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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.41 n.1 Santiago ene. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272003000100004 

Fístula arteriovenosa espinal:
presentación de un caso y revisión de la literatura

Spinal arteriovenous fistula:
Case report and review

Mirko Mantilla, Pablo Villanueva, Patricio Mellado, José Tevah, Patricio Tagle

We report a case of thoracic spinal arteriovenous fistula. Clinical features, diagnostic methods and treatment options are reviewed. We conclude that the goal of surgery is vein occlusion. The surgery seems to have better results in the long-term, achieving either stabilization or improvement of neurological symptoms.

Key words: spinal cord, spinal arteriovenous malformation, spinal arteriovenous fistula, selective spinal angiography, surgical treatment
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2003; 41(1): 25-30

Introducción

Las malformaciones vasculares espinales representan alrededor del 4% de los procesos expansivos medulares(1). La clasificación mas utilizada distingue 4 tipos:

0000Tipo I: Fístula arteriovenosa dural (FAV). Es una comunicación directa entre una arteria radicular y una vena de drenaje intradural. Puede incluir una arteria aferente (IA) ó mas de una (IB).

0000Tipo II: Malformación arteriovenosa (MAV) intramedular. También conocida como glomus.

0000Tipo III: Malformación arteriovenosa (MAV) intramedular extensa. En general ocurre en personas jóvenes (juvenil), a menudo con extensión a estructuras vecinas.

0000Tipo IV: Fístula arteriovenosa (FAV) intradural perimedular. Depende de la arteria medular anterior. Se distingue la simple (IVa), alimentada solamente por una rama arterial; la de tamaño intermedio (IV b), con múltiples y dilatadas aferencias arteriales y las gigantes (IV c) que tiene múltiples pedículos. (Tabla 1)

Tabla 1

Clasificación de las malformaciones
vasculares espinales


Tipo I

FAV dural
000IA: 1 aferencia
000IB: múltiples aferencias

Tipo II

MAV intramedular o glomus

Tipo III

MAV intramedular extensa o juvenil

Tipo IV

FAV intradural perimedular
000IV a: pequeña, 1 aferencia
000IV b: mediana, múltiples aferencias
000IV c: gigante, multipediculada


 

Hemos creído interesante revisar la literatura respectiva, a propósito de un caso de FAV tipo IA, diagnosticada y tratada en el Hospital Clínico de la Universidad Católica.

Caso Clínico

Hombre de 69 años, sin antecedentes mórbidos de importancia. Relata desde hace 1 mes dificultad para caminar, retención urinaria, constipación e impotencia sexual. Se acompañaba de hipoestesia y parestesias de las extremidades inferiores (EEII), lo cual fue progresivo.

Al examen de ingreso se encontró paraparesia hipotónica de predominio proximal con reflejos osteotendíneos disminuidos, especialmente el rotuliano. Los reflejos plantares eran indiferentes. Existía hipoestesia en silla de montar y en EEII, mayor en dorso de pie izquierdo junto a leve alteración de la propiocepción. Se comprobó globo vesical y flacidez del esfínter anal.

Se realizó Resonancia Magnética (RM) dorsolumbar (Figura 1)que mostró a nivel del cono medular imagen de hiperseñal (T2), sugerente de edema. En la región posterior de la médula dorsal existían áreas que se reforzaban con el contraste, compatibles con estructuras vasculares.


Figura 1. RM Dorsolumbar. (T1, T1 Gadolinio y T2) En la región medular torácica posterior se aprecian alteraciones que se refuerzan con contraste (estructuras vasculares, flecha). Hiperseñal en T2 a nivel del cono sugerente de edema (flecha).

La angiografía, realizada al día siguiente, desde T5 hacia caudal fue normal. El mismo día se agregó al estudio angioresonancia, que indicó claramente dilataciones venosas en la médula dorsal alta. Nueva angiografía demostró a nivel de T3 fístula arteriovenosa, alimentada probablemente por la arteria radicular izquierda (Figura 2)


Figura 2. Angiografía espinal selectiva. Fístula arteriovenosa a nivel T3 izquierdo, con dilatación descendente del plexo venoso medular.

Se efectuó laminectomía y ligadura de la arteria aferente con resección cefálica del componente venoso .

El postoperatorio fue satisfactorio, iniciándose reeducación vesical. El control de imagen RM y angiografía (Figura 3) reveló desaparición de la lesión.


Figura 3. Angiografía espinal selectiva. Control post tratamiento quirúrgico revela desaparición de la lesión. No se evidencia plexo venoso medular (flecha).

Discusión

La FAV dural ó MAV Tipo I, constituye el 80% de las malformaciones vasculares intrarraquídeas, significando el tipo más frecuente(1-6). Consiste en la comunicación directa entre una arteria radicular y vena intradural, arterializando el plexo venoso longitudinal coronal en la superficie dorsal de la médula espinal(2, 3, 5, 7, 8). No existe alteración vascular extradural, aunque puede observarse leve ingurgitación del plexo venoso(5, 9) lo que no se comprobó en nuestro paciente.

Son de alta presión y bajo flujo(2, 3, 5). La presión de las venas medulares que en condiciones normales debería ser igual a la presión venosa central (15 mmHg), a nivel de la FAV está aumentada a 40 mmHg ó incluso alcanza el 74% de la presión arterial media(3, 5, 10). La hipertensión venosa, reduce la presión de perfusión medular, provocando fenómenos isquémicos. En raras ocasiones la isquemia es consecuencia de un "efecto de robo"(10).

Generalmente ocurren a nivel torácico bajo o lumbar alto (cono medular)(2, 3, 5, 12), aunque también pueden situarse en la médula dorsal alta como fue el caso de nuestro paciente. Coexistencia con MAV cerebrales es extremadamente raro(13, 14) y excepcionalmente pueden ser múltiples(15).

Predomina en el sexo masculino (4:1)(2, 3), y la edad de presentación fluctúa entre los 50 a 80 años(2, 3, 10).

El cuadro clínico es de una mielopatía lentamente progresiva.(2, 3, 7, 27), de uno a dos años de evolución(3, 4, 16). En nuestro enfermo la instalación rápida, al cabo de 1 mes sugiere la presencia de Síndrome de Foix-Alajouanine. Como se sabe esta entidad, se define como un deterioro neurológico agudo o subagudo sin evidencia de hemorragia debido a trombosis con mielopatía necrotizante ó a hipertensión venosa con isquemia secundaria. En el primer caso, el daño es irreversible, en tanto que en el segundo, pudiera existir mejoría luego del tratamiento(1). En raras oportunidades la FAV se manifiesta como hemorragia subaracnoídea(17) o hematoma subdural(11).

Al examen se encuentra déficit motor y sensitivo bilateral con disminución de los reflejos osteotendíneos. Ocasionalmente se inicia con compromiso radicular. Angiomas cutáneos se han descrito en 3 a 25% y soplo en 2 a 3%(1). Existe un caso en que se asoció a rabdomiosarcoma(19).

En el diagnóstico, la angiografía selectiva espinal es el examen de elección, debiendo incluir la totalidad de la médula. Señala la anatomía exacta y descarta otras lesiones vasculares(2, 4, 20).

La Resonancia Magnética (RM) y AngioRM, aunque revela la malformación es incapaz de distinguir el detalle anatómico que permita identificar el tipo de la lesión(2). Tiene la ventaja de evidenciar alteraciones del parénquima como edema medular o isquemia (3, 21-24). En el caso que presentamos estas alteraciones fueron claramente demostradas a nivel del cono medular. Por otro lado se han descrito 3 casos de FAV angiográficamente ocultas solo visibles con RM(25, 26). En el futuro el perfeccionamiento de la RM dinámica con gadolinio es posible que sea de gran utilidad (23).

En cuanto al tratamiento existen dos modalidades: endovascular y quirúrgico.

En el tratamiento endovascular se aconseja el uso de acrílico líquido, puesto que otros materiales como partículas de alcohol polivinílico ó colágeno microfibrilar resulta en porcentajes altos de recanalización(3, 16).

La embolización debe comprender la totalidad de la fístula ó la vena proximal sin comprometer el drenaje venoso medular. El procedimiento no siempre es sencillo dada la dificultad anatómica, con riesgo de recurrencia. Las diferentes series indican en promedio que la oclusión definitiva se logra en 40% (3, 16, 18, 28, 29)(Tabla 2). En nuestro paciente, la tortuosidad del vaso aferente contribuyó a desechar esta alternativa.

Tabla 2

Resultados con tratamiento endovascular


Autor

N

Éxito

Fracaso


Morgan M et al. (1989) *

14

1 (7%)

13 (93%)

Mourier K et al. (1989)

63

40 (63%)

23 (37%)

Niimi Y et al. (1997)

49

31 (63%)

18 (37%)

Westphal M et al. (1999)

47

14 (30%)

33 (70%)

Van Dijk M et al. (2002)

44

11(25%)

33 (75%)

Eskandar E et al. (2002)

23

14 (61%)

9 (39%)


(*) Material utilizado: Alcohol polivinílico, colágeno microfibrilar

La cirugía consiste en interrumpir la conexión entre la fístula y el drenaje venoso medular.

La primera operación fue realizada por Elsberg, en 1916 ligando la vena, con buen resultado(3). Desde entonces, varias alternativas han sido propuestas como clipaje de la arteria , resección de las venas de drenaje incluyendo las ramas medulares, coagulación con laser(6) , resección de la fístula y solo ligadura de la vena. La extirpación de las venas medulares ha conducido a malos resultados porque afecta el retorno venoso normal. En nuestro enfermo se ocluyó solo la vena, técnica que actualmente goza de mayor aceptación (3, 16). Los resultados quirúrgicos obtenidos por diferentes autores se indican en la Tabla 3 (3, 30-36).

Tabla 3

Resultados con tratamiento quirúrgico


Autor

N

Mejoría

Estable

Peor

Seguimiento


Ommaya A et al. (1969)

9

5 (56%)

4 (44%)

Logue V (1979)

24

15 (63%)

7 (29%)

2 (8%)

5 a

Symon L et al. (1984)

39

32 (82%)

7 (18%)

6m a 3 a

Rosenblum B et al. (1987)

26

19 (73%)

7 (27%)

3,7 a

Mourier K et al. (1989)

20

10 (50%)

9 (45%)

1 (3%)

Anson J et al. (1995)

24

17 (71%)

6 (25%)

1 (4%)

Tacconi L et al. (1997)

25

15 (60%)

10 (40%)

Eskandar E et al. (2002)

12

7 (58%)

5 (42%)

18-36m


Independiente de la modalidad de tratamiento, si se logra oclusión definitiva, los pacientes mejoran o se estabilizan.

Entre las variables pronósticas, la menor edad de los pacientes (bajo 70 años) y el mejor estado neurológico previo al tratamiento influyen favorablemente (3, 37).

Conclusiones

Las FAV durales son las lesiones arteriovenosas mas frecuentes (80%) a nivel espinal.

El cuadro clínico corresponde a mielopatía progresiva ocasionada por trombosis ó hipertensión venosa.

El tratamiento debe ser la oclusión definitiva de la fístula.

Se comunica un caso de Fístula arteriovenosa espinal dorsal. Se revisa la literatura en relación al cuadro clínico, métodos diagnósticos y tratamiento. Se concluye que la terapia definitiva debe contemplar la oclusión de la vena. La cirugía parece tener mejor rendimiento a largo plazo. El pronóstico es bueno, con mejoría o estabilización del cuadro clínico.

Palabras clave: médula espinal, malformación arteriovenosa espinal, fístula arteriovenosa espinal, angiografía medular, tratamiento quirúrgico

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Dirección postal:
Mirko Mantilla
Departamento de Neurocirugía.
Hospital Clínico Universidad Católica
Marcoleta 367, Santiago, Chile
Tel.: 3543465-3543260


Departamento de Neurocirugía, Neurología y Neurorradiología, Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Católica de Chile.

Recibido: julio de 2002
Aceptado: marzo de 2003

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