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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.41 n.1 Santiago ene. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272003000100005 

Validez interna y concurrente de una escala breve
autoadministrada de siete ítems para la depresión,
evaluada en relación a los inventarios de Beck y
Hamilton. Estudio preliminar

Concurrent and internal validity of a seven-item self-report rating
scale for depression tested against the Beck and Hamilton
depression inventories. A preliminary study

César Ojeda, Hernán Silva, Jorge Cabrera, Claudia Tchimino, Cecilia de la Carrera, Andrea Molina

Method. A seven-item Self-report Rating Scale for Depression (Ojeda Depression Brief Rating Scale) (ODBRS) was tested 130 times against Beck (BDI) and Hamilton (HDRS) inventories for depression in 26 patients that fulfilled criteria for Major Depression (DSM-III-R) during a five-week pharmacological trial. Results. The correlation between ODBRS and BDI (concurrent validity) was 0.84 (r of Pearson) and with HDRS, 0.69. The correlation between BDI and HDRS was 0.79. Six of the seven ODBRS items had a correlation with the remaining six, ranging from 0.54 to 0.70 (r of Pearson), and a statistical significance (p value) of < 0.001 (internal validity). These preliminary results suggest that BDI and ODBRS could be reliably interchanged. Conclusions. Further investigations with larger samples and more sophisticated statistical instruments are necessary, specifically, multifactorial analysis, in order to determine if the construct validity of ODBRS has more than one dimension.

Key words: Major Depression Assessment, Depression Brief Rating Scale, Beck Depression Inventory, Hamilton Depression Rating Scale
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2003; 41(1): 31-38

Introducción

En 1961 A.T. Beck propuso un inventario auto-administrado para la evaluación cuantitativa de la intensidad de las manifestaciones conductuales de la depresión (BDI) (1). El inventario fue capaz de discriminar de manera efectiva entre pacientes con distinta intensidad del cuadro depresivo, así como también reflejó consistentemente los cambios de ésta en un intervalo de tiempo. El inventario, constituido por 21 ítem, ha sido ampliamente usado en investigación clínica desde entonces (2, 3). La confiabilidad y validez de este instrumento estuvo basada en una muestra inicial de 997 pacientes psiquiátricos, tanto internados como ambulatorios. Se encontró un alto grado de confiabilidad interna y de correlación con la evaluación clínica de la depresión, además de una alta sensibilidad al cambio.

La historia de los intentos por contar con instrumentos de medición numérica en psiquiatría, y específicamente en el campo de la depresión, son de la primera mitad del siglo pasado, atribuyéndose el primer intento a Guilford, quien publicó en 1936 una monografía titulada "Psicología cuantitativa" (4). La proposición de Guilford para la construcción de escalas clínicas, con algunas variaciones, ha persistido a lo largo del tiempo, y en lo fundamental incluye tres etapas: a) una muestra representativa de factores evaluada en su validez interna (correlación de cada ítem con todo el resto) b) validez externa o concurrente (correlación con otros instrumentos o con la evaluación clínica) y c) la validez de constructo obtenida mediante el análisis factorial de los ítem, si el instrumento mide más de un factor o dimensión. Si esta es única, la validez interna tiene además validez de constructo (5). Es conocido que para la evaluación de la depresión existen dos tipos de instrumentos: aquellos que administra el clínico (escalas heteroadministradas) como la Escala de Hamilton (1960), Escala de depresión de Zung (1972), Escala de Bech (1975), Escala de Montgomery y Asberg (1979), etc.; y aquellas que llena el propio paciente (escalas autoadministradas), como es el caso del Inventario de depresión de Beck (1961), Escala de depresión de Zung (1965), Escala abreviada de Beck (1974), escala de valoración de Carrol (1981), entre otras.

A pesar de que numerosos estudios demuestran una alta correlación entre instrumentos auto y heteroadministrados en la medición de la severidad y respuesta al tratamiento de la depresión, se piensa que reflejan aspectos diferentes del padecimiento, el que sería una entidad clínica multidimensional (6). La escala de Hamilton para la Depresión (HRSD), por ejemplo, mide preferentemente los componentes ansiosos y de distrés somático; en cambio el BDI, el distrés subjetivo y el deterioro de la actividad práctica (7).

En el caso del BDI, en su primera versión, se han objetado algunos elementos. Por ejemplo, en amplias muestras no psiquiátricas, la mayor parte de los estudios revelan resultados que están en el piso del rango de cuatro niveles (de 0 a 3) para cada ítem, permaneciendo en promedio bajo 1; y, en poblaciones psiquiátricas no exceden, también en promedio, el valor 2. Además, algunos ítem muestran una baja correlación con el total del resto de ellos, como el 18 (Pérdida del apetito), 19 (Pérdida de peso) y 20 (Preocupaciones somáticas) (8). Tal vez por estas razones en la segunda versión del Inventario desarrollada por Beck en 1996 (BDI-II), esos tres ítem fueron modificados, y el 20 fue sustituido por "Pérdida de energía", el 19 por "Dificultades en la concentración" , y el 18 formulado como "Cambios en el apetito", que acepta aumento o disminución del mismo. Además de lo dicho, el ítem 11 "Irritabilidad", fue sustituido por "Agitación", y el 14 "Imagen corporal", por "Inutilidad" (9).

Otras objeciones que se han hecho al BDI, es que no sigue estrictamente los criterios del serie DSM, que posee una validez de constructo controversial, y que es inestable en pruebas de test-retest en cortos intervalos de tiempo (en el curso de un día) (8, 10).

Sin embargo, los más de 2000 estudios que han utilizado el BDI avalan su utilidad práctica, y otros comprueban, en su mayoría, una consistencia interna y una validez concurrente satisfactoria (8).

En 1974, Beck propuso una forma abreviada de su Inventario para la depresión (BDI-SF), con la finalidad de hacer más fácil su aplicación, revisando para ello los estudios que se habían realizado del Inventario original. Eligió el conjunto de ítem que tuvo mejor validez interna y concurrente a la vez. Llegó a trece que correlacionaban en 0.96 con el total y 0.61 con la evaluación clínica de la Depresión. Al igual que en la versión original cada ítem posee cuatro niveles de gravedad, pero esta vez la jerarquía fue invertida, es decir, la alternativa que representa mayor gravedad fue ubicada en el primer lugar, y la que refleja ausencia de ese síntoma en particular, en el último (11). En este mismo trabajo Beck informa que la correlación entre la forma abreviada y la convencional fue de 0.89 y 0.96 en muestras de pacientes con intento de suicidio y esquizofrenia respectivamente. Por su parte Foelker en 1987 estudió la estructura factorial de esta forma breve del Inventario de Beck en dos muestras de pacientes de edad avanzada. Los resultados confirman un modelo de tres factores comunicados por Reynolds y Gould en 1981 para población adulta: Autoestima negativa, Anergia y Disforia, que corresponden a los aspectos cognitivos, conductuales y afectivos del síndrome depresivo (12). La consistencia interna del estudio de Foelker fue, en una muestra, de 0.74, y en la otra, de 0.80 (13).

En 1992 Leahy estudio la validez y confiabilidad de la forma breve del Inventario de Beck en un grupo de deudos mujeres. La consistencia interna en este estudio fue de 0.88. Dos factores emergieron del análisis: uno relacionado con síntomas afectivos y somáticos de la depresión (lo que Foelker llamó anergia y disforia), y el otro relacionado a síntomas cognitivos que fue rotulado como autoestima negativa (14).

Objetivos

La creación de instrumentos de evaluación clínica cuantitativa en psiquiatría puede tener distintos objetivos. En primer lugar, colaborar al trabajo clínico rutinario de seguimiento de pacientes diagnosticados clínicamente. En segundo, constituir medios estandarizados de evaluación de gravedad y cambio en pacientes sometidos a diseños de investigación clínico terapéutica, tanto biológica como psicoterapéutica. En estos dos casos, la consistencia interna y la validez concurrente son en general suficientes, puesto que con independencia de los factores o dimensiones incluidas en el instrumento, su resultado global es el buscado, y de hecho, el BDI y la HDRS han sido usadas de esa forma en una gran cantidad de estudios (8). Un tercer objetivo, lo constituyen los estudios nosológicos y biológicos, es decir, aquellos que intentan distinguir subgrupos de pacientes al interior de un mismo diagnóstico general, y así colaborar a un afinamiento de las entidades clínicas establecidas y tener correlatos más precisos para la investigación biológica. En este último caso, además de la validez interna y concurrente, el análisis factorial es indispensable.

El instrumento presentado en este trabajo (EBDO) se inscribe dentro del primer y segundo grupo, de allí su confección con la mínima cantidad de ítem posible. Las ventajas de una escala autoadministrada simple y breve, es su corto tiempo de aplicación, factor que es necesario tener en cuenta en cualquier intento destinado a evaluar pacientes deprimidos. Estas características hacen utilizable la EBDO en las condiciones reales en que se efectúan las labores de salud mental.

En el caso de la EBDO, los ítem son enteramente nuevos y no están considerados en las dos escalas con las que fue contrastado. Si el lector revisa los siete ítem que la constituyen, comprobará que el primero y el tercero se refieren directamente a la angustia. Con independencia de la forma en que usualmente la psiquiatría caracteriza a la angustia (por ejemplo, en los Trastornos de ansiedad), los pacientes depresivos atendidos ambulatoriamente refieren "angustia" en un alto porcentaje de los casos (16, 17). Que esa "angustia" no corresponda a lo que la psiquiatría estima como tal (aquella asociada a síntomas de descarga adrenérgica), es una limitación del conocimiento clínico y no de la forma en que las personas experimentan la depresión. Concordante con esto parece ser el hecho de que una de las críticas al BID es, justamente, su falta de discriminación con la ansiedad reportada en escalas de autoevaluación (8).

El ítem 2 se refiere a la capacidad de concentración. Es clínicamente obvio que la depresión presenta característicos cambios en la capacidad de concentración, que en su extremo, podrían invalidar a los instrumentos autoadministrados: si no se comprende el titular de un diario, es difícil pensar que se puede comprender un cuestionario complejo de 21 ítem. El ítem 4 se refiere a la vivencia de la temporalidad, ampliamente conocida en estudios descriptivos clásicos de la melancolía (18, 19). El ítem 5 corresponde también a un fenómeno clínicamente corriente, como es la expectativa frente al día, frecuentemente asociada a la angustia constrictiva propia de la depresión. Las dificultades ideativas (del pensar) también son habituales y conocidas. Finalmente, el consumo de alcohol parece ser la terapia autoadministrada de primera línea en los cuadros depresivos, y aunque de modo indirecto (al igual que los intentos de suicido y otras conductas depresivas), pueden ser indicadores útiles para su evaluación. La idea central fue evaluar la escala propuesta en las condiciones reales de un ensayo farmacológico, de allí que se describe éste de manera detallada.

Material y método

Veintiséis pacientes entre 20 y 60 años de edad que cumplían con los criterios del DSM-III-R para Episodio Depresivo Mayor, y que no habían padecido períodos de manía o hipomanía, fenómenos psicóticos o de otras series clínicas y que no presentaban patología somática alguna, habiendo dando su consentimiento informado, participaron en un estudio doble ciego de cinco semanas de duración.

Después de una semana de wash out los pacientes fueron evaluados en su condición de base a través de las siguientes escalas: HDRS, BDI, GAF (impresión clínica global), una escala de evaluación de efectos secundarios (EES) y la EBDO objeto del estudio (Ver Anexo 1). Esta última escala estaba integrada en el mismo inventario de Beck, bajo las mismas instrucciones de éste. Como hemos señalado ninguno de los puntos evaluados en esta escala está presente en el BDI en su primera versión, ni en la HDRS. Al segundo día del protocolo, la mitad de los pacientes (seleccionados al azar), recibieron dos comprimidos de 300 mg de Carbonato de Litio en una dosis única a las 9 de la mañana, y la otra, dos comprimidos de placebo a la misma hora, dividiéndose la muestra de esa manera en dos partes de 13 pacientes cada una. Veinticuatro horas después se les practicaron los siguientes exámenes: litemia, creatininemia, glicemia, orina completa, hemograma, T3, T4 y TSH. Los pacientes que presentaron alguna anormalidad en estos exámenes fueron eliminados de la muestra y substituidos por otros que cumplían con todos los requisitos del protocolo. De acuerdo al resultado de la litemia en la mitad correspondiente de la muestra, los pacientes fueron clasificados en concentradores altos, medios y bajos de litio con el objeto de predecir la dosis diaria necesaria para alcanzar rápidamente el piso de los niveles plasmáticos útiles de litio (Test de Cooper modificado) (14). Se administró correlativamente 600, 900 o 1.200 mg de Carbonato de litio diarios, en dos tomas a las 9 y 21 horas, alcanzando los pacientes en el seady state (a los siete días) en promedio un nivel plasmático de litio de 0.50 meq/l. La otra mitad recibió dos comprimidos de placebo a las 9 y 21 h. En ese momento se adicionó a la totalidad de la muestra 450 mg/día de Moclobemida, en dos tomas, después del desayuno y el almuerzo. Los pacientes que recibieron litio fueron controlados con litemia los días 16 y 30 de protocolo. Las escalas de evaluación mencionadas fueron repetidas los días 14, 21, 28 y 35. Los evaluadores ignoraban a qué grupo pertenecía cada paciente.

De este modo, los veintiséis pacientes fueron evaluados 5 veces cada uno, con lo cual el resultado comparativo de los instrumentos corresponde a 130 aplicaciones en las mismas condiciones clínicas, de encuadre y momento evolutivo en cada paciente. El análisis estadístico fue realizado mediante el Test de correlación de Pearson.

Resultados

La correlación entre el BDI y la EBDO fue de 0.84 (validez concurrente) (Fig. 1); entre la HDRS y la EBDO, de 0.69 (Fig. 2), y entre el BDI y la HDRS de 0.79 (Fig. 3). La correlación de cada ítem de la EBDO, con los seis restantes fue altamente significativa en seis de ellos (p <0.001), y en uno, el ítem 6, fue baja (0.28) (validez o consistencia interna) (Tabla 1).


Figura 1. Relación entre el Inventario de Beck y la Escala Breve para la Depresión de Ojeda.

Figura 2. Relación entre la Escala de Hamilton y la Escala Breve para la Depresión de Ojeda.


Figura 3. Relación entre el Inventario de Beck y la Escala de Hamilton para la Depresión.

Tabla 1

Validez interna de la Escala Breve
para la Depresión de Ojeda


Item

r of Pearson

p value


1

0.63

< 0.001

2

0.70

< 0.001

3

0.60

< 0.001

4

0.55

< 0.001

5

0.54

< 0.001

6

0.28

< 0.01

7

0.68

< 0.001


Discusión

Estos resultados preliminares sugieren que el BDI y la EBDO podrían ser intercambiadas con un razonable nivel de confiabilidad. La correlación algo más baja entre la HDRS y el BDI, así como de la primera con la EBDO, puede explicarse por el hecho de que la HDRS pasa a través del evaluador, quien debe juzgar respecto del estado clínico del paciente, o que por su construcción, como señalamos en la introducción, mide aspectos distintos de la depresión. En estudios futuros, con una muestra mayor, sería necesario aplicar procedimientos estadísticos más sofisticados, como por ejemplo, análisis multifactorial, con el objetivo de especificar las posibles dimensiones subyacentes y confirmar la validez de constructo de la EBDO.

El ítem 6 (ingesta de alcohol) fue el único cuya correlación con los seis restantes fue baja, por lo que es predecible que si se elimina, la correlación de los seis restantes con el resultado global sea aún mayor.

Método. Una escala breve de siete ítem para la evaluación de la Depresión (Escala Breve para la Evaluación de la Depresión de Ojeda) (EBDO) fue comparada con los inventarios de Beck (BDI) y Hamilton (HDRS), ciento treinta veces, en veintiséis pacientes que cumplían con los criterios para Depresión Mayor (DSM-III-R), durante cinco semanas de un ensayo farmacológico. Resultados. La correlación entre la EBDO y el BDI (validez concurrente) fue de 0.84 (r de Pearson); entre la EBDO y la HDRS de 0.69, y entre el BDI y la HDRS, de 0.79. Seis de los siete ítem de la EBDO tuvieron un correlación con los seis restantes (validez interna) entre 0.54 y 0.70 (r de Pearson) con una significación estadística (p value) < 0.001. Conclusiones. Estos resultados preliminares sugieren que el BDI y la EBDO pueden ser intercambiados con un razonable grado de confiabilidad. Con el objetivo de establecer si la validez de constructo de la EBDO tiene más de una dimensión sería necesario investigar con muestras de mayor tamaño, aplicando técnicas estadísticas más sofisticadas, como el análisis multifactorial.

Palabras clave: depresión, evaluación, escala breve

Referencias

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Dirección postal:
César Ojeda
Providencia 1939 /52-B, Providencia
Santiago de Chile
E-mail: cojeda@ vtr.net

ANEXO 1

ESCALA BREVE PARA LA DEPRESIÓN DE OJEDA (EBDO)

Este cuestionario contiene una serie de grupos de frases. Lea cada uno de estos grupos cuidadosamente. A continuación elija la frase dentro de cada grupo que describa mejor cómo se ha estado sintiendo usted durante la SEMANA PASADA, INCLUYENDO HOY. Coloque un círculo alrededor del número junto a la frase que eligió. Si considera que varias de las frases del grupo son igualmente válidas, coloque un círculo en cada una de ellas. No olvide leer todas las frases de cada grupo antes de hacer su elección.

1)

0 No me he sentido angustiado (a) o con miedo
 

1 Me he sentido angustiado (a) o con miedo algunos días

 

2 Me siento angustiado (a) o con miedo casi todos los días

 

3 Me he sentido con gran angustia o miedo, especialmente al despertar en la mañana

   

2)

0 No he sentido cambios en mi capacidad para concentrarme
 

1 Me he sentido con algunas dificultades para concentrarme

 

2 Me cuesta mucho concemtrarme, especialmente en las mañanas

 

3 No puedo concentrarme en nada, en ningún momento del día

   

3)

0 No me he sentido con inquietud o intranquilidad en el cuerpo
 

1 Algunos días me he sentido con inquietud o intranquilidad en el cuerpo

 

2 Casi todos los días me siento con inquietud o intranquilidad en el cuerpo

 

3 Prácticamente siempre me siento con inquietud o intranquilidad en el cuerpo

   

4)

0 No he sentido variación en la velocidad con que pasa el tiempo
 

1 He sentido que el tiempo se me hace más largo que lo habitual algunos días

 

2 He sentido que el tiempo se me hace más largo prácticamente todos los días

 

3 El tiempo y los días se me hacen eternos

   

5)

0 Generalmente cuando despierto veo el día como interesante
 

1 Cuando despierto veo el día pesado y preferiría seguir durmiendo

 

2 Cuando despierto veo el día como tedioso e igual que todos los días

 

3 Cuando despierto veo el día como negro y prácticamente no puedo enfrentarlo

   

6)

0 Bebo alcohol igual que siempre
 

1 He estado bebiendo un poco más que lo habitual

 

2 Bebo mucho más que lo habitual, sin llegar a embriagarme

 

3 Bebo mucho más que lo habitual y me embriago mucho más que lo habitual

   

7)

0 Puedo pensar normalmente
 

1 Me he sentido con menos ideas que antes

 

2 Me he sentido con el pensamiento como nublado

 

3 Prácticamente no puedo pensar


Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía, Chile (CO, HS, JC, CT, CC, AM)
Clínica Psiquiátrica Universitaria, Facultad de Medicina, Campus Norte, Universidad de Chile (HS)

Recibido: febrero de 2001
Aceptado: marzo de 2003

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