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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.41 n.2 Santiago abr. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272003000200002 

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2003; 41(2): 95-102

Historia y redescripción de la angustia clínica

History and reformulation of clinical anxiety

César Ojeda

We present a brief history of the concept of neurosis, its stability throughout time, and complete inclusion of DSM-IV anxiety disorders. We also present a descriptive reformulation of clinical anxiety, in which two distinct dimensions are relevant: anxiety in front of nature, and anxiety related to interpersonal encounter.

Key words: anxiety, clinical description, history of the concept

Historia conceptual

La historia de los llamados "trastornos de ansiedad" está estrechamente vinculada al concepto clínico de "neurosis". Como en otros casos, el contenido original del término neurosis, establecido por el psiquiatra escocés Cullen en 1769 en su Synopsis nosologiae methodicae, no corresponde estrictamente al uso que hasta hace pocos años se ha hecho de tal denominación. Cullen se refería a una afección general del sistema nervioso que cursaba sin fiebre ni afección local de algún órgano, y que comprometía "el sentido" y "el movimiento", mezclándose en ella desde síncopes hasta el tétanos y la hidrofobia, pasando por la histeria, la melancolía, la amencia y la manía (1).

Sigmund Freud

Los distintos trabajos que Freud incluyera en "Las primeras aportaciones a la teoría de las neurosis" fueron publicados entre 1892 y 1899 (2). Tal vez su contribución más decisiva en estos últimos trastornos sea la separación, dentro de la neurastenia, del cuadro que él denominó "neurosis de angustia" y que, bajo una denominación distinta, perdura hasta hoy.

Freud denomina "neurosis de angustia" a un complejo clínico en el que todos sus componentes pueden ser agrupados en torno a uno principal, que es la angustia. El cuadro se caracteriza por "la excitabilidad general", un estado de tensión que se expresa en hiperestesia, especialmente auditiva y que refleja una acumulación de excitación o una incapacidad de resistirla. Además, es característica la "espera angustiosa", que corresponde a expectativas catastróficas respecto de los seres queridos o del paciente mismo: la tos es signo de una enfermedad mortal; si hay gente en la entrada de la casa, es porque ha ocurrido una tragedia, si doblan las campanas, es un ser querido que ha fallecido. Para Freud esta espera angustiosa es el síntoma nodular de la neurosis: una angustia flotante que se halla dispuesta en todo momento a enlazarse a cualquier idea apropiada, incluyendo a la locura y a la muerte, pero también que puede mantenerse como una angustia en estado puro sin estar asociada a ninguna representación.

Otra manifestación sobresaliente de la neurosis de angustia es la presencia de "ataques de angustia", los que adquieren distintas formas. Algunos pacientes presentan una perturbación de la actividad cardíaca, como palpitaciones, arritmia o taquicardia; otros, del aparato respiratorio, con disnea y ataques semejantes a los asmáticos. La sudoración, especialmente nocturna, y los temblores son frecuentes, así como también la bulimia y el vértigo. A lo dicho se agrega el "pavor nocturno de los adultos", consistente en un despertar con angustia, disnea y sudoración.

El vértigo que describe Freud en estos pacientes es una sensación de inestabilidad, como si el suelo oscilara y las piernas, temblorosas y blandas, se hundieran en él, de manera que es imposible continuar en pie. Este vértigo se acompaña de importante angustia, taquicardia y agitación respiratoria.

Sobre esta base de espera angustiosa por un lado, y por otro de la tendencia a los ataques de angustia y vértigo, se desarrollan dos grupos de fobias típicas: el primero "referente a las amenazas fisiológicas", y el segundo, "referente a la locomoción". Al primer grupo pertenece el miedo a las serpientes, a las tormentas, a la oscuridad y a los insectos, y también la escrupulosidad y varias formas de la folie de doute (trastorno obsesivo-compulsivo). Es importante destacar que para Freud, en estas fobias, la angustia flotante es utilizada para intensificar repugnancias instintivas comunes a todos los hombres. La diferencia está en que esos temores perduran en los pacientes porque las experiencias han ocurrido sobre la base de la angustia flotante y de la "espera angustiosa" que los caracteriza.

El segundo grupo está formado por la agorafobia. Dice Freud: "con frecuencia hallamos aquí como base de la fobia, un anterior ataque de vértigo, pero no creo deba darse a tales ataques la significación de una premisa indispensable". "Hallamos, en efecto –continúa– que muchas veces después de un primer ataque de vértigo sin angustia, y no obstante quedar ya la locomoción constantemente afectada de la sensación de vértigo, no experimenta tal función restricción alguna, fallando, en cambio, por completo en determinadas condiciones, tales como la falta de un acompañante o el paso por calles estrechas "cuando el ataque de vértigo fue acompañado de angustia" [subrayo]" (2).

Pierre Janet

Pierre Janet en 1909 publica "Las neurosis" (3), texto en el que considera que la idea de "enfermedad funcional" debe entrar en la concepción general de las neurosis, debido a que durante un siglo se ha pensado en medicina fundamentalmente en términos anatómicos y no fisiológicos. "Es necesario tener siempre presente en el espíritu –afirma– la consideración de las funciones mucho más que la consideración de los órganos". "Esto es importante –agrega– sobre todo cuando se trata de alteraciones neuropáticas, que se presentan siempre en las funciones, en los sistemas de operaciones y no aisladamente en un órgano". Como es sabido, Janet considera que las funciones tienen estratos superiores e inferiores, siendo los últimos más antiguos y simples que los primeros. Las funciones superiores consisten "en la adaptación de una función determinada a circunstancias más recientes". La adaptación que señala Janet corresponde a una circunstancia particular y actual, tanto interna como externa. Sostiene que la fisiología estudia la parte más simple y organizada de la función, y por lo mismo "el fisiólogo se reiría si se le dijera que en el estudio de la alimentación debe tener en cuenta el trabajo que representa comer llevando un hábito negro y hablando con su vecino. Pero la medicina no puede desinteresarse de todo esto, porque la enfermedad no nos consulta y no incide siempre sobre las partes de la función que conocemos mejor". Este lugar, la parte superior de las funciones y su adaptación a las circunstancias presentes, es el lugar de las neurosis.

La ordenación de estos estados para Janet incluye un estado general y poco diferenciado que denomina neurastenia o simplemente "nerviosismo", en el que por falla de los estratos superiores de las funciones, aparecen los inferiores como la agitación psíquica y mental y la emotividad. El segundo grupo corresponde a la enfermedad más desarrollada, e incluye a la psicastenia, en la que predominan los fenómenos obsesivos y fóbicos, y finalmente la histeria. Los conceptos de Janet acerca del trastorno obsesivo-compulsivo han sido examinados en un texto anterior (4). Por ahora, nos interesa destacar su visión de los fenómenos fóbicos. Esto es presentado en el libro Les obsessions et la psychasténie, publicado en 1903 (5).

Concibe Janet que los psicasténicos no presentan las parálisis y contracturas de los histéricos, pero sí fenómenos equivalentes a los que denomina "fobia de las acciones" y "fobia de las funciones". En el primer caso, el paciente, al ejecutar una acción, "experimenta toda clase de trastornos; siente que su espíritu es invadido por los sueños más extravagantes y su pensamiento por toda suerte de agitaciones. Siente que sus miembros se agitan y experimentan la necesidad de moverse sin orden ni concierto; pero sobre todo, experimenta trastornos viscerales, palpitaciones, ahogos, angustias. Este conjunto de trastornos se traduce en su pensamiento en un vago sentimiento, muy doloroso, análogo al miedo, y el terror aumenta a medida que continúa la acción que al comienzo se sentía tan capaz de realizar, a tal punto que ya no puede seguir(...) Como la angustia reaparece cada vez que pretende realizar el mismo acto, no puede ejecutarlo más, y en definitiva éste termina por quedar prácticamente suprimido, exactamente como en las parálisis histéricas".

En otros casos, mucho más frecuentes, "el mismo estado, semejante a una emoción muy dolorosa de miedo, se produce simplemente a raíz de la percepción de un objeto, síntoma que ha sido designado con el nombre de fobia a los objetos". Estas fobias, que en una mirada superficial pueden parecer fenómenos simples, en Janet están estrechamente vinculadas a los fenómenos obsesivos, es decir, el contenido ideativo de los temores está relacionado en general con el dañar o ser dañado física o moralmente y, por lo mismo, no se trata de un objeto cualquiera, sino de cuchillos, tenedores, objetos puntiagudos, billetes de banco, alhajas, objetos de valor, de los excrementos y basura, etcétera. "Lo más común –dice Janet– es que estas fobias de contacto se compliquen con una multitud de pensamientos obsesionantes e impulsivos. Tal enferma tiene miedo de cometer un homicidio o un suicidio si toca un objeto puntiagudo, y le tiene horror a las flores rojas y a las corbatas rojas que le recuerdan el homicidio, y aun los asientos sobre los que pudieron sentarse individuos portadores de corbatas rojas".

En las fobias de las situaciones no se trata de objetos sino de un conjunto de hechos. Para Janet, el prototipo de estos cuadros clínicos es la agorafobia descrita por Westphal en 1872, y más tarde por Legrand du Saulle, en 1877. Transcribe Janet la descripción de este último: "El miedo de los espacios –sostiene du Saulle– es un estado neuropático muy particular caracterizado por una angustia, una viva impresión y hasta por un verdadero terror, que se producen súbitamente en presencia de un espacio determinado. Es una emoción como si se estuviera ante un peligro, un vacío, un precipicio, etcétera. Un enfermo comienza por tener cólicos en la calle, se le debilitan las piernas, se inquieta, y muy pronto el temor de caminar por la calle lo domina por completo. La idea de verse abandonado en ese vacío lo hiela de espanto, mientras que la convicción de ser asistido, como quiera que sea, lo apacigua con dificultad...".

Cercana a la agorafobia está para Janet la claustrofobia descrita por Ball en 1879. El enfermo "tiene miedo de que le falte el aire en un espacio cerrado, no puede entrar en una sala teatral o de conferencias, a un vehículo, a un departamento, cuyas puertas estén cerradas".

Finalmente, Janet describe las fobias de las situaciones sociales, las que consisten en la percepción de una situación moral en medio de la gente. El arquetipo de este tipo de fobia es para Janet la eritrofobia. El fenómeno central en estos casos es la presencia de terror al estar ante los demás, al estar en público y tener que actuar en público. "Todas estas fobias son determinadas por la percepción de una situación social y por los sentimientos originados en dicha situación". Deseamos destacar que la naturaleza del peligro en este caso es diferente al resto de las fobias examinadas por Janet, cosa que se evidencia por la utilización del concepto de "situación moral". Volveremos a marcar esta diferencia más adelante.

Henry Ey

Tal vez el autor que presentó con mayor claridad el grupo de cuadros clínicos que se organizan en torno a las formas de angustia que ahora nos ocupan, fue el francés Henry Ey y sus colaboradores P. Bernard y Ch. Brisset (6). La neurosis de angustia que Freud describiera en 1895, constituye para Ey el tronco común desde el que se organizan las neurosis en sus formas más estables y estructuradas, cuyo elemento central y definitorio es la angustia. Así, divide a las neurosis en "indiferenciadas", que corresponde en su totalidad a la neurosis de angustia, y "grandemente diferenciadas", en las que se incluyen la neurosis fóbica, la neurosis histérica y la neurosis obsesiva, incluyendo este segundo grupo diferentes mecanismos de defensa ante la angustia. Así, en la neurosis fóbica o histeria de angustia, la angustia aparece comprometida en un sistema ideoafectivo simbólico; en la neurosis histérica o histeria de conversión, la angustia se neutraliza por su enmascaramiento en expresiones psicosomáticas artificiales, y en la neurosis obsesiva la angustia es reemplazada por un sistema de actos prohibidos o pensamientos mágicos forzados.

El límite superior de las neurosis es la normalidad psicológica, y el límite inferior la psicosis. "En las psicosis –afirma Ey– los trastornos negativos o deficitarios, la debilidad del Yo y la regresión de la actividad psíquica constituyen lo esencial del cuadro clínico, y el ‘psiquismo restante’ se organiza a un nivel inferior; en tanto que en las neurosis, los trastornos negativos están menos marcados, la regresión es menos profunda y el psiquismo restante se organiza a un nivel más elevado y próximo a lo normal" (6).

La neurosis de angustia se caracteriza para este autor por la aparición de crisis (ataques de angustia) sobre un fondo constitucional de inestabilidad emocional; la neurosis fóbica por la sistematización de la angustia sobre personas, cosas, situaciones o actos, que se convierten en el objeto de un terror paralizante. En este último cuadro se incluyen la claustro y agorafobia, el miedo a la oscuridad, el vértigo, el miedo a las muchedumbres, el miedo social, a animales, insectos, etcétera.

Por su parte, la neurosis histérica, en la que la angustia está más elaborada que en los casos anteriores, sobre la base de una personalidad caracterizada por psicoplasticidad, sugestibilidad y la "teatralidad" (la formación imaginaria de su personaje) se constituyen las manifestaciones psicomotrices, sensoriales o vegetativas de una "conversión somática".

Juan José López-Ibor

Juan José López-Ibor publicó en 1966 un voluminoso texto titulado Las neurosis como enfermedades del ánimo (7). En él confirma y hace suya la idea de que las neurosis tienen como elemento central y fundante a la angustia. Sin embargo, apoyado en su interpretación de los desarrollos de la filosofía de Hiedegger, sostiene que la angustia es la condición que hace patente que la "existencia es como un haz luminoso recortado sobre la nada". "Este estar envuelto por la nada –agrega– constituye la experiencia fundamental de la existencia humana. A esta experiencia fundamental es a la que se llama angustia" (7). Por lo mismo, López-Ibor deduce que la angustia está sostenida en la corporalidad, finita y caduca, aquello que nos evidencia el inevitable camino a la desaparición en la muerte. La ubicación de la angustia en la vida emocional del ser humano corresponde al estrato de los sentimientos vitales, una de las capas que otro filósofo, Max Scheler, había establecido algunos años antes en la "tectónica" de la vida emocional.

Ahora bien, la expresión "angustia vital" que López-Ibor lanzó al ámbito psiquiátrico, emerge desde el mismo estrato en que lo hace la "tristeza vital" de la melancolía, y que es el asiento ontológico del "estado de ánimo". Si la angustia está en el fundamento de toda neurosis, entonces, al estar éstas constituidas como formas explícitas u ocultas de angustia vital, son en definitiva, "enfermedades del ánimo". El autor español afirma también que las defensas contra la angustia vital darían origen al miedo, es decir, la patencia de la nada surgida de la angustia, es transformada en miedo a algo que nos hace frente en el mundo. Aunque López-Ibor no es claro en este punto, queda establecido por implicancia que las neurosis, si bien sostenidas en último término por la angustia, en su presentación "fenoménica" son estados de miedo.

Para López-Ibor la distinción de la angustia normal y la patológica no queda suficientemente sostenida en estimaciones de intensidad, y aunque no lo dice, nosotros creemos que se refiere a que estas estimaciones pueden ser interpretadas justamente como la más normal de las distribuciones estadísticas. Tampoco le parece adecuado decir que la angustia normal ocurre en el plano de los sentimientos psíquicos o dirigidos, y la angustia patológica en el plano de los sentimientos vitales, puesto que la angustia, por definición es ante una "nada de cosa", y por lo mismo no puede ser intencional y dirigida como ocurre en los sentimientos psíquicos. La aparente intencionalidad de la angustia patológica, como en el caso de una fobia específica, depende de una necesidad del sujeto de determinar un peligro, y de ese modo, hacer tolerable la angustia. Nos parece que lo patológico en este caso es la manera de lidiar con la angustia, y no la angustia misma. La angustia, en sí misma, no sólo sería normal, sino además esencial a la existencia humana como tal.

Más adelante, López-Ibor se pregunta si es posible hablar de reacción adecuada en el caso de la angustia. La adecuación, requiere de dos términos, y en la angustia hay sólo uno: ella misma. Del otro lado: nada. Por ello, si la angustia no tiene un contenido concreto, no es posible entenderla "adecuadamente" ligada a situaciones o conflictos de la vida cotidiana. "Cuando se habla de la angustia del hombre moderno –puntualiza López-Ibor–, se habla de la angustia que produce el hecho mismo de existir. La angustia normal es la angustia existencial, sólo que ésta, habitualmente, no se percibe por el hombre normal. Cuando la analítica existencial –agrega– distingue entre cotidianeidad como forma de existencia, y autenticidad existencial que revela la angustia como estado o como crisis, alude a este proceso de mayor o menor patentización de la angustia" (7).

Desde aquí, López-Ibor cree poder acercarse a una verdadera diferencia entre la angustia normal y la patológica. El sujeto normal puede experimentar miedo ante situaciones específicas y concretas. Pero, este sujeto también conoce la angustia al aproximarse más profundamente a su propia existencia, esto es, a la condición de finitud inescapable que la constituye, es decir, cuando comprende abiertamente su destinación a la muerte y la nada. Pero no sólo esto, sino también, al aproximarse al desvalimiento, a lo inabarcable e incomprensible. Lo que el enfermo experimenta, es decir, la angustia patológica, es paradójicamente, la angustia normal. "Lo que siente el enfermo –afirma– es su angustia básica, originaria, patentizada por una experiencia concreta. Es una verdadera "revelación" (alétheia) –subraya– del fondo angustioso del ser humano" (7). La revelación de la situación primordial angustiosa puede hacerse por vías diversas, como son situaciones, animales, objetos, etcétera. Lo anormal entonces es, para López-Ibor, "la importancia ansiógena concedida a los objetos, seres o situaciones triviales" (7).

Las formas clínicas son para este autor, en lo esencial las mismas que señalara Freud.

El DSM-IV (8)

En el DSM-IV los "Trastornos por ansiedad" incluyen: el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de pánico con o sin la agorafobia, la fobia social, la fobia específica y, finalmente, el trastorno por estrés post traumático. Llama la atención que esta ordenación no ha variado en lo fundamental durante un siglo. La única diferencia esencial con los conceptos de Freud, Janet, Ey y López-Ibor, es la sorprendente eliminación de la histeria.

Redescripción de la angustia clínica

El marco clínico descrito antes ha dejado oculto un fenómeno que a nuestro juicio reviste gran importancia conceptual y clínica, y cuya estructura puede ser orientadora para cualquier explicación que se intente en este campo. Efectivamente, dos grandes factores parecen desprenderse de las constataciones descriptivas iniciales de los trastornos de ansiedad: nos referimos al miedo frente a la naturaleza y al miedo frente al encuentro interpersonal.

El miedo frente a la naturaleza

Entendemos por naturaleza a un aspecto de lo que somos y de lo que nos hace frente en el mundo y en medio de lo cual vivimos. No se trata pues de una distinción substancial. Son naturales la cordillera, el aire y las perdices, pero también, en cierto sentido, nosotros mismos y los objetos de la cultura. Esta comunidad óntica (comunidad de "cosa") se aprecia cuando somos golpeados por un objeto duro y pesado, con independencia de si se trata de una piedra desprendida de la ladera del cerro, de un automóvil, o de la cabeza de la estatua de César que cae ante los embates de un terremoto. Allí descubrimos la naturalidad de todos esos objetos, pero también la de nuestra propia cabeza. Efectivamente, hay un aspecto constituyente de nuestra existencia que, al igual que el carbono, está en la tierra, pero es también parte –y parte legítima– de lo que somos. Nos referimos al cuerpo considerado como Körper, es decir, como cuerpo material, extenso. No se trata acá del cuerpo expresivo, estético o fisiognómico (Leib), ni del cuerpo teórico (Bíos), sino de la "cosa viva" que somos. Y esta "cosa viva", por más que habitualmente esté oculta y en silencio como tal cosa, cuando nos aparece, lo hace como una experiencia, y no como una categoría especulativa. Esa experiencia, es la experiencia de un fracaso, de una falla, de una "ruptura". El estómago sólo nos aparece en la náusea o en el dolor. Antes de eso, es mudo. Y esta "falla" (casi en sentido geológico) deslinda, disocia y hace patente en ese momento una diferencia entre los parámetros de sentido que nos definen como la persona que somos y la naturaleza, que también somos.

El hombre es un ser que organiza su existencia en un proyecto de vida personal, es decir, pleno de actos que le confieren una unidad biográfica intransferible. Ser médico, escritor o funcionario público; ser padre de sus hijos, amigo, maestro o discípulo; ser hijo de sus padres, hermano, pertenecer a un país, hablar determinada lengua y tener un nombre propio, del mismo modo que tener incompleto el libro que se escribe, o estar organizando un Comité de Ética en el Departamento de Psiquiatría, son situaciones que se escapan de la serialidad. Esto quiere decir que como tal ser que soy, la red formada por mis vinculaciones de pertenencia social, familiar y profesional es única y nadie puede ocupar el lugar que el conjunto de esas vinculaciones determina. Es en este plano donde el sentido de la vida humana fluye dando un carácter propio, irrepetible y familiar a cada persona y en la que el plexo de significaciones se despliega.

Pero la naturaleza, por así decirlo, se mueve en ciclos y transformaciones inevitables que se despliegan más allá (o si se quiere, más acá) del fluir del sentido personal y que, a pesar de no ser disponibles, son sin embargo siempre, mudas o expresas, también parte de lo que somos. Y esto lo sabemos siempre ya: el nacer, el envejecer, el enfermar y el morir son parte de ellas.

En las crisis de pánico asistimos a un drama: a un desgarro y a la vez a un desvelamiento. La persona se da cuenta de que algo ocurre con su cuerpo, el que da señales de inminente disolución: la taquicardia, la disnea, la sensación de pérdida de conciencia son signos inequívocos para él de que la naturaleza que él propiamente es ha entrado en un ciclo de enfermedad y muerte. Pero esa propiedad, este aspecto de lo que somos, es al mismo tiempo y paradójicamente, una ajenidad (y allí está la revelación): ajenidad respecto del proyecto personal, y por lo tanto carente de propósito y absurda. Y esta disociación está ocurriendo de forma súbita e incontrolable. Pero, implacable, la "falla", esta "falla" que ahora experimento, hace irrelevantes mis creencias, mis disputas, mis pretensiones, mis pequeños afanes, con excepción de la realidad de la muerte que me recuerda que soy también parte de la naturaleza y, por lo mismo, no puedo escapar de ella. Esa "falla", insinuada, simbolizada o franca, es la grieta desde la que surge lo que denominamos angustia: angustia frente a la naturaleza que, en un ineludible aspecto, también somos, pero que, sin embargo no es todo lo que somos. De no existir esa tensión, ese deslinde y esa escisión: ¿qué sentido tendría la agonía, la lucha por persistir en un aspecto del ser que soy y que siento como lo más auténticamente mío, como es el plexo de significaciones que ha presidido mi vida humana?

La misma situación descrita se presenta de modo sub-agudo en los estados de ansiedad generalizados y en algunos casos de trastornos somatomorfos que, por así decirlo, son crisis de angustia en tiempo retardado.

Sin embargo, en las fobias específicas, la diferencia estriba en que la naturaleza temida ya no es la del propio cuerpo, sino aquella que toma la forma de animales, catástrofes, obscuridades, tormentas, etcétera. Y también la de seres humanos que por alguna circunstancia se supone han perdido su condición personal, y que por lo tanto se comportan por fuera de los parámetros de sentido, como es el caso de las multitudes, los alienados y los ebrios. Lo mismo sucede con la tecnología que somete al hombre a poderosas máquinas y enormes construcciones susceptibles de desperfectos, errores y descontroles que pueden, de modo absurdo, dañar o aniquilar el proyecto de vida que nos da sentido, desde las consecuencias de su ser –aparte de, en este último caso, una creación humana– también naturaleza metamorfoseada. No es posible hacer un "pacto" con todas esas situaciones: una vez desencadenada, la mecánica natural es para nosotros ciega, poderosa e implacable. Y esa misma y exacta naturaleza es también un aspecto de lo que somos como existentes humanos, aquella que en el desborde de la crisis de pánico o en la retardada forma de la angustia generalizada, la hipocondría y el trastorno somatomorfo, nos dan prueba de ello.

El miedo frente al encuentro interpersonal

Esta forma de miedo, representada clínicamente por las fobias sociales y sexuales, se ofrece a la experiencia clínica de modo diferente: no se relaciona con la amenaza representada por la naturaleza y sus azares, sino que surge desde el interior mismo del proyecto personal. Y esto no es mera retórica. Cuando decimos "desde el interior del proyecto personal", estamos afirmando algo esencial. El sentido que preside el desarrollo de la vida del hombre contempla, desde la partida, la presencia de otras personas con las que, de diverso modo, se establecen vinculaciones familiares, sociales y laborales (9). A diferencia de la humanidad abstracta, estos vínculos fácticos son los que dan a cada uno su "sitio", su espacio de pertenencia e identidad y dónde ser la persona que soy adquiere, no sólo su fisonomía, sino también sus derechos y obligaciones intransferibles. El respetar, amar y valorar a "ciertos" otros, y el ser respetado, amado y valorado por ellos no es, pues, algo prescindible o adjetivo; a la inversa, es esencial para el desarrollo de las posibilidades de cada cual. El otro nos falta, en algún sentido, siempre, de allí que nuestra necesidad de él sea perpetua. Por eso hablamos: para abrir y abrirnos a un otro que ineluctablemente se nos cierra. Sin embargo, esta necesidad del otro, como cualquier carencia, no sólo es camino de satisfacción, sino también de fracaso: el otro nos falta, pero su presencia también nos amenaza. El fracaso frente a los otros que nos importan y definen, no se relaciona ya con la naturaleza que nos posibilita y limita al mismo tiempo, con esa dimensión que nos hace nacer pero también morir, sino con un ingrediente necesario al sentido de la vida humana, siempre ya "con otros". ¿En qué contexto si no, pueden entenderse experiencias como la vergüenza, la culpa, la envidia y la humillación? La vergüenza sólo es posible por la mirada del otro, por su ser testigo. Entre los actos diarios de cualquier persona hay muchos que realizados en soledad son, por así decirlo, neutros, pero que por la simple mirada del otro, y sin que éste haga algo distinto que estar ahí, se transforman en vergonzosos. De allí que el componente decisivo en este caso no sea el acto en sí, sino el acto frente a la mirada de los otros. Y, la culpa, es un adeudar a estos mismos otros, un no haber estado a la altura que ellos merecen y que también en muchos aspectos define mi propia altura. La envidia y la humillación, respectivamente pasiva y activa, dan al otro un lugar de superioridad. Envidio lo que me falta, aquello de lo que carezco y que creo que el otro tiene y que lo dignifica. Y, es también el otro el que activamente me rebaja en mi condición humana al humillarme. Todos estos sentimientos son complejos, pero al hacer este boceto, lo que quiero es resaltar que en todos ellos el otro es definitorio. Sin embargo, sin el otro cercano, amado o valorado, y precisamente sin él, se dan las experiencias de las crisis de pánico, de la agorafobia y lo descrito antes como angustia frente a la naturaleza. Justamente, la presencia del otro con quien se posee vínculos, aminora o incluso colapsa dicho tipo de miedo. Pero, he aquí que ese mismo otro "significativo" –y no cualquier otro–, ese que nos alivia de ese miedo, es ahora él mismo fuente de él. En las Fobias Sociales y Sexuales el miedo aparece frente a una persona o a un grupo de ellas, con los que se posee una vinculación significativa, y donde se espera del sujeto una conducta personal e intransferible, es decir, donde quedo especificado y no puedo ser anónimo. ¿Quién si no yo debe firmar mi libreta de cheques? ¿Quién si no yo es el que está haciendo esta conferencia? ¿Quién si no yo es el que desea y es deseado por esta determinada mujer? ¿Quién si no yo es amigo de esa persona que camina en la acera de enfrente, o quién habla con su boca en la cena de fin de año? Pues bien, si los otros en muchos sentidos me definen y me importan, ese quien, que digo al decir yo, frente a ellos, debe hacerse cargo: cargo de sí mismo.

Y el camino del hacerme cargo, es angustia, puesto que me hace explícita la máscara tenue y frágil de todas las consideraciones acerca de mí mismo, me pone en contacto con la "insignificancia". Por ello, me tiembla la mano al firmar, olvido lo que estoy diciendo, no sé qué decir en ese encuentro casual con un amigo en la calle, enrojezco al darme cuenta que la atención de los comensales se ha detenido en mí, o se bloquea o precipita mi respuesta sexual frente a la mujer deseada. De allí en adelante, el mecanismo fóbico parasita la estructura, la fija y se encarga de darle repetición a lo dicho.

Presentamos una breve historia del concepto de neurosis, su estabilidad a lo largo del tiempo y el hecho de que los Trastornos de ansiedad del DSM-IV están enteramente incluidos en él. Luego, presentamos una reformulación descriptiva de la angustia clínica en la que dos dimensiones parecen relevantes: la angustia frente a la naturaleza y la angustia frente al encuentro interpersonal.

Palabras clave: angustia, descripción clínica, historia conceptual, DSM-IV

Referencias

1. Vidal G, Bleichmar H, Usandivaras R. Enciclopedia de Psiquiatría. Buenos Aires: El Ateneo, 1977        [ Links ]

2. Freud S. Obras Completas. Madrid: Biblioteca Nueva, 1967        [ Links ]

3. Janet P. Les Nevroses. Paris: Flammarion, 1909        [ Links ]

4. Cabrera J, García S, Heerlein A, Ojeda C, Rentería P. El trastorno obsesivo-compulsivo. Santiago de Chile: Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía, 1996        [ Links ]

5. Janet P. Les obsessions et la psychasthénie. Paris : Alcan, 1903        [ Links ]

6. Ey H. Tratado de psiquiatría. 2ª Edición. Barcelona: Toray-Masson, 1969        [ Links ]

7. López-Ibor JJ. Las neurosis como enfermedades del ánimo. Madrid: Gredos, 1966        [ Links ]

8. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth Edition. Washington DC: American Psychiatric Press, 1994        [ Links ]

9. Zimberoff D, Hartman D. Attachment, Detachment, Nonattachment: Achieving Synthesis. J Heart-Centered Therapies 2002; 1: 3-94        [ Links ]

Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía, Chile.

Recibido: mayo de 2003
Aceptado: junio de 2003

La Revista Cgilena de Neuro-Psiquiatría está disponible en www.sonepsyn.cl

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