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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.41 n.3 Santiago jul. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272003000300003 

ARTÍCULO ORIGINAL

ICE: una nueva aproximación terapéutica
para trastornos limítrofes de la personalidad

ICE: a new therapeutic approach
for borderline personality disorders

Antonio Menchaca, Orietta Pérez, Astrid Peralta

It is described a new therapy for patients with borderline personality disorder. This new approach is eclectic in its use of different techniques extracted from other therapies that have been proved useful for this type of patient. It is described the therapy basic principles which are the intermittent-continuos concept and its eclectic nature. These three concepts give the name ICE to this psychotherapy.

Key words: personality, borderline personality disorder, psychotherapy, psychotherapy group
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2003; 41(3): 186-190

Introducción

El trastorno de personalidad limítrofe (DSM-IV) tiene una prevalencia del 2% en la población general y es el 30-60% de todos los trastornos de personalidad, siendo el más frecuente (1). Es el que más consulta (10-23% de un servicio de psiquiatría general) y el que más se ve entre pacientes hospitalizados en un servicio de psiquiatría (20-32%) (1, 2). Se ha reportado que del 5% al 26% de las interconsultas psiquiátricas en un hospital general son por trastornos de personalidad (3).

En los últimos años ha habido importantes avances en el tratamiento de estos pacientes, específicamente en el ámbito psicoterapéutico. Otto Kernberg y su equipo de la Universidad de Cornell han desarrollado una psicoterapia psicodinámica específica, que en estos momentos está en proceso de testeo empírico, y cuyos resultados son promisorios (4, 5).

Por otro lado, Marsha Linehan, de la Universidad de Washington, ha desarrollado una terapia de orientación cognitivo-conductual (Dialectical-Behavioral Therapy) que ha demostrado eficacia sintomática en un estudio controlado con seguimiento a dos años (6).

Experiencias grupales han mostrado eficacia en el tratamiento de este trastorno (7). La psicofarmacología ha sido, hasta el momento, un coadyuvante a la psicoterapia (8, 9).

Dos a tres sesiones por semana, períodos largos de tratamiento y terapeutas altamente entrenados (10, 11) incrementan los costos en las opciones de tratamiento señaladas, lo que dificulta e incluso puede llegar a impedir la implementación de éstas, tanto en los servicios públicos de salud como en los privados.

Estudios de seguimiento de pacientes limítrofes han mostrado que el pronóstico a largo plazo (20 años) es relativamente bueno, tendiendo a mejorar sintomáticamente con la edad (12-14). Basado en esta evidencia se piensa en un tratamiento de mantención que ponga énfasis en la prevención de las complicaciones derivadas de la patología de estos pacientes, tales como suicidio (10% durante la vida), abuso de drogas o alcohol y cesantía (13, 14). A esta aproximación terapéutica la hemos denominado ICE.

Fundamentos

La denominación ICE es una abreviación de intermitente, continuo y ecléctico. ICE es un tratamiento de apoyo, paliativo de los síntomas, no curativo, que se adapta a la patología del paciente al mismo tiempo que aborda las complicaciones antes descritas (15, 16).

Es conocido que estos pacientes tienden a abandonar tratamiento para después volver con otro o el mismo terapeuta (17). Esto motiva a pensar en una terapia que provea un apoyo continuo, pero usado intermitentemente (14). De acuerdo a esto se ha desarrollado el concepto de Intermitente-Continuo. Éste alude a que se explicita que el plan terapéutico puede ser retomado por el paciente, que ha dejado de asistir a terapia, en el momento que él lo estime necesario, cumpliendo con ciertas condiciones mínimas. Esta intermitencia con continuidad permite el manejo de reacciones transferenciales intensas y/o negativas, dándole la posibilidad al paciente de "escapar" para después volver a tratamiento cuando la intensidad transferencial haya disminuido. Este concepto es central en la técnica, para lograr una mayor eficacia terapéutica y un ahorro de costos significativo al evitarse los recomienzos con otros terapeutas.

La comprensión de los fenómenos mentales de los pacientes es psicoanalítica. Lo ecléctico está dado por el uso de varias técnicas extraídas de distintas orientaciones, especialmente de la psicoterapia psicoanalítica de apoyo y la terapia dialéctico-conductual, que tienen en común el fomentar el uso de mecanismos basados en la razón. Esto puede llevar al uso de racionalizaciones, que en general no se exploran, mientras sean una explicación útil para la solución de las dificultades del paciente. El apoyo en estas técnicas viene del éxito que ha tenido la terapia dialéctico-conductual en el tratamiento de las conductas impulsivas en pacientes con trastorno de personalidad (6). Estas conductas impulsivas son las que ensombrecen el pronóstico sintomático de estos pacientes (13, 14).

Los conceptos de la Terapia ICE se pueden aplicar tanto en terapia individual como grupal, sin embargo en un grupo se puede lograr con mayor facilidad un sentido de pertenencia a una agrupación que permanece en el tiempo, a la cual no es necesario asistir para ser miembro. El hecho que sea grupal también ayuda a que los costos para el paciente, aseguradora o entidad proveedora sean menores.

Descripción de la técnica

Los pacientes ingresan a una agrupación cuyo elemento terapéutico central es un grupo que funciona continuamente una vez por semana, el cual los pacientes pueden utilizar en períodos o ciclos de 10 sesiones cada vez. Cuando un paciente termina un ciclo se le explicita que puede quedarse por otro período más o que puede egresar, pero que no está de alta, y que puede reingresar sin mayores trámites cada vez que lo estime necesario. Se pensó en 10 sesiones porque es lo que habitualmente se usa para intervenciones en crisis; además se ha descrito que muchos pacientes abandonan el tratamiento alrededor de las 7 u 8 sesiones porque se sienten mejor (18).

La sesión, de una hora y media, se divide en dos módulos con un recreo de diez minutos. La primera parte, de 55 minutos, no es estructurada, los pacientes pueden hablar de sus dificultades libremente. Se utilizan técnicas de apoyo como ventilación, comprensión empática, consejo, clarificación y confrontación (mostrar aspectos contradictorios del sí-mismo) (15) para después usar una explicación racional (muchas veces una racionalización) que pueda ayudar al paciente a buscar una forma de solucionar su problema. La dinámica grupal no se comenta, a no ser que interfiera evidentemente con el trabajo. Se fomenta y utiliza la transferencia positiva, la negativa se maneja usando mecanismos racionales y conectando con la realidad de la situación terapéutica, pero no se interpreta (16). La interpretación (hipótesis de lo que podría estar en el inconsciente del paciente) se evita debido a que en sesiones grupales, una vez por semana, con este tipo de pacientes, podría provocar un efecto regresivo inmanejable.

El recreo de 10 minutos tiene por objeto disminuir la tensión que se pudiera haber producido en la sesión.

La segunda parte, de 25 minutos de duración, está estructurada como una clase, en la cual se enseñan técnicas y habilidades para el manejo de la agresión, ansiedad y relaciones interpersonales (19). La estructura que brinda la segunda parte ayuda a disminuir los efectos regresivos que pudiera haber tenido la primera parte de la sesión, reduce la intensidad de los afectos transferenciales negativos en el grupo y permite manejar cualquier otra dificultad que pudiera amenazar al paciente o su tratamiento. El manejo se hace a través del sentido común, sin entrar en causas más profundas (20).

La mayoría de estos pacientes necesita terapia medicamentosa coadyuvante. Si uno de los terapeutas es un psiquiatra, se espera que sea éste quien maneje los medicamentos en el grupo, lo que tiene una función educativa para los pacientes. Excepciones son la primera sesión evaluativa de prescripción de medicamentos y evaluaciones individuales esporádicas a criterio del médico. Si el o los terapeutas son profesionales que no pueden prescribir medicamentos, debe haber un psiquiatra que lo haga en controles aislados de corta duración, para no fomentar la escisión, evitando que éstos se conviertan en una psicoterapia paralela (16). Como regla general, si un paciente necesita un cambio en su régimen medicamentoso es indicación para que vuelva a las sesiones grupales. No se debe hacer cambios farmacológicos con fines de mitigar síntomas sin que el paciente esté asistiendo a grupo concomitantemente; la excepción sería un paciente que se sienta bien y quiera disminuir dosis de medicamentos.

Comentario

Se ha descrito brevemente la terapia y su racionalidad. Queda por saber si esta modalidad terapéutica es efectiva de acuerdo a los estándares que requiere la comunidad científica. Hay un acuerdo en el ámbito de la investigación en psicoterapia que para considerar un tratamiento efectivo para un determinado trastorno mental debe cumplir varios requisitos:

1. Debe ser manualizado, de tal forma que pueda ser aprendido por otros terapeutas (esto no excluye la necesidad de entrenamiento y supervisión).

2. Se debe demostrar que terapeutas entrenados en esta terapia manualizada son capaces de ejecutarla con adherencia al manual, competentemente.

3. Demostrar que los terapeutas que ejecutan la terapia con buena adherencia y competentemente son más efectivos para mejorar a los pacientes que el placebo o que la terapia habitual del lugar, en circunstancias controladas (4, 10).

Lograr estos objetivos de investigación es de un alto costo. Por esta razón se ha decidido partir con un estudio preliminar para medir eficacia con dos de los autores como terapeutas (AM y OP), que pueda guiar, si los resultados son positivos, estudios posteriores de adherencia y competencia a un manual y así desarrollar protocolos para medir eficacia con mayor valor probatorio.

En febrero de 1998 se comenzó un protocolo de investigación en el cual se asignaron al azar 25 pacientes que reunían criterios DSM-III-R para trastorno de personalidad limítrofe a terapia ICE, descrita en este artículo, y 17 a terapia habitual del consultorio ambulatorio del Instituto Psiquiátrico José Horwitz Barak (control farmacológico con psiquiatra). Se están recolectando datos, previo al tratamiento y periódicamente durante éste, con una serie de instrumentos que miden sintomatología psiquiátrica (Symptom Checklist-90, SCL-90; Hamilton Depression Scale, HDS) (21, 22), nivel de funcionamiento social (Gröningen Social Disabilities Schedule, GSDS) (23), agresividad (State-Trait Anger Expression Inventory, STAXI) (24) y autoagresión (Parasuicidal History Interview, PHI) (6) para compararlos estadísticamente al final del protocolo.

Si se logra demostrar una eficacia al menos igual que el tratamiento que se aplica usualmente en el policlínico, habrá fundamentos para continuar la investigación con estudios más complejos y costosos que midan en forma más concluyente la eficacia y efectividad de esta técnica terapéutica.

Se describe una nueva terapia para pacientes con trastorno de personalidad limítrofe. Este enfoque es ecléctico, lo que alude al uso de técnicas extraídas de diferentes terapias que han probado ser útiles para el tratamiento de estos pacientes. Se describen los principios básicos de la terapia tales como el concepto intermitente-continuo y su naturaleza ecléctica. Estos tres conceptos le dan el nombre ICE a esta psicoterapia.

Palabras clave: personalidad borderline, psicoterapia, psicoterapia de grupo, trastornos limítrofes de la personalidad

Referencias

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Dirección postal:
Antonio Menchaca
El Trovador 4280, Of. 316
Las Condes
Tel: 342 1553
e-mail: amenchac@bigfoot.com


Instituto Psiquiátrico José Horwitz Barak.

Recibido: agosto de 2000
Aceptado: junio de 2003

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