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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.40  supl.1 Santiago oct. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272002000500001 

Presentación

Opening Remarks

La depresión ha experimentado en los últimos cincuenta años un avance tan espectacular que ha significado no sólo una nueva conceptualización global de este padecimiento sino una manera distinta de entender el trastorno mental y, en definitiva, la psiquiatría. Para ser más preciso, es en el campo de los trastornos depresivos donde ha surgido por vez primera y se está desarrollando el reciente marco de referencia que se está imponiendo con vigor creciente siguiendo el modelo teórico y empírico de la medicina: la psiquiatría se está transformando desde un arte práctico en una disciplina científica fundamentada en las neurociencias, que va camino a una biología molecular.

El conocimiento de la melancolía se remontaba a los tiempos de Hipócrates y Aristóteles y su estudio prosiguió desde aquellas fechas en forma ininterrumpida en sus vertientes médicas y culturales (por ejemplo, Albrecht Dürer, Robert Burton) hasta las investigaciones pioneras de Kraepelin. El psiquiatra alemán fijó su estatuto nosológico a partir de las quinta (1896) y sexta (1899) ediciones de su Lehrbuch, y sus puntos de vista calaron tan hondo que traspasaron las fronteras de los países y diferentes escuelas los incorporaron en su nosografía y práctica clínica. Paralelamente Freud y el psicoanálisis entregaron decisivas observaciones acerca de la comprensión psicológica de los estados depresivos en su psicogénesis y psicodinamia, permitiendo captar el sentido profundo tanto de condiciones normales como anormales de humor triste. La situación sufrió un vuelco radical en los comienzos de la década del 60 y precisamente gracias a la introducción de nuevas terapias, específicamente, con la aparición de los medicamentos antidepresivos en 1957 por parte de Loomer (iproniacida) y Kuhn (imipramina). La farmacoterapia efectiva exigió a su vez adentrarse en los procesos neurobiológicos que la hacía posible porque, como es sabido, la psiquiatría consiste no sólo en saber tratar con éxito los trastornos, sino entender el porqué (la razón) se consigue el resultado o mejoría. De ahí a concentrarse en los determinantes neuronales y estructuras genético-moleculares, y a continuación formular un nuevo marco de referencia válido para este desorden afectivo que sea también aplicable para el resto de los trastornos psiquiátricos, hay nada más que un paso, que es el en que nos encontramos actualmente.

Este ha sido el motivo principal que hallamos escogido Depresión: avances y perspectivas de los nuevos tratamientos como tema del presente suplemento de la Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría. Los progresos de estas décadas ponen a disposición del clínico una variedad de procedimientos y técnicas probadas empíricamente que es necesario observar y manejar con habilidad para ayudar mejor a este grupo de cuadros que tiene una prevalencia en la población general de nuestro país de alrededor del 11,3% y constituye la cuarta causa de padecimiento del ser humano medido con diferentes parámetros, según la Organización Mundial de la Salud. La terapéutica ha culminado en la elaboración de Manuales o Guías de Procedimiento que estandarizan la práctica clínica a través de una lista de recomendaciones sustentadas en el conocimiento producto de la investigación y que obedecen a una racionalidad teórica consistente. El criterio profesional y la experiencia personal en el cuidado de los pacientes se ven ayudados de manera sustancial por estas pautas en el momento de decidir el camino a seguir, porque no siempre son fáciles los problemas que ofrecen los depresivos y los fracasos o remisiones insuficientes alcanzan hasta un 30% de los ensayos terapéuticos, sin contar los graves efectos que produce en sus vidas y su entorno familiar y social.

La psicoterapia también se ha ido creando un espacio cada vez mayor dentro de los tratamientos avalados por la investigación dura junto a la farmacoterapia. Con dificultades metodológicas nada sencillas de sortear, diversas variedades de psicoterapia, especialmente de tiempo breve y con metas focalizadas, han ido probando su eficacia que supera tanto la evolución espontánea de la afección como el control-placebo. Con ello se ha creado un doble problema, uno práctico y otro teórico. El práctico se puede formular de distintas maneras: ¿es más eficaz la psicoterapia que la farmacoterapia? ¿para qué grupo específico de pacientes y para qué tipo de síntomas o disfunciones está más indicado uno u otro procedimiento? ¿cuál modalidad es más económica? ¿qué aceptación tienen las distintas terapéuticas? ¿aumentan su rendimiento cuando se combinan? ¿quién financia la investigación psicoterapéutica porque está claro quién apoya la basada en medicamentos? ¿entienden los planificadores de la salud tanto sobre psicoterapia como entienden sobre farmacoterapia? etc. El teórico requiere que se supere la brecha tan conocida pero no dirimida entre "la mente" y "el cuerpo", especie de cáncer invasor que infiltra a la medicina desde los albores de la Edad Moderna. Una cosa está clara hasta estos instantes. Todos los científicos que han proclamado la victoria definitiva sobre la dicotomía cerebro-psiquis y han construido modelos explicativos que reúnen ambas substancias en una, han terminado antes que después en el más profundo fracaso. Y esto parece estar ocurriendo en el caso de la depresión y su marco de referencia neurobiológico de fundamento molecular, al menos por lo que permiten visualizar los primeros esquemas conceptuales concretos, que, en el mejor de los casos, permanecen adscritos a un eclecticismo deslavado que ni siquiera entrega puntos de referencia concretos para la comprobación experimental.

Sin embargo æ consecuencia paradojal del desarrollo æ, es en el tratamiento de los trastornos depresivos donde se ilustran mejor las contradicciones y desafíos existentes al interior de la psiquiatría entre evidencia científica, experiencia clínica, guías de tratamiento y aseguramiento de la calidad. Por ejemplo, clínicos experimentados sienten que hay dificultades considerables en la utilización de medicamentos que son recomendados por los criterios de la investigación en sus pacientes puesto que éstos sufren de diversas enfermedades físicas o comorbilidad psiquiátrica, variables que precisamente son excluidas sistemáticamente al momento de escoger aleatoriamente las muestras en los estudios. Los psicoterapeutas de orientación psicodinámica, por su parte, se sienten discriminados porque su procedimiento no ha alcanzado una evidencia empírica suficiente, a pesar de ser la variedad más ocupada en diferentes países, mientras otras formas de psicoterapia, que cuentan con apoyo científico, son poco empleadas o son desconocidas por los psiquiatras o psicólogos prácticos. Y así podríamos aducir numerosos círculos de discordia o falta de comprensión. Lo que pasa es que la experiencia de clínicos diestros no es publicada en las revistas de la especialidad, y, además, la mejor evidencia científica raramente es presentada de una manera que se haga inmediatamente accesible al lector lego en disquisiciones estadísticas sofisticadas y tampoco es fácilmente aplicable en el área de la psiquiatría primaria sobrecargada de pacientes y limitantes económicas. Evidencia y experiencia, ética y costos, saber científico e ideología imperante no siempre encuentran una solución fácil en el caso de la depresión.

Los autores del presente suplemento abordan éstas y otras cuestiones sobre el tratamiento actual y perspectivas inmediatas del trastorno depresivo mayor unipolar. No solamente no cubren todos los tópicos en disputa, sino cada uno lo hace desde su perspectiva personal, lo que en más de una ocasión lleva a discrepancias, fenómeno este último que es habitual y aún deseado porque es una expresión directa de vitalidad científica y honestidad como psiquiatras. La intención primera es informar y ayudar concretamente a psiquiatras, psicólogos, trabajadores del campo de la salud mental a enfrentar mejor a estos enfermos y solucionar sus dudas, inquietudes y aprietos. Pero también estimular a las nuevas generaciones a continuar las discusiones e investigaciones y llamar su atención sobre los hechos controversiales, señalando que la depresión está sufriendo una revolución teórica y práctica que es necesario conocer porque afectará decisivamente al futuro de la psiquiatría y del enfermo mental en su totalidad, y son precisamente ellas las destinadas a embarcarse en esta apasionante aventura intelectual.

GUSTAVO FIGUEROA

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