SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.40 suppl.2Trastorno por estrés postraumático: clínica y psicoterapiaEl impacto psicológico de los ataques terroristas del 11 de septiembre de 2001 en la ciudad de Nueva York: el trastorno por estrés postraumático y la recuperación de una ciudad traumatizada índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

Compartir


Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.40  supl.2 Santiago nov. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272002000600007 

ARTICULO ORIGINAL

Trastorno por estrés postraumático en la niñez

Posttraumatic stress disorder in childhood

Mario Valdivia

  Children are exposed to trauma, and when they experience severe trauma as violence, sexual abuse, accidents or natural disasters they may develop Posttraumatic Stress Disorder (PTSD). Different issues about this disorder in children are reviewed. Its definition, current diagnostic criteria (DSM-IV-TR and ICD-10), prevalence and course, clinical presentation including clinical cases, mediating factors, etiology and treatments that include individual psychotherapy, group and family therapy and pharmacotherapy are discussed.

Key words: posttraumatic stress disorder, childhood, trauma, clinical presentation, treatment
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40 (Suplemento 2): 76-85

Introducción

L os niños responden a los eventos traumáticos severos con mecanismos mentales que llevan a desórdenes mentales agudos y a veces crónicos (1). Dentro del amplio espectro de respuestas adaptativas y patológicas al estrés, un cuadro de especial severidad es el Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) (2, 3); cuadro que presenta características particulares en la población infantil tanto por el modo de presentación clínica como por el impacto que implica en un ser en desarrollo (4, 5).

Si bien el diagnóstico de TEPT sólo se incorpora formalmente en 1980 con su inclusión en el DSM-III, la noción de los efectos del trauma en el funcionamiento mental estaban presentes desde hacía mucho tiempo en la literatura; conceptos como "síndrome del trauma de la violación", "neurosis de guerra", "síndrome de supervivencia", "síndrome de los campos de concentración", "neurosis de combate" constituyen los antecesores del diagnóstico de TEPT, en especial en la población adulta y en relación a conflictos bélicos (3, 5-8).

Inicialmente existía escepticismo en relación a que la población infantil pudiese presentar el diagnóstico TEPT (8); se postulaba que las respuestas emocionales de los niños estaban determinadas por las de sus padres ("madres nerviosas crían hijos nerviosos") (1) o muchas veces se subestimaba el impacto emocional en el menor debido a su menor desarrollo cognitivo o a malas interpretaciones por parte de los adultos (9).

En la actualidad existe una creciente cantidad de estudios acerca de la respuesta al desastre y el trauma en los niños; es así como se sabe que estas respuestas van en la línea sintomatológica del TEPT, llegando muchas veces a presentar el cuadro completo y que estas respuestas no son en general de una naturaleza transitoria; además se sigue progresando en el estudio de los factores protectores, de la neurobiología y del impacto en el desarrollo ulterior del menor (5).

Definición y criterios diagnósticos

El TEPT se define por la aparición de síntomas característicos que siguen a la exposición a un acontecimiento estresante y extremadamente traumático y donde el individuo se ve envuelto en hechos que representan un peligro real para su vida o cualquier otra amenaza para su integridad física o es testigo de un acontecimiento donde se producen muertes, heridos o existe una amenaza para la vida de otras personas (10).

Las exigencias del DSM-IV para el diagnóstico se pueden resumir en a) exposición a un acontecimiento traumático; b) reexperimentación del acontecimiento traumático; c) evitación de estímulos asociados al trauma y embotamiento y d) síntomas de aumento de la activación o "arousal". La reciente aparición del DSM- IV-TR no implicó mayores modificaciones en los criterios diagnósticos para TEPT (11) .

La CIE 10 por su parte lo define como un trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causaría el mismo malestar generalizado en casi todo el mundo (12).

Los tres sistemas clasificatorios mencionados usan los mismos criterios para niños y adultos, lo que puede constituir un problema en la práctica ya que para algunos investigadores de TEPT en la población infantil los criterios de adultos no darían cuenta de la sintomatología, especialmente en niños de pocos años (8, 13, 14).

Prevalencia y curso

No contamos con información acerca de la prevalencia en la población infantil chilena de TEPT; las publicaciones estadounidenses muestran cifras entre el 1% y el 14% de prevalencia en población general (8,10,13) y un estudio efectuado en adolescentes no consultantes entregó una prevalencia de 6,3% de TEPT usando criterios DSM-III-R (15). Posiblemente resulta de mayor interés estudiar el impacto del trauma en poblaciones expuestas a eventos estresantes de gran magnitud; múltiples investigaciones efectuadas en niños y jóvenes víctimas de desastres naturales o agresiones humanas (raptos, guerras, violaciones, etc.) muestran cifras de prevalencia que van desde 3% hasta 100% (1, 8, 15-18). También resulta relevante el analizar la evolución a largo plazo de los menores que han presentado TEPT; los estudios de seguimiento, algunos efectuado hasta quince años después de los eventos traumáticos, muestran en general una persistencia de la sintomatología de TEPT en una proporción significativa de los menores expuestos a estresores traumáticos con cifras de persistencia del diagnóstico que fluctúan entre el 24% y el 70% (8, 19, 20). Esto implica que en un alto número de los casos el haber sufrido un evento traumático severo que haya desencadenado un TEPT, en la niñez, puede dejar huellas psicopatológicas que se arrastren por décadas llegando incluso a la vida adulta (19, 20)

Presentación clínica

En esta sección se analizan las características clínicas principales del TEPT en niños como lo son el hecho de haber estado expuesto a una experiencia traumática, la reexperimentación del suceso, la evitación y embotamiento y el aumento del arousal. Además se presentan otras características clínicas frecuentes, se explican los distintos subtipos clínicos y se describe la comorbilidad. Como una forma de situar el cuadro clínico se comienza con la presentación de dos viñetas.

Viñetas

Pablo: En la primera consulta tenía 5 años de edad, fue traído por su madre por presentar conductas agresivas y violentas como golpes, puntapies, descontrol impulsivo tanto hacia su hermano como hacia otros niños del kinder. Además presentaba pesadillas en forma reiterativa en que un monstruo lo atacaba y le tocaba distintas partes del cuerpo lo que es vivido con mucho temor y ansiedad por parte del menor. Además presentaba conductas de evitación en relación a su padrastro (evitándolo en la casa en el último tiempo que vivieron juntos, y evitando el jardín donde a veces iba a buscar a su medio hermano). El patrón sintomatológico descrito se presentó 5 meses previo a la consulta y la madre aporta el antecedente de estar separada del padrastro desde hace 2 meses porque éste era violento y agresivo físicamente con los niños de la casa. Al examen clínico se constata un menor irritable, temeroso, que se asusta con facilidad, y que evita comentar los temas relacionados con el padrastro. Se inicia un proceso de evaluación a través de juegos y técnicas pictóricas en los que surgen elementos de maltrato y abuso sexual por parte del padrastro. En la terapia, por psicólogo, el menor logra verbalizar estos sucesos. En la actualidad el menor continúa con terapia psicológica y existe un dictamen legal que prohíbe al padrastro cualquier cercanía con el menor y sus hermanos. Ha habido una notable mejoría conductual y emocional y las pesadillas prácticamente han desaparecido.

Comentario: En Pablo se efectuó el diagnóstico de TEPT, tipo II. La sintomatología incluía la reexperimentación del evento (pesadillas); conductas de evitación y síntomas de aumento del arousal. La intervención tendió a lograr la protección del menor y a apoyar psicoterapéuticamente con técnicas de juego el proceso reparatorio. Los síntomas conductuales fueron considerados sintomatología asociada y mejoraron con la terapia.

Pedro: Adolescente de 14 años que consultó 2 meses después de haber sufrido un accidente automovilístico en el que falleció su madre y él fracasó en su intento de salvarla. En los primeros días después del accidente estuvo aparentemente libre de síntomas; sin embargo, hacia la segunda semana comenzó a presentar miedo a viajar en bus como también episodios en que volvía a ver y a sentirse en el accidente, los que eran vivenciados con mucha angustia. Presentaba además gran cantidad de síntomas ansiosos y somáticos durante los días de lluvia (el accidente ocurrió un día de tempestad); un estado de hipervigilancia, baja en el rendimiento académico por problemas en la concentración y dificultades para conciliar el sueño. Además presentó síntomas depresivos suficientes para el diagnóstico de episodio depresivo mayor de intensidad moderada. Se inició tratamiento con sertralina y sesiones de psicoterapia en los que el joven logró una reelaboración del accidente. Presentó una notable mejoría de la sintomatología del TEPT con el tratamiento persistiendo sintomatología depresiva y problemas de adaptación a la nueva situación familiar, ya que el padre abandonó la familia y Pedro quedó viviendo al cuidado de sus hermanas mayores adultas. Estos aspectos fueron abordados en psicoterapia familiar e individual, resolviéndose completamente. El paciente fue dado de alta y a la fecha realiza su vida normal.

Comentario: En Pedro fue notoria la sintomatología que permitió el diagnóstico de TEPT tipo I (síntomas de aumento del arousal, flashbacks y conductas de evitación). Los síntomas de TEPT se resolvieron en primer término, pero persistieron los síntomas depresivos y surgió una serie de dificultades relacionadas a los cambios que se produjeron en su familia y a los cuales se debió adaptar, esto requirió de un mayor tiempo de intervención terapéutica para finalmente alcanzar la mejoría.

Criterios para el diagnóstico

Haber estado expuesto a un acontecimiento traumático

Para el diagnóstico de TEPT resulta indispensable que el niño sufra, vea o le cuenten una situación gravemente traumática en la que sienta que su vida o la de los demás corre peligro y ante la cual reacciona con temor intenso, horror o comportamiento desestructurado (6, 8, 10, 21, 22). En las clasificaciones actuales ya no es necesario que el acontecimiento traumático se encuentre fuera del marco habitual de la experiencia humana, pero sí debe ser una experiencia extrema (7, 8). Terr (21) define trauma infantil como el resultado mental de haber sufrido un golpe emocional externo repentino o una serie de estos golpes que dejan al joven temporalmente indefenso y que sobrepasan sus mecanismos de defensa psicológicos habituales.

La misma autora (1) explica que no siempre un evento traumático generará una "experiencia traumática"; para que esto ocurra el niño debe a) entender que está en peligro o siendo testigo de algo terrible, b) debe sentir su propia indefensión extrema y c) debe percibir y registrar en forma implícita o explicita una memoria traumática. Lamentablemente los menores sí se ven expuestos a una serie de eventos adversos que pueden llegar a constituir traumas, incluso en nuestro país donde si bien actualmente no se viven situaciones de guerra, los menores siguen expuestos a violencia intrafamiliar, maltrato infantil, abuso sexual, accidentes de tránsito y desastres naturales.

Los sucesos más habitualmente relacionados con TEPT en la infancia se refieren a exposición a violencia de distinto tipo (guerra, maltrato), accidentes, ser testigos de homicidios, suicidios, violaciones, ataques graves por animales, abuso físico o sexual, catástrofes humanas o naturales (3, 6, 22)

Reexperimentación del acontecimiento traumático

Los niños tienden a presentar recuerdos recurrentes e invasores del acontecimiento; estos recuerdos que se pueden expresar en pensamientos, percepciones o juegos repetitivos con elementos del trauma como lo es el juego traumático en que los niños en forma repetitiva dramatizan en el juego los elementos o temas del evento que producen malestar. Los niños tanto en el juego como en las imágenes pueden alterar la acción en su fantasía y representación, en búsqueda de salidas a la situación negativa o para disminuir o minimizar el efecto deletéreo del trauma (6, 10). Estas reproducciones en general son involuntarias y no deseadas (3). También se presentan sueños recurrentes que en niños pueden ser acerca del evento traumático, pero también ser sueños terroríficos acerca de otras situaciones o de carácter inespecífico (6, 10, 23).

Los pacientes que cursan TEPT pueden experimentar la sensación de estar reviviendo el hecho traumático; esto en niños puede expresarse como reescenificaciones del evento traumático, como ensoñaciones diurnas, alucinaciones e incluso estados disociativos. En niños muy rara vez se observan los flashbacks descritos en adultos (8, 10, 24, 25).

Por último pueden presentar malestar psicológico severo y/o respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos (recuerdos, sensaciones) o externos (lugares, fechas, eventos) que simbolicen o recuerden el evento traumático (8,10).

Evitación y embotamiento

Los mecanismos de evitación incluyen los esfuerzos para evitar los pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares o personas que se vinculen con el trauma. En ocasiones puede incluso presentarse amnesia en relación a aspectos importantes del trauma (10), aunque este último mecanismo es menos frecuentemente descrito en niños; en ellos se describen otras alteraciones de memoria (6,8,25). En los niños muchas veces es posible distinguir miedos específicos en relación al estresor o temores más generalizados como a la oscuridad o al hecho de estar solo. Estos miedos son claros indicadores de las conductas de evitación (1).

Los comportamientos de evitación y la amnesia reducen la posibilidad de exposición al estímulo traumático (3), pero esto a su vez implica un costo para el menor, quien de un modo inevitable afecta otras áreas del comportamiento (6) mostrando reducción de los intereses, sensación de desapego y restricción en los afectos (5).

Aumento de la activación (arousal)

Los niños portadores de TEPT presentan múltiples patrones de hiperactivación con alteraciones del sueño; irritabilidad o ataques de ira, lo que lleva a dificultades de relaciones con la familia y con sus pares; dificultades en la concentración con las fallas académicas asociadas y estados de hipervigilancia y respuestas exageradas de sobresalto(5, 6, 10).

Otras características clínicas

En adición a la tríada clásica de manifestaciones del TEPT, los niños víctimas de traumas presentan habitualmente una serie de manifestaciones como lo son conductas regresivas (pérdidas de habilidades ya adquiridas, problemas esfinterianos etc,) ansiedad, síntomas depresivos, miedos, quejas somáticas y problemas conductuales (5, 23).

También es necesario tener presente que la sintomatología del menor junto con ser parte del TEPT, puede además surgir de todas las adaptaciones y modificaciones que ocurren con posterioridad al suceso; de esta forma los niños se ven expuestos a cambios o situaciones estresantes que podríamos llamar secundarias. Ejemplo de esto son el niño víctima de abuso que debe cambiarse de casa y entorno familiar con la consiguiente pérdida del soporte familiar, el menor que pierde a sus padres en un accidente o aquél que sufre amputaciones o pérdida de funciones.

Subtipos clínicos relevantes.

En el DSM-IV-TR se definen tres subtipos de TEPT, el agudo en que los síntomas duran menos de tres meses, el crónico, en que los síntomas duran tres meses o más y el de inicio demorado en que han transcurrido al menos seis meses entre el evento traumático y el inicio de los síntomas. Se debe tener en cuenta que muchas veces los padres tienden a ignorar los síntomas de TEPT en sus hijos, por lo que se debe ser muy cauto al clasificar el TEPT como de inicio demorado. Otro punto a tener en consideración es que si los síntomas aparecen antes de un mes y duran menos de un mes el diagnóstico que corresponde es el de Trastorno por Estrés Agudo (8,10,11).

Resulta también importante la diferencia de los traumas en trauma tipo I (el evento traumático es un suceso aislado, brusco y repentino) y trauma tipo II (resultado de la presencia prolongada y mantenida de los fenómenos estresantes) como sería el caso de vivir en un lugar con violencia intrafamiliar o el ser víctima de abuso sexual en forma mantenida (8,21,25).

Comorbilidad

Existe una importante comorbilidad entre el TEPT y otras patologías psiquiátricas. Muchas veces los niños con TEPT presentan sintomatología de la esfera ansiosa, depresiva o conductual en que los síntomas aislados son insuficientes para hacer el diagnóstico de un segundo cuadro clínico. En otras oportunidades los síntomas del TEPT se confunden con otras patologías y viceversa lo que obliga siempre a un cuidadoso diagnóstico diferencial en especial con trastornos depresivos, trastornos de ansiedad y algunos trastornos del comportamiento.

Además se debe tener presente los cuadros en los cuales se encuentra una verdadera comorbilidad es decir se pueden efectuar dos diagnósticos; esto ocurre con frecuencia con cuadros depresivos, por abuso de sustancias, otros trastornos ansiosos y posiblemente trastornos limítrofes de la personalidad en niños víctimas de abuso sexual (6, 8, 10)

Factores mediadores

El efecto de los desastres y el trauma en los menores estarán mediados por una serie de factores que actúan como factores de riesgo y/o protectores. No está aún claro si estos factores son factores específicos para el TPET. En el caso de los factores de riesgo, éstos reflejan una predisposición general a la enfermedad psiquiátrica, ya gatillada por la adversidad (27).

Entre los factores intermediarios o predictores de respuesta estudiados están la naturaleza del evento traumático y el nivel de exposición a él; el género, la edad y nivel de desarrollo; el nivel de funcionamiento premórbido tanto del menor como de su familia y factores sociales (5,13)

Naturaleza del evento traumático y nivel de exposición

Las características del evento traumático (nivel de violencia, riesgo real, daño producido, secuelas, muertes en seres cercanos) así como la cercanía de exposición (haber sido testigo, haber sido afectado directamente, haber estado cerca o lejos, etc) son elementos que influyen en la respuesta al trauma (5,13)

Género

El género determinará los estilos defensivos y estrategias de enfrentamiento del menor, la disponibilidad y utilización del apoyo social y las expectativas de respuestas y recuperación. Algunos estudios muestran en general a las niñas más sintomáticos que los niños (15,18).

Edad y nivel de desarrollo

La edad y el nivel de desarrollo mediarán la respuesta al trauma al determinar la madurez del concepto de muerte, la capacidad de comprender el riesgo al que se ve enfrentado, la madurez de los mecanismos defensivos así como la capacidad de asimilar y recordar el evento traumático (5,13).

La edad también puede determinar el tipo de respuesta (patrón sintomático) asociado al cuadro; así por ejemplo, un estudio encontró que los niños más pequeños tenían más síntomas de evitación, mientras que los mayores sufrían mayor cantidad de síntomas de reexperimentación y aumento del alerta (28).

Niveles de funcionamiento previos (familiares e individuales)

Las experiencias vitales previas, el nivel de funcionamiento general, la capacidad de adaptación y la presencia de patología psiquiátrica son los elementos del menor que estarán influyendo en la respuesta a sucesos traumáticos.

Así también las características de la relación familiar y la capacidad de los padres de manejar las situaciones traumáticas influirán en la respuesta del menor (5,13)

Factores sociales

Los patrones culturales como las creencias, las características del entorno, la exposición a riesgos y el acceso a la protección son aspectos que influirán en las características de la respuesta a situaciones traumáticas (13).

Etiología

Se han propuesto varios modelos para explicar el TPET: el psicoanalítico, el de aprendizaje social y el neurobiológico (29); sin embargo, lo más probable es que la causa de este cuadro surja de la interrelación de los distintos paradigmas en un modelo biopsicocial (23).

Modelo psicoanalítico

En este modelo se plantea que la experiencia abrumadora del trauma psíquico rompe los mecanismos de defensa del ego y moviliza una serie de defensas psicológicas como la repetición compulsiva, la negación, la disociación, la proyección y la identificación con el agresor (6,29).

Modelo del aprendizaje social

Este modelo considera un condicionamiento de dos factores (clásico e instrumental). En el clásico el evento traumático actúa como un estímulo no condicionado que desencadena una respuesta refleja no condicionada de miedo extremo y percepción cognitiva de indefensión. Los señales cognitivas, afectivas, fisiológicas y ambientales que acompañan al evento traumático pasan a ser los estímulos condicionados que desencadenarán las respuestas condicionadas en la forma de los síntomas de TEPT. El condicionamiento instrumental lleva a que el niño rápidamente aprenda que las manifestaciones del TEPT se reducen evitando situaciones, lo que promueve las conductas de evitación (6).

Modelo neurobiológico

Un acabado análisis de las diversas interacciones a nivel neurobiológico relacionadas con la exposición a trauma psíquico y sus respuestas en un menor en proceso de desarrollo va mucho más allá del objetivo de este artículo. Baste plantear que múltiples cambios neurofisiológicos y neurobiológicos ocurren en respuesta al trauma. La respuesta inicial de hiperactivación (hiperarousal) estaría dada por una señal de alarma mediada por el locus coeruleus que activaría el sistema simpático preparando al niño, para "correr o pelear" lo que es un sistema de respuesta menos adaptativo en los niños que en los adultos, y posiblemente en niños pequeños esta activación tendería más bien a alertar a sus cuidadores. Otro sistema crítico en esta respuesta inicial es el núcleo ventrotegmental, que en conjunto con el locus coeruleus forma la sustancia reticular activadora. En caso de persistir la amenaza traumática sin contar el niño con ayuda, la respuesta se modifica pasando a un estado de inmovilización o congelamiento ("freezing") y, finalmente, a la disociación que es la respuesta de rendición o derrota en la que el menor presenta una ausencia de reactividad emocional, indiferencia al mundo externo acompañada de evitación, embotamiento, ensoñación diurna y fantasías (13, 24, 30).

A nivel de neurotransmisores y neuromoduladores la respuesta al estrés produce una masiva liberación de neurotransmisores (noradrenalina, serotonina, dopamina, GABA) y del factor liberador de corticotrofina con la consiguiente activación del eje hipotálamo- hipófisis- corteza suprarrenal. Recién ahora se está comprendiendo el impacto que estos cambios producen en un cerebro en desarrollo; por ejemplo, a través del daño irreversible a las neuronas piramidales del hipocampo con los consiguientes cambios estructurales y funcionales y que, tal vez, permitan explicar las secuelas a largo plazo del trauma psíquico (6, 9, 23)

Tratamiento

Prevención

Sin lugar a dudas el primer nivel de prevención está dado por disminuir la exposición de los niños a los eventos traumáticos; en ese sentido la prevención de la violencia intrafamiliar, la disminución de los accidentes de tránsito y la protección de los menores de situaciones de catástrofes disminuirán el número de niños que sufran de TEPT.

Una vez ocurrido el suceso traumático es factible plantear intervenciones agudas en todos los niños expuestos; se puede trabajar en grupo mediante sesiones destinadas a compartir la situación y a crear redes de apoyo. Muchas veces estos grupos se organizan basados en el sistema escolar cuando se trata de desastres masivos (1,13)

Psicoterapias

El enfoque psicoterapéutico tanto individual como, en ocasiones, grupal o familiar resulta un sustento clave en el tratamiento del menor que sufre de TEPT.

En el plano individual las técnicas que cuentan con mayor respaldo (aun cuando se cuenta con pocos estudios) son los tratamientos de orientación cognitivo- conductual (1,6,8) aunque también se ha planteado con éxito intervenciones de orientación psicodinámica, técnicas de manejo de ansiedad y psicoterapias focalizadas en el trauma (1, 13, 31).

Es importante considerar técnicas basadas en el juego, en dibujos, en uso de títeres o en dramatizaciones, en especial en niños con bajo dominio verbal o en los niños con un alto componente de evitación o negación del conflicto (1,13). En general un enfoque psicoterapéutico plástico que permita el uso criterioso de distintas técnicas resulta siempre aconsejable (1).

Las intervenciones grupales juegan un rol en el tratamiento de niños expuestos a un mismo evento; estas intervenciones permiten desarrollar experiencias educacionales, compartir vivencias y apoyarse mutuamente, pero también se requiere de una estricta supervisión ya que muchas veces los ritmos y necesidades de cada niño resultan muy dispares (1,13).

La familia también debe ser apoyada en el proceso de reparación del daño, readaptarse a nuevas realidades y reestructurarse en especial a aquellos casos en que el daño surge en el seno familiar o cuando la familia como un todo sufre el evento traumático (1,13).

Psicofármacoterapia

En esta área la investigación en niños está en un nivel inicial. Sin embargo, existe alguna experiencia en el uso de b bloqueadores en especial en el manejo de los síntomas de aumento del arousal (1,32). También se ha planteado la utilidad de medicamentos anti-kindling como carbamazepina, valproato y litio (8,33) aunque la experiencia es mayoritariamente en adultos. De especial interés y de gran utilidad clínica ha sido la introducción de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como fluoxetina, sertralina y paroxetina en el tratamiento farmacológico del TEPT (8,33,34) y en la actualidad en la práctica clínica se han convertido en fármacos de primera elección para el tratamiento de este cuadro.

Conclusiones

Los niños sometidos a situaciones traumáticas severas pueden cursar con un TEPT en una proporción variable, que en algunos casos llega a la totalidad de los menores sometidos al evento. La duración de esta patología se puede prolongar por años, llegando incluso hasta la vida adulta del individuo. La presentación clínica del TEPT en la niñez, aunque homologable en muchos sentidos a la del adulto, presenta particularidades que obligan al clínico a estar atento para su diagnóstico, de este modo el reexperimentar el suceso traumático, por ejemplo, se manifiesta habitualmente por juegos patológicos y no por flashbacks en los niños.

Los impactos emocionales, funcionales e incluso estructurales que estos traumas dejan en un menor y en su cerebro en desarrollo, recién ahora se están comprendiendo a cabalidad, de ahí la importancia de un plan destinado a la detección precoz de los niños sometidos a trauma y a la intervención temprana buscando, de ser posible, prevenir la aparición del TEPT con todo su correlato y secuela neurobiológica. En los menores que ya cursan con un TEPT, los tratamientos integrales, que incluyen medidas de protección, psicoterapia y farmacoterapia son indispensables para mitigar y acortar el sufrir del niño y minimizar el impacto al largo plazo.

Los niños están expuestos a traumas psíquicos, y cuando sufren experiencias psicológicas severas como violencia física, abuso sexual, accidentes o desastres naturales pueden desarrollar Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT). Se revisan diferentes aspectos de este trastorno en niños. Se estudia en este artículo su definición, criterios diagnósticos actuales (DSM-IV-TR y CIE-10), curso y prevalencia, presentación clínica incluyendo viñetas de casos clínicos, factores mediadores, etiología y tratamientos que van desde la psicoterapia individual, la terapia familiar y grupal hasta la farmacoterapia.

Referencias

1. Terr L. Acute responses to external events and posttraumatic stress disorder. En: Lewis M (editor). Child and Adolescent Psychiatry: a Comprehensive Text book. 2nd ed. Baltimore, Williams and Wilkins, 1996. p 753-63         [ Links ]

2. Grimes K. Problemas frecuentes de comportamiento y reacciones al estrés. En: Parmelee D (editor). Psiquiatría del Niño y del Adolescente. Madrid, Harcourt Brace, 1998. p 311-26         [ Links ]

3. Milgram N. Los niños y el estrés. En: Ollendick T, Hersen M (editores). Psicopatología Infantil. Barcelona, Martínez de Roca, 1993. p 464-83         [ Links ]

4. Williams S, Steiner H. Childhood trauma. En: Klykilo W, Kay J, Rube D (editors). Clinical Child Psychiatry. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1998. p. 263-77         [ Links ]

5. Gurwitch R, Sullivan M, Long P. The impact of trauma and disaster on young children. Child and Adolesc Psychiatric Clinics of North America 1998; 7:19-32         [ Links ]

6. March J, Amaya ­ Jackson L, Pynoos R. Pediatric posttraumatic stress disorder. En: Wiener J. (editor). Text book of Child and Adolescent Psychiatry. 2nd ed. Washington DC, American Psychiatric Press, 1997. p 507 ­ 24         [ Links ]

7. Echeburúa E, de Corral P. Trastorno de estrés postraumático. En: Belloch A, Sandin B, Ramos F. (editores). Manual de Psicopatología (Volumen 2). Madrid, Mc Graw-Hill, 1995. p171-86         [ Links ]

8. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37 suppl: 4s-26s         [ Links ]

9. Allen J, Heston J, Durbin C, Pruitt D. Stressors and development: a reciprocal relationship. Child Adolesc Psychiatric Clinics of North America 1998; 7:1 ­17         [ Links ]

10. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición (DSM-IV). Barcelona, Masson S.A., 1995.         [ Links ]

11. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders fourth edition, text revision (DSM-IV-TR). Washington DC. American Psychiatric Association, 2000.         [ Links ]

12. Organización Mundial de la Salud. CIE-10 Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid, Meditor, 1992.         [ Links ]

13. Pfefferbaum B. Posttraumatic Stress disorder in children: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:1503-11         [ Links ]

14. Scheeringa M, Zeanah C, Drell M, Larrieu J. Two approaches to the diagnosis of posttraumatic stress disorder in infancy and early childhood. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34:191-200         [ Links ]

15. Giaconia R, Reinherz H, Silverman A, Pakiz B, Frost A, Cohen E. Traumas and posttraumatic stress disorder in a community population of older adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:1369-80         [ Links ]

16. Mcleer S, Deblinger E, Henry D, Orraschel H. Sexually abused children at high risk for post traumatic stress disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992;31:875-79         [ Links ]

17. Shaw J, Applegate B, Tanner S. Psychological effects of hurricance Andrew on an elementary school population. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:1185-92         [ Links ]

18. Shannon M, Lunigan C, Finch A, Taylor C. Children exposed to disaster: I. Epidemiology of post-traumatic symptoms and symptom profiles. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994;33:80-93         [ Links ]

19. Hubbard J, Realmuto G, Northwood A, Master A. Comorbidity of psychiatric diagnosis with posttraumatic stress disorder in survivors of childhood trauma. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34:1167-73         [ Links ]

20. Shaw J, Applegate B, Schorr C. Twenty-one month follow-up study of school-age children exposed to hurricane Andrew. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:359-64         [ Links ]

21. Terr L. Childhood traumas: an outline and over view. Am J Psychiatry 1991;148:10-20         [ Links ]

22. Chiape V. Clínica de los trastornos por ansiedad: estrés postraumático y trastorno de pánico. En: Grau A, Meneghello J (editores). Psiquiatría y Psicología de la Infancia y Adolescencia. Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana, 2000 p 334-46         [ Links ]

23. Márquez M. Los trastornos por estrés: del trauma a la disociación. En: Grau A, Meneghello J (editores). Psiquiatría y Psicología de la Infancia y Adolescencia. Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana, 2000. p 369 ­79         [ Links ]

24. Montt M, Hermosilla W. Trastorno de estrés post-traumático en niños. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2001;30:110-20         [ Links ]

25. Terr L. Psychic trauma in children and adolescents. Psychiatric Clin North Am 1985;8:815-35         [ Links ]

26. Pfefferbaum B, Allen J. Stress in children exposed to violence: Reenactment and rage. Child Adolesc Psychiatric Clin North Am 1998;7:121-35         [ Links ]

27. Yehuda R, Mc Farlane A. Conflict between current knowledge about posttraumatic stress disorder and its original conceptual basis. Am J Psychiatry 1995;152:1705-13         [ Links ]

28. Schwarz E, Kowalski J. Malignant memories: PTSD in children and adults after a school shooting. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991;30:936-44         [ Links ]

29. Donnelly C, Maletic V, March J. Trastornos de ansiedad en niños y adolescents. En: Parmelee D (editor). Psiquiatría del Niño y del Adolescente. Madrid, Harcourt Brace, 1998.p 97-120         [ Links ]

30. Perry B, pollard R. Homeostasis, stress, trauma and adaptation: a neurodevelopmental view of childhood trauma. Child and Adolesc Psychiatric Clin North Am 1998;7:33-51         [ Links ]

31. Goenjian A, Karayan I, Pynoos R, Minassiah D, Najarian L, Steinberg A et al. Outcome of psychotherapy among early adolescents after trauma. Am J Psychiatry 1997;154:536-42         [ Links ]

32. Famularo R, Kinscherff R, Fenton T. Propanolol treatment for childhood posttraumatic stress disorder, acute type:a pilot study. Am J Dis Child 1988;142:1244-7         [ Links ]

33. Taylor C. Treatment of anxiety disorders. En: Schatzberg A, Nemeroff C (editores). Essentials of Clinical Psychopharmacology. Washington DC, American Psychiatric Publishing, Inc, 2001. p 431-5         [ Links ]

34. Kutcher S. Psychopharmacologic treatment of other anxiety disorders. En: Kutcher S. Child & Adolescent Psychopharmacology. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1997. p147-71         [ Links ]Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Universidad de Concepción.Chile.

Servicio de Psiquiatría, Hospital Clínico Regional de Concepción.Chile.

Dirección postal:
Mario Valdivia
Depto de Psiquiatría
Facultad de Medicina
Casilla 160 ­ C
Concepción
Chile
E-mail: mariovaldivia@yahoo.com

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons