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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.40 n.4 Santiago oct. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272002000400005 

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40: 335-40

 

Personalidad limítrofe, somatización, trauma y
violencia infantil: un estudio empírico

Borderline Personality, Somatization, Childhood Trauma and Abuse:
an Empirical Study

Ramón Florenzano, Kristina Weil, Carlos Cruz, Julia Acuña, Claudio Fullerton, Carolina Muñiz,
Caroline Leighton, Magdalena Marambio

Somatization, childhood trauma and abuse are common, and exert great pressure on health services. This article studies the correlation between backgrounds of psychological childhood trauma, somatization, and borderline personality disorders among female inpatients in two facilities in Santiago, Chile. A trauma scale was used to screen 159 treated women (60 from San Bernardo Hospital and 99 from El Salvador Hospital) in different clinical units. The two quintiles with the highest scores were administered the CIDI 2.1 somatization scale and the SCID II borderline scale. Among the 159 cases, 34% reported no childhood traumatic experiences, 63.1% reported at least one event, 40.1% at least two events, and 22.9% recalled three or more traumatic experiences. The most frequently recalled event was traumatic separation from a parent (34%), followed by physical punishment (27%). Physical injuries were sustained in 8.8% of the cases as a result of the event. Seven percent of the cases met DSM-IV criteria for borderline personality disorder, and 66% for somatization disorder. Headache was the most commonly symptom. We found a significant correlation between the frequency of trauma and somatization disorder.

Key words: somatization disorder, borderline personality, childhood trauma

Introducción

Tanto la somatización, como el maltrato infantil y el trauma físico son comunes en nuestra práctica médica, generando todos un uso excesivo de los sistemas de salud, así como discapacidad importante y frustración por parte del paciente y del equipo médico. Entre un tercio y un cuarto de los síntomas físicos que son causa de consulta médica corresponderían a síntomas somatomorfos. La variabilidad de las cifras de prevalencia se debe, por una parte, a la dificultad generada por lo restrictivo de los criterios diagnósticos para trastorno de somatización del DSM-IV y, por otra, a lo impreciso de los criterios para trastorno somatomorfo indiferenciado, razones por las cuales autores como Kroenke y Spitzer plantean la necesidad de definir un trastorno multisomatomorfo de características intermedias (1). La somatización (síntomas corporales sin causa orgánica demostrable) ha sido descrita como "la expresión del distrés personal y social en un idioma de quejas o síntomas corporales con requerimiento de ayuda médica" (2) y su prevalencia ha sido estimada por Bass y Benjamin entre 0,2 y 2% en mujeres y menos de 0,2% en hombres (3). De acuerdo al estudio multicéntrico de la OMS sobre "Síntomas Psicológicos en Atención Primaria de Salud", Florenzano et al. encuentran para Santiago de Chile una prevalencia de este trastorno de 2,7% según criterios de la CIE ­ 10, cifra que se eleva a 8,9% usando los criterios de Escobar (4). El mismo estudio concluye que la población con una patología médica crónica presentaría mayor riesgo de desarrollar un cuadro de somatización, asociación especialmente prevalente en Santiago de Chile, donde el trastorno de somatización sería el segundo cuadro psiquiátrico más importante en comorbilidad con patología médica crónica (5). Por otro lado, los cuadros depresivos mostraron una fuerte asociación con la presencia de múltiples síntomas de somatización. Gregory Simon en un estudio sobre 18.000 pacientes de cinco comunidades de EE.UU., concluye que aquellos sujetos con altos niveles de somatización típicamente reportaron ansiedad y depresión, atribuyendo los síntomas somáticos funcionales a expresión de la ansiedad, más que a mecanismo de defensa contra la realidad (6). Otros autores han relacionado la comorbilidad de trastornos psiquiátricos con somatización, ya sea basados en estudios con población psiquiátrica o de atención primaria de salud, pudiendo encontrar mayor riesgo relativo de somatización que la población general en trastorno de pánico, depresión mayor, esquizofrenia, trastorno obsesivo compulsivo y episodio maníaco (7). Por otro lado, existen razones sociales y culturales para magnificar los síntomas. Las clases sociales altas tienden a amplificar los síntomas, mientras que la somatización es más frecuente en personas con nivel socio-económico o educacional bajos y domicilio rural (8). La importancia del adecuado diagnóstico de estos cuadros no sólo radica en su mayor costo por el uso excesivo del sistema de salud, aspecto reportado por Escobar et al., en su medición de uso de servicios de salud y licencias médicas de los somatizadores (4), sino también porque requieren de un tratamiento específicamente orientado, con un enfrentamiento flexible, evitando un modelo dualista (psíquico y somático) con un manejo integral por un médico de cabecera y un adecuado abordaje de los aspectos psicosociales (2). Es importante también prevenir a estos pacientes de las posibles acciones iatrogénicas si la atención no es coordinada (9).

La asociación de la somatización con experiencias traumáticas ha sido estudiada por distintos autores, en relación a trauma sexual (9 y 10), dolor en estrés postraumático (11) y síntomas gastrointestinales (12). Los únicos estudios chilenos específicos son los de tipo descriptivo de Numhauser et al. realizados en mujeres de Chiloé (13). El número de experiencias traumáticas, su tipo, severidad, la edad en que se producen y la comorbilidad psiquiátrica pudieran representar predictores importantes. Russek et al. establecen por su parte en un estudio de 35 años de investigación, la asociación entre menor aparición de síntomas físicos y psiquiátricos y la percepción positiva del cuidado paterno. Estos autores asocian altos grados de cuidados parentales con bajos reportes de síntomas (14).

Por otra parte, la estructura de personalidad pudiera influir en la aparición de síntomas somáticos y su relación con el trastorno de estrés postraumático también ha sido sugerida. El neuroticismo y la extroversión fueron identificados como predictores de riesgo para esta patología (15). Numhauser en su estudio en mujeres en Chiloé obtuvo un alto nivel de somatización y habla de "personalidad fracturada desde la infancia por traumas precoces y duelos nunca elaborados, que sólo aprendieron a quejarse dentro de su alexitimia con dolores corporales" (13). Spatz, en una revisión de distintos autores, establece una relación entre niños que fueron cuidados inadecuadamente por sus padres en la infancia y distintos trastornos de personalidad, especialmente antisocial, borderline y narcisista (16). Johnson concluye que personas que han sufrido abuso infantil o mal cuidado de sus padres se diagnostican cuatro veces más como trastorno de personalidad durante la adultez temprana que la población general, si la edad, educación parental y los trastornos psiquiátricos parentales son controlados estadísticamente (17).

Este trabajo intenta profundizar en el estudio de la relación entre trauma psíquico, somatización y personalidad en pacientes hospitalizados en dos hospitales de la Región Metropolitana de Santiago de Chile. Para ello se aplicó, mediante entrevista directa, una batería de instrumentos a un grupo de pacientes previamente seleccionados a través de un tamizaje con el cuestionario de trauma de Marshall, con el fin de analizar: 1) la relación entre trauma infantil y la presencia de somatización en la adultez; 2) la relación entre trauma infantil y trastorno de personalidad limítrofe en la adultez. Esperamos encontrar que los pacientes que hayan experimentado algún trauma tengan mayores tasas de somatización que aquéllos sin este antecedente, y que la asociación trauma ­ somatización sea parcialmente explicada por el número y características de las experiencias traumáticas. También esperamos encontrar una mayor prevalencia de trastorno de personalidad limítrofe entre quienes hayan presentado traumas infantiles.

Sujetos

La muestra se obtuvo de todas las mujeres hospitalizadas en los Servicios de Ginecobstetricia, Medicina y Cirugía del Hospital Parroquial de San Bernardo y en los Servicios de Medicina, Cirugía, Oftalmología, Otorrinolaringología, Traumatología, Urología, Neurología y Psiquiatría del Hospital del Salvador durante los días 4 y 5 de agosto de 2000. Se excluyeron las pacientes con compromiso de conciencia o hipoacusia severa. Se obtuvieron las respectivas autorizaciones de los Comités de Ética de ambos hospitales, y los pacientes firmaron un formulario de consentimiento informado aprobado por dichos comités. Los instrumentos utilizados en la etapa de tamizaje fueron la escala de Trauma Infantil de Marshall, que tabula en forma directa el recuerdo anamnéstico de haber sufrido uno de siete sucesos traumáticos (separación traumática del padre, madre o cuidador por más de un mes; experiencia de haber sufrido castigo físico importante; haber presenciado violencia física entre los padres o cuidador; miembro de la familia que abusara de alcohol o drogas; contacto sexual forzado con un pariente; daño físico después de haber sido castigado; contacto sexual forzado con no familiar). A todas las pacientes a quienes se les administró esta escala, se les registró datos socio-demográficos básicos y diagnósticos médicos consignados en la historia clínica. El total de pacientes evaluadas fue de 159 (99 del Hospital Salvador y 60 del Hospital de San Bernardo). Posteriormente se seleccionaron aquellos casos de los quintiles extremos en el puntaje del cuestionario de Trauma (sobre 3 y bajo 3) para una segunda entrevista. Este segundo grupo se obtuvo a través de muestreo aleatorio sistemático y quedó constituido por 64 mujeres a las que se les aplicó la sub-escala para trastorno límite de personalidad, el instrumento SCID II de la Asociación Psiquiátrica Americana, diseñado para registrar diagnósticos del Eje II, y la escala de somatización del Composite International Diagnostic Interview (CIDI 2.1) de la Organización Mundial de la Salud. Todos los instrumentos fueron administrados por estudiantes de medicina de ambas universidades participantes, quienes habían sido capacitados por un equipo docente de la Universidad de Concepción con experiencia en los instrumentos antes citados. Los datos fueron codificados y analizados con el paquete computacional SPSS, usándose un p = 0,05 junto con prubas como análisis de varianza y chi cuadrado, entre otros.

Resultados

Las poblaciones de ambos hospitales, desde el punto de vista de los aspectos sociodemográficos y de los resultados encontrados resultaron comparables. La edad promedio de las pacientes del Hospital de San Bernardo fue de 44,5 años (DE 17,8); del Hospital del Salvador fue de 55 años (d.s.15,2); no hubo diferencias significativas para estado civil, religión y escolaridad entre ambas poblaciones.

El número de acontecimientos traumáticos para el total de la muestra estudiada se describe en la Tabla 1, así como el tipo de éstos en la Tabla 2. El 63,1% de las pacientes refirió haber presentado al menos un suceso traumático en su infancia. Del total de pacientes el 22,9% recordó más de tres acontecimientos traumáticos y el 16,6% más de cuatro (Tabla 1).

Del total de casos estudiados en la segunda fase, 42 (66,0%) cumplió con los criterios para trastorno de somatización, y 7 (10,9%) para trastorno límite de personalidad. Al comparar la distribución del primer trastorno entre pacientes con y sin antecedente de trauma (Tabla 3) se establece una fuerte asociación directa, estadísticamente significativa (p<0,0001) entre la presencia de más de tres acontecimientos traumáticos y el trastorno de somatización (64,2% versus 23,8%). Al comparar la distribución del trastorno de personalidad límite entre pacientes con y sin antecedente de trauma (Tabla 4) se puede constatar que entre aquellos casos con trastorno límite de personalidad en la vida adulta, el 71,4% recuerda traumatización infantil de algún tipo, en comparación a un 28,6% de aquellos casos sin ese recuerdo. Cabe aquí destacar, que el número de pacientes con trastorno límite de personalidad encontrado resultó ser muy pequeño (7 casos), por lo que el análisis estadístico resultó con una significación de p<0,002).

Discusión

El presente trabajo tiende a corroborar investigaciones nacionales previas (13) e internacionales (10, 11, 15, 17, 18) en cuanto a la asociación de trauma infantil y la patología psiquiátrica en la edad adulta. Si bien uno de los objetivos de este trabajo es establecer la relación entre personalidad y somatización, el número de casos de trastorno limítrofe de personalidad fue escaso, por lo que los datos al respecto deben considerarse sólo como sugerentes. Es probable que en esto haya incidido el momento del muestreo, realizado en fin de semana, con servicios incompletos por altas y permisos. Por otra parte, conviene señalar que se estudió una población clínica de pacientes hospitalizadas, no comunitarias. Analizando los casos de ambos hospitales, en el grupo del Hospital del Salvador no se incluyeron usuarias de la Maternidad y se incluyó un paciente psiquiátrico traslado de otra unidad, lo que podría hacer menos comparables ambas muestras: el universo de enfermos del Hospital de San Bernardo sería así "más sano" y el del Hospital del Salvador "más patológico". Sin embargo, la presencia del paciente psiquiátrico no hace variar significativamente los resultados en términos estadísticos. Por otro lado, ya que los resultados no difirieron mayormente en cuanto a nivel socioeconómico o escolaridad, pensamos que se pueden sumar ambos grupos.

En cuanto al antecedente de trauma creemos que es importante considerar que el tamizaje se realizó a través de la Escala de Trauma descrita por Marshall, orientada al trauma físico y sexual (real o fantaseada, distinción poco relevante considerando su igualitario impacto en la psiquis), y que omite traumas como catástrofes naturales, cautiverio, guerras, etc. Asimismo, se realiza a través de una entrevista cara a cara, lo que podría provocar sesgo de deseabilidad social. A pesar de ello, encontramos un alto antecedente de trauma, destacando el alto grado de recuerdo de estos hechos: más del 60% de las pacientes recordaban el antecedente de trauma infantil. Dentro de ellas, 64 tenían más de 3 puntos en la escala de Marshall. Al estudiar en profundidad estos 64 casos, el 66,0% de ellos cumplió con los criterios para Trastorno de Somatización y el 10,9% para Trastorno Límite de Personalidad. Se encontró una alta correlación entre antecedente de trauma infantil y trastorno de somatización en la vida adulta (64,2%). Asimismo, más del 70% de los pacientes con trastorno límite de personalidad recuerda traumatización infantil.

Aun considerando que se trata de un estudio con una casuística relativamente pequeña, podemos concluir que existe asociación estadística entre trauma y somatización. Para mejorar la calidad de los resultados con respecto a la correlación entre trauma y personalidad requerimos de un nuevo estudio con mayor número de casos.

El trauma infantil pudiera tener una correlación inespecífica con cualquier patología mental, y no sólo con somatización. Aquí hemos abordado una hipótesis específica de relación trauma - somatización, que debiera ser contrastada con una inespecífica. Para ello sería interesante un nuevo estudio con el uso completo de la escala del CIDI.

La somatización, el trauma y el abuso infantil son comunes y generan un uso excesivo de los servicios de salud. Este trabajo intenta estudiar la relación entre trauma psíquico infantil, somatización y personalidad limítrofe, en una población de mujeres hospitalizadas en dos hospitales de la Región Metropolitana. Se aplicó como tamizaje el cuestionario de Marshall para trauma a 159 mujeres (60 del Hospital Parroquial de San Bernardo y 99 del Hospital del Salvador) hospitalizadas en distintos servicios clínicos, y a los quintiles extremos de puntaje en esta escala (64 pacientes) se les aplicó la escala de somatización del CIDI 2.1 de la OMS y la escala de trastorno límite SCID II de la Asociación Psiquiátrica Americana. De las 159 pacientes encuestadas sólo 54 (34%) no presentaban ningún antecedente de experiencia traumática durante la niñez, el 63,1% referían al menos un suceso traumático, un 40,1% al menos dos, y un 22,9% tres o más acontecimientos traumáticos. La experiencia traumática más frecuentemente recordada fue la separación traumática de alguno de los padres (34%), seguida de castigos físicos (27%). En 8,8% hubo secuela física secundaria al acontecimiento traumático. Un 7% de los 64 pacientes cumplieron los criterios diagnósticos del DSM-IV para trastorno límite de personalidad. El 66% cumplió con los criterios para trastorno de somatización, siendo las cefaleas el síntoma más frecuente. Se encontró, finalmente, una correlación estadísticamente significativa entre frecuencia de trauma y el trastorno de somatización.

Referencias

1. Kroenke K, Spitzer R. Multisomatoform Disorder. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 352-8         [ Links ]

2. Bass C, Benjamin S. The Treatment of Chronical Somatization. Br J Psychiatry 1993; 162: 472-80         [ Links ]

3. Vicente B, Rioseco P, Saldivia S, Vielma M, Muñoz L et al. Prevalencia de vida y de seis meses de algunos trastornos psiquiátricos en la población de 15 años y más de la provincia de Iquique. (Chile) Revista de Psiquiatría 1999; 15: 59-69         [ Links ]

4. Escobar J, Golding J, Hough R. Somatization in the Community: Relationship to Disability and Use of Services. Am J Public Health 1987; 77: 837-40         [ Links ]

5. Florenzano R, Acuña J, Fullerton C. Estudio comparativo de frecuencia y características de los trastornos emocionales en pacientes que consultan en el nivel primario de atención en Santiago de Chile. Rev Méd Chile 1998; 126: 397-405         [ Links ]

6. Simon G, Von Korff M. Somatization and Psychiatric Disorders in the epidemiological study area of the National Institute of Mental Health. Am J Psychiatry 1991; 148: 1494-500         [ Links ]

7. Brown F, Golding J, Smith R. Psychiatric Comorbidity in the Somatization Disorder in the Primary Care. Psych Med 1990; 52: 445-51         [ Links ]

8. Barsky A. Patients who amplified physical sensations. Ann Int Medicine 1979; 91: 63-70         [ Links ]

9. Mayou R, Sharpe M. Treating medically unexplained physical symptoms. Br Med J 1997; 315: 561         [ Links ]

10. Leserman J. Sexual and physical abuse history in Gastroenterology: how the types of abuse influence the health. Psych Med 1996; 58: 4-15         [ Links ]

11. Schreiber S, Galai-Gat T. Uncontrolled Pain after injury as central trauma in the Post-traumatic Stress Disorder. Pain 1993; 54: 107-10         [ Links ]

12. Walker E, Katon W. Sexual agression history in patients with irritable colon or intestinal inflammatory disease. Am J Psychiatry 1993; 150: 1502-6         [ Links ]

13. Numhauser J. Mujeres Sobrepasadas. Actas del Congreso Mundial para la Salud Mental, Santiago de Chile, 1999         [ Links ]

14. Russek L, Schwartz G, Bell I. Positive perception of the parents' care related with fewer somatic and psychiatric symptoms. Psych Med 1998; 60: 654- 7         [ Links ]

15. Breslau N, Davis G, Andresky P. Risk factors for Post-traumatic Stress Disorder related with traumatic events: a prospective analysis. Am J Psychiatry 1995; 152: 529-35         [ Links ]

16. Spatz C. Childhood Victimization and the Development of Personality Disorders. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 607-8         [ Links ]

17. Johnson J, Cohen P. Childhood maltreatment increases risk for Personality Disorder during early adulthood. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 600-6         [ Links ]

18. Walker E, Katon W. Psychiatric and medical symptoms in women with sexual abuse history during childhood. Psych Med 1992; 54: 658-64         [ Links ]

Este trabajo fue realizado con apoyo de un subsidio a la investigación de la Universidad de Los Andes.

Universidad de Los Andes, Santiago Chile (RF, KW, CC, CM, CL)
Universidad de Chile, Hospital del Salvador, Santiago Chile (JA, CF, MM)

Recibida: marzo de 2001
Aceptado: junio de 2002

Dirección postal:
Ramón Florenzano
Napoleón 3565, of. 1401
Santiago

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