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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.40 n.4 Santiago oct. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272002000400004 

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40: 321-34

 

Un marco de referencia nuevo para la psiquiatría: la
mente encuentra al cerebro. II. Fundamentos históricos

A New Framework for Psychiatry: Mind Meets Brain. II. Historical Basis

Gustavo Figueroa

Background. Eric Kandel traced the specialty´s conceptual evolution in America from one predominant theoretical model to another over the course of the 20th century. Objective. To review these successive transitions that, by the middle of the 20th century, moved psychiatry from a field based on structural neuropathology to psychoanalysis. Method. To inquire into the realm in which "mind and brain" originate according to Kandel´s conceptual evolution. Results. The evolutionary advances in psychopharmacology, molecular biology, functional brain images, and genetics that have been occurring since the end of the 20th century raise the antipodal concern, i.e., that psychiatry could overcorrect with an increasingly narrow biological focus that would endanger the humanism of the field. Conclusions. A potential result of such biological reductionism would be the fragmentation of psychiatric care to a point that the psychiatrist would solely diagnose illnesses and prescribe medications, with a concomitant de-emphasis on the psychological and social aspects of causation and remediation of mental illnesses.

Key words: mind and brain, history of psychiatry, biological reductionism

La psiquiatría en el siglo XX

Eric Kandel plantea la necesidad de un nuevo marco de referencia para la psiquiatría del siglo XXI porque la medicina americana ha mutado profunda e irreversiblemente después del término de la Segunda Guerra Mundial (1, 2). De ser ésta última un arte práctico guiado por el saber clínico, se trasformó en lo que ambicionaba desde comienzos de siglo XX: una disciplina científica basada en la biología molecular (3). A su vez, en este período la psiquiatría de Estados Unidos, retardada respecto a la medicina, evolucionó desde una disciplina médica a un arte terapéutico práctico. Responsable de este cambio que al final se constituyó en una suerte de retroceso fue el progresivo poder que adquirió el psicoanálisis al interior de la psiquiatría académica. Los hechos se sucedieron del siguiente modo, de acuerdo a Kandel. Previa a la Segunda Guerra la psiquiatría era un procedimiento descriptivo objetivo con una fuerte raigambre en la medicina clásica pero que, hacia la década de 1940, se alió con el psicoanálisis triunfante en la comprensión y tratamiento psicológico de las afecciones mentales, ganando con ello en poder explicatorio, aunque alejándose fatalmente de la medicina empírica y de la biología experimental, por decirlo así, constituyéndose en una disciplina psicoanalíticamente basada y socialmente orientada, pero despreocupada del cerebro como órgano de la actividad mental (1). Al renunciar al modelo biológico por uno exclusivamente mentalista sustentado en los informes verbales de experiencias subjetivas ­continúa Kandel­, la psiquiatría se restringió como pensamiento riguroso, autocrítico y experimental, y transitó a un período defensivo y progresivamente anquilosado entre 1960 a 1980, aunque conservó una perspectiva humana y compasiva rodeada en parte por componentes irreales de peticiones por empatía. Este estancamiento sólo se empezó a superar con los tratamientos farmacológicos efectivos para las enfermedades endógenas, la formulación de criterios objetivos de validez y fiabilidad de los trastornos mentales y el estudio de la genética de las psicosis mayores, además del aprovechamiento de los desarrollos espectaculares de las ciencias del cerebro generados a partir de la década del 70 (1).

Pero la psiquiatría tal como la entendimos en el siglo XX no nació en Estados Unidos sino en Europa, y no se gestó sólo por las disputas del psicoanálisis por doblegar a la corriente clínico-médica y objetivista, sino su determinante decisivo hay que buscarlo en el espíritu y supuestos de la Edad Moderna (4). Las implicancias que se derivan de los dos momentos ­ser europea y pertenecer al ámbito de la modernidad­ van mucho más allá de su pérdida y posterior recuperación de su estatuto científico y médico, y son decisivas para captar sus complejos atributos actuales, tanto sus supuestos como sobre todo sus luchas e insuficiencias: producto de escisión de las crisis de la sociedad, combate ininterrumpido contra la dependencia foránea, intento compulsivo de demostración de la positividad y objetividad de sus hechos, defensa feroz contra los ataques provenientes de afuera, limitación a teorías de alcance intermedio (5).

Historicidad y tradición psiquiátrica

La ciencia es histórica y por ello lo es la psiquiatría. Kandel, contrariamente, parece oscilar entre dos posturas no formuladas. Por una parte, da la impresión que él sigue el postulado de Kuhn que afirma que toda ciencia es en el fondo una dialéctica entre paradigmas que son "inconmensurables entre sí" y el progreso consiste en saltos "no racionales" entre ellos y cada avance tampoco es "ni reconstruible ni calculable"(6). Su recapitulación de lo sucedido hasta los finales de los años 90 es un enumeración de paradigmas que se fueron sucediendo o entremezclando de manera externa o casual. Por otro lado, cuando Kandel se dedica a profundizar en los fundamentos neurobiológicos adopta la posición cercana a Hempel, es decir, que las verdades obtenidas son independientes y autónomas del contexto histórico y cultural, una variedad del ahistoricismo neopositivista de tradición anglosajona que se remonta al Círculo de Viena de comienzos de siglo (7).

Cuando enfatizamos lo opuesto ­que la historicidad es inherente a la ciencia­ apuntamos a dos singularidades que se conectan con la estructura del ser humano esbozadas en la parte I del artículo y que Kandel no tiene en consideración. Primeramente, la historia no es una mera producción y destrucción de realidades sino de posibilidades: las teorías psiquiátricas no existen como existe la naturaleza física, sino su surgimiento y desaparición son un crear y olvidar posibilidades; en otros términos, es la actualización de potencialidades o virtualidades intelectuales, técnicas y prácticas que devienen proyectos ­que se arrojan sobre las cosas y que implican la peculiar manera de estar situado frente a su propio objeto; porque se está previamente inmerso en una red de proyectos históricos que se denomina ciencia psiquiátrica, son estos proyectos los que recién hacen posible toda nueva teoría (por ej. la teoría neurocognitiva) porque ellos son los que ponen a su disposición nuevas potencialidades al transformar los "hechos en si" en recursos para la actuación científica­ la situación histórica se configura como tradición médica que le faculta descubrir en esos "hechos brutos" los "hechos científicos" (8). Con palabras de Gadamer, en ciencia la historia precede con mucha anterioridad a las especulaciones científicas concretas en cuanto "tradición psiquiátrica" y es en esta tradición, como aquello-sobre-el-fondo-de-lo-cual (Woraufhin), en donde se puede tener acceso a cualquier comprensión, en la cual se encuentran necesariamente inmersas; de ahí la expresión de "la conciencia [científica] expuesta a los efectos o eficacia de la historia" (9); en vez de ser una rémora, la tradición es una estructura previa inevitable y es la condición de posibilidad todo sentido o teoría posibles. Además, y en segundo lugar, la medicina se hizo tékhne iatriké (ciencia médica) precisamente cuando la unitaria y radical ph-sis cambió terminológica y ontológicamente en idéa. La idéa es el aspecto, lo que se pone delante y, por tanto, aquello que es dado (10). La medicina se estructuró con rapidez en "aspectos" y sus correspondientes "elementos" irreductibles, que desde Grecia, pero especialmente a partir de la Edad Moderna, han correspondido a aspectos antagónicos y que se expresaron en concepciones contradictorias tanto de la enfermedad como de los modos de entender la patogénesis y que han seguido vigentes hasta ahora en una permanente contraposición jerárquica (11).

En psiquiatría, las oposiciones jerárquicas en que los aspectos contrapuestos han combatido con vehemencia por prevalecer han dado nacimiento a tres polaridades: mecánico-dinamista, naturalista-psicologista y razón-sinrazón. Esto significa en último término que todo conocimiento psiquiátrico es finito ­no se puede aspirar a la comprensión absoluta­, posible sólo desde una perspectiva o aspecto que es la que abre en definitiva el significado. Veremos que cada etapa ha tenido el predominio de una de las tres contraposiciones, sin que las otras dos desaparezcan del todo aunque pasen a segundo plano. Partiremos desde el siglo XVII porque precisamente es a partir de la Edad Moderna cuando se empezó a determinar decisivamente la psiquiatría actual, cuando se "configuró el mundo como imagen" y, por tanto, la mente como ente-ante-los-ojos (12).

Ritmo dinámico-mecanicista

Como consecuencia de su pertenencia a la medicina griega, la psiquiatría, al igual que ésta, se ha movido en una primera polaridad que obedece a los nombres de Cos y Cnido, Hipócrates y Ctesias (Eurifonte y Polícrito) (13) y que han hecho oscilar a la patología entre una patología dinamista y una patología mecanicista. Mientras la primera es a la vez vitalista, biológica, humoral, finalista, totalizante y jerárquica, la segunda es mecanicista, anatomista, solidista, atomística, aditiva y analítica. Los dos sistemas han ensayado repetidamente conciliarse en doctrinas eclécticas complejas aunque con resultados más bien decepcionantes, en todo caso insuficientes porque, en lugar de una síntesis dialéctica de nivel superior, de hecho termina triunfando uno sobre el otro (14). En los mediados del siglo XVII la naciente psiquiatría, imitando el avance de las ciencias biológicas pero especialmente físicas por encontrarse éstas en plena expansión, retomó con renovado vigor la disputa milenaria, aunque premunida de herramientas conceptuales todavía rudimentarias propias de la época. Como veremos más adelante, lo hizo al amparo del mecanicismo de la metafísica cartesiana dualista (15). En el año 1633, en su libro El Hombre, Descartes comienza así: "Los hombres como nosotros estarían compuestos de un Alma y de un Cuerpo; y, en primer lugar, me propongo describir separadamente el cuerpo por una parte, y luego el alma por otra; y, finalmente, mostrar cómo esas dos Naturalezas deben estar juntas y unidas para componer hombres como nosotros" (16). De hecho, Descartes no consiguió nunca la unión propuesta.

En lo que importa para nuestro tema, con la emergencia de la patología molecular de los últimos cincuenta años se puede decir que hemos ingresado de nuevo en uno de los polos de este movimiento pendular. Si bien tiene razón Kandel en que nos hallamos ante un marco de referencia distinto ­no se puede ignorar la revolución que está estremeciendo la concepción de la psiquiatría (17, 18)­, este brinco es posible sólo porque se encuentra anclado al interior de su historia, o sea, de su tradición psiquiátrica, naturalmente en un nivel superior y más sofisticado.

Para que quede claro lo dicho hasta aquí, analicemos una aseveración de Kandel. La neurociencia y la psicología cognitiva actuales, dice él, se han fundido en una doctrina unificada que se denomina neurociencia cognitiva de base neural empírica y ésta, en una interacción científica significativa, podrá vivificar al psicoanálisis "como la más cognitiva de las ciencias neurales" al exponerlo a la verificación objetiva y así por fin conseguir una psiquiatría auténticamente biológica que "tiene sus fundamentos en el cerebro físico" y que, como profesión dedicada a la clínica y a la enseñanza, "comprenda los mecanismos básicos de los procesos mentales y sus trastornos" (1). Su propuesta es interesante aunque en su eclecticismo ­propio de los pluralismos epistemológicos actuales que se apoyan en diferentes disciplinas (19)­ no se pregunta por sus bases históricas y con ello termina absorbiendo una vertiente, la mecanicista y materialista, a la otra y la hace prevalecer sin contrapeso. Así, de acuerdo al modelo confeccionado por Kandel de la psicoterapia, ahora estamos en mejor situación de entender cómo funciona el psicoanálisis a nivel neuroquímico (en la "maquinaria neuronal", según su expresión fuertemente mecanicista), pero no sabemos ni una palabra más de su inverso, por ejemplo cómo la histoquímica, partiendo de ella misma, pueda ayudar a captar la esencia del fenómeno del insight mutativo y, lo que es más grave, ni siquiera se puede visualizar un proyecto conjunto a elaborar, en que las neurociencias provean una base novedosa y radicalmente diferente para enfrentarlo empíricamente. Es decir, no hay un auténtico intercambio bilateral ni un enriquecimiento mutuo porque la formulación misma de los problemas está determinada por adelantado solamente por "un" área de interés y "una" perspectiva desde la que se va a responder ­la molecular materialista (20, 21). De esta manera se entiende que la psicoterapia se esté jibarizando y aún desdibujando por completo en los psiquiatras jóvenes (22), por no mencionar las voces que piden que debe salir por completo del campo de la psiquiatría, ya que ésta no está destinada al manejo de "los problemas del vivir" (23). Lo mismo acontece en las otras zonas de asuntos críticos comunes (así, la conciencia, el procesamiento inconsciente, la memoria autobiográfica, el soñar, los afectos, la motivación, el desarrollo mental infantil, la etiología y el tratamiento de las enfermedades mentales) (2).

Von Weizsäcker advertía acerca del riesgo del principio de la puerta giratoria que supone el instalarse en un único o predominante punto de vista en psiquiatría, es decir, cuanto más se acerca a la realidad más se escapa este saber por otro tan importante como el primero: todo conocimiento condena a la ignorancia de otro sector importante de la verdad (24). A Kandel empero su respuesta le parece la más promisoria y científicamente la más posible de ser sometida a prueba experimental, y por esto afirma, con otros investigadores (25), de que no hay peligro que se desfigure al psicoanálisis ni que éste pierda su textura fundamental o que termine engullido por las otras ciencias neurobiológicas. Si sus agendas son distintas y sus metas divergen y sólo confluyen en ciertos puntos críticos, entonces aquellas proporcionarán "insights más profundos de los procesos paradigmáticos específicos" (2).

Empero, lo dicho hasta aquí hace temer lo contrario. Por un lado, las numerosas expresiones empleadas por Kandel delatan su marco de referencia unilateral mecanicista fisicalista (no uno abarcativo unitario): "mecanismos físicos de mentación", "maquinaria neuronal", "mecanicismo básico", etc. (1). Por otro, su cualificación como "la más cognitiva de las ciencias neurales" hace sospechar que ya ha desfigurado al psicoanálisis hasta hacerlo irreconocible al reducirlo al examen de las cogniciones. ¿No es lo que reclamaba Lacan cuando, para contrarrestar cualquier mal entendido representacionalista (es decir, cognitivista), necesitaba rescribir la frase de Descartes de otro modo, por ejemplo: "Pienso donde no soy, por lo tanto soy donde no pienso" y, además, distingue lo simbólico de lo imaginario y lo real? (26). ¿No es lo que Sartre, aún siendo un fiero oponente del psicoanálisis, reconocía como su mérito el no haber caído víctima de la ilusión substancialista de los deseos cuando aseveraba que Freud hubiera estado de acuerdo con que "se es lo que no se es, y no se es lo que se es"? (27).

Nacimiento histórico de la psiquiatría
científica

La psiquiatría como ciencia propiamente moderna nace más bien a la sombra de otra polaridad, la de razón-sin razón (28). Los pródromos se gestaron a finales del siglo XVII e inicios del XVIIII en una Europa que se encontraba en la aurora de los tiempos de la razón, del mercantilismo y del absolutismo ilustrado (5). Eran los momentos de una nueva y rigurosa ordenación de los espacios humanos en que cualquier forma de irracionalismo era desenmascarada y colocada fuera del mundo del comercio, de la moralidad y del trabajo. Lo que en la Edad Media había convivido en forma cotidiana bajo el signo de lo divino y en el Renacimiento al interior de las villas y palacios bajo una atmósfera humanista, fue arrojado fuera del mundo de la razón: mendigos, vagabundos, locos, idiotas, hombres estrafalarios, hijos pródigos, prostitutas, libertinos, sifilíticos, criminales, rebeldes. Esta delimitación de la irracionalidad, que gracias a este procedimiento se convirtió en inocua y aun se hizo invisible detrás de imponentes murallas, se ha llegado a conocer como "el gran encierro" (28); los locos tuvieron una posición especial y precisamente sus variedades más peligrosas, la de los furiosos, desenfrenados y empavorecedores. A estos "monstruos" se los exponía encerrados en jaulas a la curiosidad del público y se cobraba una entrada por presenciar este espectáculo edificante (29). La moraleja era poner ante los ojos de la gente a "la razón" como fundamento último para someter al cuerpo desenfrenado y dominar la naturaleza salvaje.

La cientificidad de la psiquiatría expresa la mutación específica de las instituciones del absolutismo ilustrado y de su mero papel marginante de la no racionalidad en lo que se ha llamado por Horkheimer y Adorno la dialéctica de la Ilustración (30). La liberación del hombre de toda irracionalidad superflua y su conversión en dueño y señor de la razón (lógos) bajo los ideales revolucionarios de libertad, igualdad y fraternidad fueron los impulsores inmediatos, aunque finalmente se desembocó en el terror al transformar a esta razón en absoluta y excluyente en esta dialéctica del Iluminismo acuñó Goya su conocida sentencia que "el sueño de la razón produce monstruos"(28). La autocontradicción que presenta el ideal ilustrado de la ciencia como garante de la verdad y de la emancipación queda en evidencia en la psiquiatría: ya es sólo ejercicio del dominio del hombre sobre el propio hombre y este objeto de cálculo. O sea, la dialéctica de la razón produce en su mismo interior, y en virtud de las propias premisas, la no-razón (31). La liberación de las cadenas por Pinel, Tuke y Chiarugi hacia 1790 ­movida por interés filantrópico y un optimismo ilimitado en el perfeccionamiento de la naturaleza del ser del hombre­ marca el término del diálogo entre razón y sinrazón y su vínculo perverso es el nacimiento de la psiquiatría. Es el silencio del manicomio bajo la coerción médica antes que el diálogo liberado y autosuficiente (28), o como dice Dörner, la psiquiatría por su génesis quizás es más una ciencia de integración (social) que de emancipación (humana), se orienta más hacia la disciplina en la sociedad civil que a la autodeterminación de los enfermos psíquicos (32). "La confianza ilimitada en la razón", para usar una expresión de Nietzsche y Heidegger (10), es el acontecimiento fundante del saber psiquiátrico ­se entiende, de una razón entendida unilateral y excluyentemente.

Somatistas y psíquicos en el siglo XIX

Durante el siguiente siglo XIX la siguiente polaridad, la de somatista-pscologista, hace posible que irrumpan "los psíquicos" impulsados por la Naturphilosophie (Stahl, Zückert, Harper, Langermann, Heinroth, Ideler, Beneke, Haindorf, Kieser, etc.), quienes llevan a cabo una resistencia sostenida a "los somáticos" hasta entonces dominantes (Von Haller, Cullen, Gall, Lorry, Cabanis, Calmeil, Broussais, Magnan, etc.). De hecho, en el siglo XVIII ya se había generado una controversia semejante generada por los teóricos de la psicogénesis de las enfermedades mentales (Ludwig, Fischer, Bolten, Haslam), quienes aún proclamaban las bondades de la psicoterapia, pero la victoria parcial aunque inequívoca había sido conseguida por los somatistas (33). Con el nuevo siglo y al interior del poderoso grupo de los somatistas se desarrollan con especial fuerza variadas teorías sustentadas en el reinado de las ciencias físicas y biológicas, hasta desembocar en la renombrada máxima de 1845 de Wilhelm Griesinger: "Las enfermedades psíquicas son en fermedades del cerebro"(34). Por decirlo así, las palabras de Griesinger constituyeron una revolución y un grito de guerra ­el primer paradigma de la psiquiatría alemana, según Dörner (32)­ que culminó en los estudios anatomoclínicos de Westphal, Meynert, Kahlbaum y sobre todo Wernicke, apoyados en los descubrimientos de Bayle y Broca (35). Sobre el modelo de la afasia ­y el renacimiento de las localizaciones cerebrales­, Wernicke construyó un esquema general de las alteraciones psíquicas y pretendió reducir a la psiquiatría a la condición de "ciencia de las enfermedades transcorticales". La psiquiatría se convirtió en, o al menos ambicionó en llegar a ser una, neuropsiquiatría estricta con sus adeptos, panfletos y prácticas. El mismo Freud, por provenir de la neurología y ser un discípulo directo de Meynert, propuso hacia 1895 un "Proyecto de una psicología para neurólogos" (o "científica") (36), que no publicó por comprender que existían lagunas en el conocimiento de la subestructura cerebral imposibles de llenar en esos momentos, aunque, como reveló años más tarde, todavía su esperanza radicaba en que "las deficiencias en nuestras descripciones probablemente se desvanecerán si ya estuviéramos en situación de reemplazar los términos psicológicos por fisiológicos o químicos" (37). Esta "patología cerebral" (Gehirnpathologie) se extendió por toda la Europa como reguera hasta alcanzar a Rusia gracias a Korsakow, Séchenow y Pavlow, como lo demuestra la colaboración tardía de éste último "Psicología experimental y psicopatología en el reino animal"(38).

Hasta Estados Unidos se diseminó la corriente somaticista. En lucha sórdida contra el moral treatment, los seguidores americanos de Griesinger cuestionaron sus publicitados éxitos terapéuticos y exigieron exámenes postmortem, además de crear el American Journal of Insanity como órgano de difusión de la teoría de la organogénesis de las enfermedades mentales, y, a consecuencia de la Guerra Civil, numerosos neurólogos hicieron importantes contribuciones en el campo de la psiquiatría, como Hammond, Spitzka y Weir Mitchell; este último aún es recordado por su famoso discurso ante la Asociación Médico-psicológica Americana en 1894 donde criticó acerbamente el aislamiento de la psiquiatría de la medicina y enfatizó el desinterés existente por la investigación y enseñanza (39).

Sólo el fracaso repetido de los anuncios y lo desmesurado de las disquisiciones hicieron que Nissl y Kraepelin bautizaran con posterioridad a esta corriente como "mitología cerebral" y "anatomía especulativa" respectivamente (35). Exclusivamente Jaspers hacia 1913 señaló las insuficiencias radicales de esta perspectiva neuro-somaticista: su unilateralidad monopolizadora y ambición excesiva por abarcar el todo de la existencia humana, e invirtió la cuestión de forma innovadora al proponer un modo de enfrentar al objeto de estudio ­el paciente mentalmente enfermo­ en acuerdo a las distintas metodologías de investigación y no siguiendo una teoría por muy plausible que pareciera ésta a una primera vista, y dejando para la filosofía el conocimiento de la totalidad del ser del hombre; o en otras palabras, el conocimiento de lo exacto e impositivo (richtig) de la ciencia frente al conocimieno de lo absoluto e integral (Wahrheit) de la filosofía (40, 41). Sus palabras encontraron un eco limitado al ámbito germanoparlante con no pocos malos entendidos en los otros países que se apresuraron a motejarlas de divagaciones sin sustrato, producto de experiencia clínica prestada u ortopedias filosóficas, que, más que propender al progreso empírico, embrolla todo el saber transformándolo en metafísica hiperbórea (42). En cualquier caso, la reflexión filosófica que servía de fundamento y las consideraciones metodológicas que señalaban el recto camino a seguir fueron escuchadas por un grupo reducido de investigadores alemanes de avanzada, sufrieron una tenaz deformación en el mundo francés, pero en el anglosajón se las sometió a un silencio mortal que resuena hasta la actualidad (43) ­la tardía traducción al inglés en 1963 de su Psicopatología general no varió en nada la ignorancia impenetrable (44).

La lucha por la hegemonía en la primera
mitad del siglo XX

Desde el inicio mismo del siglo XX ha sido todavía más dramático el combate del organicismo por conseguir la hegemonía a causa de atributos perseguidos o alcanzados por la psiquiatría: pertenencia a la medicina, pretensiones de legitimación, dialéctica desmedicalización-remedicalización, dependencia foránea, evolución en crisis (4). La psiquiatría continental ­la alemana, en menor medida la francesa­ dominó sin contrapeso el escenario hasta la segunda guerra mundial y el congreso mundial de psiquiatría de 1950 (38, 45). Sus máximas dictaminaron situar al cerebro como pivote de la patología al exigir exclusivismo a su punto de vista (46): (I). El método de investigación es el científico-natural ­peleó sin cuartel por imitar fielmente a la medicina académica­, al menos, para la mayoría de las afecciones propiamente mentales, y, sólo cuando éste es insuficiente, se puede recurrir transitoriamente al comprensivo, auxiliar poco confiable por lo impreciso de su estatuto epistemológico y lo insuficientemente objetivo de sus resultados, por lo que se espera, en un futuro próximo, reescribir sus hallazgos en una terminología mas científica (47); (II). La enfermedad mental obedece al modelo médico que se ha desarrollado empíricamente en la clínica junto al lecho del paciente, y todos los otros esquemas auxiliares deben subsumirse a éste (psicodinámico, conductual, antropológico-cultural, sociológico); la etiología es orgánica, sea interna o externa, conocida o hipotética (endógena), predisposicional o tóxica, y la causalidad psíquica está circunscrita a desajustes menores en el manejo de los problemas de la vida cotidiana; la base es somática, micro o macroscópica ­"enfermedad en sí se da sólo en lo corporal y "morboso"(krankhaft) sólo llamamos a lo anormal psíquico cuando éste se puede reducir a procesos orgánicos morbosos", dice Schneider hacia 1939 (48)­, o sea, el trastorno tiene una realidad material y no es simple variedad anormal del modo de ser psíquico o una etiqueta puesta por un medio cultural, y se expresa por medio de marcadores biológicos duros (aunque la mayoría de las veces aún permanecen desconocidos) que pretenden llegar a ser Molekularpathologie en un futuro próximo, como la bautizó visionariamente Schade en 1935 (49); el estatuto científico de su nosografía no es aún claro, puesto que la noción de entidad nosológica sólo se aplica a una minoría de los casos, pero apunta a convertirse en una realidad mensurable a partir de datos tangibles (49); existe una clasificación objetivable de sus variedades y se puede conseguir un acuerdo interpersonal confiable, empero sus consensos todavía se restringen al terreno de las psicosis endógenas (45). (III). Los tratamientos son biológicos y no simple educación, desarrollo espiritual o iluminación existencial, como lo atestiguan las nuevas terapéuticas somático-empíricas: la malarioterapia de Von Jauregg, el sueño prolongado de Kläsi, la cura insulínica de Sakel, las inyecciones de alcanfor y cardiazol por Von Meduna, la terapia electroconvulsiva de Cerletti y Bini, la psicocirugía en los casos intratables por Egas Moniz y Almeida Lima y después por W. Freeman. Moniz resume en estas palabras la posición dominante del grupo: "Los psiquiatras [no biológicos] siempre os perdéis por los sombríos vericuetos de la dialéctica y la psicopatología. A veces os interesa también la metafísica. Tan sólo Kleist adopta en psiquiatría posturas claras, desde mi punto de vista, es decir: partiendo del conocimiento preciso del órgano, se basa en un estudio exacto del cerebro" (50). (IV). La transmisión genética de las afecciones mayores es una demostración de la contribución de la constitución somática a su origen, aunque, aun en los casos más evidentes, las cifras siempre apuntan a la necesidad de considerar los factores ambientales como indispensables para el desencadenamiento del cuadro. Así, en la esquizofrenia los nombres de Lundborg y Wittermann siguieron los hallazgos en gemelos de Moreau de Tours del siglo anterior (1862), para continuarse especialmente con Rüdin, Luxenburger, Brugger, Strömgren y Kallmann. En la enfermedad maníaco-depresiva las investigaciones de comienzo de siglo de Koller, Diem, Jolly y Sünner fueron señeras y luego continuadas por Vogt, Wimmer Hoffmann, Luxenburger, Schulz y Essen-Möller. En ambas afecciones se busca el análisis más fino mediante recursos de la histoquímica y la citoquímica (51).

Aún en el campo del psicoanálisis, aunque la energética e hidráulica primeras de Freud fueron rápidamente abandonadas por una hermenéutica (36, 52), a través de sus escritos y cartas queda claro que él continuó debatiéndose sobre la posibilidad ­de la legitimidad no dudó nunca­ de lograr la objetividad en sus interpretaciones y teorías (como se muestra en el premio que instauró en 1922 para aquellos trabajos que demostraran empíricamente la interacción entre teoría y técnica) (53), además de la necesidad de insertarlas en una biología orgánicamente fundamentada siguiendo modelos fisicalistas producto de los últimos hallazgos empíricos del momento (54-56). Las críticas acerbas de Popper en la década del 30 acerca de la cientificidad de su condición y su reducción a la categoría de mito por la imposibilidad de la falsabilidad o contrastabilidad (57), fueron seguidas por una áspera polémica hacia la década del 40, en donde analistas y filósofos interesados en probar su rango epistemológico científico y materialista replicaron con firmeza iniciando las primeras investigaciones empíricas en sentido estricto (58-61).

Una excepción la constituyó el nacimiento y auge de la medicina psicosomática hacia 1934-1935 que obedeció, contrariamente, al intento de reunir por fin a la medicina con la psiquiatría bajo un revolucionario paradigma que sintetizara cuerpo-psiquis superando el materialismo dominante (y su contrapartida más débil, el psiquismo a ultranza). La palabra psicosomática se remontaba al siglo anterior con los nombres de J.H. Heinroth y M. Jacobi (62), pero la impulsora última y decisiva fue Helen Flanders Dunbar y la publicación por su parte de su órgano oficial, la revista Psychosomatic Medicine (1939) ­ cuyo programa aparece en el primer número y dice: "Los fenómenos psíquicos y somáticos ocupan su lugar en el mismo sistema biológico, y son probablemente dos aspectos del mismo proceso". El fracaso rotundo ulterior de este proyecto que se gestó en el viejo continente (Groddeck, Ferenczi, von Weizsäcker, Krehl, Siebeck) y se desarrolló en América (Alexander, Menninger, Grinker, French, Fliess), demuestra la potencia y raigambre de la perspectiva somatista y mecanicista, y, como se insinuó más arriba, la imposibilidad actual de ir más allá de la tradición psiquiátrica moderna y europea, al menos mientras ésta permanezca sumergida en sus fundamentos históricos. Como dice Laín: mientras la Medicina ha sido siempre, de un modo u otro, "psicosomática", la Patología, no (63).

Un precursor de un marco antropológico

Ahora quedan más claros nuestros serios reparos históricos a Kandel, incluyendo las tesis sobre su país. Estos reparos son tanto más necesarios cuanto que la psiquiatría americana se hace eco y repite sin cautela las palabras de Kandel (64), o flota en el ambiente un recuento parecido sobre su desarrollo en el presente siglo (65). Más bien, la psiquiatría se entendió a sí misma como somatista desde hace cerca de trescientos años ­aun antes de su ingreso en el territorio propiamente científico las teorías patológicas cerebrales fueron moneda corriente, tanto en su vertiente localizacionista como solidista­, y en esto acató con devoción a la medicina con su monarquía del síntoma físico, sea en su versión anatomoclínica, fisiopatológica o etiopatológica (47), y preocupada ésta ya desde finales del siglo XIX con O. Rosenbach de edificar una "patología molecular" como desideratum (49). Y especialmente se gestó en toda la Europa moderna, aunque ciertos países tomaron la delantera en la investigación creativa sustentada en su rico material proveniente de la población de sus atiborrados asilos, quizás con cerca de un 30% de enfermos que padecían de parálisis cerebral, por lo que titulares de grandes cátedras de psiquiatría dejaron huellas indelebles en el estudio de la anatomía cerebral, como Flechsig, von Gudden, Hitzig, Nasse. El gran Claude Bernard expresó diáfanamente la descalificación por principio de todo lo que no fuera somático: "El médico ­escribió­ se ve obligado a no olvidar en sus tratamientos eso que llaman influencia de lo moral sobre lo físico y, por consiguiente, una multitud de consideraciones de familia o posición social que nada tienen que ver con la ciencia ...Las enfermedades no son, en el fondo, más que fenómenos fisiológicos en condiciones nuevas" (47).

La mala comprensión frente a la "historicidad" de la ciencia expresa en Kandel las insuficientes bases conceptuales de su marco de referencia puesto que ambas obedecen, según dijimos en nuestro parte I, a una misma incapacidad de acceder a la naturaleza "histórica" del ser del hombre ­proyecto yecto (Existencialidad-Facticidad) (66). Por eso mismo no se puede terminar sin antes destacar las contribuciones de J. Rof Carballo, figura que se adelantó a lo menos en un cuarto de siglo a las propuestas del americano-austríaco y con la cual se puede comparar provechosamente para alcanzar profundidades diferentes y complementarias. Destacan tres momentos que son cruciales para entender mejor la íntima unidad de los dos apartados de nuestro estudio: un aspecto de sociología de la ciencia, otro de la noción de ser humano enfermo y, por último, el concepto de urdimbre afectiva constituyente.

En primer término, él escribió sus artículos en español y es oriundo de una nación sin peso científico en el concierto europeo, menos aún americano. Como producto cultural, ya demostramos que la psiquiatría es constitutivamente social en todos los aspectos que afectan a su quehacer técnico, incluida su producción intelectual en revistas (5), de ahí que las proposiciones de Rof pasaran completamente desapercibas a pesar de ser novedosas y científicamente valederas. En segundo lugar, partiendo de un marco de referencia bastante más abarcativo que el de Kandel ­aunque quizás con menos datos experimentales e investigaciones particulares­ como para poder enfrentar de mejor manera el fenómeno global del trastorno mental humano, buscó crear una Antropología Médica que atendiera a toda la realidad del enfermar y no sólo a su vertiente científico-natural y, con ello, superar la unilateralidad o ceguera de ésta para la estructura unitaria del hombre como ser-en-el-mundo. Aprovechando las contribuciones de Laín Entralgo, Zubiri y Heidegger (66-68), enfatizó que la propia esencia no se reduce a ser un organismo biológico complejo rodeado de un medio físico-químico sino que la vida es co-existencia con el prójimo (Mitsein) y su entorno (Welt) en una red de referencias tanto humanas (Mitwelt) como naturales (Umwelt) (66). Por último, concepto fundamental es el de urdimbre primaria, o sea, que la influencia del prójimo protector primordial no se limita a modificaciones "funcionales" de la conducta del bebé, sino que tiene expresión "estructural" y tangible, apreciable por métodos fisiológicos y bioquímicos: "la primera interrelación humana [madre-niño] modifica y modula la percepción sensorial y, por tanto, la actividad sensorio-motriz que determina las peculiaridades del mundo [psicológico y biológico] de cada ser" (69). Conocedor de la teoría de las emociones de J. Papez, del cerebro visceral de MacLean, del sistema reticular de Moruzzi y Magoun, de la deprivación sensorial de Hebb, de la estimulación del córtex cerebral de Penfield, de los efectos de la ablación de los lóbulos frontales de Fulton, de los estudios de secreción gástrica por ansiedad de Wolf, del síndrome del hospitalismo de Spitz, de las investigaciones de Anna Freud y D. Burlingham en los niños abandonados durante la guerra, además de los informes de Goldstein de los heridos cerebrales de la primera guerra mundial y de las concepciones neurodinamistas de Hughlings Jackson, pues bien, con todo este material y su amplio conocimiento del psicoanálisis, publicó en 1949 la Patología psicosomática (70), que fue seguido por Cerebro interno y mundo emocional en 1952 (71). Hacia el año de 1972 dio a luz Biología y Psicoanálisis (72) donde, con una vasta bibliografía tanto en el terreno del psicoanálisis como en el de la biología última molecular, resume y pone al día la encrucijada del cerebro interno ­"una razón de ser anatómicofuncional"­ y de la interacción constituyente originaria inicial ­"una razón de ser interhumana"­, que definen, ambas a su manera, el destino personal y el destino humano general.

Partiendo de su concepción del hombre como realidad dialógica ­el ser se configura en el encuentro con el otro, aún en el acabado de su armazón cerebral y corporal­, se lanzó a la tarea de demostrar que él no puede "constituirse", ni siquiera en el plano biológico, sin el semejante, sin la relación "dual"­constitutiva o básica­ o "triangular" ­edípica o de conflicto. La condición de nacer prematuramente no tiene significación tan sólo biológica sino además personal y cultural, ya que deja al sujeto dependiente para siempre de la influencia decisiva de la experiencia temprana que actúa como proto-organizadora, o usando su fórmula, "la madre es destino" (73). Se la puede llamar función de tutela o amparo, confianza básica o vinculadora, conducta de adhesión o arrimo, metaurdimbre o programación integradora, good mothering o attachment (Bowlby, Winnicott, Harlow, Mahler, Spitz, Balint, Mishkin, Anna Freud, Suomi). De ahí la trascendencia de los procesos epigenéticos en el desarrollo del recién nacido, bien por la actividad de genes latentes o por la intervención de genes del desarrollo, que son programados en acuerdo a las vivencias inaugurales con su progenitora primera al interior de una compleja simbiosis pre-objetal (72). "El hombre se constituye, no nace con una constitución", dice con énfasis Rof y se refiere, como se desprende de lo dicho más arriba, no sólo a sistemas enzimáticos cerebrales o inmunoendocrinológicos generales, también involucra parejamente a modos de ser psicológicos y maneras de interrelacionarse con los otros; pero más aún, engloba también a los fenómenos espirituales más elevados, a procesos creativos personales así como a obras artísticas y científicas representativas de una época (74). Bastaría leer la leyenda de Edipo en toda su complejidad y no limitarnos al manoseado "complejo de Edipo", nos aconseja Rof, para que intuyéramos la esencia de la falla de la urdimbre primaria y las trágicas consecuencias que acarreó en el protagonista ­el destino personal­ así como en su medio familiar y cultural inmediato ­el destino histórico (75).

Conclusiones finales

Hasta aquí las incertidumbres y reparos, junto a las propuestas y correctivos planteadas al marco de referencia común para la psiquiatría, las ciencias neurocognitivas y el psicoanálisis. Las conclusiones se refieren tanto al estado actual como a los desafíos para el futuro que comportan los provocativos principios de Eric Kandel, teniendo nuevamente presente que apuntan a los fundamentos y no a los hallazgos empíricos producto de las investigaciones pormenorizadas.

1. Concordamos con Kandel en que estas ciencias "pueden definir para la biología las funciones mentales que necesitan ser estudiadas en vistas de una comprensión significativa y sofisticada de la biología de la mente humana" (5).

2. También estamos de acuerdo en que la psiquiatría juega un doble papel: buscar respuestas para cuestiones de su propio nivel (etiológico, diagnóstico, terapéutico, preventivo y enseñanza de los trastornos mentales) y proponer problemas conductuales que la biología necesita contestar "si queremos tener una comprensión realísticamente avanzada de los procesos mentales superiores"(5).

3. Dudamos sin embargo que "el pensamiento biológico moderno sobre la relación entre mente y cerebro" sea un marco de referencia "nuevo", se entiende, radicalmente nuevo como para aseverar que nos entrega una visión revolucionaria del hombre mentalmente enfermo y con ello del ser-humano, y así tranquilizarnos de que nos hallamos en el recto camino de una psiquiatría, por fin, científicamente avalada. La historia nos señala contrariamente que desde hace cerca de tres siglos que la psiquiatría se esfuerza denodadamente por referir unilateralmente los trastornos mentales a modificaciones arraigadas últimamente en el cerebro. Aunque las teorías son diferentes a través del tiempo producto del avance científico de cada momento, el principio directriz es el mismo: son procesos biológicos morbosos ­consecuencia de nuestra pertenencia a la escala zoológica­ causados por mecanismos neuronales de nivel más bajo (aún molecular) que tienen lugar en el cerebro, sea que obedezcan a un reduccionismo materialista, sea que se expresen por propiedades emergentes (76).

4. Las carencias conceptuales y repeticiones históricas se aprecian con mayor nitidez cuando se proponen medidas concretas como reunificar la neurología con la psiquiatría y crear una neuropsiquiatría, fundamentándola en que comparten focos comunes (atención, alerta, percepción, memoria, lenguaje y habla, inteligencia y cognición, motivación) que sólo se pueden resolver científicamente mediante esta re-alianza y, de paso, superar "los límites convencionales impuestos entre la mente y la materia así como entre intención y función" (77).

5. La razón de las insuficiencias de Kandel la encontramos en su atenimiento irrestricto a los presupuestos metafísicos de la Edad Moderna que condicionan tanto su idea del ser humano [mentalmente enfermo] como de ciencia [psiquiátrica]. Reducido a su máxima concisión, el método científico calculador-verificante utilizado por las ciencias neurales ajusta con necesidad a lo Real a ser objetivo: el neuropsiquiatra como sub-jeto conoce la realidad neuronal ob-jetiva del paciente gracias a sus re-presentaciones fidedignas o al menos replicables, verdaderas o potencialmente falseables. Las diversas soluciones históricas a este proyecto ontológico básico previo ­la realidad convertida en imagen (12) y el ser humano objetivado en animal superior (78)­ no son sino aparentes soluciones distintas porque permanecen atrapadas en el mismo supuesto metafísico implícito y esto se delata nuevamente hoy en las más variadas teorías actuales alternativas (constructivismo, teoría de sistemas, cibernética, nihilismo posmodernista, embodied mind, etc.). Falta todavía por acercarse a la radical finitud intrínseca a nuestra condición que configura todas y cada una de nuestras acciones y propósitos: la historicidad existencial (proyecto-yecto).

6. Alterando levemente las palabras, podemos finalizar con las profundas advertencias de Heidegger que nos apelan a nuestra situación de psiquiatras e investigadores: "El saber de la ciencia ­forzoso en su campo, el de los objetos­ ha aniquilado al [hombre en cuanto hombre]... Este aniquilamiento (Vernichtung) es tanto más desazonador porque él lleva consigo una doble ceguera: de un lado, la opinión respecto a que la ciencia alcanza lo real en su realidad con primacía sobre todos los otros modos de experimentar; de otro, la apariencia de que [el hombre] puede ser igualmente [hombre] pese a la investigación científica de la realidad". Lo que pasa es que "lo desazonador (Entsetzende) es aquello que disloca a todo lo que es [el hombre] de su previa esencia"(79). Este recordatorio, de ser cierto, nos obliga de pronto a dar un giro completo a nuestras más arraigadas convicciones sobre nuestro quehacer y a meditar con renovada tenacidad acerca de las raigambres y encrucijadas existenciales y éticas de nuestra actual ciencia.

Antecedentes. Eric Kandel trazó la evolución conceptual de la especialidad en Estados Unidos desde un modelo teórico predominante a otro en el curso del siglo XX. Objetivo. Revisar las sucesivas transiciones que, en la mitad del siglo XX, movilizaron a la psiquiatría desde un campo basado en la neuropatología estructural hacia el psicoanálisis. Método. Investigar la región en la que "mente y cerebro" se originan de acuerdo a la evolución conceptual según Kandel. Resultados. Los avances evolutivos de la psicofarmacología, biología molecular, imágenes cerebrales funcionales y genética que han estado ocurriendo desde el final del siglo XX hacen surgir la preocupación antipódica, es decir, que la psiquiatría podría hipercorregir con un creciente foco biológico estrecho que podría poner en peligro el humanismo del campo. Conclusiones: Un resultado potencial de un tal reduccionismo biológico sería la fragmentación del cuidado psiquiátrico hasta un punto que el psiquiatra solamente diagnosticaría enfermedades y prescribiría medicamentos, con la consecuente devaluación de los aspectos psicológicos y sociales en la causación y sanación de los trastornos mentales.

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Departamento de Psiquiatría, Universidad de Valparaíso.
Recibido: junio de 2002
Aceptado: noviembre de 2002

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