SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.40 suppl.2PresentaciónTrastorno por estrés postraumático: aspectos clínicos índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

Compartir


Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.40  supl.2 Santiago nov. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272002000600002 

ARTICULO ORIGINAL

Estrés y trastornos mentales: aspectos neurobiológicos y psicosociales

Stress and mental disorders: neurobiological and psychosocial aspects

Marcelo Trucco

  An important challenge faced by clinical psychiatrists is how to integrate new findings from neurobiology with clinical experience and data from the social sciences, for a better understanding of genetic and neurochemical substrates, personality, traumatic experiences and social events in the etiopathogenesis of mental disorders. A model based on current concepts of stress may help. With this objective in mind, the author reviews the relevant literature and attempts to illustrate the relationship between stress, neurobiology and mental disorder. Also, a brief review of possible causal paths between psychosocial stress and psychiatric morbidity is offered. Finally, the possibility of convergence between both models is proposed.

Key words: stress, mental disorders, neurobiology, psychosocial, traumatic experience, depression, anxiety disorders

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40 (Suplemento 2): 8-19

Introducción

En las décadas transcurridas desde 1936, cuando Selye introdujo el concepto de estrés, éste se ha extendido mucho más allá de las fronteras de la fisiología, convirtiéndose en tópico y, al mismo tiempo, paradojalmente, ha continuado generando un enorme volumen de investigación biológica, psicológica y sociológica, así como una producción permanente de literatura popular y de autoayuda.

Por años la idea del estrés fue mirada con escepticismo: atractivo, pero sin mucha sustancia. ¿Cómo podía el estrés, esa respuesta inespecífica, generalizada y estereotipada ante cualquier demanda, según lo postulaba Selye, causar enfermedades específicas?

Por otro lado, la observación clínica, desde el siglo dieciocho, con Tomás Sydenham (1624-1689), ha mostrado que "la pérdida de la armonía del organismo debido a fuerzas ambientales perturbadoras, así como la respuesta adaptativa del individuo a tales fuerzas, son capaces de producir cambios patológicos" (1).

Paralelamente a la clínica, que ha vinculado el estrés ambiental al desencadenamiento y evolución de trastornos emocionales, los estudios epidemiológicos y sociales han demostrado reiteradamente que el estrés psicosocial asociado a condiciones adversas de vida guarda relación con mayor morbilidad y mortalidad debidas tanto a trastornos mentales como a otras causas, incluyendo enfermedades cardiovasculares, accidentes y violencia, cáncer, infecciosas y otras (2, 3).

Entre los hechos que han permitido avanzar en la comprensión de los mecanismos etiopatogénicos de los trastornos mentales en los últimos 35 años, desde la publicación de las primeras hipótesis monoaminérgicas de los trastornos afectivos, debe destacarse el desarrollo de la psicofarmacología, basada primero en observaciones empíricas, pero luego en una poderosa neurociencia y en una tecnología que nos asombra a diario. Uno de los desafíos que enfrentamos los psiquiatras clínicos es cómo integrar los nuevos aportes de la neurobiología con los datos de contexto provenientes de la experiencia clínica y de las ciencias sociales, para una comprensión más completa de la interacción entre sustratos genéticos, neuroquímicos, personalidad, experiencias traumáticas y eventos sociales en la etiopatogenia y evolución de los trastornos mentales. Postulo aquí que un modelo basado en conceptos actualizados de estrés nos puede ayudar en esa tarea.

Con este objetivo general a la vista, intentaré ilustrar, por medio de algunos ejemplos relevantes, la relación entre estrés, neurobiología y trastornos mentales. Luego, revisaré someramente algunas de las posibles vías causales entre estrés psicosocial y morbilidad mental. Insinuaré, finalmente, una posibilidad de síntesis entre ambos niveles de análisis. Dadas las restricciones de espacio y el carácter más bien aproximativo que tiene este trabajo, he revisado selectivamente las fuentes que me han parecido ajustarse mejor al propósito planteado.

¿Qué es estrés? Las definiciones posibles son variadas. Algunos autores proponen delimitar más nítidamente estrés, como causa de tensión o exigencia de adaptación, de "strain", como efecto de aquél. Otros, ven el estrés como un proceso, que incluye múltiples componentes y circuitos de retroalimentación (4-7).

Para los propósitos de este artículo, diremos que estrés es el conjunto de procesos y respuestas neuroendocrinas, inmunológicas, emocionales y conductuales ante situaciones que significan una demanda de adaptación mayor que lo habitual para el organismo, y/o son percibidas por el individuo como amenaza o peligro, ya sea para su integridad biológica o psicológica. La amenaza puede ser objetiva o subjetiva; aguda o crónica. En el caso de estrés psicológico lo crucial es el componente cognoscitivo de la apreciación que el sujeto hace de la situación. Se produce estrés cuando existe una discrepancia importante entre las capacidades del individuo y las demandas o exigencias de su medio ambiente. Del mismo modo, puede producirse estrés cuando la discrepancia que existe entre las expectativas que la persona tiene y lo que su realidad ofrece es significativa (8). Desde el punto de vista biológico, el concepto de estrés ha evolucionado desde "un sistema de respuestas inespecíficas" a uno de "monitoreo de claves internas y externas", que resulta crítico para la adaptación del organismo a su ambiente (9).

Estrés y neurobiología de la depresión

Sabemos que el estrés psicológico tiene un rol importante en el desencadenamiento y evolución de los trastornos mentales (10,11), particularmente los trastornos por estrés postraumático, trastornos por ansiedad y depresión (12-15), psicosis esquizofrénicas y otras (16-20); constituye, asimismo, un factor de riesgo y componente significativo en los trastornos por abuso y dependencia de sustancias (21-23). Los cuadros psiquiátricos más estudiados y mejor conocidos en términos de la relación entre neurobiología, fuentes de estrés ambiental, particularmente eventos vitales significativos y experiencias tempranas, son los trastornos depresivos (24-29).

Luego del predominio de teorías psicodinámicas durante los primeros 50 años del siglo veinte, en el curso de los últimos 35 años, y a partir de las teorías neuroquímicas basadas en el rol de las aminas biogénicas, los efectos de fármacos cada vez más específicos, y sofisticados estudios genéticos, el énfasis teórico y práctico se ha orientado hacia las implicaciones genéticas de tales avances. Esto significó, inicialmente, una concepción disminuida de la influencia ambiental en la etiopatogenia de los trastornos mentales. Sin embargo, las limitaciones de los tratamientos farmacológicos, las de los propios estudios genéticos para explicar toda la variabilidad de la morbilidad mental y, por otra parte, la evidencia de relaciones contundentes de ésta con factores psicológicos y sociales, así como la sistematización de formas de intervención psicológica efectivas, nuevamente permiten avizorar un cierto equilibrio entre los modelos neurobiológicos y psicosociales.



Figura 1. Funciones de CRH en la respuesta de estrés

Efectivamente, en los modelos más recientes, se da cuenta de numerosas investigaciones que demuestran que otros sistemas neuroquímicos, no monoaminérgicos, probablemente juegan un papel importante en la etiología y tratamiento de las depresiones (1, 25, 30, 31). Entre los nuevos sistemas descritos se incluye el papel del sistema inmune, neuropéptidos transmisores, la hormona liberadora de córticotropina (CRH), hormona liberadora de tirotropina (TRH), somatostina, factor liberador de hormona del crecimiento (GHRF) y otros. La investigación ya no se focaliza exclusivamente sobre alteraciones de la función o morfología cerebral, sino en mecanismos patogénicos que incluyen factores de estrés ambiental, experiencias adversas tempranas y diátesis genéticas (aspectos constitucionales) (30-35).

Numerosos estudios epidemiológicos han confirmado la observación de Kraepelin, de que los eventos estresantes son más frecuentes antes del primer episodio depresivo y que, a medida que la enfermedad depresiva se hace recurrente, el antecedente de estrés significativo aparece cada vez con menor frecuencia. Esta observación ha dado lugar a un modelo de "kindling" para explicar la progresiva autonomía de nuevos episodios depresivos y, por tanto, la relativa menor contribución de las situaciones estresantes en su desencadenamiento (25,36,37). Ya en 1992 Post había propuesto una hipótesis que relacionaba la sensibilización a sucesivos episodios con la expresión génica, sugiriendo que los sustratos bioquímicos y anatómicos subyacentes a los trastornos afectivos evolucionan en el tiempo, en función de las recurrencias, tal como lo hace la respuesta a los fármacos (38).

Diversos estresores pueden resultar en trastornos mentales identificables, por ejemplo, ciertas situaciones de peligro o amenaza que anteceden a trastornos por ansiedad o trastornos por estrés postraumático (39, 40). En ambos tipos de cuadros ansiosos, la existencia de apoyo emocional de alguien cercano u otras situaciones positivas pueden ayudar a prevenir el inicio del trastorno o a su más pronta recuperación (2,3, 10).

Por otra parte, existe evidencia clínica, epidemiológica y experimental que el estrés en etapas tempranas del desarrollo, en conjunto con factores de predisposición genética, contribuye a generar una vulnerabilidad de largo plazo a las depresiones y trastornos de ansiedad. Los estudios en humanos se han concentrado especialmente en experiencias de abuso infantil, incluyendo abuso sexual, violencia y abandono. Por ejemplo, el riesgo de presentar cuadros depresivos, especialmente en mujeres con antecedentes de haber sufrido alguna forma de abuso en la niñez, es cuatro veces superior al de mujeres sin esos antecedentes (24, 33, 34, 39).

En los últimos años se ha logrado dilucidar progresivamente algunos de los trastornos biológicos que resultan de experiencias traumáticas tempranas. Éstos involucran a los sistemas: 1) hipotalámico-hipofisiario-suprarrenal (HPA) y de la hormona liberadora de córticotropina (CRH); 2) el hipocampo; y 3) el noradrenérgico (1, 24, 40, 41).


Figura 2. Modelo de "diátesis de estrés" de trastornos afectivos

Los descubrimientos acerca de las funciones de la hormona liberadora de córticotropina (CRH) han revolucionado nuestra comprensión acerca del papel que cumple el sistema hipotalámico-hipofisiario-suprarrenal en la respuesta de estrés, el trauma temprano y sus efectos sobre el cerebro.

La CRH se encuentra en amplias zonas del cerebro, hipotalámicas y extrahipotalámicas. En respuesta a estrés agudo la CRH actuaría mediando la respuesta endocrina a través del sistema HPA. Esta hormona mediaría la respuesta emocional por vía de neuronas de la amígdala; la respuesta cognitiva y conductual por vía de neuronas de CRH corticales; y la respuesta autonómica, vía proyecciones de la amígdala a los núcleos del tronco, principalmente el locus coeruleus. De este modo la CRH tiene acciones no sólo como factor liberador, sino también como neurotransmisor que cumple funciones como un mediador primario en las respuestas endocrina, inmune y conductual de estrés (1, 41, 42) (Figura 1).

El estrés traumático en etapas tempranas de la vida causa cambios persistentes en el sistema de CRH ­específicamente un estado de hipersensibilidad­ habiéndose encontrado en ratas un aumento del número de neuronas productoras de CRH e hiperactividad del eje HPA, tanto en reposo como en respuesta a estrés posterior (33, 34). El mismo tipo de hipersensibilidad de la respuesta a estrés se ha encontrado en mujeres con antecedentes de abuso infantil (32, 35).

En el caso de mujeres con antecedentes de abuso y depresión mayor, se ha comprobado niveles aumentados de cortisol, en comparación con controles y mujeres con antecedentes de abuso pero sin depresión (43).

Alteraciones en el hipocampo asociadas a estrés

Como componente del sistema límbico, esta zona medial del lóbulo temporal está implicada en la regulación del ánimo y guarda relación con síntomas vegetativos y déficits cognitivos observados en pacientes depresivos. Se ha encontrado que la hipercortisolemia y, en general, el aumento de glucocorticoides asociado a estrés tienen importantes efectos neurotóxicos sobre el hipocampo, con pérdida neuronal y menor neurogénesis (la que se ha comprobado que persiste a lo largo de la vida en diversas especies de mamíferos). Los consecuentes déficits cognitivos, particularmente de ciertas formas de memoria, son frecuentes en pacientes depresivos, contribuyendo, de hecho, a mantener la depresión (1, 31, 44).


Figura 3. Modelo de "diátesis de estrés" de trastornos afectivos: alteraciones biológicas

En primates se ha demostrado que la deprivación materna neonatal causaría, también, hipersensibilidad del sistema noradrenérgico, dependiente principalmente del locus coeruleus, el cual está estrechamente conectado al sistema CRH. Ambos se activan mutuamente (32, 34, 35). A su vez, se ha encontrado que los efectos opuestos del estrés y los antidepresivos en los cuadros depresivos podrían ser mediados por factores neurotróficos en el locus coeruleus (45).

Por otra parte, se ha demostrado la existencia de complejas interacciones entre factores genéticos y experiencias traumáticas tempranas, que resultan en sistemas CRH y noradrenérgicos hiperactivos, los cuales son los principales mediadores de las respuestas de estrés. Ambos sistemas ejercen una amplia influencia, tanto en el sistema nervioso central como en la periferia. Las perturbaciones de los sistemas neuroendocrino e inmunológico pueden persistir en la edad adulta, provocando una respuesta excesiva ante diversas fuentes de estrés. Esta respuesta exagerada al estrés probablemente constituye una de las bases de muchos trastornos depresivos y por ansiedad, aún cuando este modelo, de "diátesis de estrés", pueda no dar cuenta de la totalidad de los casos (25, 29, 36, 46) (Figuras 2 y 3).

En la neurobiología de los trastornos depresivos hay evidencia de muchos otros sustratos involucrados, que no revisaremos por limitaciones de espacio, incluyendo posibles roles de otros neuropéptidos, como la sustancia P (47), dehidroepiandrosterona (DHEA), propiomelanocortina, vasopresina, ocitocina, etc. (1, 25, 48). Del mismo modo, aparte de los efectos del estrés sobre serotonina y noradrenalina, se ha descrito una disfunción del sistema dopaminérgico en las depresiones y como consecuencia del estrés (1, 25, 31, 49, 50).

Otro aspecto, aún más complejo de comprender todavía, es la modificación de la expresión genética a nivel neural por efectos de estrés. Es posible que la modificación de la actividad de ciertos genes "tempranos inmediatos" faciliten que éstos funcionen como transcriptores reguladores de otros, "tardíos" y éstos, a su vez, intervengan en la regulación de ciertos péptidos cerebrales o de sus receptores (1, 25, 31, 51)


Figura 4. Interacciones entre sistema inmune, estrés y depresión

Una vía de investigación que ha recibido menos atención, pero que tiene evidente interés para comprender mejor las complejas relaciones entre estrés, cerebro y enfermedad mental, es la de la influencia de la personalidad, específicamente del temperamento, en la vulnerabilidad al estrés y a las perturbaciones neuroquímicas descritas en las depresiones. En diversas especies animales se ha encontrado diferencias significativas prácticamente en todos los sistemas fisiológicos examinados, en función del rango de subordinación-dominancia. En primates el rango jerárquico del animal (macho) en su grupo social y su posición de subordinación está directamente asociado a hipercortisolismo basal (52). A su vez, la posición de subordinación se asocia a déficits en destrezas de competencia y mínimo apoyo social y afiliación. En humanos se ha encontrado que la variación de la hipercortisolemia en sujetos deprimidos se explicaba más por ciertas dimensiones de temperamento propuestas por Cloninger que por los síntomas depresivos (53). La conclusión que se puede derivar de estos estudios es que, en la investigación de la biología del estrés y depresión, puede ser útil prestar mayor atención a las diferencias biológicas individuales así como a la biología de las relaciones sociales.

Finalmente, se continúa esclareciendo las relaciones entre estrés, depresión y sistema inmunológico, comprobándose que este último tiene una relación recíproca con la enfermedad mental. Así como el estrés y la depresión afectan al sistema inmune, existe evidencia que mediadores de éste podrían contribuir a la fisiopatología de la depresión, delirium, demencia y esquizofrenias (30, 54).

Sabemos que tanto el estrés como la depresión y la inflamación son capaces de activar el sistema de citoquinas. Éstas pueden tener un efecto depresivo, ya sea directamente, por medio de la activación del sistema CRH, o indirectamente, provocando resistencia de los receptores de glucorticoides, lo que causa hiperactividad del eje hipotálamo-hipofisiario-suprarrenal, debido a inhibición del mecanismo de retroalimentación normal. Por otra parte, las citoquinas postinflamatorias pueden alterar la neurotransmisión monoaminérgica en múltiples sitios del sistema nervioso central (SNC) (55). Por último, existen receptores neuronales a citoquinas ampliamente distribuidos en el SNC, lo que sugiere que las citoquinas funcionan como neurotransmisores y ejercen una acción directa sobre el cerebro (54) (Figura 4).

En suma, los avances logrados en la neurobiología del estrés y la depresión permitirán no sólo la búsqueda de intervenciones farmacológicas más eficaces sino que también nos obliga a prestar mayor atención a fases críticas del desarrollo infantil y a la adversidad psicosocial en general. Así como los mecanismos involucrados incluyen sustratos neuroquímicos y moleculares en interacción con la experiencia y personalidad de los individuos, las soluciones y tratamientos deberán, necesariamente considerar al mismo tiempo la biología y el contexto social de la experiencia personal del estrés y la enfermedad.

Adversidad, estrés y enfermedad mental

Por largo tiempo se ha acumulado la evidencia que el estrés psicosocial y las adversidades de la vida se asocian a un mayor riesgo de morbilidad mental. Las catástrofes naturales y situaciones extremas, particularmente aquellas fabricadas por el hombre, como la Gran Depresión de 1929 y la Segunda Guerra Mundial, promovieron la investigación de cómo individuos previamente sanos podían enfermar gravemente de la mente (56). Así, durante buena parte del siglo veinte, especialmente en Estados Unidos, no se dudó de la preeminencia del ambiente en la etiología de las enfermedades mentales. En las últimas tres décadas; sin embargo, con los avances logrados en los estudios genéticos mediante poderosos diseños basados en el estudio de gemelos, por ejemplo, así como en la psicofarmacología y neurobiología, esa confianza en la importancia de los factores ambientales se ha visto debilitada.

Una de las causas principales del escepticismo ha sido la dificultad para definir y medir adecuadamente el estrés de tipo psicosocial. Se ha cuestionado la validez de la investigación basada exclusivamente en cuestionarios o listados. Con todo, los estudios genéticos tampoco son capaces de explicar completamente la etiología de los trastornos mentales.

Bruce Dohrenwend ha revisado recientemente las principales líneas de evidencia acerca del papel que juega la adversidad en la generación de morbilidad psiquiátrica (56). La primera abarca las investigaciones epidemiológicas que demuestran consistentemente una relación inversa entre nivel socioeconómico y prevalencia de trastornos psiquiátricos, incluyendo esquizofrenia, depresión mayor, personalidad antisocial, alcoholismo, dependencia de drogas, trastorno por estrés postraumático y síntomas inespecíficos de estrés.

La pregunta que plantean tales hallazgos es si la mayor frecuencia de trastornos en la población de menor nivel socioeconómico obedece a una mayor exposición a estrés y adversidad, o bien si se debe a una selección negativa de personas genéticamente vulnerables y que tienden, por lo tanto, a descender en la escala social. Algunos estudios que indagan acerca de la historia familiar de casos índices, sugieren que el grado de educación de los padres contribuiría a la morbilidad psiquiátrica de los hijos, especialmente en el caso de trastornos depresivos. Similar papel podría cumplir la ocupación del propio sujeto (57).

La segunda línea de investigación incluye los resultados de estudios cuasi experimentales que examinan el tema de etiología social versus selección social de varios trastornos psiquiátricos. En este caso, la evidencia es indirecta y se basa en la comparación de variables étnicas (status adscrito) con nivel socioeconómico (status adquirido) como fuentes de desventaja social. La evidencia hasta la fecha indica fuertemente que la selección social es más importante en el caso de la esquizofrenia, en tanto que la causalidad social sería más importante en el caso de los trastornos depresivos en mujeres; personalidad antisocial y dependencia de alcohol y otras drogas en hombres; y síntomas inespecíficos de estrés en ambos sexos (58). Probablemente la etiología social sea válida también para explicar la relación entre trastornos por estrés postraumático y ciertos grupos étnicos minoritarios luego de la guerra de Vietnam.

La tercera línea de indagación se centra en el papel de situaciones extremas, tanto naturales como derivadas de la acción del hombre. Los resultados de diversos estudios demostrarían que, como consecuencia de la exposición a una variedad de situaciones catastróficas, una proporción variable de personas previamente normales puede desarrollar trastornos psiquiátricos (59, 60). Estos resultados son controvertidos, debido a la dificultad para controlar la vulnerabilidad genética y la relación dosis respuesta.



Figura 5. Relación entre eventos vitales, autoestima y depresión en una nuestra de la comunidad

La evidencia para "eventos vitales" menos catastróficos es algo más ambigua. Sin embargo, los estudios de Turner y Lloyd en Canadá han demostrado el riesgo de experiencias traumáticas para trastornos específicos en mujeres y hombres, así como el efecto acumulado de situaciones traumáticas desde la niñez (61). Estos autores han encontrado, por ejemplo, que el riesgo relativo de presentar trastornos por ansiedad asociado a abuso físico en la niñez es de 6,3 para hombres y 2,0 para mujeres; en tanto que el riesgo correspondiente asociado a abuso sexual es de 9,7 para hombres y 2,5 para mujeres. Así mismo, encontraron que el riesgo de experiencias traumáticas acumuladas antes de los 18 años constituye un riesgo significativo para la posterior aparición de trastornos depresivos, y abuso y dependencia de sustancias. Por otra parte, aquellos individuos con antecedentes de estrés acumulado en la niñez tienen una significativa mayor probabilidad de presentar estrés crónico y una mayor frecuencia de eventos vitales adversos de adultos. A su vez, el estrés crónico y los eventos adversos contribuyen de manera significativa a la recidiva de los trastornos depresivos y por ansiedad. Es interesante destacar a este respecto que, en esta muestra de población general canadiense se ha encontrado que más del 40 por ciento de los sujetos identificados como casos con algún trastorno psiquiátrico, presentarán un episodio dentro de un año cualquiera.

Los resultados de esta investigación apuntan claramente a la niñez y adolescencia como las etapas claves para intervenciones preventivas. Por otra parte, concluyen que la falla en considerar debidamente el impacto de experiencias traumáticas y su efecto acumulado han llevado a subestimar sistemáticamente el rol del estrés en la etiopatogenia de los trastornos mentales más comunes.

En otra línea de investigación de largo aliento, una serie de estudios en Inglaterra han demostrado que son frecuentes como antecedente de depresión las pérdidas, especialmente aquéllas que significan amenaza de consecuencias a largo plazo (62). Esto sugiere que ciertas características de las situaciones estresantes son las importantes. Por ejemplo, en estudios sobre estrés psicosocial y depresión en mujeres, se ha podido demostrar la interacción entre pérdidas y ciertos factores predisponentes (63, 64): por una parte, la ausencia de relaciones personales, de confianza y de apoyo, o bien, una relación conyugal conflictiva; y por otra, una tendencia a la baja autoestima y a atribuir lo que les sucede en su vida a factores fuera de su control. La presencia de ambos tipos de factores hace especialmente probable que un evento vital significativo (en especial si involucra sentimientos de pérdida, humillación y de estar atrapada), provoque una depresión (Figura 5).

Las características de situaciones extremas, en términos de su efecto sobre la salud mental de las personas, han sido descritas por Dohrenwend (56), a partir de la investigación empírica citada, en las siguientes dimensiones: a) son situaciones profundamente negativas, de funestas consecuencias, de amenaza o peligro, b) son incontrolables e indeseadas por el individuos, c) el efecto guarda relación con la magnitud del evento, d) son impredecibles y e) son centrales para la vida del sujeto, en términos de la amenaza para sus principales objetivos de vida.

El carácter incontrolable y negativo de los cambios en la situación de vida de la persona parecen constituir la vía final común por medio de la cual las fuentes ambientales y predisposiciones personales conducen al trastorno psiquiátrico. Es en esas diferentes fuentes de estrés, ambiental y personal, que la adversidad desempeña su parte. Tales fuentes varían de acuerdo con el género, edad, grupo étnico y nivel socioeconómico en las sociedades urbanas contemporáneas, según lo han señalado Dohrenwend y otros (56-58).

Los eventos y situaciones de vida estresantes menos extremas se caracterizan por algunas, pero no todas aquellas dimensiones. A menudo son los individuos que presentan ciertas predisposiciones o vulnerabilidades de personalidad quienes contribuyen a generar situaciones estresantes que carecen de ese carácter funesto extremo. A su vez, tales vulnerabilidades pueden expresar, como se ha visto, la influencia de experiencias adversas previas, disposiciones genéticas, o ambas, en la personalidad. Dado que esas predisposiciones son persistentes en el tiempo, los eventos o situaciones estresantes no funestas o extremas suelen incidir no sólo en el desencadenamiento, sino en la persistencia o recidiva de ciertos trastornos.

Conclusión

Esta revisión ha tenido como punto de partida una premisa implícita: algunos modelos de estrés, aplicados tanto a la neurobiología como a la realidad psicosocial, con todas las diferencias epistemológicas y empíricas involucradas, podrían servir como un camino de mayor integración del conocimiento y de la práctica psiquiátrica.

Si bien las neurociencias y las ciencias sociales han avanzado por sendas paralelas, es posible avistar ­precisamente debido a los avances en la investigación de las causas, mecanismos y consecuencias del estrés- mayores puntos de convergencia en la comprensión de los mecanismos etiopatogénicos de algunos trastornos mentales comunes.

Hemos visto que la neurobiología, principalmente de los trastornos afectivos y ansiosos, permite una nueva perspectiva de los efectos adversos del estrés y de experiencias traumáticas en la niñez y adolescencia. Existe la esperanza, entonces, que el mayor conocimiento de los vínculos entre estrés psicosocial y efectos neurobiológicos nos permita desarrollar intervenciones más específicas y efectivas (65). Tales hallazgos refuerzan lo que ya se sabe sobre la importancia de la prevención de tales experiencias en el ámbito de la familia y la comunidad.

Por otra parte, se tiende a demostrar con mayor precisión las relaciones recíprocas entre estrés psicosocial, los sistemas neuroendocrino e inmunológico, el desencadenamiento de trastornos mentales y su persistencia o recurrencia en virtud de vulnerabilidades genéticas y adquiridas. Temperamento y carácter, en este contexto, adquieren nueva relevancia, tanto en la génesis de la morbilidad como en la respuesta a intervenciones farmacológicas y psicoterapéuticas.

Finalmente, dada la rapidez y probable transitoriedad de mucho de lo que estamos describiendo hoy como relevante, nos queda como corolario la reiterada comprobación que es posible y deseable una mayor integración de las bases epistemológicas y prácticas de nuestra profesión. Esa integración sólo es posible por medio de aproximaciones interdisciplinarias y un esfuerzo, deliberado y sostenido en el tiempo, de mirar nuestros respectivos campos de interés desde perspectivas divergentes.

Uno de los desafíos que enfrentan los psiquiatras clínicos es cómo integrar los nuevos aportes de la neurobiología con los datos provenientes de la experiencia clínica y de las ciencias sociales, para una comprensión más completa de la interacción entre sustratos genéticos, neuroquímicos, personalidad, experiencias traumáticas y eventos sociales en la etiopatogenia de los trastornos mentales. Un modelo basado en conceptos actualizados de estrés nos puede ayudar en esa tarea. Con ese objetivo, se intenta ilustrar la relación entre estrés, neurobiología y trastornos mentales. Luego, se revisa someramente algunas de las posibles vías causales entre estrés psicosocial y morbilidad mental. Finalmente, se propone una posibilidad de convergencia entre ambos niveles de análisis.

Referencias

1. Herbert J. Stress, the brain, and mental illness.BMJ 1997; 315: 530-5         [ Links ]

2. Williams DR, House JS. Stress, social support, control and coping: a social epidemiological view. En: Badura B, Kickbusch I. (Eds.): Health Promotion Research. Copenhagen, WHO Regional Publications, European Series N° 37, 1991, pp. 147-72         [ Links ]

3. McFarlane AC. Traumatic stress in the 21st century. Aust N Z J Psychiatry 2000; 34: 896-902         [ Links ]

4. Lazarus R. Emotion and adaptation. New York, Oxford University Press, 1991         [ Links ]

5. Pearlin LI, Lieberman MA, Menaghan EG, Mullan JT. The stress process. J Health Soc Behav 1981; 22: 337-56         [ Links ]

6. Siegrist J. Adverse health effects of high-effort / low-reward conditions. J Occup Health Psychol 1996; 1: 27-41         [ Links ]

7. Warr P. A conceptual framework for the study of work and mental health. Work & Stress 1994; 8: 84-97         [ Links ]

8. Trucco M. Promoción de la salud mental en el ámbito laboral. Washington, D.C. Organización Panamericana de la Salud. Junio, 1998         [ Links ]

9. Pani L, Porcella A, Gessa GL. The role of stress in the pathophysiology of the dopaminergic system. Mol Psychiatry 2000; 5: 14-21         [ Links ]

10. Paykel ES. Stress and affective disorders in humans. Semin Clin Neuropsychiatry 2001; 6: 4-11         [ Links ]

11. Agid O, Kohn Y, Lerer B. Environmental stress and psychiatric illness. Biomed Pharmacother 2000; 54:135-41         [ Links ]

12. Mumford DB, Minhas FA, Akhtar I, Akhter S, Mubbashar MH. Stress and psychiatric disorder in urban Rawalpindi. Community survey. Br J Psychiatry 2000;177:557-62         [ Links ]

13. Pelcovitz D, Kaplan SJ, De Rosa RR, Mandel FS, Salzinger S. Psychiatric disorders in adolescents exposed to domestic violence and physical abuse. Am J Orthopsychiatry 2000; 70: 360-9         [ Links ]

14. Perkonigg A, Kessler RC, Storz S, Wittchen HU. Traumatic events and post-traumatic stress disorder in the community: prevalence, risk factors and comorbidity. Acta Psychiatr Scand 2000;101: 46-59         [ Links ]

15. Hodel B, Brenner HD, Merlo MC, Teuber. Emotional management therapy in early psychosis. Br J Psychiatry (Suppl) 1998;172:128-33         [ Links ]

16. Jansen LM, Gispen-de Wied CC, Kahn M. Selective impairments in the stress response in schizophrenic patients. Psychopharmacology (Berl) 2000; 149: 319-24         [ Links ]

17. Malhotra S, Varma VK, Misra AK, Das S, Wig NN, Santosh PJ. Onset of acute psychotic states in India: a study of sociodemographic, seasonal and biological factors. Acta Psychiatr Scand 1998; 97: 125-31         [ Links ]

18. Mazure CM, Quinlan DM, Bowers MB Jr. Recent life stressors and biological markers in newly admitted psychotic patients. Biol Psychiatry 1997; 41: 865-70         [ Links ]

19. Myin-Germeys I, van Os J, Schwartz JE, Stone AA, Delespaul PA. Emotional reactivity to daily life stress in psychosis. Arch Gen Psychiatry 2001; 58:1137-44         [ Links ]

20. Yui K, Goto K, Ikemoto S, Ishiguro T. Stress induced spontaneous recurrence of methamphetamine psychosis: the relation between stressful experiences and sensitivity to stress. Drug Alcohol Depend 2000; 58: 67-75         [ Links ]

21. Chilcoat HD, Breslau N. Posttraumatic stress disorder and drug disorders: testing causal pathways. Arch Gen Psychiatry 1998; 55:913-7         [ Links ]

22. Kreek MJ, Koob JF. Drug dependence: stress and dysregulation of brain reward pathways. Drug Alcohol Depend 1998; 51: 23-47         [ Links ]

23. Gomez MB, Primm AB, Tzolova-Iontchev I, Perry W, Vu HT, Crum RM. A description of precipitants of drug use among dually diagnosed patients with chronic mental illness. Community Ment Health J 2000;36:351-62         [ Links ]

24. Lechin F, Van der Dijs B, Benaim M. Stress versus depression. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1996; 20: 899-950         [ Links ]

25. Sadek N, Nemeroff CB. Update on the Neurobiology of Depression. Medscape, Psychiatry/ Treatment Update 2000         [ Links ]

26. De Marco RR. The epidemiology of major depression: implications of occurrence, recurrence, and stress in a Canadian community sample. Can J Psychiatry 2000;45:67-74         [ Links ]

27. Patten SB. The specificity of epidemiological correlates of major depression. Compr Psychiatry 2000; 41: 92-6         [ Links ]

28. Hayden EP, Klein DN. Outcome of dysthymic disorder at 5-year follow-up: the effect of familial psychopathology, early adversity, personality, comorbidity, and chronic stress. Am J Psychiatry 2001;158: 1864-70         [ Links ]

29. Post RM, Leverich GS, Xing G, Weiss RB. Developmental vulnerabilities to the onset and course of bipolar disorder. Dev Psychopathol 2001; 13: 581-98         [ Links ]

30. Connor TJ, Leonard BE. Depression, stress and immunological activation: the role of cytokines in depressive disorders. Life Sci 1998;62: 583-606         [ Links ]

31. Reid IC, Stewart CA. How antidepressants work: new perspectives on the pathophysiology of depressive disorder. Br J Psychiatry 2001;178: 299-303         [ Links ]

32. Bremne JD, Vermetten E. Stress and development: behavioral and biological consequences. Dev Psychopathol 2001; 13: 473-89         [ Links ]

33. Ehlert U, Gaab J, Heinrichs M. Psychoneuroendocrinological contributions to the etiology of depression, posttraumatic stress disorder, and stress-related bodily disorders: the role of the hypothalamus-pituitary-adrenal axis. Biol Psychol 2001; 57: 141-52         [ Links ]

34. Sanchez MM, Ladd CO, Plotsky PM. Early adverse experience as a developmental risk factor for later psychopathology: evidence from rodent and primate models. Dev Psychopathol 2001; 13: 419-49         [ Links ]

35. Kaufman J, Charney D. Effects of early stress on brain structure and function: implications for understanding the relationship between child maltreatment and depression. Dev Psychopathol 2001; 13: 451-71         [ Links ]

36. Kendler KS, Thornton LM, Gardner CO. Stressful life events and previous depressive episodes in women: an evaluation of the "kindling" hypothesis. Am J Psychiatry 2000; 157: 1243-51         [ Links ]

37. Ormel J, Oldehinkel AJ, Brilman EI. The interplay and etiological continuity of neuroticism, difficulties, and life events in the etiology of major and subsyndromal, first and recurrent depressive episodes in later life. Am J Psychiatry 2001; 158: 885-91         [ Links ]

38. Post RM. Transduction of psychosocial stress into the neurobiology of recurrent affective disorder. Am J Psychiatry 1992;149: 999-1010         [ Links ]

39. Mathew SJ, Coplan JD, Gorman JM. Neurobiological mechanisms of social anxiety disorder. Am J Psychiatry 2001; 158: 1558-67         [ Links ]

40. Messenger C, Shean G. The effects of anxiety sensitivity and history of panic on reactions to stressors in a non-clinical sample. J Behav Ther Exp Psychiatry 1998; 29: 279-88         [ Links ]

41. Keck ME, Holsboer F. Hyperactivity of CRH neuronal circuits as a target for therapeutic interventions in affective disorders. Peptides 2001;22:835-44         [ Links ]

42. Young EA, Midgley AR, Carlson NE, Brown MB. Alteration in the hypothalamic-pituitary-ovarian axis in depressed women. Arch Gen Psychiatry 2000;57: 1157-62         [ Links ]

43. Heim C, Nemeroff CB. The role of childhood trauma in the neurobiology of mood and anxiety disorders: preclinical and clinical studies. Biol Psychiatry 2001; 49: 1023-39         [ Links ]

44. Lupien SJ, Lepage M. Stress, memory, and the hippocampus: can't live with it, can't live without it. Behav Brain Res 2001; 127: 137-58         [ Links ]

45. Smith MA, Makino S, Altemus M, Michelson D, Hong SK, Kvetnansky R et al. Stress and antidepressants differentially regulate neurotrophin 3 mRNA expression in the locus coeruleus. Proc Natl Acad Sci USA 1995; 92: 8788-92         [ Links ]

46. Cooper B. Nature, nurture and mental disorder: old concepts in the new millennium. Br J Psychiatry 2001;178 (Suppl 40):S91-S101         [ Links ]

47. DeVane CL. Substance P: a new era, a new role. Pharmacother 2001; 21:1061-9         [ Links ]

48. Uvnas-Moberg K. Oxytocin linked antistress effects:the relaxation and growth response. Acta Physiol Scand Suppl 1997; 640:38-42         [ Links ]

49. Gross C, Zhuang X, Stark K, Ramboz S, Oosting R, Kirby L et al. Serotonin1A receptor acts during development to establish normal anxiety-like behaviour in the adult. Nature 2002; 416: 396-400         [ Links ]

50. Hamner MB, Gold PB. Plasma dopamine beta-hydroxylase activity in psychotic and non-psychotic post-traumatic stress disorder. Psychiatry Res 1998;77:175- 81         [ Links ]

51. Meaney MJ. Maternal care, gene expression, and the transmission of individual differences in stress reactivity across generations. Annu Rev Neurosci 2001; 24:1161-92         [ Links ]

52. Shively CA. Social subordination stress, behavior and central monoaminergic function in female cynomolgus monkeys. Biol Psychiatry 1998; 44: 882-91         [ Links ]

53. Joyce PR, Mulder RT, Cloninger CR. Temperament and hypercortisolemia in depression. Am J Psychiatry 1994; 151: 195-8         [ Links ]

54. Kronfol Z, Remick DG. Cytokines and the brain: implications for clinical psychiatry. Am J Psychiatry; 2000;157: 683-94         [ Links ]

55. Platzer C, Docke W, Volk H, Prosch S. Catecholamines trigger IL-10 release in acute systemic stress reaction by direct stimulation of its promoter/enhancer activity in monocytic cells. J Neuroimmunol 2000; 105: 31-8         [ Links ]

56. Dohrenwend BP. The role of adversity and stress in psychopathology: some evidence and its implications for theory and research. J Health Soc Behav 2000; 41: 1-19         [ Links ]

57. Johnson JG, Cohen P, Dohrenwend BP, Link BG. A longitudinal investigation of social causation and social selection processes involved in the association between socioeconomic status and psychiatric disorders. J Abn Psychol 1999; 108: 490-9         [ Links ]

58. Dohrenwend BP, Levav I, Shrout PE, Shwartz S, Naveh G, Link BG, Skodol AE. Stueve A. Ethnic status, socioeconomic status (SES) and psychiatric disorders: a test of the social causation-social selection issue posed by SES differences. En: Dohrenwend BO (Editor): Adversity, stress and psychopathology. New York, Oxford University Press, 1998. p 285-318         [ Links ]

59. Dohrenwend BP. Overview of the evidence for the importance of adverse environmental conditions in the causation of psychiatric disorders. En: Dohrenwend BO (Editor): Adversity, stress and psychopathology. New York, Oxford University Press, 1998. p 523-38         [ Links ]

60. Kessler RC. The effects of stressful life events on depression. Ann Rev Psychol 1997; 48: 191-214         [ Links ]

61. Turner RJ, Lloyd DA. Lifetime traumas and mental health: the significance of cumulative adversity. J Health Soc Behav 1995; 36:360-76         [ Links ]

62. Paykel ES, Cooper B. Life events and social stress. En: Paykel ES (Editor): Handbook of affective disorders, 2nd Edition. London, Churchill Livingstone, 1992. p 149-70         [ Links ]

63. Brown GW. The role of life events in the aetiology of depressive and anxiety disorders. En: Stanford SC, Salmon P (Eds.): Stress: from synapse to syndrome. London, Academic Press, 1993. p 23-50         [ Links ]

64. Naerde A, Tambs K, Mathiesen KS, Dalgard OS, Samuelsen SO. Symptoms of anxiety and depression among mothers of pre-school children: effect of chronic strain related to children and child care-taking. J Affect Disord 2000; 58:181-99         [ Links ]

65. Dalgard OS, Sorensen T, Sandanger I, Brevik JI. Psychiatric interventions for prevention of mental disorders. A psychosocial perspective. Int J Technol Assess Health Care 1996;12: 604-17         [ Links ] Hospital del Trabajador, Santiago, Chile.

Dirección postal:
Marcelo Trucco
Vicuña Mackenna 200, 4° Piso
Santiago
Tel. (56 2) 685 3846
Fax (56 2) 634 1834
E-mail: mtrucco@achs.cl

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons