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vol.40 número4NOTA HISTÓRICACuenta Anual del Presidente de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía, Dr. Fredy Holzer, presentada en la Asamblea General de Socios, durante el 57° Congreso Chileno de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía, Valdivia, Octubre 2002 índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.40 n.4 Santiago oct. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272002000400011 

COMENTARIO DE LIBROS Y REVISTAS

 

El don de la terapia. Carta abierta a
una nueva generación de terapeutas
y a sus pacientes

Autor: Irvin D. Yalom
Emecé Editores. Buenos Aires: 2002, 284 páginas.

 

Verdugo del amor. Historias de
psicoterapia

Autor: Irvin D. Yalom
Emecé Editores. 3. reimpresión. Buenos Aires:
2000, 325 páginas.

¡Cuarenta y cinco años de experiencia ininterrumpida en el campo de la psicoterapia, su investigación y enseñanza, campo tan humano como lleno de incertidumbres y desazones existenciales! La vocación íntima es un llamado que no siempre roza a todos los dedicados a esta profesión imposible, como gustaba denominarla Freud, pero en el caso de Yalom se demuestra en toda su fuerza transformándose en un modo de vida dedicado al servicio del otro sufriente que se halla carente de sostén y emocionalmente desamparado. Como parte de su entrega y encontrándose en las cercanías del final ­al menos, avizorándolo él y sus pacientes como nunca antes­, Yalom recuerda Cartas a un joven poeta de Rainer Maria Rilke e intenta transmitirnos sus experiencias con el mismo "estándar de honestidad, amplitud y generosidad de espíritu" del escritor checo. Si hasta estos momentos se había desnudado y auto-expuesto como pocos psicoterapeutas en una serie de publicaciones ­sin caer en el histrionismo o narcisismo al que estamos acostumbrados­, ahora vuelve a reincidir pero frente a los temas que él considera que constituyen el núcleo de su método propio de hacer psicoterapia, la "Psicoterapia Existencial": las cuestiones últimas de la muerte, el significado de la vida, la libertad y responsabilidad unida a la decisión, y por último, la soledad de nuestra condición. De entrada nos advierte acerca del tenor y profundidad de sus reflexiones al narrarnos un sueño de un paciente que va hacia él en busca de comprensión: "Está oscuro. Llego a su consultorio pero no lo puedo encontrar. Su consultorio está vacío. Entro y miro alrededor. Lo único que hay es su sombrero panamá. Y está cubierto de telarañas". Restémosle el dramatismo implícito y nos zambulliremos en los abismos de autenticidad que se pide y nos pide para que captemos a cabalidad su esfuerzo quizás último. Sabíamos de oídas de los sueños de los pacientes y discípulos de Freud cuando se enteraron que éste padecía de cáncer; ahora conocemos de primera mano las producciones oníricas de los consultantes y sus asociaciones despiadadas ­despiadado como sólo puede serlo el inconsciente­ frente a la senectud amenazante de Yalom, se entiende, amenazante de que los abandone a su suerte a causa de su muerte.

Hacia 1912 Freud se aventuró a poner en nuestras manos unos "consejos" para ayudar a orientarnos en el espinoso laberinto de las interpretaciones y nos hizo presente que eran producto tanto de su larga práctica como de su modo de ser único e irrepetible, por lo cual no siempre se adecuarían a todos los médicos, más aún, chocarían y se harían impracticables para aquellos de diferente temperamento y postura ante la existencia. Yalom se conduce por el estilo y sus 85 consejos son producto del "azar, guiado más por la pasión que siento por mi trabajo que por cualquier orden o sistema particular". Naturalmente las diferencias son grandes entre el maestro vienés y el americano, que tienen que ver con la diferente concepción de la teoría y el desarrollo experimentado por la técnica durante estos años producto de la investigación, pero especialmente con sus personalidades casi antipódicas, al menos a una primera mirada, porque, si se considera detenidamente la trayectoria biográfica completa de Freud, especialmente en La interpretación de los sueños, uno se da cuenta que su aparente mayor objetividad y distanciamiento es una impresión errónea, consecuencia de su manera de escribir, ya que él se desnudó como pocos amparado bajo el manto de la sobriedad y esgrimiendo como única excusa el afán por la veracidad, por más dolorosa o rayana en lo intolerable que sea.

Las personas son distintas, sin embargo también los tiempos son diferentes. Freud era escéptico por naturaleza y siempre esperó conseguir pocos frutos de la psicoterapia psicoanalítica porque era consciente que demandaba mucho de sus congéneres y éstos se le mostraban como incapaces de soportar los "rigores de la existencia"; pero, como se encontraba en los albores de una nueva ciencia, batalló y creyó que se podrían expandir sus indicaciones y refinar sus tácticas procedimentales, sobre todo confió ayudar a saber más del inconsciente inaccesible con la esperanza cierta de modificarlo y someterlo a los argumentos de la razón y al control de las leyes del entendimiento, al implacable sentido de la realidad. Yalom contrariamente está ubicado en los tiempos menesterosos de la pérdida de la fe en la comprensión profunda de la psiquis ­o como se suele repetir mecánicamente, en el colapso del paradigma psicológico­, y su lucha la sabe perdida por el momento frente a la avalancha de la psiquiatría biológica y de los manuales objetivos tipo DSM, mas también intuye que la algarabía psicofarmacologicista será de duración limitada puesto que el hombre no se satisface en sus ultimidades de manera tan simple y las respuestas deben adentrarse por vericuetos más recónditos que la sola determinación de las sinapsis y neuromoduladores.

"El don de la terapia" es la exposición pormenorizada de los 85 consejos "suplemento de un programa de formación abarcativa", "Verdugo del amor" ­ título de telenovela que seguramente obedece a sus ambiciones literarias de sus últimos años dedicado a ser un escritor de consumo masivo, por lo cual se lo puede tolerar movido por su afán de divulgación­ es el relato de 10 psicoterapias reales y sus avatares, que reflejan en la existencia concreta lo postulado en la teoría que él reconoce no sistemática. Un libro de técnica personal y un libro de historias clínicas. ¿Para quiénes están escritos? Para terapeutas jóvenes y aquellos experimentados, para principiantes encandilados y aquellos maduros que sienten que están ya de vuelta de los ardores juveniles, para psicofarmacólogos que necesitan del complemento psicológico y psicoterapeutas que están a punto de abandonar este tipo de tratamiento a causa de las decepciones sufridas con muchos de sus enfermos y se sienten incapaces de tolerar nuevas frustraciones y huracanes afectivos. Ciertamente no para los investigadores que están detrás de la medición y manualización, aunque Yalom se ha destacado en el área de la investigación en psicoterapia de grupo y de pacientes hospitalizados, en enfermos terminales y en ancianos.

No se puede esconder que las carencias de los textos son numerosas y de diferente rango o alcance: capricho de las intervenciones, ausencia de límites claros entre psicoterapia y ayuda por parte de un amigo íntimo y sensible, metas no claras que se confunden con los problemas universales del ser humano que nos persiguen desde tiempos inmemoriales y deben ser abordados por las religiones o las cosmo-visiones, resultados obtenidos difíciles de atribuir a la técnica empleada, dependencia del efecto curativo de la personalidad del psicoterapeuta, imposibilidad de sistematización tanto de la teoría como de la práctica, descuido de la posibilidad de objetivar algunos procedimientos, permanencia en el nivel de lo anecdótico, transgresión de las fronteras médicas por medio de la auto-revelación penetrando en zonas que no corresponden sino a las de los líderes carismáticos o directores espirituales, ... Jaspers habría sido duro al criticar la confusión entre ciencia y filosofía, verdad y revelación existencial, conocimiento empírico y aclaramiento de la vida.

Pero Yalom está consciente de estas deficiencias y, si se ha atrevido a cometerlas, es porque confía en que los beneficios superan los riesgos. Sabe que no estaremos de acuerdo con él en muchos de sus puntos de vista, que apuntaremos a fallas en sus técnicas y que más de una vez tendremos razón, que lo utilizaremos en ocasiones como ejemplo de lo que no debe hacerse en psicoterapia. Yalom, como buen didacta, contraataca apoyándose en su experiencia riquísima, nos apela con un lenguaje directo y su facilidad de palabra nos hace predisponernos en su favor porque evita el rebuscamiento y la teatralidad auto-complaciente. Al final, vibramos con sus narraciones llenas de suspenso que suelen acabar en finales inesperados o esforzadamente conseguidos. ¿Aplicaremos sus consejos alguna vez? Sí y quizás. Sí, porque la gran mayoría obedece a indicaciones que siguen los más estrictos cánones de la psicoterapia de orientación dinámica, teñidos por el fuerte temperamento de Yalom. Quizás, ya que hay exhortaciones que rayan en lo desaprensivo y ambiguo, y fácilmente pueden tentar a más de alguien a aprovecharse de la credulidad del necesitado o simplemente caer en la malpractice; mas la inquietud está lanzada y nos hace pensar que, a lo mejor, debemos ser más espontáneos en el futuro aunque manteniendo siempre ante nuestra vista que el fin último está en el bien del paciente y no en nosotros.

Por otro lado, los consejos son de un valor inapreciable y se dicen con un tono tan natural que, a una mirada algo apresurada, pueden tomárseles como obvios y así pasar por alto la sustancia y experiencia que anidan en su interior. Por ejemplo, recuerda las palabras del Gran Inquisidor de Los hermanos Karamazov, cuando proclamaba que los hombres siempre han querido "magia, misterio y autoridad" y que él, Yalom y su técnica, es como Freud, evita lo oculto y la falsedad fácil aunque momentáneamente útil, pretende sacar a la luz la verdad del paciente y del terapeuta, porque sabe que la satisfacción inmediata de un deseo inevitablemente lleva a la aparición de otro tanto o más exigente. Esto no implica estar junto a la sombra del lado sombrío del paciente. O su recuerdo que "la psicoterapia es una vocación muy exigente y todo terapeuta exitoso debe poder tolerar el aislamiento, la ansiedad y la frustración inevitables en este trabajo" nos conminan a no desmayar y a buscar más de una vez ayuda en colegas que estén ubicados en esos instantes en un nivel diferente, como él la ha solicitado en reiteradas ocasiones y durante muchos años repartidos a través de su larga vida, "debido a la exposición frecuente a un material reprimido primitivo, que [Freud] equiparaba a una peligrosa exposición a los rayos X". Más controvertible es el enunciado: "Los pacientes a veces me importan tanto que entran en mis sueños y, si creo que facilitará de algún modo la terapia, no dudo en compartir el sueño con ellos". También ataca y nos invita a que ataquemos a los estereotipos: "Me pregunto qué demonios harían los terapeutas sin el artilugio "Me pregunto". ¿No parece demasiado provocativa la frase "no se tome demasiado en serio sus explicaciones", en cualquier caso, para ciertos terapeutas que no pueden prescindir de su narcisismo, o sea, para todos nosotros? El fundamento para esta provocación es nada menos que el atormentado Nietzsche, que si de algo entendía era de asuntos humanos: "Incluso inventamos expresiones sobre el rostro del otro con quien conversamos para que coincidan con el brillante pensamiento que creemos haber pronunciado".

Las exigencias éticas son para Yalom un telón de fondo que cubre toda la técnica y por cierto la vida del psicoterapeuta, y que no tolera componendas a pesar de las razones que pueden a veces esgrimirse para sortearlas en los casos más difíciles o en los momentos más desesperados o seductores. Pero más interesante es su sagaz observación de que ojalá que pudiéramos ganar en orgullo por nuestro quehacer; la meta del libro estaría cumplida si, al finalizar su lectura y revisar críticamente nuestra existencia dedicada a ejercer la psicoterapia, pudiéramos hacer nuestras las siguientes consideraciones acerca de nuestra profesión: "Siempre me ha parecido un privilegio pertenecer al venerable y honorable gremio de los sanadores. Los terapeutas somos parte de una tradición que se remonta no sólo a nuestros ancestros psicoterapeutas inmediatos ..., sino también a ... médicos que desde el principio de los tiempos se han ocupado de la desesperación de los seres humanos".

Gustavo Figueroa

 

Evolución cerebral y psicopatología

Editor: Julio Sanjuán
Editorial Triacastela, Madrid, 2000. 294 págs.

En un momento en que, según muchos autores, la psiquiatría requiere un cambio o la creación de un nuevo paradigma que reoriente nuestra manera de concebir las enfermedades mentales, el libro editado por Julio Sanjuán (profesor titular de psiquiatría de la Universidad de Valencia) parece incursionar en la dirección correcta. Conformado por siete capítulos, tres escritos por el editor y uno de ellos nada menos que por el conocido investigador inglés Timothy Crow, el texto constituye un todo coherente y convincente. Sin desconocer los aportes que han significado los criterios operativos y los avances en la psicofarmacología para la psiquiatría de los últimos treinta años, se sostiene que el precio que se ha tenido que pagar por la mayor fiabilidad diagnóstica ha sido una pérdida del interés por la riqueza de la descripción fenomenológica de la psicopatología y, sobre todo, de la comprensión de la enfermedad mental en la biografía del paciente concreto. Pero siendo estas críticas muy importantes, el problema principal del DSM ­señala Sanjuán­ es que al ir de la mano del modelo médico y del tratamiento farmacológico nos ha creado la ilusión de que estamos hablando de entidades biológicas reales. Su acertado cuestionamiento de la validez biológica de los diagnósticos descansa en la tremenda paradoja que supone no contar, hasta la fecha, con un solo marcador biológico que tenga la suficiente especificidad como para ser incluido dentro de los criterios diagnósticos en ningún trastorno psiquiátrico.

La propuesta del editor es volver la mirada hacia nuestros orígenes. Afirma que la psiquiatría se ha preocupado del comportamiento animal, casi exclusivamente, en relación con la investigación de modelos animales en la psicofarmacología y no del estudio de éstos en su medio natural. Manifiesta su asombro porque Freud, que basó gran parte de su teoría de la mente en la importancia de la sexualidad, no hace ninguna mención en toda su obra a las peculiaridades específicas de la sexualidad humana en comparación con el resto del mundo animal. Si bien rescata los aportes hechos desde diferentes disciplinas, como la paleontología, arqueología, psicolingüística, paleoneurología, que han procurado entender la mente humana basados en la filogenia, también expresa sus críticas y cuestionamientos metodológicos a lo que más recientemente se ha denominado psicología evolucionista y, a la postre, también psiquiatría evolucionista o darwinista. El principal obstáculo sería el énfasis excesivo en los aspectos cognitivos y el desconocer o subestimar los avances en la neurobiología evolutiva. Hace ver la inconveniencia de crear una teoría del funcionamiento de la mente sin atender a cómo funciona el cerebro, especialmente en una época de progresos innegables en el conocimiento de los mecanismos de la evolución cerebral.

Escrito para una audiencia amplia (investigadores en neurociencias, psiquiatras, psicólogos, médicos, biólogos, antropólogos, etc.), el libro resulta de lectura grata y fluida, aun para el clínico poco familiarizado con las neurociencias. Más importante todavía, logra entusiasmar al lector y despierta su curiosidad por un tema poco difundido, a la vez que lo hace preguntarse ¿por qué la psiquiatría oficial y las principales corrientes de la psicopatología han permanecido (y permanecen) históricamente ajenas o indiferentes al pensamiento evolucionista? Como subraya Sanjuán, la necesidad de acercarnos a una interpretación sobre los orígenes filogenéticos de los trastornos mentales es una corriente progresiva hacia donde han ido derivando numerosos investigadores que han partido de enfoques y postulados muy distintos. Temas que toca el texto, tales como la falta de validez biológica de los constructos del DSM, que está llevando a los investigadores a la búsqueda del correlato biológico con síntomas concretos; la constatación de la gran eficacia del placebo en los ensayos clínicos; el error que significa igualar el descubrimiento de un gen relacionado con una conducta patológica con pensar que dicho gen es patológico o tratar dicha conducta en términos médicos; la utilidad del entendimiento dimensional de los trastornos mentales a partir de la normalidad; las ventajas de conceptualizar las fobias o las crisis de pánico como un exceso de una respuesta emocional adaptativa, etc.; la idea de que la esquizofrenia es el precio que paga el Homo sapiens por el lenguaje; en fin, un sinnúmero de otras materias que este libro aborda, dejan al lector con la sensación de haber transitado por algunos de los derroteros de la psiquiatría del futuro.

Enrique Jadresic

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