCA-Santiago, que fueron utilizados en todos los análisis (31) .

Se obtiene el puntaje para cada uno de los niños del curso en 1 1/ 2 a 2 horas. Cada ítem puede tener 6 valores que van desde casi nunca a casi siempre. El equipo de Baltimore demostró el poder predictivo del cuestionario y su utilidad para medir cambios en la conducta de distintos grupos de niños a lo largo del desarrollo, así como la maleabilidad de las conductas desadaptativas al ser sometidos a intervenciones preventivas (21-24)

En el presente estudio, los puntajes registrados por los profesores fueron utilizados en dos formas:

a. Para analizar la prevalencia, se catalogó como Niños con problemas conductuales generales a aquéllos que obtuvieron puntajes iguales o mayores a una desviación estándar sobre el promedio en cualquiera de los constructos.

b. Para el análisis de tipos de problemas conductuales, se consideró como Niños con problemas en áreas específicas de comportamiento a aquéllos ubicados en el cuartil superior (puntajes iguales o mayores al percentil 75) en los factores del TOCA-Santiago (31).

En forma adicional, se efectuó análisis separado de los ítemes de concentración, que estuvieron incluídos dentro del Factor 3: Logros Cognitivos en el TOCA Santiago, pero constituían un factor distinto en el TOCA-Baltimore.

Así mismo, se analizaron por separado los ítemes de Hiperactividad que en el TOCA-Santiago estuvieron incluídos en el Factor 1 (Aceptación de Autoridad) en hombres, pero constituyeron un factor aparte en mujeres, mientras que en Baltimore no presentaron diferencias de género.

Para medir problemas conductuales según los padres, se aplicó el Cuestionario Pediatric Symptom Checklist (PSC) diseñado por Jellinek et al.(32) que contiene 33 preguntas acerca de conductas desadaptativas y problemas emocionales frecuentes en los niños. Este cuestionario fue desarrollado originalmente como un instrumento de tamizaje corto, fácil de tabular e interpretar para ser usado en las salas de espera pediátricas. Comparado con el cuestionario CBCL de Achenbach, mostró un aceptable grado de validez. El PSC entrega un puntaje global, que puede variar entre 33 y 99 puntos. En este estudio, el PSC, se aplicó en forma colectiva durante una reunión de apoderados. Se consideró Niños con problemas conductuales según los padres a aquéllos que obtuvieron puntajes iguales o mayores a una desviación estándar sobre el promedio.

El Cuestionario de autoconcepto de Pier Harris fue diseñado para ser aplicado en niños de 8 a 12 años (Piers EV: Pier Harris Childrens'Self Concept Scale: Revised Manual, 1984 Los Angeles Western Psychological Service) y validado para Chile en 1992 (Gorostegui M E: Adaptación y Construcción de Normas de la Escala de Autoconcepto para Niños de Pier Harris. 1992. Memoria para Optar a Título de Psicólogo. PUC.). La prueba de Pier Harris ha sido sometida a numerosas investigaciones, demostrando confiabilidad y validez. Mide el concepto de sí mismo que tiene el niño en los ámbitos de su conducta, desempeño intelectual y escolar, apariencia y atributos físicos, ansiedad, popularidad, felicidad y satisfacción.


Figura 1. Prevalencia de problemas conductuales generales según distintos evaluadores

Se administró a las poblaciones de 6º básico, en forma colectiva por curso, por alumnas de psicología capacitadas. Este instrumento consta de 70 ítemes, con respuestas sí o no. Un puntaje alto significa una autoevaluación positiva. Proporciona un resultado global que se dividió en 3 niveles: Autoestima alta, mediana y baja. Se consideró con problemas autoreportados a los niños con autoestima baja.

Para efectuar comparaciones entre distintos grupos de niños, se utilizaron las pruebas de chi cuadrado, Kruskar Wallis o ANOVA. Para estudiar asociaciones entre variables, se calculó Razon de Disparidad (O.R.), se construyeron Intervalos de confianza y se usó prueba de significación de Mantel Hanzel y de Fischer.

Resultados

Los datos se entregan para ambas cohortes de niños sumadas, tanto en 1º como en 6º básico; así como para los grupos total y de seguimiento. Los resultados son desagregados sólo cuando muestran diferencias significativas entre cohortes.

Los datos de las prevalencias de problemas conductuales generales según distintos evaluadores para las muestras total y de seguimiento se presentan en la Figura 1.

Magnitud de la prevalencia

Tanto en 1º como 6º básico, los profesores registraron prevalencias 3 ó 4 veces más altas de problemas que los padres, tanto para los grupos totales y de seguimiento. Los niños reportaron una magnitud de baja autoestima, que los sitúa en un nivel de problemas intermedio entre lo informado por padres y profesores.

Estabilidad de la prevalencia en el tiempo

En el grupo de seguimiento, los profesores consideraron que los niños tienen una prevalencia similar de problemas conductuales en 1º y 6º básico, mientras que los padres registraron una disminución desde 11, 5% en 1º básico a 5,9% en 6º básico (p< 0,03).


Diferencias entre grupos totales y grupos de seguimiento

Se observó que la muestra de seguimiento tenía significativamente menos problemas conductuales señalados por los profesores (33,3%) que la poblacion total (45,2%) en 1º básico (p< 0,00001).

En 6º básico, se mantuvo una menor prevalencia de problemas según los profesores en el grupo de seguimiento respecto a la población total de la primera cohorte (p<0,03). No hubo diferencias significativas en la 2º cohorte en 6º básico. La población total de 6º básico incluye a los niños nuevos que ingresaron a los cursos entre 2º y 6º básico.

Las prevalencias de problemas según los padres no mostraron diferencias significativas entre poblaciones totales y de seguimiento ni en 1º ni en 6º básico.

Problemas conductuales según dos o más evaluadores

Estos resultados, que se encuentran en la Tabla 2, muestran que el número de niños catalogado por padres y profesores con problemas conductuales es bajo a lo largo del seguimiento, constituyendo el 7,9% en 1º básico y el 4,7% en 6º básico en las poblaciones totales. En el grupo de seguimiento fueron 4,1% y 2,3% respectivamente.

En 6º básico, los niños evaluados con problemas por padres y profesores que además tenían autoestima baja fueron el 2,1% en el grupo total y 1,2% en la muestra de seguimiento.

Hay significativamente más niños catalogados con problemas por padres y profesores en la población total de 1º básico que en el grupo de seguimiento (p<0,00001), lo mismo ocurre en 6º básico (p<0,02).

En las muestras totales, hay significativamente menos problemas conductuales en los niños catalogados con problemas por padres y profesores en 6º básico que en 1º básico (p<0,0039).

Estudio de concordancia entre distintos evaluadores

En todas las comparaciones, la concordancia fue mayor para clasificar niños sin problemas que niños con problemas.

En 6º básico, 36,4% de los niños con problemas según los padres, tuvieron una prevalencia de autoestima baja, cifra significativamente mayor que el 15,4% que se obtiene en los niños considerados sin problemas por los padres (O.R. = 3,15, MH: p< 0, 0018). Igualmente, los niños considerados con problemas tanto por los padres como por los profesores tenían una proporción mayor de autoestima baja (50%) que los niños considerados con problemas sólo por los profesores (18,8%)(O.R. 4, 32, Fischer p: 0,0198).



Figura 2. Prevalencia de tipos de problemas conductuales, según los profesores en el grupo de seguimiento

No hubo asociación entre los problemas conductuales reportados por padres y profesores en 1º y 6º básico ni por profesores y niños en 6º básico.

Prevalencias de diferentes tipos de problemas conductuales según los profesores en el grupo de seguimiento.

El registro de un tipo de problemas en el cuestionario de profesores no es excluyente, pudiendo cada niño mostrar puntajes desadaptativos en varias áreas de conducta. Esto hace que las prevalencias de cada tipo de problema sumadas sean mayores que la prevalencia general.

En el grupo de seguimiento, la magnitud de la prevalencia se mantuvo estable para las conductas F3: Déficit Cognitivo (25,8% en 1º básico y 21,7% en 6º básico) y F5: Hiperactividad (27,7% en 1º y 23,7% en 6º básico).

El resto de los problemas conductuales mostró disminución significativa entre 1º y 6º básico: F1: desobediencia / agresividad bajó de 25,6 a 19,8% (p<0,03); F2: conducta tímida de 29,3 a 22,4% (p<0,01) y F4: Inmadurez emocional de 35,7% a 27,5% (p<0,01).

También se observó disminución significativa en los puntajes de los ítemes de Concentración (subfactor Co): de 28,4% en 1º básico a 21,1% en 6º básico (p<0,01).

Diferencias en la prevalencia por género en el grupo de seguimiento

Según los profesores

Se observaron diferencias significativas en varios tipos de conductas desadaptativas, mostrando prevalencias más altas para los hombres en F1 (desobediencia / agresión) en 1º básico (O.R.= 2,27, IC=1,48; 3,49, p < 0,0005) y en 6º básico (O.R. =2,08, I.C.= 1,30; 3,33, p< 0,001056), F3 (déficit cognitivo) en 1º básico (O.R. = 1,66, I.C. = 1,10; 2,52, p<0,01228) y en 6º básico (O.R. = 1,79, I.C. = 1,15- 2,80 p<0,0063), F5 (nivel de actividad) en 1º básico (O.R. = 2,40, I.C. =1,58; 3,65, p< 0,000011) y en 6º básico O.R. =3,17, I.C. = 2,01; 5,03, p<0,000001) y en problemas de concentración en 1º básico (O.R.=1,60, I.C.= 1,07; 2,40, p<0,0148) y en 6º básico (O.R. =2,15, I.C. = 1,36; 3,40, p<0,00046).

No se observaron diferencias de género en F2: conducta tímida y F4: inmadurez emocional, ni en 1º ni en 6º básico.

Según los padres

No se observaron diferencias de género, ni en 1º ni en 6º básico.

Según los propios niño

En 6º básico, no se observó asociación entre niveles de autoestima y género.
Asociación de problemas conductuales con repitencia en el grupo de seguimiento.
Se analizaron los problemas conductuales reportados en 1º básico para dos grupos de niños:

a. Repitentes: 96 niños de ambas cohortes que repitieron curso a lo largo de los 6 años. Incluye 9 niños repitentes de la primera cohorte que fueron evaluados junto con la población de la segunda cohorte en 6º básico, ya que estaban en esos cursos.
b. No repitentes: 526 niños del grupo de seguimiento.

Los niños que fueron catalogados con problemas conductuales por los profesores en 1º básico, tenían tasas significativamente más altas de repitencia en 6º básico(29,3%) que los niños que fueron considerados sin problemas en 1º básico (6,4%)(p<0,0001). De la misma manera, los niños catalogados con problemas por los padres en 1º básico, tuvieron significativamente más repitencia en 6º básico (35,4%) que los niños considerados sin problemas por los padres (11,7%)(p< 0,000).

Comentarios y conclusiones

Este estudio longitudinal logró demostrar la aplicabilidad transcultural de los instrumentos utilizados para determinar la magnitud, el tipo y efectuar seguimiento de problemas conductuales en niños escolares chilenos.

A pesar de no ser comparable, ya que tiene algunos ítemes diferentes y otros reformulados, el cuestionario para profesores TOCA-Santiago mostró factores similares al TOCA-Baltimore. En cuanto a la metodología de aplicación, se logró la recolección de gran cantidad de información sobre todos los niños de cada curso en poco tiempo, tal como se efectúa en Baltimore.

Respecto al cuestionario de padres (PSC), su aplicación dentro del sistema escolar en esta investigación, ámbito dferente al que fue utilizado originalmente, resultó apropiada. Sin embargo, el alto porcentaje de padres que no devolvió el cuestionario respondido (37% en 1º básico) obligó a complementar la metodología con visitas domiciliarias para rescatar parte de la muestra faltante.

Se decidió evaluar el autoconcepto reportado por los niños, ya que esta medida es considerada un índice de salud mental y está relacionado con problemas conductuales y psiquiátricos en adolescentes(23, 33). Se exploró en 6º básico, y no en 1º, ya que el autoconcepto se adquiere alrededor de los 8 años.

Los tres instrumentos fueron usados dentro de un modelo dimensional para el estudio de problemas conductuales, agrupados en constructos. Comparados con los modelos categoriales, las escalas que constituyen la base de los modelos dimensionales han mostrado mejor validez predictiva, son breves, de bajo costo, fáciles de aplicar y tabular. Sin embargo, es necesario recordar que no constituyen diagnósticos clínicos, y que la validez de sus constructos es limitada. Los méritos relativos de cada enfoque deben ser investigados más exhaustivamente y probablemente utilizar una combinación de ambos, estrategia que fue usada en este estudio.

En numerosos estudios extranjeros, las medidas dimensionales se utilizan como tamizaje en una primera etapa, para aplicar entrevistas psiquiátricas en una segunda etapa, metodología más cara y compleja, que constituye el "gold standard". Los investigadores deben resolver el problema de cómo combinar la información de distintas fuentes, que a veces es discrepante en los algoritmos diagnósticos. Estos objetivos fueron planteados en la primera etapa del estudio de trastornos mentales en niños y adolescentes a nivel nacional que planeaba hacer el Instituto Nacional de Salud Mental (NMIH) en Estados Unidos. Aunque el estudio no llegó a efectuarse, se desarrolló una metodología y una batería básica a utilizar en sucesivas evaluaciones longitudinales (35)

Aunque este primer estudio longitudinal de problemas conductuales en niños escolares chilenos no es estrictamente representativo a nivel nacional, es válido para el 90% de los niños de la educación primaria estatal, que a su vez tiene una cobertura del 90% de la población infantil.

La alta prevalencia de problemas conductuales, emocionales y / o cognitivos encontrada por los profesores en la población total 1º básico es muy similar a la publicada para la comuna de Talcahuano utilizando el mismo instrumento (30).

En esta investigación, la prevalencia de problemas conductuales reportada por los profesores es 3 ó 4 veces mayor que la registrada por los padres, tanto en 1º como en 6º básico. Probablemente puede estar reflejando un menor nivel de exigencias en el hogar, menores expectativas de los padres o una percepción más optimista de los niños a estas edades. Los estudios extranjeros que utilizan diversos instrumentos para padres y profesores muestran discrepancias entre ambos informantes en las tasas de prevalencia, (8, 11-15), lo que es concordante con los hallazgos de este estudio.

El hecho que el 39% de los padres no haya respondido el cuestionario en 1º básico y el 29% no lo haya respondido en 6º en las poblaciones totales, es un factor que aumentó la discrepancia. Efectivamente, los niños cuyos padres no respondieron el cuestionario tenían más problemas conductuales en 1º básico según los profesores, comparados con los niños cuyos padres sí lo respondieron (57,7% vs. 37,6%, p<0,001 en la 1ª cohorte y 44,5% vs. 26,3% p<0,002 en la 2ª cohorte). La magnitud de la muestra faltante con cuestionario de padres no hacía aconsejable utilizar técnicas especiales para estimar la prevalencia de la población ccompleta, como la imputación múltiple. Este constituye un sesgo relativo en los resultados derivados del cuestionario de padres en nuestro estudio. La prevalencia de problemas según los padres es similar a un estudio anterior en Chile que utilizó el cuestionario de padres de Achenbach en una muestra de escolares (25).

La tasa de niños encontrados con problemas por ambos evaluadores fue baja tanto en 1º como en 6º básico. Esta falta de concordancia replica hallazgos de otros investigadores (8,12). Los estudios de seguimiento muestran que los niños identificados con problemas tanto por padres como por profesores son los que tienen el mayor riesgo de tener problemas persistentes en la adolescencia (19).

En este estudio, no efectuamos análisis separado para aquellos niños que presentaron puntajes desadaptativos en dos o más areas conductuales. En la literatura, los estudios de seguimiento de niños con problemas múltiples muestran que éstos presentan problemas psiquiátricos múltiples comórbidos en la adolescencia y provienen de familias severamente desventajadas, disfuncionales y desorganizadas (36).

Se encontró una notable estabilidad en los dos momentos en el tiempo y a través de distintos profesores en la magnitud de la prevalencia de problemas conductuales generales. Sin embargo, los padres reportaron una disminución significativa de problemas en 6º básico. Respecto a los tipos de problemas conductuales reportados por los profesores, en este estudio observamos prevalencias mayores al 20% en cada una de las dimensiones conductuales: agresividad/ desobediencia, déficit cognitivo, timidez, inmadurez emocional, problemas de concentración e hiperactividad. Sólo los dos primeros mostraron estabilidad en su prevalencia entre 1º y 6º básico, mientras que el resto mostró disminución significativa.

Las revisiones de estudios de seguimiento durante 1 a 10 años con las escalas y perfiles de Achenbach para padres mostraron una prevalencia inicial de problemas conductuales de 37,5%. En el momento de la reevaluación, un cuarto de los niños con problemas habían mejorado. Los que persistían con problemas, tendían a mantenerse con el mismo tipo de conductas desadaptativas: externalizados (desobediencia, agresividad, hiperactividad), internalizados (depresivos, ansiosos, somáticos) o mixtos. Las conductas o desórdenes externalizados tenían mayor grado de persistencia en el tiempo que las internalizadas (17, 37).

A lo largo del seguimiento, Kellam encontró alta correlación entre conducta agresiva, timidez y problemas de concentración reportados por los profesores en el TOCA-R, rendimiento escolar y síntomas depresivos autorreportados, con interesantes diferencias de género (21-23). Los problemas de concentración casi nunca ocurrían en forma aislada, su presencia en 1º básico era predictora tanto de agresividad como de timidez y mal rendimiento posterior en niños y niñas, y de síntomas depresivos solamente en niñas. Dicho investigador le asigna un rol central a los problemas de concentración como condición latente común de psicopatología con múltiples posibilidades de expresión (22).

Kellam et al. encontraron gran variabilidad en la conducta agresiva a través de distintos colegios y cursos, reflejando la variada efectividad de los padres, profesores y de los colegios en el manejo conductual (21,24). Los niños de cursos con mala conducta y mal rendimiento, tenían puntajes más altos según los profesores. Los colegios influyen de múltiples formas en el rendimiento y la conducta de los niños. Dentro de las variables de los profesores, sus estilos y seguridad para manejar problemas conductuales en la sala de clases, influye en la magnitud de las conductas desadaptativas que registran en sus alumnos (1, 38).

En esta investigación, comprobamos la conveniencia de analizar por separado los factores hiperactividad y desobediencia / agresión, que en el análisis factorial aparecían juntos en hombres y separados en mujeres, ya que tuvieron distinta evolución. Lo mismo ocurrió al desglosar los itemes de concentración, que en el TOCA-Santiago tuvieron distinta evolución que el déficit cognitivo: los problemas de concentración disminuyeron en 6º básico, mientras que el déficit cognitivo permanecía estable. Diversos estudios señalan que la inatención, hiperactividad, problemas cognitivos y conducta antisocial constituyen dimensiones diferentes (39) .

Encontramos diferencias de género en los distintos problemas conductuales según los profesores: puntajes más altos para los hombres en desobediencia/ agresión, déficit cognitivo, hiperactividad y problemas de concentración, tanto en 1º como en 6º básico. Estos resultados concuerdan con la mayoría de los estudios extranjeros (5, 8, 23, 40). Las revisiones de las diferencias de género en diversos aspectos del desarrollo muestran que éstas dependen en gran parte de los estereotipos sociales. Los padres no reportaron diferencias de género en la prevalencia de problemas conductuales en este estudio.

Las investigaciones que utilizan el cuestionario de Achenbach para profesores reportan consistentemente más niños que niñas con hiperactividad y otras conductas disrruptivas. Como sólo el 20% de los niños que necesitan atención de salud mental la reciben, las mujeres con problemas disrruptivos tendrán una cobertura de atención menor (19).

Los niños seguidos tuvieron una proporción menor de repitentes que el grupo total. Por este motivo, se decidió comparar la magnitud de problemas entre repitentes y no repitentes, comprobando que los primeros tienen más problemas. Este hallazgo concuerda con resultados de otros investigadores(3, 24, 37, 41, 42).

La mayor tasa de problemas conductuales en los alumnos que no estaban disponibles para ser reevaluados en 6º básico, concuerda con otros autores(21). La pérdida de niños a lo largo del seguimiento, es otra de las dificultades que se señalan en todos los estudios de cohortes. En los estudios extranjeros, se encuentra consistentemente, que los niños que se cambian de escuela y por lo tanto no están disponibles para el seguimiento, tienen más problemas conductuales desde la partida (23, 41, 42). Se sugiere que la alta movilidad de los alumnos se debe entre otros motivos, a que los niños con problemas conductuales o de rendimiento son cambiados de colegio. El Ministerio de Educación de Chile actualmente ha asumido esta realidad, implementando programas para retener en la escuela a los niños con problemas (43). Dichas políticas facilitarán la continuidad de los programas de salud mental escolar que contemplen seguimiento a lo largo de varios años.

Agradecimientos y reconocimientos

Al Profesor Sheppard Kellam de la Universidad Johns Hopkins, por su continua supervisión durante la realización y análisis del estudio.

A la psicóloga Myriam George y la Dra. Carmen López, de la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud, por su activa participación como coinvestigadoras de los proyectos FONDECYT.

A la profesora Sra. Norma Bahamondes por su trabajo en terreno.

Objetivos. Las necesidades insatisfechas de atención en salud mental infantil hacen necesarios estudios epidemiológicos longitudinales que sirvan de base para realizar programas preventivos efectivos. El objetivo de este estudio fue obtener prevalencia de problemas conductuales en escolares desde 1º a 6º básico y estudiar la concordancia entre informantes. Método. Se evaluó una muestra de 1279 niños de 1º básico y 535 niños que permanecieron en las mismas escuelas sin repetir curso, mediante cuestionarios aplicados a sus profesores y padres en 1º y 6º básico, y se midió la autoestima reportada por los niños en 6º básico. Resultados. La prevalencia de problemas conductuales, emocionales y/o cognitivos según los profesores fue alrededor del 40%, mientras que los padres registraron cerca de un 10%. La baja autoestima según los niños fué de magnitud intermedia. La concordancia entre padres, profesores y niños fue baja, pero produjo información complementaria para conocer el desarrollo y la salud mental de los niños. La muestra de niños seguidos tuvo menor prevalencia de problemas desde 1º básico comparada con los niños que no estuvieron disponibles para reevaluación. Los niños con problemas conductuales tuvieron tasas más altas de repitencia. Según los profesores, los niños hombres tuvieron más desobediencia / agresión, défict cognitivo, hiperactividad y problemas de concentración que las niñas. Las tasas de prevalencia se mantuvieron estables según distintas profesoras entre 1º y 6º básico, mientras que los padres encontraron disminución de problemas en 6º básico. Conclusiones. Se efectuó el primer estudio longitudinal de salud mental en escolares chilenos, mostrando alta magnitud y persistencia de problemas conductuales, emocionales y cognitivos entre 1º y 6º básico según los profesores, mientras que los padres muestran prevalencia menor y una mejor evolución. Se discuten las implicancias y el posible aporte al diseño y planificación de programas preventivos de educación y salud mental.

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Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile (FB)
Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile (VT, JR)

Recibido: enero de 2001
Aceptado: septiembre de 2001

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Flora de la Barra
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Las Condes
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