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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.40 n.3 Santiago jul. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272002000300003 

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40: 201-9

ARTÍCULO ORIGINAL

Primeros hallazgos de la aplicación de un instrumento
que mide resultados psicoterapéuticos en una muestra
de pacientes y de población general

Administration of an Instrument to Measure Psychotherapeutic
Outcome in a Sampling of Patients and in the General Population:
Preliminary Findings

Guillermo de la Parra, Alejandra von Bergen, Marta del Río

Empirical research in psychotherapy, especially outcome research, has become essential in today's society with its ethical and scientific imperatives. The OQ-45.2, an instrument designed by M. Lambert to assess psychotherapy outcomes, has been validated and widely applied in the United States. It is sensitive to change in the therapeutic process and can distinguish among different populations. This paper reports preliminary data on the application of the OQ-45.2 among various populations in Santiago, Chile in order to test its validity in our context. The OQ was used among three populations within the Psychiatric Institute: outpatients beginning psychotherapy (n=173), acute inpatients (n=14), and Emergency Room patients (n=30). The control group was a population of adult students in technical education programs (n=202). We administered the OQ repeatedly to the control group in order to study the instrument's stability and reliability (test-retest). Its sensitivity to change was also assessed by applying the instrument before and after the therapeutic process. We describe the initial difficulties in applying the instrument in our context, and the formal changes we made to the test. The OQ proved to be able to distinguish between the clinical and control groups, as well as among the different subgroups within each main group. It also displayed sensitivity to change in the patient sample as a response to psychotherapy. We believe that the OQ-45.2 has not only demonstrated its validity, but is already making a contribution to psychotherapeutic reflection.

Key words: outcome questionnaires, psychotherapy research, outcome research show

Introducción

E n las últimas décadas tanto los pacientes como los psiquiatras hemos sido bombardeados por distintas ofertas de terapias que prometen ser importantes agentes de cambio psicológico exhibiendo como única prueba de su utilidad el testimonio del terapeuta en cuestión y a veces el de un cliente agradecido. Como dice Lambert (1), en general las psicoterapias se han basado en pruebas intuitivas de caso único sin sentirse llamadas a demostrar su efectividad sometiéndose, como ocurre en otros campos de la ciencia, a la prueba empírica. Se explica así que ciertos sectores dentro de la psiquiatría y de los agentes que financian tratamientos, ya sea públicos o privados, se muestren escépticos respecto a las psicoterapias. Podemos decir entonces que investigar en psicoterapia representa un imperativo del medio en que desarrollamos nuestra disciplina(2). Por otra parte, sometemos a nuestros pacientes a diferentes procedimientos psicológicos, que si bien están avalados por una técnica y una teoría de la técnica, no siempre lo están por pruebas empíricas que demuestren su eficacia. Es en ese sentido que planteamos que investigar representa un imperativo ético (2): ¿es realmente eficaz lo que estamos proponiendo en el momento que hacemos la indicación de psicoterapia?

Además nos interesará saber, en caso de ser demostradamente efectivas las psicoterapias, qué de lo que ocurre en la interacción es lo efectivo, cuál elemento del proceso se relaciona con qué tipo de resultados en qué tipo de pacientes, etc.; así, por último, investigar representa un imperativo científico.

Este contexto nos llevó a explorar algún instrumento capaz de evaluar resultados psicoterapéuticos que reunieran ciertas características que lo hicieran aplicable en nuestro medio.

Entre algunas de las cualidades que le pedimos a un instrumento como éste está el que pueda ser usado en distintos contextos teóricos para que sus resultados sean comparables, incluso con tratamientos farmacológicos. Un instrumento así deberá abarcar las principales sintomatologías y causas que llevan a un paciente a buscar psicoterapia, por lo tanto no servirían instrumentos que miden sólo depresión, por ejemplo el cuestionario de Beck (3), o sólo trastornos en las relaciones interpersonales, o estructura de personalidad como el instrumento EPI-R (4). Además deberá ser de fácil y rápida aplicación, para que se pueda administrar a los diferentes estratos socioeconómicos chilenos y para que sirva para monitorear procesos terapéuticos semana a semana, condiciones que no cumple el divulgado Symptom Check List (SCL 90) que ha sido de difícil aplicación en nuestro medio. Así, le pediremos a este instrumento que sea sensible al cambio y que interfiera lo menos posible en la práctica psicoterapéutica.

Frente a la gran diversidad de instrumentos se trata de elegir uno solo y no una completa batería que termina asediando al paciente interfiriendo en el proceso terapéutico como podría ser la batería de Howard et al. (5)

El OQ-45.2, instrumento diseñado por Lambert et al. en 1996 (6), ha sido validado y ampliamente utilizado en Estados Unidos. Los estudios han demostrado su poder de discriminación tanto entre poblaciones consultantes y controles así como entre diferentes niveles de patología. En el presente trabajo, entonces, comunicamos los primeros hallazgos de la experiencia de administración de este instrumento en diferentes muestras de pacientes y población general en Santiago de Chile.

Método

Instrumentos utilizados

1. OQ-45.2 (Outcome Questionnaire, cuestionario de resultados): instrumento de auto-administración que se aplica a los pacientes y que consta de 45 ítem graduados en cinco categorías. Los ítem abarcan tres dominios de problemáticas de personas que buscan ayuda psicoterapéutica: a) Síntomas, malestar subjetivo: incluye síntomas preferentemente depresivos y angustiosos además de somatizaciones y conductas adictivas y autodestructivas (25 ítem). b) Relaciones Interpersonales: abarca aspectos de la vida familiar y de pareja, amistades y conflictos interpersonales, aislamiento e inadecuación (11 ítem). c) Rol Social: evalúa rendimiento laboral, distracción y tiempo libre, es decir, descontento, conflicto, exceso de trabajo, estrés, ineficiencia, etc. (9 ítem). En la Figura 1 se muestran los primeros 7 ítem que ejemplifican los tres dominios de problemáticas.

2. Encuesta de nivel socioeconómico: indaga la comuna donde vive, tipo de sistema de salud que tiene, nivel de educación y trabajo que realiza tanto el encuestado como el jefe de hogar.

3. Encuesta sobre nivel de malestar o "Cuestionario de Selección": este instrumento se aplicó a la comunidad con el fin de excluir del grupo control (muestra normativa) a miembros que pudieran pertenecer a la muestra de pacientes. En este cuestionario derivado del trabajo de Alvarado y Vera (7) se pidió que se contestara afirmativa o negativamente a las siguientes preguntas:

a. ¿Se ha sentido últimamente enfermo/a de los nervios, ansioso/a o deprimido/a?

b. ¿Considera usted que debe consultar a un psicólogo o psiquiatra por sus problemas personales?

c. ¿Ha consultado en los dos últimos años a un especialista (psicólogo, psiquiatra, neurólogo, etc.) por sus problemas personales?

Muestra

1. Comunidad: en esta etapa del estudio la muestra de la comunidad alcanzó a 202 sujetos pertenecientes a dos centros de estudios de formación técnica en horario vespertino: 175 pertenecientes al DUOC y 27 al Instituto Profesional Santiago Centro.

2. Pacientes: la muestra clínica la constituyen 219 pacientes del Instituto Psiquiátrico José Horwitz B: 173 ambulatorios pertenecientes al "Programa de Neurosis" del policlínico del Instituto, 30 hospitalizados en un pabellón de agudos y 14 en tratamiento en el servicio de Urgencia del Instituto mediante una intervención en crisis.

Procedimiento

A la muestra clínica y a la comunidad, junto a la primera aplicación del OQ se les aplicó el instrumento que determina nivel socioeconómico. A la muestra de la comunidad se le aplicó además la encuesta de nivel de malestar ("Cuestionario de Selección") esa primera vez.

Al final de la terapia se comparó el estado del paciente según los puntajes del OQ con los del inicio de la terapia. Tanto a los pacientes que colaboraron con el seguimiento de los tratamientos como a los sujetos de la comunidad se les entregó una carta donde podían o no aceptar participar de la investigación.

Resultados

A pesar de que contábamos con una traducción del OQ facilitada por los "servicios de acreditación profesional" norteamericana, dueña de los derechos de uso del OQ, nos dimos cuenta que su aplicación en nuestro medio distaba de ser fácil y automática.

No nos detendremos aquí en las dificultades institucionales que resultan de reclutar personal ya sobrecargado en su trabajo para el seguimiento longitudinal de los tratamientos. Sí vale la pena detallar las dificultades en la aplicación del instrumento derivadas de la comprensión y lectura de éste por parte de los pacientes.

Las dificultades se dieron en los siguientes ámbitos:

- preguntas negativas: aquellas preguntas que contenían una doble negación, por ejemplo "no me siento triste" no era entendida por los pacientes que al no tener el síntoma debían contestar "nunca no me siento triste" para puntuar 0. Por el cambio de sentido de la doble negación se debió redactar estos ítem en forma positiva.

- vocabulario restringido: la extracción sociocultural de los pacientes que consultaban obligó a simplificar el vocabulario de varios ítem.

- el uso de 5 categorías fue de difícil comprensión para algunos pacientes que tendían a evaluar sólo en tres (por ejemplo, nunca, a veces, casi siempre); este formato no se modificó porque el instrumento no sería comparable al utilizado en otros países.

- las dueñas de casa tuvieron problemas en identificar su labor como un trabajo, lo que llevó a complementar el encabezado (véase Figura 1).

- las preguntas sobre alcohol y drogas no eran respondidas si el paciente no las ingería, por lo que tuvo que agregarse notas explicativas en estos ítem.

- por último el formato original, de una página, dificultaba la lectura en los pacientes donde además se saltaban algunas preguntas. El cambio de formato a dos páginas demostró una franca disminución en el grado de dificultad, probablemente debido a una mayor atención en cada una de las preguntas.

Todas las modificaciones al instrumento se realizaron en coordinación y con la aprobación de los Servicios de Acreditación Profesional arriba mencionados.

Las características demográficas de las muestras se señalan en la Tabla 1 (Los datos que se presentan en las distintas tablas no siempre coinciden entre sí en cuanto a las sumas de sujetos, debido a que se trata de una investigación en proceso).

En primer lugar presentaremos los resultados obtenidos de la comunidad, luego aquellos obtenidos en la muestra de pacientes para luego comparar ambas muestras.

Se clasificó a la comunidad según la respuesta al cuestionario de selección. La Tabla 2 muestra cómo el instrumento OQ discrimina tanto a los sujetos que respondieron afirmativamente sobre la presencia o no de síntomas depresivos o ansiosos como a aquellos que respondieron afirmativamente sobre la necesidad de consultar o respecto al antecedente de haber consultado.

En todos los casos el instrumento reveló mayores puntajes en los que respondieron afirmativamente, siendo la mayor diferencia la encontrada entre los "necesitados" y "no necesitados" de psicoterapia. Los 102 sujetos que respondieron negativamente a la pregunta sobre necesidad de terapia fueron usados para compararlos con la muestra de pacientes, dado que el instrumento OQ se construyó justamente para discriminar a pacientes "necesitados de psicoterapia" de los no necesitados.

Las primeras tres aplicaciones muestran la estabilidad del grupo en los puntajes medios del OQ en mediciones sucesivas cada dos semanas, obteniéndose puntajes medios de 61.6, 58.9 y 59.9 con desviaciones standard de 21.6, 23.5 y 26.3 respectivamente. La estabilidad de cada sujeto entre las distintas mediciones se muestra a través de los coeficientes de correlación entre éstas: r=0.91, entre la primera y segunda medición (confiabilidad test-retest); r= 0.81, entre la 1a y la 3a y r=0.89 entre la 2a y la 3a. Los valores norteamericanos son muy similares a los nuestros (r12=0.82, r13=0.86 y r14=0.82).

Respecto a la muestra de pacientes:

Para los pacientes agudos internados la media de los días de internación era de 15.4 días con una desviación standard de 14.6.


Tabla 2

Resultados del OQ-45.2 en muestra de la Comunidad según el Cuestionario de selección

(X: media, S: desviación standard, SD: área de sintomatología,
RI: área de relaciones interpersonales, RS: área de rol social)

La comparación por género resultó, a diferencia de lo que ocurrió en el estudio de Lambert en Estados Unidos, en diferencias significativas en la manifestación de síntomas entre hombres y mujeres presentando las últimas mayores puntajes (véase Tabla 3).


Tabla 3

Resultados del OQ-45.2 según género en las diferentes muestras

(X: media, S: desviación standard, SD: área de sintomatología,
RI: área de relaciones interpersonales, RS: área de rol social)

La Tabla 4 muestra los puntajes iniciales de los pacientes del programa de neurosis que se distribuyeron en 42 pacientes que están en psicoterapia; 13 que interrumpieron sus tratamientos y que concurrieron a la evaluación por el período en que asistieron, 35 que interrumpieron pero no continuaron con las aplicaciones de seguimiento durante el período en que asistieron a psicoterapia, 5 pacientes sin indicación de psicoterapia y 7 dados de alta. Vemos que los pacientes que no acuden al seguimiento y los sin indicación presentan puntajes más altos y que los que interrumpen y asisten al seguimiento, puntajes más bajos (significativo respecto al grupo total, t=2.32 P<0.05; respecto a los que interrumpen sin seguimiento, t=2.96 p<0.05; y respecto a los que asisten o están de alta t=2.24 p<0.05).


Tabla 4

Primera aplicación del OQ-45.2 durante el seguimiento en el Programa de Neurosis

(X: media, S: desviación standard, SD: área de sintomatología,
RI: área de relaciones interpersonales, RS: área de rol social)

En la Tabla 5 se muestran las diferencias "antes después". En todos los grupos hubo una disminución relativa en los puntajes de OQ respecto al puntaje inicial. Sin embargo, como era esperable, esta baja fue mayor y significativa en el grupo dado de alta. Esto influyó en la baja de todo el Programa de Neurosis que reveló también diferencias significativas. Si bien hay una disminución en los grupos que interrumpieron, ésta no fue significativa.


Tabla 5

Primeros resultados del OQ-45.2 de tratamientos terminados

(X: media, S desviación standard; subíndices: "i": inicial, "f": final. PN: Programa de Neurosis)

En la Tabla 6 aparecen las diferencias entre los grupos donde destacan las diferencias significativas de la comunidad con menores puntajes respecto a la población de pacientes. También se diferencian significativamente los puntajes del programa de neurosis respecto a urgencia que presenta los mayores puntajes.

No hay diferencias significativas entre los pacientes de los pabellones de agudos y los que consultan al programa de neurosis.


Tabla 6

Resultados comparativos del OQ-45.2 en las distintas poblaciones

(SD: área de sintomatología, RI: área de relaciones interpersonales, RS: área de rol social)

Discusión y Conclusiones

Gracias a las modificaciones implementadas el instrumento ha demostrado ser aplicable a poblaciones de nivel socioeconómico medio, medio/bajo y bajo en Santiago.

Llama la atención su capacidad de discriminación, no sólo en la comparación entre pacientes y la muestra de la población, sino en la población misma según el grado subjetivo de perturbación psicológica. Que los puntajes de la muestra de control muestren grandes y significativas diferencias con los grupos de pacientes no es sorprendente.

Tampoco lo es que los del Servicio de Urgencia del Instituto muestren los mayores puntajes. Sí llama la atención la falta de diferencia entre los pacientes del policlínico (programa de Neurosis) y los del pabellón de hospitalizados agudos. Pensamos que estos últimos pacientes se encuentran ya tratados farmacológicamente y "contenidos" psicológicamente lo que se revela en puntajes menores que los esperados. En todo caso hay que recordar que el instrumento fue construido para medir "necesidad" y resultados en psicoterapia por lo que no es sensible a síntomas psicóticos, quizás presentes en los pacientes agudos.

A la vez que el instrumento mostró estabilidad para la muestra de la población, reveló sensibilidad a la mejoría de los pacientes consultantes al Instituto Psiquiátrico. La mejoría mostrada por los pacientes dados de alta era esperable, sin embargo todos los grupos de pacientes mostraron algún grado de mejoría lo que apunta a la presencia de factores terapéuticos inespecíficos en los contactos profesional- paciente o una menor sensibilidad del instrumento de captar mejorías debidas a intervenciones más específicas. Pensamos que en un diseño de comparar tratamientos largos y atenciones inespecíficas ayudarían a dilucidar este punto.

Que las pacientes mujeres muestren significativamente mayores puntajes en la subescala de síntomas que los hombres, diferencia que Lambert no encontró en Estados Unidos, puede ser explicada por razones culturales. Quizás las chilenas tiene una mayor capacidad de comunicar su sufrimiento psíquico que los chilenos.

Por último vale la pena comentar la Tabla 4, de primera aplicación del instrumento a pacientes que mostraron diferente evolución, porque podría sugerir algunas reflexiones pronósticas. Nos parece interesante que el grupo de pacientes que interrumpen sin seguimiento tengan los mayores puntajes en el OQ. Esto estaría indicando un fracaso de éstos, de sus terapeutas y de la institución en instalar una alianza de trabajo. Alto nivel de síntomas y alto puntaje en dificultades interpersonales combinó un paciente muy necesitado (y quizás impaciente) con dificultades para vincularse. Los pacientes de alta y el grupo que continuaba en tratamiento pueden estar representando un grupo distinto al recién descrito, en que un buen nivel de motivación dado por el puntaje un poco menor en el OQ combinado con una mejor capacidad para vincularse les permitió seguir un tratamiento o llevar éste hasta el final. Es posible que los pacientes que interrumpen, pero sometiéndose a las aplicaciones de seguimiento del OQ correspondan a un grupo que se siente aliviado con la psicoterapia y por lo tanto vinculado a la institución, y que el juicio de "tratamiento interrumpido" corresponda más a la perspectiva y expectativas no cumplidas del terapeuta, como lo hemos discutido en otros trabajos (8).

En resumen, podemos concluir que:

A pesar de las primeras dificultades en su utilización, la brevedad y facilidad de aplicación del OQ permitió utilizarlo en poblaciones más grandes de sujetos dándoles más peso a los resultados.

El instrumento mostró, en nuestro medio, capacidad para discriminar entre grupos de pacientes y no pacientes. Y entre los "no pacientes" a aquellos necesitados probablemente de psicoterapia.

El OQ fue sensible a cambios ocurridos durante el tiempo de terapia según las comparaciones "antes-después" aunque al parecer no fue suficientemente específico respecto a intervenciones terapéuticas.

Por último, el instrumento permitió adelantar algunas hipótesis respecto a la conducta de grupos de pacientes según su posibilidad de adhesión al tratamiento sugiriendo su uso con fines pronósticos.

De mantenerse la tendencia de los presentes resultados, pensamos que estamos al frente de una poderosa herramienta para ser usada tanto en la investigación psicoterapéutica como en la evaluación de prestaciones en salud mental a nivel de la Salud Pública.

Para terminar, pensamos que el instrumento responde efectivamente a los imperativos del medio, éticos y científicos a investigar empíricamente en psicoterapia.

Imperativos del medio, éticos y científicos hacen de la investigación empírica en psicoterapia, especialmente de resultados, una obligación. El OQ-45.2 es un instrumento diseñado por Lambert para medir resultados psicoterapéuticos. En Estados Unidos ha demostrado ser sensible al cambio y tener poder de discriminación entre poblaciones. El presente trabajo informa los resultados preliminares de la administración de este instrumento sobre varias poblaciones en Santiago de Chile (con el fin último de validarlo en nuestro medio). El OQ se aplicó a distintas muestras de pacientes del Instituto Psiquiátrico: (a) los que inician un tratamiento psicoterapéutico(n=173), b) del servicio de Urgencia (n=30) y c) de sectores de agudos (n=14) y a una muestra de la comunidad (202 estudiantes adultos de carreras de nivel técnico). Se realizaron aplicaciones repetidas a los mismos sujetos de la comunidad para estudiar la estabilidad del instrumento (test-retest). Evaluamos la sensibilidad al cambio comparando los puntajes del OQ antes - después en los pacientes sometidos a psicoterapia. Entre los resultados mostramos una clasificación de las primeras dificultades de utilizar el OQ en nuestro medio, lo que obligó a cambios formales en éste. Se muestra la capacidad de discriminar del instrumento tanto entre las distintas muestras como entre distintos subgrupos al interior de la muestra de la comunidad y la muestra de pacientes en psicoterapia. El instrumento muestra su sensibilidad al cambio en la diferencia antes-después en los pacientes en psicoterapia. Pensamos que el instrumento no sólo se está perfilando en su validez, sino que aporta desde ya a la reflexión psicoterapéutica.

Referencias

1. Lambert M. Introduction to Psychotherapy Research, en Psychotherapy Research Eds: Beutler L, Crago M. Washington DC, American Psychological Association, 1991         [ Links ]

2. De la Parra G. Psiquiatría y Psicoterapia hoy: tendencias de la Investigación en Psicoterapia. Folia Psiquiátrica. Sociedad de Neurología Psiquiatría y Neurocirugía 2001; 6(3): 27-35         [ Links ]

3. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Archives for General Psychiatry 1961; 4: 561-71         [ Links ]

4. Eysenck HJ. Fundamentos biológicos de la personalidad. Barcelona, Fontanella, 1972         [ Links ]

5. Howard KI, Davidson CH, O'Mahoney M, Orlinsky D. The Research Project in Long Term Psychotherapy Patients, Processes and Outcomes. North-western Memorial Hospital's Institute of Psychiatry, 1991         [ Links ]

6. Lambert MJ, Hansen NB, Umpress V, Lunnen K, Okiishi J, Burlingame GM. Administration and Scoring Manual for the OQ-45.2. Brigham, USA American Professional Credentialing Services LLC, 1996         [ Links ]

7. Alvarado R, Vera A. Validación de Escalas para medir Trastornos Depresivos, por Ansiedad y Somatomorfos. Santiago de Chile, Cuadernos de Trabajo Nº 2. Universidad Diego Portales, 1991         [ Links ]

8. De la Parra G, Isla R. The experience of training novel therapists with a Dynamic Psychotherapy Manual: What do they really learn? Eds: Berr I, Hagelin A, Pelegrin C. First Latin American Research Conference in Psychoanalysis. Buenos Aires, Asociación Psicoanalítica Internacional, 2000         [ Links ]

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Unidad de Psicoterapia Dinámica, Instituto Psiquiátrico José Horwitz B., Santiago.

Recibido: abril de 2001
Aceptado: julio de 2002

Dirección postal:
Guillermo de la Parra C.
Pío X 2460 of. 1605
e-mail: gdelap@vtr.net

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