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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.40  supl.2 Santiago nov. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272002000600004 

ARTICULO ORIGINAL

Trastorno por estrés postraumático: estudios en
veteranos de guerra norteamericanos y su relevancia
para América Latina

Posttraumatic stress disorder: american veterans studies and their
relevance for Latin America

Renato Alarcón

  Although known since time immemorial, psychiatric symptoms related to combat exposure and other war experiences have only been systematically studied in recent decades. Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) was formally included as an autonomous clinical entity, only in the 1980's Third Edition of the American Psychiatric Association's Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III). Most of the information on which this inclusion was based originated from studies with American veterans of the Vietnam War (1965-1975). Diagnostically, the concept of traumatic event has been expanded to experiences other than combat exposure, and presently the inclusion of PTSD among the anxiety disorders is questioned. Recent epidemiological findings are examined, with prevalence figures between 12 and 30 %, 15 to 25 % evolving into chronicity and an equally high number of veterans becoming victims of serious social problems. Clinical correlates between PTSD and other psychiatric disorders and its cultural implications have also been studied. Future research will focus on neurobiological and neuroimaging studies, multidimensional treatment approaches, and cultural-epidemiological studies applied to other traumatic experiences. In all these fields, it is estimated that Latin American psychiatry's contributions will have a significant impact.

Key words: stress, trauma, military psychiatry, anxiety, cultural epidemiology

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40 (Suplemento 2): 35-47

Introducción

Existe acuerdo en que las manifestaciones clínicas del Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT), particularmente las vinculadas a la devastación emocional causada por guerras y desastres naturales, han sido descritas desde tiempo inmemorial. Se considera al célebre papiro egipcio Kunyus, de aproximadamente 1900 años A.C., como el primer documento que informa de la respuesta de grupos humanos a eventos traumáticos ­en este caso feroces inundaciones causadas por crecidas del Nilo a lo largo del delta. Las tragedias de Homero, las obras de Shakespeare, las novelas de Dickens y relatos históricos tales como el diario de Samuel Pepys sobre el gran incendio de Londres en 1666, coinciden en detallar dramáticas perturbaciones anímicas y conductuales en víctimas de diversos traumas.En el siglo XVIII, la famosa Épica de Gilgamesh, ambientada 3000 años A.C., relata el sufrimiento de un héroe mesopotamio luego de la muerte de su hijo en una acción de guerra. En 1860, Erichsen describió una serie de problemas psicológicos en trabajadores de los nacientes ferrocarriles británicos, víctimas de serios accidentes laborales (1-3)

El primer autor que acuñó el término "neurosis traumática" fue Oppenheim hacia finales del siglo XIX. La "histeria" descrita por Charcot y Janet en la misma época, y las "neurosis" estudiadas por Freud en las primeras décadas del siglo XX tienen en común su origen "traumático"; esto es, una adscripción patogénica a hechos de profunda significación personal en la biografía del paciente (4). En la historia militar, el sindrome del "corazón irritable" o el "sindrome de Da Costa" de la guerra civil norteamericana, y la "fatiga de combate" o la "fiebre de las trincheras" (5) de la primera guerra mundial ya hacían sospechar a los clínicos de entonces la fuerte base psicogénica de las manifestaciones observadas. Finalmente, la "neurosis traumática" descrita por Kardiner (6,7) para etiquetar sus estudios en soldados expuestos a combate en la segunda guerra mundial, y el "sindrome de Vietnam" catalogado por primera vez hace 32 años (8) confirmaron la impresión de que no sólo cada guerra genera sus rótulos diagnósticos, sino que tal experiencia ­considerada como la más traumatogénica de todas las acciones humanas­ da lugar a un conjunto de síntomas sorprendentemente similares.

La inclusión de esta entidad en las clasificaciones nosológicas aceptadas no ha estado libre de controversias. De hecho, el "shock de bombardeo" también descrito durante la primera gran guerra fue considerado como enfermedad, según sus críticos, solamente para justificar el alto número de deserciones de conscriptos en los campos de batalla (9, 10). En la literatura de los últimos 30 años, debe citarse un estudio en soldados suecos sirviendo en una misión de paz en el Congo bajo la bandera de las Naciones Unidas (11) que no encontró diferencia alguna en la prevalencia de problemas psicológicos y/o enfermedad mental declarada entre soldados expuestos y no expuestos a la experiencia de combate. Aun ahora, hay quienes dicen en Estados Unidos que el TEPT fue aceptado como entidad diagnóstica autónoma en 1980 solamente para satisfacer la enorme y ruidosa demanda de atención médica por parte de los veteranos de la guerra de Vietnam y como medida de presión a compañías de seguros renuentes a pagar por el tratamiento de una condición hasta entonces no identificada (12). La situación se complica aun más cuando se comprueba que, por ejemplo, en el DSM-IV (13) existen por lo menos otras once categorías diagnósticas en cuyo origen juegan papel preponderante experiencias traumáticas vividas por los pacientes.

La guerra es pues, el evento traumático más severo, el acto de mayor violencia en gran escala generado por la raza humana (14). Esto hace que dentro de la llamada psiquiatría militar, particularmente en los Estados Unidos, el estudio del TEPT haya avanzado gracias a trabajos de investigación en veteranos de las dos guerras mundiales, la guerra de Corea (1950-1953) y, más notablemente, el conflicto de Vietnam (1965-1975). La mayor parte de la información en este artículo de revisión se basará en las contribuciones de este sector al conocimiento actual sobre TEPT.

Entre el final de la segunda guerra mundial y el año 1990 se contaron 127 guerras y un total de 21,8 millones de muertos como consecuencia (15). Desde entonces a la fecha, con los conflictos en los Balcanes, el medio oriente y el Golfo Pérsico, las guerras civiles en Africa y América Latina y la omnipresente amenaza del terrorismo en todas sus formas, estas cifras probablemente se han duplicado. El índice de muertes de civiles en conflictos armados se elevó de 5 % en 1950 a 84 % hacia finales de la década pasada. El 98 % de las guerras desde 1945 han tenido lugar en países del llamado mundo "en vías de desarrollo". En sólo tres años, entre 1990 y 1993, el número de refugiados y de "desplazados internos" subió de 30 a 43 millones (16), y en el momento actual se estima en cerca de 60 millones de personas. Si a ello se unen factores tales como pobreza, fragmentación social, desnutrición y enfermedades infecciosas tipo SIDA, la acumulación sostenida de traumas desafía todo intento de descripción o aprehensión. El TEPT es a la vez una y la suma de todas las consecuencias de esta catástrofe colectiva.

Definición y aspectos diagnósticos

De su origen primario en las reacciones emocionales a la experiencia de combate, el moderno enfoque nosológico de TEPT se ha expandido a la consideración de otros tipos de eventos caracterizados como "extremos" o catastróficos. Se acepta hoy una larga lista de tales eventos: ataques violentos de naturaleza sexual, doméstica o por delincuentes, secuestros, actos de terrorismo, desastres naturales o tecnológicos, accidentes domésticos o industriales, torturas, diagnósticos médicos serios o enfermedades terminales, pérdidas súbitas de seres queridos, ser testigos de matanzas, masacres o mutilaciones, etc.

Los criterios diagnósticos de TEPT (13) dejan en claro que: a) El evento traumático constituye una amenaza a la integridad física de la víctima u otros cercanos a ella y genera intenso temor, desamparo u horror, b) El/la paciente re-vive o re-experimenta el evento sea a través de recuerdos "intrusos" en el campo de la conciencia, pesadillas, "flashbacks", discomfort ante percepciones internas o externas que le recuerdan el evento (en el caso de veteranos, por ejemplo, ruido de helicópteros o aviones, olor a gasolina, películas de guerra), y significativa reactividad fisiológica, c) Hay diversas manifestaciones de conducta evitativa de lugares, actividades, ideas o recuerdos vinculados al evento traumático, desapego afectivo y la impresión de un "futuro recortado" en la perspectiva del paciente y d) Hay manifestaciones de hipervigilancia tales como sueño irregular o irritabilidad, incapacidad de recordar aspectos importantes del evento, concentración pobre, embotamiento emocional y respuesta exagerada de parálisis o "congelamiento" conductual y motor ante determinados estímulos.

El cuadro puede comenzar inmediatamente después del trauma o demorarse semanas, meses (seis meses se considera un lapso promedio) y aun años (en veteranos de Vietnam se han descrito intervalos de hasta 10 ó 15 entre el retorno al hogar y la aparición de síntomas). El rótulo de Trastorno por Estrés Agudo se da cuando los síntomas ocurren a lo largo de un mes después del trauma. Para el diagnóstico de TEPT se requiere una duración sostenida mayor de un mes, con la consiguiente perturbación en el funcionamiento familiar, social u ocupacional del individuo.

Al lado de las manifestaciones cardinales, el paciente exhibe clara evidencia de ansiedad crónica, sentimiento de culpa o vergüenza, modulación afectiva pobre, impulsividad, conducta autodestructiva y desesperanza. Un grupo no pequeño de pacientes muestra complicados síntomas físicos, pérdida del sistema de creencias y valores y marcados cambios de personalidad en el curso de los años. El cuadro puede evolucionar hacia la cronicidad hasta en un 15%-25 % de casos si no se toman medidas terapéuticas drásticas durante los dos o tres primeros años después de su inicio. Finalmente, la vulnerabilidad de pacientes con TEPT para la experiencia de entidades comórbidas, tanto físicas (por ej. cardiovasculares, respiratorias y cáncer), como psiquiátricas, en particular depresión mayor, trastornos somatomorfos y disociativos, trastorno obsesivo-compulsivo, abuso de alcohol y drogas y trastorno de pánico, es mucho más alta que la de pacientes con otros diagnósticos primarios. Esto ha sido también claramente demostrado en veteranos de la segunda guerra mundial con síntomas de TEPT (diagnosticados retrospectivamente), cuya expectativa de vida se vio seriamente reducida (17).

La Clasificación Internacional de Enfermedades, 10a. Edición (CIE-10) (18) incluye al TEPT bajo el rubro de reacciones a estrés severo y trastornos de adaptación. Su definición enfatiza el papel de factores idiosincráticos de vulnerabilidad a experiencias traumáticas incluida la llamada personalidad premórbida, con predominio de rasgos compulsivos y/o asténicos. La llamada reacción de estrés agudo en la CIE-10 incluye reacción a crisis, "fatiga de combate", "shock psíquico" y estado de crisis. El TEPT per sé ocurre en personas con historia previa de enfermedad neurótica que "puede reducir el umbral para el desarrollo del síndrome o agravar su curso" (p. 148). Es también relevante el creciente clamor por la relocalización nosológica del TEPT fuera del grupo de trastornos ansiosos y dentro del rubro de trastornos afectivos (19,20).

La información a presentarse en las siguientes secciones se referirá fundamentalmente a la población de veteranos en los Estados Unidos. No solamente se trata del grupo históricamente vinculado a los desarrollos y hallazgos más importantes en torno a esta entidad clínica en las últimas décadas, sino también probablemente del más numeroso y exhaustivamente estudiado en sus aspectos clínico, epidemiológico, etiopatogénico y terapéutico. A pesar de singularidades demográficas, los datos acumulados son lo suficientemente amplios y confirmados para ser aplicables a otros grupos poblacionales en diversas latitudes.

Hallazgos epidemiológicos

En la población general, la prevalencia de eventos traumáticos sufridos a lo largo de la vida oscila entre 39% y 86 % (21-23). La Encuesta de Areas de Captación Epidemiológica (ECA) (24,25) encontró una prevalencia de 1 % en la población general y 15 % entre personas expuestas a traumas de diversa índole. Estudios sobre desastres han identificado TEPT en 16 % de las víctimas, en tanto que entre víctimas de violencia estas cifras ascienden al 25 %. La Encuesta Nacional de Comorbilidad (NCS) (26,27) detectó un 7,8 % de prevalencia a lo largo de la vida, 3,9 % de prevalencia anual, 10,4 % en mujeres y 5 % en hombres. Las pruebas de campo para la validación de los criterios diagnósticos del DSM-IV (28) comprobaron que ni una definición amplia ni una limitada o estrecha del evento traumático influenciaron los índices de prevalencia del TEPT.

Se ha demostrado más bien una clara relación entre el tipo y características del evento traumático y el riesgo de experimentar problemas de salud mental, relación que es especialmente definida en muestras de veteranos expuestos a experiencias de combate (29,30). Las características de este tipo de experiencia más comunmente asociadas con tal riesgo incluyen duración de la exposición al combate, percepción de amenaza real a la vida o de pérdida de control, ser herido en combate, ver morir a compañeros de armas y espectar o participar en la comisión de atrocidades para con el enemigo o poblaciones civiles. A todo ello deben añadirse casos de pacientes con reacción por estrés agudo aparentemente resuelta que subsecuentemente retornan a la zona de guerra: los efectos debilitantes de la experiencia previa incrementan notablemente el riesgo de un nuevo, más severo y probablemente cronificante cuadro clínico (TEPT) (31).

Card (32) condujo un estudio de seguimiento en una muestra de 1500 personas, 481 de las cuales eran veteranos de Vietnam, 502 veteranos de otras guerras y 487 no veteranos. La prevalencia de vida de TEPT fue 19,3%, 12,9% y 12,1 %, respectivamente. El Centro para el Control de Enfermedades (33) encontró en una muestra al azar de 2490 veteranos de Vietnam, 15 % con TEPT relacionado a combate y 2,2 % de diagnóstico activo en el mes precedente al estudio.

El estudio epidemiológico más sólido en relación a prevalencia de TEPT en la población de veteranos de la guerra de Vietnam ­Estudio Nacional de Readaptación de Veteranos de Vietnam (NVVRS)­ fue llevado a cabo por Kulka et al (34). Basado en entrevistas cara a cara con 3016 veteranos en los 50 estados de la Unión y Puerto Rico y utilizando un instrumento estructurado junto con escalas e inventarios (35), el estudio encontró que 30,6 % de soldados varones y 26,9 % de mujeres sufrieron los síntomas de TEPT en algún momento luego del servicio militar (prevalencia de vida) con 15,2% y 8,5 %, respectivamente, dentro de seis meses después de la evaluación. Estas estimaciones sugieren que aproximadamente 500 000 de los 3,2 millones de soldados que sirvieron en Viernam tenían TEPT al momento de la encuesta. Es de interés señalar que la proporción de hispánicos con algunos síntomas fue significativamente alta (83 %), comparados con 58 % en africano-americanos, 57 % en indios americanos y 69 % en blancos; se llegó, sin embargo, a un diagnóstico definido de TEPT (prevalencia de vida) en 34 % de hispánicos, 35 % de africano-americanos, 51 % de nativos americanos y 20 % de blancos, en tanto que la prevalencia anual fue 28%, 21%, 29% y 14 %, respectivamente. Los índices de comorbilidad (en particular con abuso de drogas y alcohol) son predeciblemente más altos en veteranos expuestos a combate (62% a 80 %) en comparación con aquéllos no expuestos a tal experiencia límite; entre estos últimos, depresión es la entidad de co-ocurrencia más frecuente (36,37). Kulka et al (34) encontraron cifras aun más altas, casi 100 %, entre veteranos en el teatro de guerra.

Goldberg et al (38) estudiaron 4184 gemelos monozigóticos varones que sirvieron en el ejército entre 1965 y 1975. La prevalencia de TEPT varió en función de la variable "exposición a combate": 5,1 % cuando ninguno de los miembros de cada par participó en acción bélica alguna; cuando uno de ellos participó en combate y el otro no, la prevalencia fue de 16,8 % entre aquéllos y sólo 5 % entre los que no sirvieron en el teatro de guerra; cuando los dos gemelos participaron en acciones armadas en el sudeste asiático, la prevalencia total fue del 12.9 %. El carácter descriptivo de estos hallazgos permite sólo conclusiones tentativas, por ej. un posible proceso aditivo de vulnerabilidad genéticamente compartida, impactada de modo diferente por una situación traumática de alta severidad.

Hay aun más hallazgos altamente sugerentes. Soldados que desarrollaron TEPT a su retorno de Vietnam tenían historias de depresión, otros trastornos afectivos y abuso de alcohol antes de enrolarse. Habían tenido igualmente frecuentes problemas de aprendizaje, trastorno de déficit atencional con hiperactividad y enuresis nocturna. Su rendimiento escolar y relación con maestros y otras figuras de autoridad mostraba serias deficiencias (39). Por el contrario, una aptitud aritmética alta durante sus años escolares predijo resistencia al TEPT. Entre las mujeres veteranas de Vietnam, los hallazgos de factores predictivos de TEPT incluyeron historia de victimización y abusos en el pasado, acoso sexual durante el servicio (29,7 %) y actividades de enfermería con frecuente necesidad de tomar decisiones "de vida o muerte" hacia aquéllos bajo su cuidado (40). En general, los estimados de recuperación espontánea llegan a 60 %, en tanto que 15% a 25 % de los casos evolucionan hacia la cronicidad. Finalmente, algunos investigadores se han preguntado si la psicopatología entre hijos y otros descendientes de veteranos de Vietnam diagnosticados con TEPT llegará al 53 % de prevalencia de vida y 29 % de TEPT específicamente, como son las cifras halladas en familiares de sobrevivientes del Holocausto con el mismo diagnóstico (41).

Una subpoblación no del todo estudiada, pero con características muy distintivas es la de los ex-prisioneros de guerra (POWs). Oboler (42) cita índices de TEPT de 28% en POWs del teatro del Pacífico y 11 % en los del teatro europeo durante la segunda guerra mundial. Langer (43) sin embargo, cuestiona estas estimaciones sobre la base de la aterradora naturaleza de la experiencia y la carencia de cifras precisas en veteranos POW de las guerras de Corea o Vietnam. Es notable la alta incidencia de variadísimos problemas médicos en estos pacientes.

Por otro lado, se han encontrado por cierto semejanzas y diferencias en muestras de veteranos de la guerra del Golfo Pérsico, librada a comienzos de la década de 1990, en comparación con cohortes de Vietnam. Pareciera que la prevalencia global es menor, debido probablemente a la diferente naturaleza de este conflicto, con limitadas acciones militares en tierra; sin embargo, algunos estudios parecen indicar que la frecuencia de casos diagnosticados tiende a aumentar con el tiempo, que los síntomas de hipervigilancia parecen ser más severos y que factores de género y pre-traumáticos son más visibles que en otras muestras (44).

En el campo no médico, Boman (45) cita cifras extremadamente altas de veteranos de Vietnam en prisión, con libertad bajo fianza o en espera de juicio y sentencia luego de su retorno a la vida civil. Este autor menciona las crisis de moral y disciplina en soldados sirviendo en el sudeste asiático y la reacción negativa del público norteamericano contra los veteranos, considerados símbolos y agentes de una guerra impopular, como factores precipitantes de este drama social.

Los datos anteriores indican claramente que el TEPT es una entidad heterogénea. Aparte de la vigencia de predisposiciones genéticas, contribuyen a ello elementos tan disímiles como el milieu cultural (y su inevitable efecto de cohorte en estudios epidemiológicos), género, grupo étnico, periodo de desarrollo o de ciclo vital, funcionamiento psicosocial previo, educación, magnitud de apoyo social o familiar, salud física, significado personal del trauma, ganancias secundarias y muchos más.

Sintomatología clínica

La sistematización de los síntomas del TEPT, aun cuando necesaria, no refleja la compleja constelación de manifestaciones afectivas, cognitivas y conductuales experimentadas por los pacientes. La combinación y preponderancia de los síntomas varían de paciente a paciente al influjo de diversos factores incluyendo la metodología y los instrumentos utilizados en cada estudio. En el caso de cohortes de veteranos de la guerra de Vietnam, un estudio (36) encontró que pesadillas, sobresaltos e insomnio eran los síntomas más comunes, en tanto que embotamiento emocional y sentimientos de culpa apenas eran detectados. Otro estudio, sin embargo, reportó imágenes o pensamientos invasores y revivencia del evento en 100 % de los casos, reacción de estupor en 88 %, insomnio en 81 %, suspicacia en 79 %, conducta evitativa en 65 % y baja de la concentración en 58 %; pero sentimiento de culpa sólo en un 9 %(37). McFarlane (46) señaló que las imágenes invasoras eran un síntoma altamente sensible (89 %) pero de muy baja especificidad (65 %). En el estudio NVVRS, citado antes, el número promedio de síntomas bajo el rubro de reexperiencia fue 2,02, el de conducta evitativa 2,8 y el de hipervigilancia 2,6; en mujeres veteranas de Vietnam, las cifras fueron 3,04, 2,78 y 2,04, respectivamente.

La correlación entre eventos traumáticos, síntomas y curso clínico es otro campo en el que se investiga activamente. Helzer et al (36) determinaron que la exposición al combate y al asalto físico fueron eventos específicamente asociados con cronicidad. Davidson et al (37), en su estudio en veteranos y otros pacientes con TEPT en el estado de Carolina del Norte, encontraron que los eventos más cercanamente vinculados a cronicidad fueron combate, ser testigo de ataques o asesinatos o ser víctima de agresión física, en tanto que sentimientos de culpa (en sobrevivientes) y conducta evitativa fueron los síntomas más llamativos. En el mismo estudio se encontró que fobia social y trastorno de somatización parecían mostrar comorbilidad más frecuente con TEPT crónico que cualquier otra condición clínica.

Winfield et al (47) postulan que sólo TEPT y depresión muestran un consistente aumento de su prevalencia cuando se asocian a trauma. Este hallazgo los lleva a proponer que la llamada "depresión post-traumática" es tanto una manifestación de depresión como cuadro clínico comórbido, cuanto una forma parcial de TEPT. Más recientemente Alarcón et al (48) han sugerido la existencia de cinco subtipos de TEPT (depresivo, psicótico, somatomorfo, cognitivo y "neurótico" o ansioso) basados en el reconocimiento de los síntomas nucleares (a la manera del DSM-IV) y el predominio concomitante de determinados grupos de síntomas; este abordaje conceptual sigue enfoques cronológico-descriptivos (el modelo de cascada etio-patogénica) (49) y correlatos neurobiológicos (neuroendocrinos y bioquímicos) (50). Explicaría a su vez la progresión heterogénea del cuadro en diferentes pacientes y grupos y da cabida a factores tales como la irrupción de otras enfermedades, cambios ambientales o efectos de intervenciones externas, por ej. intentos de tratamiento.

Un elemento importante en todos los niveles y áreas de estudio del TEPT es el factor cultural (51). Su importancia como agente patógeno del cuadro clínico (la guerra considerada como un producto social con vastas implicaciones culturales) va en paralelo con su papel interpretativo-explicatorio de reacciones que de otro modo podrían ser consideradas patológicas, su función patoplástica (forja y expresión sintomatológica) y su efecto terapéutico y protector, por ej. respuesta del grupo familiar a las diversas manifestaciones del cuadro clínico (52). Es evidente que el medio militar crea también una subcultura de firmeza, coraje y resistencia a la adversidad que, usando el lenguaje psicodinámico, se enlaza con mecanismos tales como negación, racionalización y patrones primitivos de agresividad o auto-destrucción para configurar la constelación sintomática que llamamos TEPT.

Pero hay algo más. El evento traumático, cualquiera que él sea, reviste un significado singular para cada individuo, proceso hermenéutico de innegable base cultural. Asimismo, la cultura da forma a la expresividad verbal y no verbal que refleja y contextualiza el cuadro clínico; la cultura forja rituales de duelo y reactivación y actitudes hacia el futuro puestas a prueba por el trauma y sus consecuencias clínicas; la cultura engendra formas de respuesta grupal y familiar, acoge, corrige o deforma estereotipos y estigmas y, finalmente, fortalece o debilita fuentes de espiritualidad que juegan un rol crítico en el manejo de las manifestaciones clínicas del acontecer post-traumático (53)

Futuro del TEPT

A pesar que algunos autores proclaman la pronta desaparición del TEPT como entidad nosológica (12), aduciendo que el "gran público" y sus representantes políticos han perdido interés en las cohortes de veteranos de la guerra de Vietnam, tal aserto parece prematuro. Los conflictos bélicos internacionales se han multiplicado en la última década, el terrorismo se ha intensificado y la violencia se ha tornado endémica en muchos lugares del globo. El legado clínico de la guerra de Vietnam y la información obtenida en relación a sus veteranos continuarán siendo fuentes fundamentales de conocimiento en futuros estudios de esta entidad. Un examen integral de ese futuro excede los propósitos de este artículo. En vista de ello, los párrafos que siguen se ocuparán someramente de tres puntos: desarrollos y avances neurobiológicos, aspectos de tratamiento y prevención y áreas de investigación con especial énfasis en América Latina.

El enorme progreso tecnológico de las últimas dos décadas ha brindado a los estudiosos instrumentos y posibilidades de extraordinario alcance para el estudio del TEPT. En el área neuroendocrina, se ha encontrado evidencia de función adrenérgica aumentada como también de hipertrofia de glándulas adrenales, alta excreción urinaria de neurotransmisores tales como dopamina (DA), noradrenalina (NA) y adrenalina (A), relación entre niveles de DA y NA con severidad de síntomas, baja excreción urinaria de cortisol, respuesta normal al test de la dexametasona y respuesta aplanada del ACTH a la hormona liberadora de la corticotropina (CRH); esta última es junto a neurotensina y neuropéptido Y, un miembro importante de un nuevo grupo de compuestos involucrados en la fisiopatología del TEPT (54,55).

La neuroimagenología, en particular PET y RNM funcional, ha otorgado respetabilidad a elaboraciones de la nueva ciencia neurocognitiva, al detectar variaciones de tamaño y volumen de amígdala e hipocampo, bases anatómicas y funcionales de memorias "emocionales" y neutras, respectivamente (56). El TEPT es concebido entonces como resultado de la alteración funcional de estas dos áreas del sistema límbico: el evento traumático incrementa el estrés, el cual a su vez distorsiona las operaciones hipocámpicas e hiperactiva las de la amígdala, la codificación de información (recuerdos) se torna fragmentaria y aparecen con ella varias de las manifestaciones cardinales del trastorno, incluidos ciertos déficits en la memoria inmediata. Al mismo tiempo, se postula también que el estrés induce cambios en la expresividad genética mediados por neurotransmisores y neuropéptidos actuando sobre genes en diversas regiones cromosómicas (20).

La neurobiología del TEPT se completa con una variedad de estudios psicofisológicos que documentan la disfunción del sistema opioide endógeno (bajos niveles plasmáticos de endorfina), anormalidades del sueño (actividad REM excesiva, marcada hiperactividad autonómica durante varias fases, etc) y cambios de la dinámica cardiocirculatoria y electromuscular (57). Los modelos biológicos del TEPT incluyen conceptos tales como secuela de "shock inescapable", "kindling", supercondicionamiento, disrregulación noradrenérgica, sensibilización neuropsicológica, sensibilización a subsecuentes estresores inducida por el estrés original y cambios masivos en circuitos y redes neurales (54, 58). McEwen (59) llama a este deterioro funcional "carga alostática". Una publicación reciente sobre este tema (60) enfatiza las "duraderas consecuencias neurológicas del estrés y sus efectos sobre los procesos físicos y mentales" (p. 275). El autor postula la relación entre alteraciones hipocámpicas, epilepsia y la naturaleza epileptiforme de varios de los síntomas del TEPT. En la misma línea, Wong (61) examina la posible disrregulación inmunológica asociada con este desorden.

El tratamiento del TEPT entraña hoy una variedad multidimensional de modalidades que utilizan recursos farmacológicos, psicosociales y tecnológicos en diferentes escenarios. Parte de este progreso se debe a la elaboración de instrumentos específicos de diagnóstico y escalas que han permitido refinar el proceso de evaluación clínica. En el momento actual existen dos agentes (originalmente antidepresivos) autorizados en Estados Unidos para su uso en el TEPT como indicación específica: paroxetina y sertralina. Varios otros fármacos están a punto de seguir el mismo camino, incluidos nuevos antidepresivos y los estabilizadores del ánimo (desde litio hasta varios anticonvulsivantes antiguos y recientes) (62). La complejidad clínica del TEPT ha hecho que prácticamente todos los compuestos de la psicofarmacopea actual sean utilizados en una u otra fase del trastorno, de acuerdo al complejo sindrómico predominante. Se han desarrollado también varios algoritmos para un manejo más sistemático del cuadro (63). Una de varias observaciones en relación a este enfoque es que la respuesta parece variar en función de factores tales como tipo de evento traumático, duración de los síntomas, grado de cronicidad, presencia o ausencia de síntomas psicotomorfos, edad de inicio, severidad, etc.

La prevención del TEPT entrañaría básicamente la prevención de toda guerra (64). En la actualidad, el manejo psicosocial intenta alcanzar objetivos más inmediatos de una manera integral y multidisciplinaria. El enfoque psicodinámico tradicional ha perdido terreno por su falta de efectividad demostrada, duración excesiva y escasez de terapeutas competentes. En poblaciones militares, el manejo psicosocial incluye intervenciones diversas según la fase del cuadro clínico (65). En periodos iniciales con síntomas agudos y de crisis, el llamado "debriefing" o recuento sistemático y en grupo de los detalles del evento y sus consecuencias, es una práctica de uso intensivo. Sus objetivos son "transelaborar" (working through) la carga emocional, mejorar la cohesión grupal, enseñar destrezas de enfrentamiento y detectar individuos con síntomas más definidos del TEPT (66, 67). Esta técnica no está libre de controversias.

Las técnicas congnitivo-conductuales son hoy en día las más utilizadas, particularmente en fases más avanzadas del desorden. Desde la tradicional desensibilización sistemática hasta técnicas implosivas utilizando procedimientos como "inoculación de estrés" y de exposición (pensamientos, imaginería, fotografías y films) (68), o incluso la técnica de desensibilización por medio de movimientos oculares (69), los niveles reportados de éxito en el corto y mediano plazo son, en casos, comparables y aun mejores que los de la farmacoterapia.

Fontana et al (70) utilizaron vuelos en helicóptero con veteranos de Vietnam a bordo para "revivir" una de las experiencias-clave más traumáticas en el desencadenamiento de los síntomas. El costo de este procedimiento lo hizo impráctico, pero - en todo caso - la idea de reproducir la experiencia traumática en su máxima expresión posible ha conducido en años recientes al uso de tecnología moderna en el manejo del TEPT. Los pasos más exitosos hasta el momento han sido dados por el grupo del Centro Médico de la Administración de Veteranos en Atlanta que, desde 1998 viene utilizando la tecnología de Realidad Virtual como activo medio de re-introducción del paciente en la experiencia de las junglas de Vietnam (71, 72). La inmensa mayoría de pacientes que finalizaron el periodo de tratamiento de 7-8 semanas con 10-14 sesiones (sin otros cambios en su manejo cuotidiano) ha respondido favorablemente, de acuerdo a observaciones clínicas y mediciones instrumentales y con seguimientos de más de un año de duración.

El futuro de la investigación en torno al TEPT seguirá sin duda todas estas líneas de trabajo. En el campo clínico, los esfuerzos de definición de términos diagnósticos, de delineación sindrómica y clasificación continuarán con un fuerte énfasis en aspectos socio-culturales y epidemiológicos (73). Resulta obvio que es en estos terrenos donde la contribución latinoamericana puede ser notable y decisiva (50, 74). Mientras a lo largo del globo, el estrés de la guerra continuará abatiendo sectores significativos de la población, en nuestro continente ese y otros azoros amenazan seriamente la salud mental de más de 350 millones de personas (75). La epidemiología clínica y su variante cultural (76) pueden ayudar a desentrañar el impacto de diversos traumas en poblaciones locales, en diversos grupos etarios (77), en la salud física de la población, en la disponibilidad y uso de servicios de salud y en el impacto del trauma en el número, actuación profesional y estabilidad emocional de los propios proveedores de cuidado médico o psiquiátrico.

Del mismo modo, los clínicos e investigadores latinoamericanos pueden contribuir en estudios etiopatogénicos que ahonden en el significado de la experiencia traumática en sus pacientes, en el desarrollo de modelos comprensivos de construcción sintomática y en su enfoque terapéutico. Pueden también colaborar en la identificación de síntomas-objetivo en ensayos farmacológicos ajustados a la realidad del subcontinente, y adaptar a esa realidad técnicas cognitivo-conductuales, de relajación, manejo individual o grupal de culpa, vergüenza o ira, amén de enfoques integrales. El trabajo en colaboración de diversos equipos a nivel regional, con apoyo efectivo de agencias nacionales e internacionales, es crucial para la materialización de estas contribuciones.

Conclusión

El Trastorno por Estrés Post-traumático es un cuadro de extraordinaria complejidad, de enorme vigencia en poblaciones clínicas y comunidades a lo largo del mundo y, por lo tanto, fuente de muchos estudios e innumerables controversias. La experiencia norteamericana en el estudio de TEPT abrió sin duda las puertas a la historia moderna de esta entidad clínica en sus aspectos diagnóstico, epidemiológico, etiopatogénico y terapéutico. La accesibilidad de una inmensa cantidad de pacientes y de recursos en un sistema muy estructurado como lo es el Departamento de Asuntos de Veteranos y su Administración de Salud, facilitó sin duda el volumen de tales contribuciones. No obstante ello, la realidad en otras latitudes ha ampliado significativamente el alcance de aquellos estudios y ha de conducir a avances aun más significativos en las áreas clínica, neurobiológica, de tratamiento y prevención del TEPT. En tal contexto, la región latinoamericana posee características que la facultan para hacer contribuciones notables en este campo si es que planes de colaboración multinacional bien concebidos se materializan en el futuro cercano.

Aun cuando se han descrito desde tiempo inmemorial síntomas psiquiátricos vinculados a la experiencia de guerra, su sistematización clínica y diagnóstica data solamente de algunas décadas atrás. En su versión moderna, el llamado Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) fue incluido por primera vez como categoría nosológica independiente en la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM-III) en 1980. Los estudios previos a esta inclusión y muchos de los que les han sucedido provienen de investigaciones realizadas con veteranos norteamericanos de la Guerra de Vietnam (1965-1975). Desde el punto de vista diagnóstico, el concepto de trauma se ha expandido a una variedad de experiencias y, en el momento actual, se cuestiona la inclusión de TEPT entre los llamados trastornos ansiosos. Se examina y discute los hallazgos epidemiológicos más recientes con niveles de prevalencia que oscilan entre 12% y 30 %, con un 15% a 25 % evolucionando hacia la cronicidad y cifras igualmente altas de veteranos víctimas de severos problemas sociales. Clínicamente, se ha estudiado correlaciones del TEPT con otras entidades psiquátricas y las implicaciones culturales del trastorno. La investigación futura en torno al TEPT incidirá en estudios neurobiológicos, neuroimagenológicos y tratamientos multidimensionales así como en afrontes epidemiológico-culturales extendidos a otras experiencias traumáticas. En todos estos terrenos se considera que la contribución latinoamericana ha de tener un impacto significativo.

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Dirección postal:
Renato Alarcón
Escuela de Medicina, Universidad de Emory
E-mail: ralarco@emory.edu

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