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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.40  supl.2 Santiago nov. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272002000600008 

ARTICULO ORIGINAL

El impacto psicológico de los ataques terroristas del 11 de septiembre de 2001
en la ciudad de Nueva York: el trastorno por estrés postraumático y la recuperación
de una ciudad traumatizada

Psychological impact of terrorist attacks on september 11, 2001 in New York City: posttraumatic
stress disorder and the recuperation of a traumatized city

Jaime Cárcamo, Arturo Sánchez-Lacay, Roberto Lewis-Fernández

  The terrorist attacks on the World Trade Center (WTC) on September 11, 2001 strained the emotional resources of many New York City residents. The expectation of another terrorist attack, including the fear of bio-terrorism, complicates the recovery process of individuals who were directly affected by the disaster. These individuals are experiencing an amalgan of psychological problems, including Posttraumatic Stress Disorder (PTSD), depression, anxiety, traumatic grief, and self-destructive behaviors. In addition, for some victims, the collapse of the WTC was experienced within a religious context of an apocalyptic nature (e.g., "doomsday" or "the end of the world"). To date, this has been the deadliest act of terrorism in the United States. In this paper we discuss the following: (1) the immediate mental health effects of the terrorist attacks, (2) the prevalence of PTSD before and after September 11, 2001, (3) vulnerability factors implicated in the development of PTSD, (4) the immediate responses to the disaster by government, private, and academic institutions, and (5) a brief description of evidence-based treatments for PTSD. The paper concludes with an account of the horrific and terrifying experience of a WTC survivor.

Key words: PTSD, terrorism, treatment, epidemiology
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40 (Suplemento 2): 86-96

Introducción

L a ciudad de Nueva York a menudo se ha descrito como "la Capital del Mundo" o el primer centro urbano del "Estado Imperial" ("Empire State"). Pero el 11 de septiembre de 2001 un ataque inesperado sacudió hasta sus cimientos esta gran ciudad conocida por su capacidad de recuperación y sus enormes recursos. Los ataques terroristas a las Torres Gemelas (World Trade Center: Centro Mundial de Comercio) sobrepasaron los mecanismos psicológicos que utilizan diariamente los neoyorquinos para enfrentar el estrés; éstos no anticipaban ni aun siquiera imaginaban un ataque terrorista de tal magnitud en su propio país. Algunos sobrevivientes del ataque vivieron el desplome de las Torres Gemelas dentro de un marco religioso de tipo apocalíptico, tal como "el día del juicio final" o "el fin del mundo". Hasta muchos que no se consideraban personas religiosas antes de esa fecha describían lo sucedido de esta forma. Al día de hoy, los sucesos del 11 de septiembre constituyen el acto terrorista más terrible y mortífero en la historia de Estados Unidos. Las estadísticas más recientes en cuanto a las víctimas fallecidas debido al ataque a las Torres Gemelas son las siguientes: total de víctimas: 2823; total de víctimas identificadas: 1058; restos recuperados: 19497; cuerpos recuperados: 289; escombros removidos:1610852 toneladas (1).

A partir de septiembre, todo el mundo sabe que Nueva York se ha convertido en un blanco de ataques terroristas. En la población se volvieron comunes las descripciones de problemas para dormir, de pesadillas, de agitación, de ansiedad, y de ira. Los neoyorquinos comenzaron a presentar un alerta y sospechas excesivas, particularmente hacia individuos que aparentan provenir del Oriente Medio. Se llegó a reportar en las noticias que individuos de esta procedencia fueron atacados e incluso asesinados poco después del 11 de septiembre.

Durante las siguientes semanas, los neoyorquinos vivieron permanentemente estados de temor, ira e incredulidad. La expectativa de otro ataque terrorista causó que la gente evitara "los lugares de alto riesgo" tales como los centros comerciales, los cines, los puentes, los túneles, los edificios altos y los aeroplanos. Lo que se consideraba seguro antes del 11 de septiembre se tornaba peligroso. Se hacía difícil distinguir un lugar seguro de uno de alto riesgo. El presidente de Estados Unidos, George W. Bush, y el alcalde de la Ciudad de Nueva York, Rudolph Giuliani, tuvieron que presentarse por televisión y en la radio nacional para alentar a la población a que volviera a sus actividades usuales, sin entregarse al miedo al terrorismo.

Nueve meses después del desastre de las Torres Gemelas, la mayoría de los neoyorquinos ha vuelto a sus rutinas "normales", tales como el trabajo, la familia, y las actividades sociales. Sin embargo, los recordatorios de la catástrofe siguen acosando a muchos habitantes de la ciudad. Continúan los funerales y los homenajes a los rescatistas y otras víctimas del desastre. Además, un informe reciente de los servicios nacionales de inteligencia advirtió que los terroristas islámicos planean otro ataque el 4 de julio, el aniversario de la Independencia Norteamericana, en una central eléctrica nuclear en el área noreste de Estados Unidos (2). Sin duda, la anticipación de más ataques terroristas aumenta la ansiedad y la tensión en una ciudad que intenta sobreponerse a sus recientes experiencias traumáticas.

Este artículo se divide en cinco secciones. La primera entrega una descripción breve de los diferentes tipos de problemas psicológicos que provocó el ataque terrorista del 11 de septiembre en muchos residentes de la ciudad de Nueva York. Además, presentamos una definición operacional del Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) según se describe en la 4 edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV) (3).

La segunda sección describe la prevalencia de este trastorno antes y después del 11 de septiembre. También ofrece algunas estadísticas sobre cómo los estadounidenses se enfrentaron al desastre durante los primeros días y cómo los niños a través de la ciudad de Nueva York siguen experimentando problemas relacionados con el estrés traumático. La tercera sección discute los factores de vulnerabilidad que parecen subyacer al origen del TEPT.

Las respuestas inmediatas al desastre por parte del gobierno y las instituciones privadas y académicas se discuten en la cuarta sección. Además presentamos en esta sección una descripción breve de los tratamientos para el TEPT que han sido avalados por la evidencia científica. El artículo concluye con un relato breve de un sobreviviente de las Torres Gemelas que padeció directamente el trauma del desastre.

El TEPT y otras reacciones al estrés traumático entre los sobrevivientes de las Torres Gemelas

Las personas que experimentaron directamente los ataques terroristas a las Torres Gemelas continúan desarrollando un conjunto de problemas psicológicos, tales como el TEPT, la depresión, los trastornos de ansiedad y las conductas auto-destructivas, incluyendo el alcoholismo y la drogadicción. La terrible tasa de mortalidad debida al desplome de estos edificios de más de 100 pisos ha provocado un proceso de duelo denominado complicado o traumático. Para aquellas personas que experimentaron un duelo de este tipo, la muerte de sus seres queridos fue como una sacudida que produjo una especie de reacción traumática.

Las reacciones patológicas a los acontecimientos traumáticos se conocen desde hace siglos, pero el diagnóstico de TEPT continúa en proceso de desarrollo. Este trastorno se usa actualmente para diagnosticar a alguien que ha reaccionado con "temor, sensación de desamparo u horror intenso" ante un acontecimiento traumático, desarrollando además (1) síntomas invasores en que se re-experimenta el acontecimiento; (2) reacciones de evitación ante recuerdos del trauma, junto con entumecimiento y aislamiento psicológicos generalizados y (3) excitación fisiológica generalizada. Puede durar de 1 a 3 meses (subtipo agudo) o más de 3 meses (subtipo crónico), o iniciarse después de 6 meses del trauma (aparición tardía).

Estudios recientes (4) han demostrado que nuevas combinaciones de síntomas (incluyendo menos síntomas de los acostumbrados o síntomas diferentes) pueden predecir la incapacidad y la necesidad de tratamiento con mayor precisión que la definición actual del TEPT. Queda claro además que personas con menos síntomas de los requeridos por el diagnóstico podrían aun así estar bastante afectados y por lo tanto beneficiarse del tratamiento (5). Por consiguiente, es importante poder reconocer las características básicas de un síndrome de estrés postraumático, sin aferrarse demasiado a la versión actual del número de síntomas necesarios para el diagnóstico (al presente, 1 síntoma relacionado a la re-experimentación, 3 síntomas de evitación y 2 de excitación).

La epidemiología del TEPT antes y después del 11 de septiembre de 2001

Antes de los ataques terroristas del 11 de septiembre, los estudios de prevalencia del TEPT en Estados Unidos indicaban que aproximadamente el 10,4% de las mujeres y cerca del 5,0% de los hombres había presentado un TEPT en algún momento de su vida (6). Cinco a ocho semanas después de los ataques terroristas del 11 de septiembre, la prevalencia del TEPT se ha estimado en 20% para la población adulta residente en el área de las Torres Gemelas y en 7,5% para los habitantes del centro y sur de Manhattan en una entrevista telefónica realizada con una muestra aleatoria. Es importante tener presente; sin embargo, que aunque a menudo los síntomas del TEPT aparecen inmediatamente luego del acontecimiento traumático, en otros casos estos síntomas tardan semanas, meses e incluso años en aparecer. El inicio del TEPT puede influir de manera importante en el proceso de recuperación. Por ejemplo, Foa (1996) descubrió que las víctimas que desarrollaron síntomas agudos del trastorno en las primeras 2 semanas después del trauma (comienzo temprano) demostraron una mejor recuperación al cabo de 3 meses, comparados a los que desarrollaron síntomas agudos entre 2 y 6 semanas después del acontecimiento traumático (7).

En base a datos obtenidos luego de la explosión del Edificio Federal Murrah en la Ciudad de Oklahoma en 1995, previamente el acto terrorista más mortífero en la historia de Estados Unidos, es posible predecir que aproximadamente el 35 % de las personas que experimentaron directamente los ataques terroristas del 11 de septiembre presentarán un TEPT en algún momento como consecuencia del desastre (8).

Se ha calculado que más de 100000 personas presenciaron directamente los horribles acontecimientos y que muchas otras personas alrededor del mundo experimentaron estas escenas dramáticas a través de los medios de comunicación (9). Una encuesta nacional que evaluó las reacciones al estrés provocado por estos acontecimientos halló que los estadounidenses reaccionaron a los ataques terroristas de varias maneras. Por ejemplo, la mayoría buscó la ayuda de la religión (90%) y de su redes de apoyo social. Cerca del 60% comprobó si sus seres queridos estaban a salvo, compartió con otros sus pensamientos y sentimientos y participó en actividades de grupo, tales como vigilias, que ofrecían un sentido de comunidad. Además, cerca del 35% hizo donativos a grupos caritativos dirigidos a las víctimas del desastre (9).

Un estudio más reciente realizado por investigadores de la Universidad de Columbia (10) encontró que los niños de la Ciudad de Nueva York en general, no sólo aquéllos que viven próximos al area del desastre, continúan experimentando problemas psicológicos debilitantes y persistentes. Aproximadamente el 26% de los estudiantes encuestados en 94 escuelas públicas reportaron por lo menos un problema de salud mental. Un 15% se quejó de agorafobia, el 12,3% reportó angustia por separación de sus padres, el 10,5% reunió los criterios del TEPT, el 9,3% experimentó ataques de pánico y el 8,4% mostró síntomas de depresión mayor. Al tomar en cuenta los síntomas menos graves, tales como pesadillas y problemas de concentración, aproximadamente 200000 de los 1,1 millones de estudiantes de las escuelas públicas de la ciudad podrían estar afectados. Tres de cada cuatro niños reportaron recuerdos invasores del desastre de las Torres Gemelas. Muchos niños vieron el desplome de los edificios desde las ventanas de los edificios escolares en el área sur de Manhattan o desde las riberas de Brooklyn y Queens.

Los niños que viven en los sectores de Staten Island, Rockaway y Washington Heights parecen ser los más impactados por el ataque terrorista. Muchos de los rescatistas vivían en Staten Island, incluyendo muchos bomberos y policías que perecieron el 11 de septiembre. El accidente aéreo del vuelo 587 de la aerolínea American que se dirigía hacia la Republica Dominicana cayó sobre el sector de Rockaway y en Washington Heights vivían muchas de las víctimas latinas del desplome de las Torres Gemelas y del accidente aéreo del vuelo de American Airlines. El informe sugiere que es en parte debido a esto por lo que los estudiantes latinos encuestados exhibieron más estrés que los otros niños (10). Otra encuesta también demostró que la población latina adulta de Nueva York desarrolló tasas de prevalencia mayores de TEPT y de depresión a partir del ataque terrorista que otros grupos étnicos, aun después de controlar estadísticamente el efecto de factores covariantes (11).

Vulnerabilidad para presentar un TEPT

¿Qué predispone a algunos individuos y no otros a presentar un TEPT? Tres clases de factores parecen estar implicados en el desarrollo del TEPT: (1) factores anteriores al trauma, (2) factores relacionados con el trauma y (3) factores posteriores al trauma. En cuanto a los factores relacionados con el trauma, se ha demostrado que aquellos individuos con un historial psiquiátrico o que han sufrido experiencias traumáticas anteriores tienen una mayor probabilidad de desarrollar un TEPT (12). El tipo de acontecimiento traumático juega también un papel en la vulnerabilidad del individuo a presentar el trastorno. Por ejemplo, Resnick et al (13) encontraron en un estudio retrospectivo de mujeres estadounidenses que el 17,8% de las víctimas de ataques físicos graves y el 12,4% de aquéllas que fueron sexualmente atacadas presentaron un TEPT, mientras que sólo el 3,4% de las mujeres que sufrieron acontecimientos traumáticos no-criminales presentaron el trastorno.

La gravedad del trauma puede influir también en el desarrollo del TEPT. Por ejemplo, los estudios realizados con veteranos de la Guerra de Vietnam encontraron que la gravedad de la patología post-traumática podía anticiparse de acuerdo a la cantidad de combate al que fue expuesto el soldado (14,15). Por analogía, puede predecirse que las personas que experimentaron directamente el desplome de las Torres Gemelas tienen una mayor vulnerabilidad al TEPT que aquéllas más apartadas de la zona del desastre. La investigación deja bastante claro que tanto la naturaleza como la gravedad del acontecimiento traumático afectan el riesgo de desarrollar un TEPT.

Las experiencias de un individuo durante y poco después del acontecimiento traumático pueden también influir sobre sus reacciones al trauma. Por ejemplo, el grado de disociación durante e inmediatamente después del acontecimiento se ha visto asociado al grado de angustia post-traumática y al TEPT (16). Un grado extremo de ira o de culpabilidad posteriores al trauma (frecuente entre los sobrevivientes de las Torres Gemelas) parece aumentar el riesgo de una respuesta patológica (17). Además, el Trastorno Agudo por Estrés durante el primer mes después del trauma está asociado a un aumento en el riesgo de TEPT (18). El papel del apoyo social en el proceso de recuperación no queda completamente claro, aunque hay evidencia que indica que el apoyo social negativo (tal como culpar a la víctima por el acontecimiento traumático) parece obstaculizar el proceso de recuperación (19).

Aunque el evitar ciertos lugares se ha considerado como una respuesta natural y aceptable para los sobrevivientes del desastre justo después del desplome de las Torres Gemelas, la evitación persistente de situaciones que son seguras desde un punto de vista objetivo también contribuyen al desarrollo del TEPT entre algunos sobrevivientes. Es bien sabido que luego de un acontecimiento traumático cambia la percepción que las personas tienen del mundo y de sí mismas (20). A menudo se llega a ver el mundo como un lugar peligroso e impredecible y las víctimas traumatizadas pueden catalogarse de personas frágiles y vulnerables. Se afectan las capacidades volitivas y cognoscitivas. Se altera la habilidad de distinguir entre lo seguro y lo peligroso. Las creencias rígidas, tales como la idea de que no hay lugar seguro en el mundo, a menudo conducen al proceso de evitación. La evitación, por su parte, disminuye las oportunidades de extinguir o reducir la reacción de temor provocada por el trauma. En la ciudad de Nueva York, las personas que se enfrentaron activamente a las situaciones que, aunque temidas, eran objetivamente seguras facilitaron su recuperación al corregir las creencias exageradas acerca de la peligrosidad de la ciudad y de su propia vulnerabilidad.

La experiencia de un acontecimiento traumático es necesaria para que un individuo desarrolle un cuadro de TEPT, pero de por sí no es suficiente. Otros factores, tales como el funcionamiento antes del trauma, la historia previa de experiencias traumáticas, la gravedad o magnitud del acontecimiento traumático y las reacciones del individuo víctima de un trauma y de sus seres queridos después del trauma juegan también un papel esencial.

La respuesta a los actos terroristas por parte de los servicios de emergencia organizados por instituciones gubernamentales, privadas y académicas

Los ataques terroristas a las Torres Gemelas afectaron al mundo entero de forma directa e indirecta. El centro financiero de Wall Street permaneció cerrado por varios días, al igual que los aeropuertos estadounidenses, y el país entero vivió una temporada de sobresalto e incertidumbre. Varias instituciones gubernamentales, privadas y académicas aunaron esfuerzos para proporcionar orientación, intervención en crisis y entrenamiento en la evaluación y el tratamiento de las reacciones al trauma. Por ejemplo, el Instituto Psiquiátrico del Estado de Nueva York y la Universidad de Columbia crearon una red de información de profesionales de salud mental (psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales y enfermeras) interesados en ofrecer sus servicios voluntariamente a las víctimas del desastre de las Torres Gemelas. Además, éstas y otras instituciones académicas ofrecieron numerosos talleres para educar y entrenar a los profesionales de salud mental de la ciudad acerca de los tratamientos para el trauma que han sido avalados por la evidencia cientifica.

El "Proyecto Libertad", un programa auspiciado por la Agencia Federal de Emergencia y Administración (FEMA) y por el Centro para Servicios de Salud Mental, ofreció servicios gratis de consejería en crisis a las personas, familias, y grupos más afectados por el desastre del 11 de septiembre. Se distribuyeron anuncios por toda la ciudad para motivar a la población a que buscase ayuda, incluyendo particularmente a los rescatistas.

El Consorcio Neoyorquino para el Tratamiento Efectivo del Trauma, financiado por la Fundación del periódico New York Times, fue creado para enfrentar las necesidades psicosociales de familias, adultos y niños a raiz del desastre de las Torres Gemelas. La misión del Consorcio es organizar la distribución entre los servicios de salud de personal clínico bien entrenado y crear una infraestructura para evaluar la eficacia y la calidad del tratamiento mediante el entrenamiento contínuo, la promoción de tratamientos avalados por la evidencia científica y los estudios de seguimiento para valorar el impacto de los servicios prestados. Aunque existen los conocimientos necesarios sobre los tratamientos efectivos y el proceso de entrenamiento que éstos requieren, debido a la magnitud del acontecimiento, ni la ciudad de Nueva York ni ningún lugar en el mundo cuenta con la infraestructura y el personal entrenado para enfrentar un desastre de esta naturaleza.

El Consorcio Neoyorquino se compone de cuatro importantes centros académicos de la ciudad de Nueva York con grupos especializados en el tratamiento y la investigación de las reacciones al trauma, incluyendo la Universidad de Columbia (junto con el Instituto Psiquiátrico del Estado de Nueva York), la Escuela de Medicina de Mont Sinai, el Colegio Médico de la Universidad de Cornell, y el Centro Médico Católico de San Vicente, el centro académico del Colegio Médico de Nueva York que presta servicios al área sur de Manhattan. Por ejemplo, debido a su cercanía al área del desastre, el Centro Médico de San Vicente recibió un enorme número de sobrevivientes buscando ingresar a los servicios de consejería en crisis y una amplia gama de otros tratamientos intensivos de salud mental. Durante la primera semana después del 11 de septiembre, San Vicente atendió 1038 pacientes como resultado del desastre y recibió 6800 visitas a su centro de servicio familiar.

Las metas del Consorcio Neoyorquino

Las metas del Consorcio son las siguientes:
1) ENTRENAR A LOS MONITORES. Sesenta facultativos de los cuatro centros académicos fueron seleccionados y al día de hoy continúan participando en el proceso de entrenamiento realizado por un grupo de expertos a nivel nacional en la investigación y tratamiento de las reacciones al trauma. Entre estos especialistas están Edna Foa PhD, Katherine Shear MD, Bessel Van der Kolk MD, Patricia Resick PhD y Arieh Shalev, MD. Los facultativos que reciben este entrenamiento a su vez ya han comenzado a ofrecer las terapias que han aprendido en sus respectivos centros clínicos.

2) DIVULGACION DEL CONOCIMIENTO ESPECIALIZADO. Los 60 profesionales entrenados también están conduciendo talleres y seminarios para educar a otros profesionales de salud mental en la ciudad de Nueva York que atienden pacientes en clínicas comunitarias, oficinas privadas y programas de asistencia a empleados. El entrenamiento también enfatiza la consultoría a psicólogos, consultorios para escolares y a maestros de educación especial. En particular se ha enfatizado el enlace con los servicios primarios de salud general para facilitar la identificación y la derivación de personas afectadas por el desastre.

3) TRATAMIENTO Y EVALUACION DE SERVICIOS. El Consorcio también ha establecido un procedimiento para realizar evaluaciones estandarizadas, verificar la calidad de los servicios prestados y estudiar el resultado del tratamiento y la satisfacción del cliente. Es esencial que este esfuerzo asegure de manera progresiva y objetivamente crítica que la comunidad se esté beneficiando de tratamientos de alta calidad.

4) DESARROLLO PROGRESIVO DEL PROGRAMA. Las cuatro instituciones han establecido centros para continuar el desarrollo y perfeccionamiento de los tratamientos, incluyendo las modificaciones que puedan introducirse para poblaciones especiales (tales como diversas poblaciones étnicas y culturales, rescatistas, pacientes con enfermedades físicas, ancianos, enfermos mentales crónicos y niños en hogares de crianza).

La meta a largo plazo del Consorcio es la de establecer infraestructuras y metodologías que proporcionen asistencia y entrenamiento para cubrir otras necesidades a nivel local y nacional relacionadas al trauma. Una consecuencia importante del nuevo Consorcio va a ser la creación de un medio de difusión. Los estudios en el tema de desastres indican que las consecuencias primarias y secundarias de un desastre de esta magnitud continuarán por un período de varios años. Una vez que se haya creado esta organización e infraestructura, el objetivo primordial será el de continuar buscando fondos de diversas fuentes para poder continuar y expandir estos esfuerzos.

El Consorcio nos permite influir directa e indirectamente en los servicios recibidos por miles de individuos y a la vez podemos avanzar en nuestros conocimientos sobre cómo responder ante los desastres. El valor del conocimiento obtenido será inapreciable.

Los tratamientos para el TEPT avalados por la evidencia científica

Existen diferentes tipos de tratamientos para el trauma, incluyendo los medicamentos, la hipnosis, la psicoterapia psicodinámica y las terapias cognitivo-conductuales. Varios estudios han indicado que los medicamentos inhibidores de la recaptación de la serotonina son eficaces para el tratamiento del TEPT, por ejemplo, la fluoxetina (21, 22), la sertralina (23), y la paroxetina (24, 25). Al presente, la sertralina y la paroxetina son los medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Drogas estadounidense (FDA) para el tratamiento del TEPT.

Al evaluar los resultados de las investigaciones sobre la respuesta al tratamiento es importante notar que no todos los estudios emplean el mismo rigor metodológico y que por lo tanto las conclusiones que de ellos se pueden extraer varían sustancialmente. Foa y Meadows (26) resumieron siete "estándares de oro" que deben usarse para calibrar los resultados de estudios que investigan la respuesta al tratamiento. Estos incluyen:

1. Síntomas claramente definidos (por ejemplo, TEPT o depresión mayor en vez de "malestar luego de una violación").
2. Medidas confiables y válidas (por ejemplo, medidas estandarizadas en lugar de cuestionarios idiosincráticos).
3. Entrevistas realizadas por evaluadores que desconocen la asignación terapéutica del paciente ("ciegos"; para evitar el sesgo). . Entrenamiento de los evaluadores (incluyendo tanto el entrenamiento inicial como la supervisión periódica).
5. Progamas de tratamiento específico codificados en manuales (para asegurar la uniformidad del tratamiento y permitir la repetición del estudio).
6. Asignación terapéutica imparcial (por ejemplo, muestras asignadas al azar o mediante estratificación).
7. Fidelidad al tratamiento (para asegurar que se siguieron correctamente los manuales de terapia).

Los tratamientos cognitivo-conductuales han sido evaluados en un mayor número de estudios, algunos de los cuales emplearon una metodología más rigurosa que la de otras escuelas de psicoterapia (27). Por ejemplo, nuestra investigación actual en el Instituto de Psiquiatría del Estado de Nueva York sobre el tratamiento del TEPT utilizando una psicoterapia cognitivo-conductual cumple con los "estándares de oro" sugeridos por Foa y Meadows (26). Cárcamo, Lewis-Fernández y Marshall (28) discutieron los procedimientos terapéuticos y el resultado de un caso de TEPT abordado con un tratamiento cognitivo-conductual. La eficacia de este método terapéutico para pacientes afectados por los sucesos del 11 de septiembre fue descrita por Cárcamo en una entrevista en la sección "Ciencias" del periódico New York Times varias semanas luego del desastre (29).

La terapia de exposición prolongada es una psicoterapia basada en el método cognitivo-conductual que ha sido avalada repetidamente por la investigación científica por su eficacia en el tratamiento del TEPT (20, 30, 31). Esta terapia consta de cinco componentes: (1) la primera fase en que se reúne información detallada sobre el acontecimiento traumático, (2) la psicoeducación, (3) el entrenamiento sobre el uso de la respiración para reducir la ansiedad, (4) la exposición a base de imágenes (utilizada para revivir el trauma) y (5) la exposición en vivo (utilizada para enfrentar directamente los recuerdos del trauma). Los dos componentes de exposición se consideran los elementos claves del tratamiento. Debe señalarse; sin embargo, que a pesar que esta terapia ha sido avalada repetidamente por la investigación debido a su eficacia terapéutica para el TEPT, en algunas circunstancias parece necesario o por lo menos útil utilizar otros enfoques para tratar este trastorno. Estos enfoques pueden usarse en sustitución de o junto con la terapia de exposición prolongada. Por ejemplo, aunque la emoción principal en los casos de TEPT es típicamente el temor y la ansiedad intensa, algunas personas padecen más de culpa o de vergüenza que de temor, y es posible que la terapia de exposición prolongada no tenga tanto impacto sobre estas emociones. La reestructuración cognitiva; sin embargo, podría ser más efectiva en estos casos. Por lo tanto, al atender pacientes con TEPT que describen pensamientos disfuncionales de culpa o vergüenza excesivas, sería útil utilizar la reestructuración cognitiva como parte del tratamiento del TEPT.

La experiencia de un sobreviviente del ataque terrorista

Una periodista de 35 años describió cómo una mañana hermosa de un martes se volvió la experiencia más horrible de su vida. Recordó que al contestar el teléfono le informaron que un avión se había estrellado contra uno de los edificios del World Trade Center. Le señalaron que se reportara al lugar de los hechos ya que era "una noticia de última hora". Al irse vistiendo, encendió la televisión y vio las imágenes en vivo del avion estrellándose. Al apresurarse al área de las Torres Gemelas iba pensando que "ésta podría ser una gran noticia, quizás yo pueda destacarme por mi reportaje". Por su mente nunca se cruzó la idea de que éste podría ser el último día de su vida.

Llegó al área de las Torres. La gente estaba en la calle mirando fijamente hacia arriba del edificio en llamas. ¡Era un espectáculo! La periodista caminó apresuradamente hacia los edificios. La situación se ponía cada vez peor. La gente caminaba lentamente en la dirección opuesta. Pensó "tengo las credenciales de prensa de la policía de Nueva York, por lo que puedo continuar. Después de todo debo llegar hasta el área de los sucesos". Una mujer policía le dijo que "no era seguro". Siguió caminando. Se oscureció el cielo, la visibilidad disminuyó rápidamente. Tosía, pensando "esto es una pesadilla, pero de seguro son las repercusiones de un acontecimiento terrible, pero ya ha terminado." El humo era muy grueso y se había puesto muy oscuro. Apenas podía respirar. No tenía idea que los edificios estaban a punto de desplomarse. Continuaba dirigiéndose hacia la entrada principal de las Torres Gemelas y notó que había aproximadamente dos pulgadas de ceniza en el suelo. Casi no quedaba nadie a su alrededor. El lugar estaba desolado. Un agente del FBI le gritó "¡salga!" Ella vio el temor y la ira en la cara de este hombre, quien probablemente pocas veces demostraba sus emociones. La periodista dio la vuelta y comenzó a retroceder. Pocos minutos más tarde el agente del FBI le gritó a su propio equipo que saliera. El la tomó del brazo y ella empezó a correr. Luego llegó a pensar: "Este hombre me salvó la vida".

Treinta segundos más tarde la tierra comenzó a sacudirse ferozmente. Oyó un rugido gigantesco viniéndose abajo detrás de ella. Era el ruido más aterrorizante que había oído en su vida. Se volteó por un momento para ver de dónde provenía el sonido y vio una nube inmensa, como una tromba marina o una erupción volcánica levantándose hacia ella, como intentando tragarla. Se dio cuenta que la eclipsaría en breve. Corrió como si su vida dependiera de ello. Caía la ceniza, vio otras cosas volando. La visibilidad estaba cada vez peor. Se dijo a sí misma, "bueno, aquí quedé, voy a morir." No había manera de escapar. Vio la muerte a su lado, pero siguió corriendo. Se seguía hablando, diciendo, "todavía estoy viva, definitivamente viva." Finalmente alcanzó a otras personas. Casi sin poder respirar, disminuyó el paso hasta caminar a un paso ligero pero sin correr. Le comentaron que el edificio se había desplomado. ¿"Qué edificio?" se pregunta, "¿el que se estaba quemando? ¿Otro? ¿Se estarán quemando todos? ¿Están todos a punto de desplomarse?" No tenía la menor idea de lo que acababa de suceder y si ya había terminado.

Se aclaró el aire y por fin alcanzó a un grupo de personas. Era una entre cientos y miles que se dirigían al norte, buscando un sitio seguro sin saber dónde lo encontrarían. Caminó y corrió durante cuatro horas hasta llegar al apartamento de una amiga donde encontró ayuda y apoyo.

Varios meses después, comenzó a recibir terapia para sus síntomas de TEPT. Estos empezaron abruptamente poco después de los acontecimientos horribles que vivió al pie de las Torres Gemelas. Aunque con anterioridad al 11 de septiembre esta reportera había presenciado los efectos de desastres naturales tales como terremotos y accidentes aéreos, en ningún momento había temido por su vida o pensado que iba a morir. Al volver a contar su experiencia traumática del ataque terrorista durante la terapia, explicó que su terrible impacto la había forzado a interpretarlo dentro de un marco religioso. Antes de comenzar la terapia había recibido muchos consejos y apoyo de parte de su sacerdote para sobreponerse a su impresión inicial de que "finalmente había presenciado el fin del mundo".

Comenzó a participar en sesiones semanales de psicoterapia para el TEPT de acuerdo al Manual creado por Foa y Rothbaum (20). Durante estas sesiones se le ofreció información sobre los problemas típicos asociados con el TEPT y sobre las razones de porqué enfrentar las experiencias traumáticas en lugar de evitarlas. Como parte de la terapia, narró los detalles de los acontecimientos de las Torres Gemelas y se le sugirió que gradualmente fuera enfrentando las situaciones que evitaba desde el 11 de septiembre. Por ejemplo, describió cómo evitaba calzar zapatos con tacones altos, prefiriendo ponerse zapatillas para estar preparada en caso de que inesperadamente tuviese que escapar de una situación peligrosa. También evitaba lugares concurridos o históricos y el volar en avión. Aunque ha mejorado en cuanto a su funcionamiento general y ha logrado enfrentar la mayoría de las situaciones que antes evitaba sin sentirse aterrorizada, continúa sufriendo de temor y ansiedad ante las amenazas recientes de más ataques terroristas. Aunque es muy importante reconocer este riesgo real, también es esencial identificar las distorsiones cognitivas (las perspectivas negativas exageradas sobre el mundo y sobre sí misma), y éstas deben enfrentarse en un ambiente terapéutico. Su tratamiento se ha facilitado mucho por su excelente disposición a participar activamente en la terapia, su buen sistema de apoyo, y su desenvolvimiento ininterrumpido en sus actividades diarias de trabajo y con sus seres queridos.

Conclusión

Este caso ejemplifica un conjunto bastante típico de experiencias traumáticas vividas por los sobrevivientes del desastre de las Torres Gemelas. Muchas de las víctimas están apenas comenzando un largo proceso de recuperación que intenta reestablecer su sentimiento de seguridad a nivel personal, nacional y global. Es indispensable mantener una gran flexibilidad a nivel clínico para aumentar la alianza terapéutica y así contribuir a este proceso de curación.

Nueve meses después del desastre de las Torres Gemelas, la mayoría de los neoyorquinos han vuelto a sus rutinas "normales", tales como el trabajo, la familia, y las actividades sociales. Sin embargo, la expectativa de otra catástrofe sigue acosando a muchos habitantes de la ciudad. Sin duda, la anticipación de más ataques terroristas aumenta la ansiedad y la tensión en una ciudad que intenta sobreponerse a sus recientes experiencias traumáticas.

Diversas instituciones gubernamentales, privadas y académicas continúan sus esfuerzos para proporcionar intervención en crisis y entrenamiento en la evaluación y el tratamiento del TEPT y otros trastornos relacionados con el trauma. El "Proyecto Libertad" sigue ofreciendo servicios gratis de consejería en crisis a las personas, familias, y grupos más afectados por el ataque terrorista. El Consorcio Neoyorquino para el Tratamiento Efectivo del Trauma permanece comprometido en crear una infraestructura que ofrezca tratamientos avalados por la evidencia cientifica para los sobrevivientes del desastre del 11 de septiembre. Nueva York se reafirma en su capacidad de recuperación, con un pronóstico favorable.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer al Dr. Randall Marshall, al Dr. Muhammad S. Raza, y a Wendy García por su colaboración en la preparación de este manuscrito. El Consorcio Neoyorquino para el Tratamiento Efectivo del Trauma, al que pertenecen los autores, recibió apoyo económico de las Fundaciones New York Times y Surdna. Los Dres Lewis-Fernández y Sánchez-Lacay han recibido apoyo adicional de la Fundación Robin Hood y del New York Community Trust.

Los ataques terroristas a las Torres Gemelas el 11 de septiembre de 2001 abrumaron los mecanismos psicológicos que utilizan diariamente los neoyorquinos para enfrentar el estrés. La expectativa de otro ataque terrorista, incluyendo el temor al bioterrorismo, complica el proceso de recuperación de muchos individuos afectados directamente por el desastre. Estas personas experimentan una combinación de problemas psicológicos, incluyendo el Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT), la depresión, la ansiedad, el duelo traumático, y las conductas auto-destructivas. Además, algunas víctimas vivieron el desplome de las Torres Gemelas dentro de un marco religioso de naturaleza apocalíptica (por ejemplo, "el dia del juicio final" o "el fin del mundo"). Hasta la fecha, éste ha sido el acto terrorista más mortífero en la historia de Estados Unidos. En este artículo discutimos los siguientes temas: (1) el efecto psicólogico inmediato de los ataques terroristas, (2) la prevalencia del TEPT antes de y después del 11 de septiembre de 2001, (3) los factores que aumentan la vulnerabilidad para presentar el TEPT, (4) las respuestas inmediatas al desastre de parte de las instituciones gubernamentales, privadas y académicas, y (5) una descripción breve de los tratamientos para el TEPT avalados por la evidencia científica. El artículo concluye con un relato de la horrible y aterradora experiencia de un sobreviviente de los ataques.

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Clínica de Trastornos de Ansiedad, Instituto Psiquiátrico del Estado de Nueva York.U.S.A.

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