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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.40 n.1 Santiago ene. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272002000100008 

ARTICULO ORIGINAL

Pseudocrisis y epilepsia: una contribución al estudio del problema

Pseudoseizures and Epilepsy: A Contribution to Their Understanding

Luis Alvarado, Javiera Banderas

This paper deals with the issue of epilepsy and pseudoseizures and their relevance to the psychopathology and psychotherapy of epileptic patients. We report the case of an epileptic woman presenting both genuine epileptic seizures and pseudoseizures as well. Borderline personality disorder and sustained sexual abuse were also diagnosed. Discussion focuses first around the multiple relationships between epilepsy and personality, and especially how epileptic seizures could affect normal personality development (particularly when early-onset seizures are present). The issue of pseudoseizures is also critically reviewed: available data suggest that more than 60% of patients with pseudoseizures have experienced some kind of sexual abuse during childhood or even later. Similar figures are also available for borderline personality disorder. Our discussion focuses on the heterogeneous determination of psychiatric symptoms: Our patient has both pseudoseizures and genuine epileptic seizures as well. The experience of trauma, the defenses used to cope with it and the experience of epileptic seizures are all condensed in pseudoseizures. Thus, pseudoseizures are strongly produced by both epilepsy and the experience of sustained sexual abuse.

Key words: epilepsy, personality, pseudoseizures, sexual abuse
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40: 67-75

Introducción

La combinación en un mismo paciente de crisis histéricas y epilépticas, clásicamente llamada histeroepilepsia, constituye un cuadro que pone en el tapete problemas diagnósticos, terapéuticos y teóricos de relevancia en esta área. Habitualmente, se trata de pacientes en los cuales ocurren crisis epileptiformes, de difícil diagnóstico diferencial con auténticas crisis epilépticas y que suelen corresponder a diferentes trastornos basales: un grupo corresponde a trastornos de personalidad puros, sin epilepsia, en los que las crisis son mejor comprendidas desde lo psíquico. Otro grupo, de diagnóstico más complejo, corresponde a pacientes epilépticos, con un trastorno de personalidad ­independiente de la epilepsia­ y en los que crisis epilépticas y psicógenas se alternan, enriqueciendo la clínica del cuadro.

Descrita con este nombre ya por Charcot y posteriormente por Rabe(1), la histeroepilepsia (hoy mejor llamada pseudocrisis), constituye un interesante problema diagnóstico, psicopatológico y psicoterapéutico. A nuestro juicio, lo que hace interesante a este cuadro es que ilustra ejemplarmente las articulaciones entre biografía, personalidad y enfermedad, aspectos que discutiremos en esta presentación (una excelente revisión de los aspectos clínicos y diagnósticos puede encontrarse en De Marinis (2) y remitimos a ella al lector interesado). En este contexto puede ser útil recordar la distinción sugerida por Parada (3), quien distingue entre impactos de la epilepsia sobre la personalidad (p.ej. el tema de la "personalidad epiléptica") e impactos de la personalidad sobre la epilepsia (p.ej. determinando la compliance medicamentosa). Esta mirada, que constituye a la vez un aporte metodológico, permite estudiar ambas vertientes del problema y analizar el modo en que podrían interactuar.

En nuestro medio, el tema de las pseudocrisis ha sido también estudiado por Dörr-Zegers y Hormazábal (4), quienes distinguen dos tipos de pacientes con "histeroepilepsia": por una parte, aquellos que presentan ya un cambio orgánico de la personalidad y en los que las pseudocrisis constituirían más bien un epifenómeno, provocado conjuntamente por alteraciones de la medicación y situaciones biográficas conflictivas. El segundo grupo de pacientes sería más complejo y en ellos se imbricarían indiscerniblemente personalidad y epilepsia, derivando los rasgos "histéricos" de la profunda discordancia entre estar y ser enfermo, discrepancia explicada desde el tipo de crisis predominante en estos pacientes: crisis nocturnas, de las que no se percatan directamente.

Presentamos en este trabajo el caso de una paciente epiléptica, que muestra además pseudocrisis, en el contexto de un trastorno limítrofe de personalidad. A la luz del caso, discutiremos los problemas conceptuales previamente expuestos.

Anamnesis

Anamnesis próxima

Se trata de una paciente de 40 años, soltera, madre de un hijo de 21 años, con quien vive. Tiene escolaridad media completa y cursos de primeros auxilios. Ha trabajado esporádicamente como operaria textil. La paciente es derivada a Psiquiatría desde el Servicio de Neurología del Hospital del Salvador, para estudio de su cuadro. Los diagnósticos de interconsulta son: "Epilepsia" y "Crisis histéricas", ambos diagnósticos con carácter de provisorios.

Desde la infancia la paciente presenta diversos tipos de crisis, diagnosticadas como epilépticas y tratadas con protocolo anticonvulsivo. A los 10 años de edad comenzó a presentar crisis generalizadas tónico clónicas, de presentación preferente durante el sueño, las que remitieron con el tratamiento instaurado. Desde los 20 años no se habrían presentado más crisis de tipo "gran mal", siendo reemplazadas por ausencias, de duración aproximada entre 2 y 5 minutos, en las que la paciente mantiene la actividad que estaba realizando con anterioridad al ataque, pero con amnesia posterior. En esta evolución se añaden en los últimos años crisis que ella describe como "cosquilleo que comienza en los pies, sube por las piernas, llega hasta la vagina, continúa por el estómago hasta la cabeza. Ahí me quedo en blanco, como que continúo oyendo a los demás, pero de lejos y no entiendo lo que dicen". Después, "me siento cansada, como deprimida, con ganas de tener relaciones sexuales", sensación que es descrita de carácter compulsivo. La paciente refiere que otras personas le han descrito estas crisis como "que tiemblo, aunque no boto espuma y me sacudo entera".

Desde que se inició el cuadro su evolución ha sido bastante tórpida, tanto desde el punto de vista del control de las crisis como desde los trastornos de la conducta y la relación interpersonal. La primera consulta psiquiátrica se produjo a los 16 años, después de dos intentos suicidas con medicamentos antiepilépticos. Desde entonces se ha mantenido en control psiquiátrico ambulatorio, debiendo hospitalizarse dos veces por descompensaciones conductuales.

Tan fluctuante como su evolución han sido los diagnósticos planteados: Epilepsia Gran Mal (1976), una Epilepsia y un Trastorno enequético del carácter (1985), Trastorno Disociativo (1990), Histeroepilepsia (1995) y Pánico pseudo convulsivante (1996). A pesar de estas dudas, siempre mantuvo tratamiento antiepiléptico. Los registros electroencefalográficos han sido persistentemente normales, incluso los realizados durante privación de sueño. Una tomografía axial computarizada de cerebro del año 1983 reveló una "leve alteración en la silla turca", que se connotó como no patológica.

Evaluada neurológicamente en 1996, se planteó que el cuadro actual correspondería a un "pánico pseudoconvulsivante" (seudoepiléptico). El mismo médico, después de una minuciosa evaluación clínica y poligráfica, concluyó que se trataría de una Epilepsia con crisis parciales complejas, e inició tratamiento con ácido valproico, carbamazepina y clonazepam, esquema con el que se logró cierto control de las crisis.

El motivo de consulta psiquiátrica actual se relaciona con el fallecimiento de la madre, ocurrido en los 3-4 meses previos y con quien la paciente tenía una relación especialmente difícil. A partir de ese hecho se desencadenó un cuadro ansioso depresivo, que culminó en la actual hospitalización.

Anamnesis remota

La paciente es la menor de dos hermanas. El desarrollo psicomotor habría sido aparentemente normal. Recuerda que desde niña "me juntaba con puros hombres, era la capitana de los grupos, súper buena para la pelota, los pistoleros y los juegos de niños (...) donde viví me decían "María tres cocos". No le gustaba jugar con muñecas, prefería jugar con su hermano menor a juegos de hombres, experiencia de la que guarda buenos recuerdos. Además recuerda haber sido muy regalona del padre en la infancia.

La aparición de sus primeras alteraciones conductuales coincide con su entrada en la pubertad, cuando a los 13 años queda embarazada después de haber sido violada por un profesor del colegio con el que mantenía una relación de amistad. Después del nacimiento de su hijo comienza a ser sistemáticamente abusada sexualmente por el padre, hecho que contará por primera vez a los 25 años, en el marco de una psicoterapia, y que hasta hoy permanece desconocido para la familia.

La relación con su hijo fue especialmente difícil: éste fue criado básicamente por la abuela, "yo lo miraba como un hermano" y ella nunca pudo desechar totalmente la idea que era producto de las relaciones incestuosas con su padre (a pesar de ser esto imposible, por la cronología de los hechos). El período correspondiente a los primeros años de su hijo lo refiere como "muy tormentoso" para ella y habría sido un período de intensa promiscuidad sexual. Incluso relata que en diversas ocasiones llegó a participar en actos sexuales colectivos, pues sentía de algún modo que "tenía que vengarme por lo que me hicieron y hacerles pasar a otros lo que yo viví".

Durante el primer año de vida de su hijo realiza sus primeros intentos suicidas mediante la ingestión de grandes cantidades de fármacos anticonvulsivantes. Junto con esto, la frecuencia de las crisis conversivas se intensifica, tornándose además impulsiva y agresiva, especialmente con su hijo, al que culpa de haberle quitado su libertad. Aunque con interrupciones y períodos de relativa normalidad los gestos suicidas se mantienen, comenzando a presentar además estados crepusculares histéricos, los que solían iniciarse después que sus padres enfatizaban las normas a las que debía ceñirse en la casa. A los 20 años, junto con una notable disminución de las crisis epilépticas, empiezan a aparecer diversos síntomas y alteraciones conductuales: crisis de angustia, cefalea frontal, insomnio, distimia, ideas suicidas, irritabilidad y un marcado rechazo a asistir al colegio. En esta fecha presenta además algunas alucinaciones catatímicas de contenido persecutorio.

La paciente atribuye gran parte de sus cambios a los abusos sexuales por parte del padre: "después de lo de mi padre me prostituí y me metí en el alcohol. Andaba con uno y otro. Me gustaba que me desearan. Era como que yo era el hombre y todos los demás las mujeres. Me da vergüenza mi vida, es sucia y asquerosa". En 1985, teniendo la paciente 25 años, el padre cae gravemente enfermo debido a un cáncer gástrico que lo llevará a la muerte unos meses después. La paciente toma a su cargo el cuidado del padre durante toda la enfermedad. Junto a ello, se reanudan las crisis descritas previamente, algunas de ellas con pérdida de conciencia. Se diagnostica en esa época un Trastorno disociativo y somatomorfo (cefalea fronto-occipital y epigastralgia). Después de la muerte del padre comienza a padecer sensaciones de adormecimiento en manos y piernas y a tener sueños recurrentes en los que el padre intenta matarla.

La muerte de su padre coincide con el ingreso al mundo laboral, después de haber estudiado primeros auxilios. La paciente trabaja en un taller textil y luego como asesora del hogar. En estos trabajos su rendimiento se ve perturbado por la recurrencia ocasional de las crisis. En los años siguientes continúa presentando diversos síntomas como ahogos, calambres, parestesias y ausencias, manteniéndose la ideación suicida.

Su vida laboral ha sido muy irregular y le ha sido difícil conservar un empleo estable, en parte debido a la frecuencia de sus crisis y en parte debido a problemas de personalidad. En la anamnesis es difícil discernir cuál de estos factores ha dificultado más su desempeño laboral. Esta dificultad tiñe en general todo su relato y especialmente el relato de las crisis, resultando difícil dirimir cuáles son auténticamente epilépticas y cuáles corresponden a pseudocrisis. En otras palabras, cuánto se debe a la personalidad y cuánto a la epilepsia.

Examen mental

Al examen mental se observa una paciente endomesomorfa, que aparenta mayor edad a la cronológica y de aspecto algo masculino. Su modo de relacionarse tiene algo de brusco e imperativo, aunque detrás de esta presentación se aprecia una fuerte demanda afectiva de protección y cuidado, la que se hizo especialmente notoria durante el período de estudio con nosotros. Su funcionamiento defensivo está basado principalmente en mecanismos inmaduros como la escisión e identificación proyectiva. Su juicio y función de realidad, aunque frágiles, son básicamente estables y sólo transitoriamente presenta quiebres micropsicóticos de ellos.

Particularmente notable en ella resulta una actitud competitiva con sus médicos tratantes, como si buscase derrotarlos mediante el expediente de su escasa respuesta a los tratamientos instaurados. Un ejemplo ilustrará mejor este punto: de vuelta de control neurológico, señala en un tono entre desafiante y orgulloso "el Dr. X. parece que no se la puede con mi caso, fue demasiado para él (...) una vez me dijo no me la va a ganar (la enfermedad), pero parece que no pudo". Del mismo modo, frente a nuestro interés en completar su estudio, señala: "parece que a todos los médicos les interesa mi historia, pero ninguno ha podido mejorarla, la medicina no se la puede conmigo". En este caso, la refractariedad al tratamiento parece estar al servicio del trastorno de personalidad y, más específicamente, al servicio del conflicto. Su relato es bastante impreciso y vago, sólo cuando es requerida entrega mayores detalles de las circunstancias relatadas. A la luz de sus descripciones es difícil formarse una imagen estable de ella y es notoria en ese sentido una difusión de identidad.

Aunque no se realizó una psicometría de inteligencia y deterioro psico-orgánico, la impresión clínica es que posee un cuociente intelectual normal-lento y hay indicios sugerentes de deterioro psico-orgánico. En algunos momentos es adhesiva y circunstancial, presenta dificultades de abstracción y entrega su relato de modo bastante concreto. Tiende a ser perseverante en los temas que expone y el relato es bastante circunstancial. Esta impresión concuerda con lo planteado un par de años atrás por su médico tratante, quien consignó la misma sospecha diagnóstica repecto de su inteligencia y deterioro psico-orgánico. Complementariamente, se realizó una evaluación de personalidad (Rorschach), cuyos resultados se resumen a continuación.

Estudio de personalidad

Los resultados muestran una dificultad en la capacidad de abstracción, tendencia a la estereotipia y bajos recursos intelectuales. El juicio de realidad se encuentra conservado, aunque se presentan confusiones entre fantasía y realidad en situaciones poco estructuradas. La afectividad es inestable y hay una defectuosa integración de los afectos en la estructura de personalidad.

La identidad no aparece bien consolidada, debido a representaciones parciales de sí misma y de los objetos. Existe además ambivalencia frente a los impulsos agresivos y sexuales, de los que se preserva mediante mecanismos de conversión, negación y formación reactiva. La afectividad aparece como coartada e inexpresiva. Su inmadurez afectiva la llevaría a establecer vínculos de carácter infantil y dependiente. Existe además un importante sentimiento de culpa en relación a la imago materna, lo que ha dificultado su proceso de identificación sexual y ha deteriorado fuertemente su autoimagen.

Los datos disponibles permiten suponer una estructura de personalidad limítrofe, de tipo infantil y rasgos histéricos. Destaca además una identidad deficientemente integrada e importantes fallas del proceso sublimatorio.

Resumen diagnóstico

De acuerdo al conjunto de los antecedentes, planteamos en este caso los siguientes diagnósticos de acuerdo al DSM-IV:

Eje I: Trastorno de conversión, con crisis y convulsiones

Eje II: Trastorno de Personalidad limítrofe

Eje III: Epilepsia psicomotora

Eje IV: Problemas del grupo primario de apoyo (muerte del padre, abuso sexual)

Eje V: AEG 55 (al ingreso)

Evolución del cuadro

En esta paciente indicamos un abordaje mixto, psicoterapéutico y farmacológico. Sugerimos una psicoterapia de apoyo, considerando la fragilidad estructural de la paciente. El esquema medicamentoso consistió en serotoninérgicos (fluoxetina 40 mg/día) y ansiolíticos (clonazepam 4 mg/día). Adicionalmente y para control de su epilepsia, recibía carbamazepina (1.000 mg/día).

Psicoterapia

Respecto a la relación establecida con la terapeuta, la paciente mostraba una fuerte ambivalencia, mostrando por una parte una fuerte necesidad de cariño y dependencia, mientras amenazaba constantemente con interrumpir la terapia, aduciendo el recrudecimiento de las crisis después de las sesiones. La transferencia, tanto con la psicóloga como con el psiquiatra, fue rápidamente erotizada, lo que ya había ocurrido con otros especialistas. Se establecía una relación cargada de demandas, básicamente orales (dependencia, cuidado, apoyo), escasamente diferenciados de elementos más sexualizados. Particularmente notable era el uso que la paciente hacía de su propia historia en relación a la terapeuta: rápidamente entraba en un relato detallado y extenso acerca de sus actividades y fantasías sexuales, p.ej. fantasías sadomasoquistas, homosexuales y pedofílicas. Parecía ser que ello disminuía el monto de angustia con que se enfrentaba a las sesiones y le otorgaba cierto control sobre éstas y sobre la terapeuta. Ejemplos de ello son el que señalaba no querer hablar de su sexualidad, a la vez que buscaba activamente despertar en el otro el interés por este ámbito de su vida privada. Se refería a sí misma como "sado - masoquista" en sus prácticas sexuales, manifestando además temor a ser homosexual, pues siempre había sentido curiosidad por tener relaciones sexuales con otra mujer (su terapeuta era mujer). Ella misma describía las sesiones con su psiquiatra usando palabras similares a las que usaba para describir la violación por su profesor: "llegó e hizo lo que quiso conmigo y me despachó para afuera, parece que sólo le interesaba lo que podía sacar de mí".

Al referirse a la relación incestuosa con el padre, alternaba entre intensos sentimientos de culpa por haber aceptado esta situación de abuso sostenido, y haberla incluso utilizado para beneficio propio (como obtener más fácilmente permiso para salidas), y una utilización de la historia, dentro de la terapia, con fines de seducir y despertar la curiosidad de la terapeuta. Todo su relato gira en torno a diversas experiencias sexuales y a la significación que éstas han tenido en su vida. Refiere que siempre ha preferido los hombres mayores por tener éstos "más experiencia". Evalúa su vida sexual como insatisfactoria. La mayoría de sus parejas sexuales han sido hombres mayores, alrededor de los 40 años, con los que mantiene relaciones inestables, esporádicas y clandestinas. Refiere también haber tenido experiencias sexuales con hombres menores, adolescentes, entre las cuales figura una relación sexual con su sobrino hace aproximadamente 5 años. Además, la paciente señala que habría pensado abusar de su hijo, cuando éste tenía sólo 5 años, de lo cual finalmente desistió: "pensé que él no tenía la culpa de lo que me había pasado". Este último episodio lo justifica diciendo que fue como una venganza por lo que le había hecho su padre, "como hacer con mi hijo lo mismo que me habían hecho".

La paciente dice sufrir dos enfermedades: "las crisis y la depresión", las que ve muy relacionadas puesto que esta última aumentaría después de las primeras. Se refiere a sí misma como teniendo dos "yo": un yo bueno y un yo malo, al que llama el "otro yo" y el que es sentido como más fuerte y dominante, obligándola a hacer cosas en contra de su voluntad, o arrepentirse de cosas ya hechas. Dice tenerle mucho miedo a este "otro yo" puesto que podría obligarla a atentar contra su propia vida. Todo esto es referido de un modo claramente simbólico y ella se preocupa de aclarar que no es "realmente así, no vaya a pensar que estoy loca".

Discusión

Se trata en este caso de una paciente que inicia una epilepsia en la infancia y muy posiblemente un Trastorno del desarrollo de la personalidad, que se establece en la vida adulta como un Trastorno límite de personalidad. Su infancia y adolescencia están marcadas ­aparte de la epilepsia­ por el incesto con el padre, que se inicia con una violación y se continúa sostenidamente durante años, ya como relaciones incestuosas, sin violencia explícita por parte del padre. Es plausible hipotetizar que en esta paciente, epilepsia y biografía ­crisis y abuso­ se concatenan de un modo específico para culminar en el síntoma que motiva esta presentación: pseudocrisis epilépticas de claro contenido sexual. De qué modo específico pudo establecerse esta relación es algo que desarrollaremos en lo que sigue.

Relaciones entre epilepsia y personalidad

La investigación empírica en el área de epilepsia y personalidad ha identificado diversos factores de riesgo, los que incidirían en el desarrollo de trastornos psicopatológicos. Entre estos factores se han mencionado: la edad de comienzo de la epilepsia, el tipo predominante de crisis, la lateralidad del foco epileptogénico, el deterioro orgánico cerebral asociado y la localización de la lesión (6). En este contexto, la presencia de uno o más factores de riesgo en un paciente aumenta la probabilidad de éste de presentar uno de los trastornos psicopatológicos ligados a la epilepsia.

A pesar del amplio espectro que ha tenido la investigación empírica en esta área, se ha desarrollado bastante más una "psicopatología de la epilepsia" que una "psicología" de ella (7). Nos referimos con esto a una comprensión de los modos en que la epilepsia afecta la personalidad, así como de los mecanismos adaptativos que usa el sujeto para enfrentarla, aun cuando ello no se traduzca finalmente en un trastorno psicopatológico definido. Es decir, los modos en que habitualmente el sujeto epiléptico elabora la trama de su enfermedad la integra en su biografía y se apropia de ella. Desde ese punto de vista, podríamos pensar que no resulta neutral para el desarrollo de una biografía el que un sujeto desarrolle una epilepsia. Naturalmente que lo mismo puede afirmarse de cualquier enfermedad crónica, como la hipertensión, la diabetes mellitus, etc. Resta preguntarse, sin embargo, en qué sentido más específico podría actuar la perturbación introducida por el hecho de ser epiléptico. En otras palabras, qué podría ser lo más específico de la epilepsia y qué la distingue de otras enfermedades crónicas. Esta pregunta nos lleva irremisiblemente al tema de la crisis epiléptica, pues en este signo coinciden las apreciaciones del médico y su paciente (8). Aún más, para el paciente, la crisis es la enfermedad (y no sólo para el paciente: la mayoría de las clasificaciones de la epilepsia son clasificaciones de las crisis).

La crisis es el único testimonio visible de su condición. Es la que lo hace epiléptico frente a los otros; por ello el tema de la compliance medicamentosa es tan crucial en la epilepsia, pues el signo mayor de la enfermedad tiene una visibilidad variable de paciente en paciente. En algunos es regularmente visible, como en las crisis generalizadas diurnas, mientras que en otros pacientes la enfermedad se hace invisible ante su mirada y la de los otros, como en las crisis que ocurren durante el sueño. La invisibilidad de la crisis promete ­para el paciente­ la desaparición de la enfermedad, tornando así innecesarios los tratamientos médicos. Es a partir de este rasgo de las crisis que Janz desarrollará su tipología clásica (epilépticos del dormir versus epilépticos del despertar), en la que establece una relación entre crisis, ritmicidades biológicas y personalidad (9).

¿Qué hace pues tan singular a la crisis epiléptica? Singular en ella es que en virtud de su subitaneidad, fractura de diversos modos la continuidad de la experiencia consciente. No se está preparado para su ocurrencia ­cualidad que alcanza su intensidad máxima en la crisis primariamente generalizada­ ni tampoco constituye un evento rítmico diario, como el ciclo sueño - vigilia. Aun cuando son parte de la vida del sujeto, no necesariamente logran integrarse en el conjunto de su vida. Constituyen, pues, un "hueco" de la biografía; un acontecimiento vivido a través "del espejo de los otros", como plantea Bouvard (10).

Naturalmente que este "hueco" se constituye de muy diversos modos, atendiendo a la heterogeneidad de las crisis epilépticas (focales versus generalizadas, frecuencia, magnitud, grado del compromiso de conciencia, etc.) y del propio paciente (edad, escolaridad, nivel socioeconómico y cultural, grado de desarrollo psicológico). La variabilidad de estos factores hace que esta respuesta sea altamente individual y no permita, al menos en lo referente a este punto, hablar de "personalidad epiléptica" u otro constructo similar.

¿En qué se funda esta continuidad de la experiencia consciente, fracturada por la ocurrencia de la crisis epiléptica? Uno de los pilares en los que se funda esta experiencia es la vivencia del propio cuerpo, no sólo en tanto sustrato biológico de ella (cuerpo, Körper, soma), sino en tanto experiencia psicológica (corporalidad, Leib). Clásicamente, esta dualidad se ha resumido como "el cuerpo que tengo y la corporalidad que soy". Esta experiencia, que inicialmente es sólo preverbal, constituye el aglutinante primero de la identidad en germen. "El primer Yo es ante todo un Yo corporal" señalaba Freud (11), lo mismo ­aunque con distinto énfasis­ hace Lacan (12) con el estadio del espejo y la imago corporal. Similar desarrollo al freudiano establece Schilder al acuñar el término de esquema corporal (Körperschema). Por ello es que es plausible hipotetizar que el factor de riesgo "edad de comienzo temprano", sería patogénico no sólo por sus implicancias en el desarrollo neurobiológico, sino también por sus implicancias en el desarrollo psicológico. Es posible esperar que mientras más temprano sea el comienzo de la epilepsia, mayor será el espectro de impacto en el desarrollo psíquico. Un inicio muy temprano podría incluso afectar el normal desarrollo de la identidad, en tanto que un inicio más tardío podría interferir en la resolución de conflictos específicos de determinadas etapas, como la resolución del conflicto adolescente. Naturalmente que éstas son sólo hipótesis de trabajo y que mencionamos aquí, pues nos parece que pueden ser fértiles puntos de partida de desarrollos teóricos en esta área.

Éste es uno de los modos en que la crisis se relaciona con el sujeto y que es el campo de las relaciones entre epilepsia y desarrollo mental. El otro aspecto a destacar es el de las diversas funciones de la crisis en la economía psíquica, a veces como factor homeostático en familias perturbadas, en otras ocasiones como modo preferente de descarga emocional, etc. Lo que deseamos enfatizar en este punto es que la crisis no se establece sólo como un evento biológico en el sujeto, sino que queda además disponible para otras funciones. El mejor testimonio de ello es la aparición de nuevas enfermedades o agravamiento de las preexistentes una vez que la epilepsia ha sido adecuadamente controlada. Las distintas expresiones del fenómeno de la alternancia ejemplifican lo señalado, al ilustrar cómo la desaparición o atenuación de las crisis da paso a la emergencia de nuevos fenómenos psicopatológicos.

Relaciones entre personalidad, abuso sexual y pseudocrisis

El otro aspecto a discutir en la presentación de este caso, lo constituyen las relaciones entre abuso sexual y desarrollo de la personalidad. El problema es complejo y depende bastante desde dónde se examinen los datos: si los examinamos desde los pacientes con patología limítrofe, encontraremos que un alto porcentaje de ellos tiene el antecedente de abuso sexual, que puede incluso llegar hasta el 70% del total (13). De hecho, este antecedente es uno de los más consistentes entre los posibles factores patogénicos del trastorno limítrofe de personalidad.

Si procedemos a la inversa y examinamos a los pacientes con pseudocrisis, encontraremos que más de la mitad de ellos presenta el antecedente de abuso sexual (14). Aún más, sabemos que estos pacientes presentan un funcionamiento defensivo basado especialmente en mecanismos como la disociación, escisión, negación, etc. Este funcionamiento es de alguna forma adaptativo y permite enfrentar la situación traumática, aun a costa de introducir una mayor distorsión de la realidad psíquica y externa. Se podría argumentar que esto es así, pues la inmensa mayoría de ellos habría desarrollado un trastorno límite de personalidad (lo que explicaría esta clase de funcionamiento defensivo). Sin embargo, al menos según los criterios del DSM-IV, esto no es así pues los pacientes con pseudocrisis presentan diversos tipos de trastorno de personalidad (entre ellos el limítrofe). Parece ser, pues, que el abuso sexual grave por sí mismo podría privilegiar un tipo de funcionamiento defensivo inmaduro, muy similar al que encontramos en pacientes límites sin este antecedente.

Si examinamos el síntoma central de nuestra paciente, estas pseudocrisis, nos percataremos que ellas se ofrecen como un hecho privilegiado que condensa los atributos del trauma, la experiencia de éste y los mecanismos usados en su enfrentamiento. En palabras de la paciente: "es un cosquilleo que comienza en los pies, sube por las piernas, llega hasta la vagina, continúa por el estómago hasta la cabeza...ahí me quedo en blanco, oyendo de lejos y no entiendo lo que dicen...". Estas crisis son un verdadero mosaico, incrustado de elementos que provienen de diversos estratos de la economía mental: los registros preconscientes y conscientes de la experiencia de crisis previas (epilépticas y no epilépticas); huellas de experiencias sexuales anteriores, en las que se produce la ecuación simbólica crisis=orgasmo=disociación. De hecho, en el texto de la crisis, coincide el momento del orgasmo con el momento en que se produce la disociación. Parece pues que la experiencia de crisis epilépticas, que han dejado una impronta previa al trauma del abuso, es reutilizada para elaborar la experiencia de éste. El resultado es este síntoma complejo, en el que se anudan trauma y epilepsia, biografía y biología, entregando aquello que llamamos "pseudocrisis" y que, evidentemente, no se agota en esta definición.

A modo de resumen y conclusión, es plausible hipotetizar que en esta paciente trauma y epilepsia se refuerzan, para configurar este cuadro notablemente polimorfo: un severo trastorno de personalidad, al que se añaden una epilepsia psicomotora y pseudocrisis epilépticas, casi indiscernibles de las genuinas. Lo interesante es, a nuestro juicio, el modo ejemplar en que se muestra la multideterminación de los síntomas psicopatológicos, algo común a todos, pero que este caso ilustra paradigmáticamente. También merece destacarse cómo distintos hechos (crisis epilépticas y abuso sexual) son tratados durante su elaboración como equivalentes, contribuyendo así al síntoma final: estas pseudocrisis de claro contenido sexual.

En este trabajo se estudia el tema de las pseudocrisis epilépticas y su relevancia en la psicopatología y psicoterapia de los pacientes epilépticos. Exponemos el caso de una paciente epiléptica que presenta crisis disociativas y epilépticas, estas últimas de claro contenido sexual, en el contexto de un trastorno de personalidad limítrofe y una historia de abuso sexual por el padre. Nuestro análisis se centra en dos aspectos del cuadro: por una parte, el estudio de las relaciones entre epilepsia y personalidad, especialmente el modo en que las crisis epilépticas podrían afectar el desarrollo de la personalidad. En segundo lugar, se analizan las relaciones entre abuso sexual y pseudocrisis. Los datos disponibles revelan que en más de un 60% de los pacientes con pseudocrisis se encuentra el antecedente de algún tipo de abuso sexual en la infancia y adolescencia.

Tomando como ejemplo las pseudocrisis epilépticas que presenta nuestro caso, el análisis se centra en la multideterminación del síntoma: en éste se condensan los atributos del abuso sexual, los mecanismos usados para enfrentarlo y la experiencia de las genuinas crisis epilépticas. El síntoma aglutina entonces crisis, biografía y personalidad, rindiendo cuenta de su complejidad semiológica.

Referencias

1. Rabe F. Hysteriche Anfälle bei Epilepsie. Nervenarzt 1966; 37:141         [ Links ]

2. De Marinis A. Crisis Epilépticas y Psicógenas: Diagnóstico diferencial. Folia Psiquiátrica 1998; 4:9-16         [ Links ]

3. Parada R, Torregrosa X. Análisis psicopatológico de una psicosis esquizomorfa asociada a fenómenos epilépticos psicomotores. Rev Chil Neuro-Psiquiat 1987; 25:29-40         [ Links ]

4. Dörr-Zegers O, Hormazábal L. Histeria y epilepsia. Contribución a la patogénesis de su existencia. Rev Chil Neuro-Psiquiat 1978; 6:3-12         [ Links ]

5. DSM-IV. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Barcelona, España, Masson S.A., 1995         [ Links ]

6. Whitman S, Hermann BP. Psychopathology in epilepsy: how great is the risk? Biol Psychiatry 1984; 19:213-36         [ Links ]

7. Whitman S, Hermann BP. The architecture of research in the epilepsy/psychopathology field Epilepsy Res 1989; 3:93-9         [ Links ]

8. Alvarado L. Problemas metodológicos en la investigación de la relación epilepsia ­ psicopatología. Rev Chil Neuro-Psiquiat 1993; 31:43-51         [ Links ]

9. Janz D. Differential Typologie der idiopathischen Epilepsien. En "Psychopathologie heute". H Kranz (Editor), Stuttgart, Thieme Verlag, 1962         [ Links ]

10. Bouvard C (Editor). L'épileptique et les autres, Villeurbanne-France, Simep Editions, 1974         [ Links ]

11. Freud S. Das Ich und das Es. Studienausgabe, Band III Frankfurt/Main, Fischer Verlag, 1971         [ Links ]

12. Lacan J. El estadio del espejo. En Lacan J: "Escritos I", Ciudad de México, Siglo XXI, 1990         [ Links ]

13. Zanarini M. Childhood experiences associated with the development of borderline personality disorder. En Paris J (Editor): "Borderline Personality Disorder", Psychiatr Clin North Am 2000; 23:89-102         [ Links ]

14. Chia JA, Frey LM, Ganzel BL, Matthews JA. Memories of childhood abuse. Dissociation. Anxiety and Corroboration. Am J Psychiatry 1999; 156:5         [ Links ]Clínica Psiquiátrica Universitaria, Facultad de Medicina y Departamento de Psicología, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Chile (LA)
Servicio de Psiquiatría, Hospital del Salvador, Santiago (JB)

Recibido: marzo de 2000
Aceptado: marzo de 2001

Dirección postal:
Luis Alvarado
Clínica Psiquiátrica Universitaria
Av. La Paz 1003
Santiago de Chile
Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría

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