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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versão On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.40 n.3 Santiago jul. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272002000300002 

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40: 195-200

ARTÍCULO ORIGINAL

Trastorno agudo por estrés: clínica y evolución

Acute Stress Disorder: Clinical Profile and Outcome

César Carvajal, Carmen Gloria Carbonell

Acute stress disorder (ASD) is a frequent post-accident pathology, but its clinical evolution has infrequently been assessed. Objective: to describe the clinical evolution of injured patients suffering from ASD (using DSM-IV criteria) at the Hospital del Trabajador de Santiago, with follow up assessments at 16 and 40 months. Results: 67 of 112 patients (59.8%) diagnosed with ASD at admission maintained this diagnosis when discharged. The most frequent traumatic events in this group were assaults (49.3%) and workplace accidents (31.3%). Injuries were sustained in 56.7% of the cases (contusions and wounds: 65.8%). Slightly over 79% of the patients were referred to our Mental Health Service within 2 weeks since the occurrence of the event. Combined psychotropic and psychotherapy treatment was administered in 74.6% of the cases, with an average duration of 49.2 days. 53.7% of patients were asymptomatic at discharge. Conclusions: 71.7% of this ASD population had a satisfactory outcome within 2 months.

Key words: stress, trauma, psychopathology

Introducción

U na de las patologías frecuentes de encontrar como consecuencia de un accidente es el trastorno agudo por estrés (TAE). Esta entidad nosológica está incluida en la clasificación diagnóstica de la Asociación Psiquiátrica Americana, en su cuarta versión (DSM-IV) en el acápite 308.3 entre los trastornos de adaptación (1) y en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud en la categoría F43.0, dentro del grupo de reacciones al estrés grave y trastornos de adaptación (2).

Considerando que los accidentes son una variante entre los acontecimientos traumáticos a que está expuesta una persona a lo largo de su vida y que además estos últimos son de alta prevalencia con cifras que llegan hasta un 60% en el caso de los hombres y un 51% en el caso de las mujeres (3), resulta interesante conocer las características clínicas y la evolución de un grupo de pacientes con el diagnóstico de TAE.

Un accidente puede provocar una reacción psíquica con síntomas aislados como angustia, insomnio, expectación ansiosa o labilidad emotiva, entre otros, hasta cuadros más severos como una depresión, un trastorno de estrés postraumático o incluso en casos más aislados un episodio psicótico.

El objetivo de este estudio es describir la evolución clínica de pacientes que han sufrido accidentes laborales (sea en el lugar de trabajo o durante el trayecto desde su casa al trabajo o viceversa) y que son atendidos en el Servicio de Salud Mental del Hospital del Trabajador de Santiago por un cuadro de TAE. Este hospital pertenece a la Asociación Chilena de Seguridad (ACHS) que es una de las mutuales que existen en Chile y que administra la Ley de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales (4).

Metodología

Se revisaron las fichas clínicas de los pacientes atendidos en el servicio de Salud Mental entre los años 1996 y 1997 que tenían el diagnóstico de ingreso de TAE (n=141) y se seleccionaron aquellas que cumplían los criterios diagnósticos del DSM-IV para esta patología. Se elaboró un instrumento ad hoc para el registro de variables sociodemográficas, clínicas, terapéuticas y de evolución. Mediante el programa Epi Info 6.04 se realizaron los análisis estadísticos pertinentes. Dado que los pacientes pudieron tener un seguimiento entre 16 y 40 meses fue posible contar con el diagnóstico de egreso del servicio de Salud Mental y así determinar las posibles modificaciones diagnósticas a lo largo de ese tiempo.

Resultados

La muestra estuvo constituida por 112 pacientes; los hombres representaron el 59,8% y las mujeres el 40,2%. La edad fue de 33,9±9,8 (x±DE) años y la escolaridad del grupo fue de 12,0±2,6 (x±DE) años. Predominaron los pacientes casados (60,7%) seguidos por los solteros (31,3%) y los separados (8,0%). Las ocupaciones que desempeñaban los pacientes fueron técnico-administrativas (39,7%), operarios calificados (26,1%), operarios no calificados (22,5%) y profesionales (11,7%). Las áreas laborales en que trabajaban los pacientes eran actividades de servicio (64,0%), industria (33,3%) y construcción (2,7%).

Un 60% (67) de los pacientes mantuvieron el diagnóstico de TAE hasta su egreso del servicio de Salud Mental; el 40% restante (45) evolucionó como un trastorno por estrés postraumático (TEPT). Los resultados que se presentan a continuación corresponden al subgrupo de pacientes que fueron dados de alta con el diagnóstico de TAE (n=67).

Tipo de accidente

Los pacientes que fueron víctimas de algún asalto (de trayecto o en el lugar de trabajo) alcanzaron al 49,3% de la muestra. En frecuencia los asaltos fueron seguidos por los accidentes en el lugar de trabajo (31,3%), los accidentes de tránsito (17,9%) y un escaso grupo de mujeres que fueron víctimas de abuso sexual (1,5%).

Lesiones físicas

En la Figura 1 se muestran los tipos de lesiones producidas por los diferentes accidentes. Es destacable que el 43,3% (29) de los pacientes no sufrió ninguna lesión física; es decir, el solo hecho de haber estado expuestos a la situación traumática fue suficiente para desencadenar el cuadro de TAE. Las contusiones y heridas fueron las lesiones proporcionalmente más frecuentes (65,8%).

Figura 1. Lesiones físicas producidas en 38 pacientes con TAE

Derivación a Salud Mental

Considerando que en el Hospital del Trabajador de Santiago el Servicio de Salud Mental sólo atiende pacientes derivados desde otras unidades clínicas resulta fundamental estudiar el tiempo transcurrido entre el accidente y la primera consulta en Salud Mental. Este tiempo fue de 9,6±8,3 (x±DE) días, con una mediana de 7 días. En la Figura 2 se muestra la distribución por semanas. Destaca que el 79,1% de los pacientes consultó en Salud Mental durante las primeras dos semanas que siguieron al acontecimiento traumático.

Figura 2. Tiempo de derivación a salud mental de 67 pacientes con TAE

Tratamiento

El abordaje terapéutico del TAE en el Servicio de Salud Mental se ha diseñado desde dos perspectivas. La evaluación y manejo farmacológico está a cargo de un psiquiatra y cuando se requiere complementar con una psicoterapia específica se incorpora una psicóloga al tratamiento. La modalidad de terapia combinada de psiquiatra y psicóloga se llevó a cabo en el 74,6% de los pacientes. Ninguno de los pacientes requirió hospitalizarse a raíz de su TAE. En el 97,0% de la muestra se utilizaron psicofármacos, los que se distribuyeron según lo presentado en la Tabla 1.


Tabla 1
Uso de psicofármacos en 67 pacientes con TAE

La intervención de psicología se estructuró en base a terapia de apoyo (74,6%), psicorrelajación (32,8%) y desensibilización sistemática en imaginería (4,5%). En el 9,0% de los pacientes se solicitó la colaboración de una terapeuta ocupacional, quien estuvo a cargo de la desensibilización in vivo. Este procedimiento se realizó especialmente en aquellos pacientes que habían sufrido algún accidente de tránsito y que era necesario que recuperaran su capacidad de traslado independiente en locomoción colectiva lo antes posible.

El tratamiento en Salud Mental tuvo una duración de 49,2±39,8 (x±DE) días, con un rango de 1 a 66 días y una mediana de 36 días. Durante ese tiempo se requirió de 3,3±1,7 (x±DE) sesiones con psiquiatra y 3,1±2,4 (x±DE) sesiones con psicóloga. Las sesiones a cargo de terapia ocupacional fueron tres a cuatro por paciente.

En la Figura 3 se presenta la duración del tratamiento, destacando que el 71,7% de los pacientes fue dado de alta del servicio de Salud Mental dentro de 2 meses. Al alta los pacientes se encontraban asintomáticos en el 53,7% y con síntomas de intensidad leve a moderada en el 46,3%, sin que esas molestias les impidieran trabajar o llevar una aceptable vida social y familiar.

Figura 3. Duración del tratamiento en salud mental de 67 pacientes con TAE

Discusión

Este estudio pretende ilustrar la realidad clínica de un diagnóstico que es frecuente de realizar en sujetos que han sufrido algún accidente grave, sea como víctimas o incluso en ocasiones sólo como espectadores de una situación traumática. Dadas las características de la atención del Hospital del Trabajador de Santiago es posible mantener una alta continuidad en el tratamiento de las diversas patologías, ya que los pacientes por una parte reciben la medicación en forma gratuita y, por otra, cuando requieren de traslado para los controles -por alguna justificación médica- son asistidos por vehículos de la institución.

De acuerdo con los criterios del DSM-IV se establece en forma arbitraria el límite de cuatro semanas para diferenciar el TAE del TEPT; sin embargo, desde el punto de vista clínico tienen en común el mismo perfil sintomatológico con síntomas invasores (como imágenes, pensamientos o pesadillas relacionadas con el hecho traumático), síntomas de evitación (de lugares, personas, conversaciones o medios de información) y síntomas de hiperalerta (como insomnio, irritabilidad fácil o respuesta exagerada a estímulos sensoriales). Destacan entre los criterios para TAE, además de los síntomas mencionados, fenómenos como la amnesia disociativa, la despersonalización y la desrealización.

Para el psiquiatra clínico resulta interesante poder conocer la variada evolución del cuadro de TAE. De aplicar sólo el criterio temporal todo TAE que pase de cuatro semanas se transforma en un TEPT, lo que no parece ajustado a la realidad clínica. Los pacientes con un TAE pueden evolucionar favorablemente y los síntomas revertir en un tiempo mayor a cuatro semanas y no necesariamente consolidar el cuadro de TEPT. Ya que en este estudio fue posible conocer la evolución continuada del cuadro y clarificar el diagnóstico de egreso que dio cuenta del modo cómo se fue articulando la sintomatología se pudieron separar los pacientes que fueron mejorando paulatinamente del TAE de aquellos que consolidaron sus síntomas como un TEPT y tuvieron una peor evolución. Es decir, se muestra una población de pacientes con un TAE propiamente tal.

Aunque pueden plantearse reparos metodológicos, particularmente porque se trata de un estudio retrospectivo de fichas clínicas, no se puede desconocer que los resultados reflejan la experiencia clínica de una población cerrada de pacientes que pueden ser seguidos en una institución que en general se caracteriza por una buena adherencia a los tratamientos, tanto por razones administrativas como por aspectos terapéuticos propiamente tales. Además debe tenerse en cuenta que el equipo profesional (psiquiatras y psicólogas) del Servicio de Salud Mental se mantuvo estable durante los años del estudio y este equipo cuenta con una amplia experiencia en cuadros psiquiátricos relacionados con experiencias traumáticas. Por otra parte los resultados revelan la realidad clínica con todas las dificultades que implica la organización asistencial de un servicio con una alta demanda de atención (en lo que respecta a la asignación de horas para los controles). Cuando se realiza un estudio prospectivo lo habitual es que los tiempos de control estén prefijados, en cambio en un servicio clínico hay que conjugar diversas variables para satisfacer la demanda, y los tiempos de este estudio son los reales.

En nuestro país no disponemos de información relativa al perfil clínico ni a las características del tratamiento y la evolución del TAE, de tal forma que estos resultados constituyen un aporte pionero en esta área. Debe tenerse en cuenta que se trata de población civil que ha estado expuesta a una situación traumática y que ha sido tratada en un servicio especializado, en que se ha podido contar con un registro de la evolución clínica y no sólo con la aplicación de algún instrumento relacionado con TAE o TEPT a distintos tiempos desde la ocurrencia del accidente, como se encuentra en gran parte de la literatura sobre estos diagnósticos. Tampoco son datos que provengan de algún estudio para evaluación de psicofármacos en TAE o TEPT, los que en su mayoría son sólo de algunas semanas de duración.

Agradecimientos

Los autores agradecen la colaboración de Soledad Fernández, Luis Tapia e Isabel Sepúlveda, terapeutas ocupacionales de la Unidad de Rehabilitación del Hospital del Trabajador de Santiago.

El trastorno agudo por estrés (TAE) es una patología psiquiátrica frecuente como consecuencia de un accidente y su evolución clínica ha sido poco evaluada. Objetivo. describir la evolución clínica de un grupo de pacientes accidentados que han presentado TAE -según los criterios del DSM-IV- atendidos en el Hospital del Trabajador de Santiago y que han sido seguidos entre 16 y 40 meses. Resultados. de un total de 112 pacientes con el diagnóstico de ingreso de TAE el 59,8% (67) mantuvo este diagnóstico al egreso del Servicio de Salud Mental. Los acontecimientos traumáticos más frecuentes fueron los asaltos (49,3%) y accidentes en el lugar de trabajo (31,3%). El 56,7% de la muestra tuvo algún tipo de lesión física (contusiones y heridas: 65,8%). La derivación a Salud Mental se produjo dentro de las primeras dos semanas después del accidente en el 79,1% de los pacientes. El tratamiento combinado de terapia farmacológica y psicoterapia se realizó en el 74,6% de los casos, con una duración promedio de 49,2 días y los pacientes fueron dados de alta asintómaticos en el 53,7% de la muestra. Conclusión. esta población de accidentados con TAE tuvo una evolución satisfactoria en el 71,7% de los casos dentro de dos meses.

Referencias

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition (DSM-IV). Washington DC. American Psychiatric Press, 1994         [ Links ]

2. Organización Mundial de la Salud. CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor, 1992         [ Links ]

3. Davidson JR. Trauma: the impact of post-traumatic stress disorder. J Psychopharmacology 2000;14 (Suppl 1): S5-12         [ Links ]

4. Asociación Chilena de Seguridad. Santiago de Chile, Normas legales sobre accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, 1996        [ Links ]

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Este trabajo es parte del Proyecto de Investigación Nº 2299, financiado por la Fundación Científica y Tecnológica de la Asociación Chilena de Seguridad.

Universidad de Los Andes, Facultad de Medicina (CC)
Hospital del Trabajador de Santiago, Servicio de Salud Mental (CC, CGC)

Recibido: mayo de 2002
Aceptado: agosto de 2002

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