Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40: 253-7

ARTÍCULO ORIGINAL

Neurosífilis: estudio de 19 casos en Valparaíso, Chile

Neurosyphilis: A report of Nineteen Case Studies from Valparaiso, Chile

Enzo Rivera, Ludwig Codjambassis, Francisco Cabello

National literature records few studies on the clinical aspects of neurosyphilis. Reports of this disease have increased over the last decade. Our aim is to describe the main clinical findings of 19 HIV-free patients hospitalized in Carlos van Buren Hospital (Valparaiso) from 1982 to 1998. Ninety-four percent were male, with an average age of 51. Twenty-one percent reported a history of primary syphilis. The most frequent clinical symptoms were focal cranial nerve dysfunction (36.8%), dementia (26.3%) and pyramidal syndromes (21%). Plasma VDRL was reactive in 94% of the cases; the CSF VDRL test was reactive in only 73.6%. Most of our patients received aqueous penicillin (150,000 IU/kg/d IV), with a treatment success rate of 94%. We conclude that these data are in agreement with international literature, and that this illness should be considered in every middle-aged men with cognitive decline and/or acute focal motor problems.

Key words: neurosyphilis, Treponema Pallidum, epidemiology

Introducción

_E l compromiso del SNC puede ocurrir en cualquier estado de evolución de la infección por el Treponema Pallidum, afectando hasta al 10% de los pacientes no tratados (1).

Entre el 20% y 40% de las Sífilis tempranas presentan anormalidades en el LCR, constituyendo una meningitis que puede cursar en forma asintomática (2, 3). El compromiso meningovascular posterior a esta etapa da origen varios años más tarde a afección de pares craneales, médula espinal o encéfalo. La Tabes Dorsal y la Parálisis General, y más raramente los comas sifilíticos, tienden a presentarse como complicaciones tardías -habitualmente más de 10 años después de la primoinfección- producto de la invasión parenquimatosa de la espiroqueta (4).

El diagnóstico actual de Neurosífilis incluye 2 categorías (5):

a) Probable: Sífilis en cualquier etapa, con VDRL en LCR no reactivo, pero con hiperproteinorraquia y/o pleocitosis, asociado a un cuadro clínico consistente y descartadas otras causas para ello.

b) Confirmada: Sífilis en cualquier etapa que se asocie a test serológicos treponémicos positivos y VDRL reactivo en LCR.

A pesar del conocido aumento de la incidencia de sífilis en el mundo occidental (6) en las últimas 2 décadas, existen pocas publicaciones en nuestro medio con respecto a esta patología (7-9).

El objetivo del presente trabajo es describir los hallazgos clínicos y de laboratorio en una serie de 19 pacientes con diagnóstico de neurosífilis hospitalizados en el Servicio de Neurología del Hospital Carlos van Buren, tratados entre los años 1982 y 1998.

Material y método

Se realizó una revisión retrospectiva de las fichas clínicas de pacientes egresados del Servicio de Neurología del Hospital Carlos van Buren de Valparaíso con el diagnóstico de Neurosífilis entre los años 1982 y 1998.

Se consignaron los siguientes antecedentes: edad, sexo, diagnóstico de lúes previo y si ésta comprometió otros parénquimas, terapias utilizadas previamente. Asimismo se tabuló la forma de presentación del compromiso luético del sistema nervioso, características del LCR y la reactividad del VDRL. También se investigó el resultado de pruebas treponémicas en LCR y sangre. Se descartaron todos los casos que resultaron positivos en la serología para infección por VIH.

Con respecto a la terapia utilizada se analizó el fármaco empleado, las dosis, la duración y vía de administración.

En aquellos pacientes en que se encontraba consignado en la ficha se analizaron los valores del examen citoquímico del líquido cefalorraquídeo en la punción lumbar de control.

Se utilizaron los criterios diagnósticos establecidos por el Center of Disease Control (CDC) de septiembre de 1996, considerando como reactivos VDRL sobre 1:4 y pruebas serológicas confirmatorias a las treponémicas.

Se seleccionaron 21 fichas de pacientes con diagnóstico de egreso de neurolúes. De éstas, se descartaron dos casos por no cumplir con los criterios diagnósticos.

Resultados

De acuerdo a los criterios diagnósticos descritos, 17 de los casos corresponde a neurosífilis confirmada y 2 a neurosífilis probable, siendo las formas anatomoclínicas aquellas señaladas en la Figura 1.

Figura 1. Formas anatomoclínicas, Hospital Carlos van Buren, Valparaíso, 1982-1998 (n =19)

La edad de los sujetos estudiados oscila entre 30 y 80 años (promedio 51,3 años) con una mayor incidencia en el grupo de 41 y 50 años (36,8%). El 94,7% de la población estudiada fue de sexo masculino.

Sólo 4 (21%) de los pacientes tienen consignados en la ficha clínica antecedentes de lúes sistémica diagnosticada previamente.

La principal forma de presentación fue el déficit agudo o subagudo de uno o más pares craneales (36,8%), en segundo lugar un síndrome demenciante en paciente relativamente joven (26,3%), y por último cuadros motores piramidales como hemiparesia o paraparesia de inicio agudo (21%).

Con menor frecuencia se presentaron pacientes con un síndrome convulsivo, atáxico o meníngeo (5% respectivamente) (Tabla 1). Sólo un caso presentó la típica pupila de Argyll-Robertson. No encontramos casos de aortitis sifilítica, crisis gástrica de la tabes ni síndrome de Claude Bernard Horner.

El estudio serológico de VDRL en sangre se realizó a 17 de los 19 casos resultando reactivo en 16 de ellos. No se encontró en la ficha clínica el resultado de VDRL de los dos pacientes restantes.

El LCR mostró pleocitosis en 13 de los 19 pacientes, con un rango de 10 a 190 células y claro predominio mononuclear (90 a 100%). En los restantes 6 pacientes el recuento celular fue normal (Figura 2).

Figura 2. Recuento de leucocitos/ml en LCR al ingreso. Hospital
Carlos van Buren, Valparaíso, 1982-1998. (n=19).

La proteinorraquia se mantuvo en rangos normales (menor de 45 mg/dL) en 13 pacientes (68%). Se observó elevación en sólo 6 pacientes (32%), con un rango de 52 a 108 mg/dL (promedio 75,3 mg/dL).

El estudio de VDRL en LCR mostró reactividad en 14 de los 19 pacientes (74%). De los 5 casos en que el VDRL no fue reactivo, 3 fueron positivos en las pruebas treponémicas, en uno fue negativo y en el restante no se realizó (Figura 3).

Figura 3. Resultado de test VDRL en sangre y LCR en 19 pacientes
con neurosífilis. Hospital Carlos van Buren, Valparaíso, 1982-1998.

Con respecto al tratamiento, en 14 pacientes (74%) se utilizó el esquema de Penicilina Sódica en dosis de 150.000 U.I./Kg.peso/día por vía intravenosa. Un paciente recibió Penicilina sódica parenteral en dosis diferentes, 2 utilizaron ampicilina por vía oral, uno recibió eritromicina y a otro paciente se le administró tetraciclina asociado a eritromicina por vía oral.

La duración del tratamiento fue distinta según el esquema utilizado. En los pacientes tratados con Penicilina Sódica a dosis de 150.000 UI/Kg./día se encontró una duración promedio de 12,8 días (rango: 10 - 18 días). Los otros pacientes fueron tratados por plazos variables y prolongados.

La punción lumbar de control fue realizada en 13 de los 19 pacientes, encontrándose normalización de la pleocitosis antes de 6 meses en 10 de ellos (77%). En sólo 1 paciente el LCR persistió alterado en el control posterior a los 6 meses, no existiendo información de los otros casos.

Conclusiones

Los pacientes egresados del Servicio de Neurología del Hospital Carlos van Buren de Valparaíso en el plazo 1982-1998 con diagnóstico de Neurolúes son principalmente de sexo masculino, con una alta concentración de pacientes menores de 50 años, que debutaron casi en un 80% como compromiso del sistema nervioso central.

El inicio del cuadro de sífilis terciaria con compromiso del sistema nervioso central se caracterizó por un predominio de cuadros de demencia y déficit motores focales. Es notable la alta incidencia en nuestros pacientes de compromiso de nervios craneales, principalmente del sistema oculomotor y óptico.

La temprana edad de presentación y el neto predominio del sexo masculino así como un aumento progresivo del diagnóstico en nuestro país ya fueron notados por Barrientos hace más de una década (8). En dicha serie las características del LCR fueron similares a la nuestra, aun cuando nosotros reportamos mayor proporción de cuadros demenciales.

Los síndromes clínicos que motivaron el estudio de estos pacientes fueron variados, sin embargo la conclusión diagnóstica final arrojó una alta incidencia de sífilis meningovascular y en menor proporción Parálisis General.

En la gran mayoría de los sujetos, el VDRL en sangre orientó al diagnóstico de compromiso sifilítico de neuroeje, confirmándose en el estudio de LCR ya sea mediante la pesquisa de anormalidades citoquímicas o serológicas de acuerdo a los criterios establecidos.

El estudio citoquímico del LCR presentó anormalidades principalmente en el recuento de leucocitos, siendo la proteinorraquia normal en la mayoría de nuestros pacientes. El recuento celular fue de predominio mononuclear en los casos analizados. Estos hallazgos fueron similares a los descritos en la serie de 62 casos de Nitrini (10) y a lo descrito en la literatura (1, 4, 8, 11).

Cabe destacar que en el subgrupo de pacientes que presentó recuento celular y proteinorraquia normal, el 83% presentó VDRL no reactivo. En estos casos fue necesario realizar pruebas treponémicas, que confirmaron el diagnóstico en el 60% de los casos. Se puede señalar entonces que la existencia de un examen citoquímico de LCR normal con VDRL no reactivo no descarta el diagnóstico de neurolúes, haciéndose necesario efectuar pruebas treponémicas cuando el cuadro clínico sugiera compromiso del SNC.

Posterior al alta 13 pacientes fueron evaluados con examen de LCR y se observó reducción de la pleocitosis hasta rangos normales en 10 (77% de los casos), persistiendo sólo 1 individuo con criterios de fracaso de terapia. En dos casos se obtuvo un recuento celular elevado, pero este examen fue previo al plazo de normalización establecido. Estos hallazgos confirman la efectividad de la terapia, que en nuestro Servicio ha seguido el esquema de Schoth (13), comprobando que tiene resultados similares al esquema propuesto por la CDC (14).

Finalmente, cabe señalar la necesidad de sospechar siempre esta etiología en hombres jóvenes con demencia o manifestaciones motoras agudas, aun cuando el VDRL en sangre e incluso en LCR no sea reactivo. El hecho de que el diagnóstico haya aumentado en los últimos años está de acuerdo con lo descrito en la literatura, así como también los datos epidemiológicos aquí encontrados, todos los cuales indican que estamos frente a una patología prevalente en nuestro medio.

Existen pocas publicaciones nacionales que analicen los aspectos clínicos de esta patología, cuyo diagnóstico se ha incrementado en la última década. Nuestro objetivo es caracterizar una serie de 19 casos tratados entre 1982 y 1998 en el Servicio de Neurología del Hospital Carlos van Buren de Valparaíso. Para ello se revisaron retrospectivamente las fichas que cumplieron los criterios diagnósticos actualmente establecidos. Se excluyeron los casos asociados con infección por VIH. Del total de casos, el 94% fueron varones, cuyo promedio de edad alcanzó los 51 años. Sólo el 21% tenía antecedentes de lúes primaria. Las formas de presentación más frecuentes fueron los déficit de pares craneales (36.8%), demencia (26,3%) y compromiso motor piramidal (21%). El VDRL en sangre resultó reactivo en 94% de los pacientes. El líquido cefalorraquídeo mostró pleocitosis mononuclear moderada en 13 pacientes, hiperproteinorraquia sólo en 6, y el VDRL fue reactivo en 73,6% de los casos. La mayoría se trató con penicilina sódica en dosis de 150.000 UI/Kg./día, cumpliendo criterios de curación el 94% de ellos. Se concluye que los resultados concuerdan con la literatura y refuerzan la intención de buscar dirigidamente esta enfermedad, especialmente entre hombres de edad media con deterioro cognitivo, déficit motor y/o de pares craneales con inicio reciente.

Referencias

1. Pachner AR. Neurological manifestations of spirochetal infections. En: Aminoff MJ editor. Neurology and General Medicine. 2° ed. San Francisco, Churchill-Livingstone, 1995

2. Gilroy J, Meyer JS. Medical Neurology. 2° ed. New York, Mac Millan Ed, 1975

3. Lukehart SA, Hook EW, Baker-Zander SA et al. Invasion of the central nervous system by Traponema Pallidum: Implications for diagnosis and treatment. Ann Int Med 1988; 109: 855-62

4. Hutchinson CH, Hook EW. Syphilis in adults. En: Medical Clinics of North America. WB Saunders Company Ed.; 1990, 74(6): 1389-416

5. Case definitions. Neurosyphilis. CDC, septiembre 1996. Disponible en URL: http: //www.cdc.gov/nchstp/od/tuskegee/case_def.htm

6. Glass JD. Neurosyphilis. En: Johnson R, Griffin J eds. Current Therapy in Neurological Diseases. 4^th Edition. Saint Louis, USA, Mosby Year Book, 1993

7. Jara C, Caldera MT, Varela M. Neurosífilis en un Hospital Psiquiátrico: estudio de 5 casos. Bol Hosp S J de Dios 1987; 34: 127-32

8. Barrientos N. Aspectos actuales de la neurolúes. Estudio de 15 pacientes. Rev Chil Neuropsiquiatr 1983; 21: 54-60

9. Silva C, Agar AM, Guzmán MA, Thomson L, Sepúlveda C. Neurosífilis e infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH-1). Experiencia con 6 casos. Rev Med Chi 1994; 122(12): 1393-7

10. Nitrini R, Spina-Franca A. High-dose intravenous penicillin therapy in neurosyphillis: study of 62 cases. II. Evaluation of cerebrospinal fluid. Arq Neuropsiquiatr 1987; 45(3): 231-41

11. Hook EW, Marra CM. Acquired syphilis in adults. NEJM 1992; 326(16): 1060-9

12. Marra CM, Critchlow CW, Hook EW, Collier AC, Lukehart SHA. Cerebrospinal fluid treponemal antibodies in untreated early syphilis. Arch Neurol 1995; 52: 68-72

13. Schoth PEM, Walters ECH. Penicillin concentrations in serum and CSF during high-dose intravenous treatment for neurosyphilis. Neurology 1987; 37: 1214-6

14. Centers for Disease Control and Prevention. 1998 Guidelines for treatment of sexually transmited diseases. MMWR 1998; 47 (No. RR-1): 36-8. Disponible en URL: http://.cdc.gov/nchstp/dstd/1998_STD_Guidlines/98m1633.pdf.

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Servicio de Neurología Hospital Carlos van Buren y Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile.

Recibido: agosto de 2001
Aceptado: agosto de 2002

Dirección postal:
Dr. Enzo Rivera Torres
Riveros Cruz # 722, Viña del Mar
Chile