SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.41 número3ICE: una nueva aproximación terapéutica para trastornos limítrofes de la personalidadRasgos de ansiedad y alteraciones neuronales en la corteza prefrontal medial, ocasionadas por experiencias adversas tempranas índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

Compartir


Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.41 n.3 Santiago jul. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272003000300004 

ARTÍCULO ORIGINAL

Degeneración córtico-basal: 5 casos clínicos

Corticobasal degeneration: clinical report of 5 cases

Archibaldo Donoso, Marcelo Miranda, Mario Díaz, Carlos Silva, Carolina Vásquez

Five clinical cases of corticobasal degeneration are reported; they are the first cases reported in Chile. All of them were females in the sixth or seventh decade of life; in four of them the distonia began by the right arm. The clinical course was slowly progressive, with parkinsonism (rigidity, akinesia, postural abnormalities, disarthria), dementia of frontal type, apraxia (bilateral ideomotor and orofacial in one case, constructive in all of them). The motor disorder usually precluded their evaluation in the distonic hand. In two of them there was a non fluent aphasia. All of them but one had oculomotor abnormalities, with slowing of saccadic movements and absence of optokinetic nystagmus. In one of them there was a visual apperceptive agnosia and in the last case there was a campimetric defect. In none of them was possible a fine study of sensitivity; the algesia was always preserved. CT or MRI showed moderate asymetric atrophy; in the two cases who get a SPECT the asymetric hypometabolism was impressive.

The review of literature let us to conclude than corticobasal degeneration is a pathological entity, but the clinical presentation may be due to differents pathologies: Pick’s, Alzheimer’s or Jacob-Creutzfeldt’s disease, progressive supranuclear palsy, cerebral infarcts, and so on. In the another hand, pathologically verified cases have been clinically diagnosed as Parkinson’s or Alzheimer’s disease, progressive supranuclear palsy or frontotemporal dementia..

Key words: corticobasal degeneration, parkinsonism, frontal dementia, dystonia
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2003; 41(3): 191-200

Introducción

Entre 1967 y 1968 Rebeiz describió varios casos de un síndrome akinetorígido asimétrico y progresivo, que se asociaba a apraxia (1, 2). La autopsia mostró una atrofia cortical y de ganglios basales muy asimétrica, con neuronas abalonadas cuyo contenido no se teñía con los colorantes habituales. Los presentó como "degeneración corticoestratonigral con acromasia neuronal"; actualmente se emplea el término "degeneración córtico-basal" (DCB). Desde el punto de vista semiológico la DCB puede clasificarse como un parkinsonismo atípico, y desde el punto de vista de la biología molecular como una taupatía. Es una afección esporádica, de curso lentamente progresivo, que generalmente comienza en la quinta o sexta década de la vida. Se ha estimado que corresponde al 0,9 a 4% de todos los parkinsonismos, y que es levemente más frecuente en la mujer (3). Se describen dos modos de presentación: una forma lateralizada, que se inicia con rigidez o distonía de una extremidad, y la forma demencial, con un deterioro cognitivo de tipo frontal (a veces una afasia progresiva) (2-4). Ambas formas terminan con severa demencia, parkinsonismo y postración en cama.

Las principales manifestaciones clínicas de la DCB son las siguientes (1-3, 5):

a. Distonía precoz, que generalmente compromete un brazo, con predominio de flexión o de extensión.

b. Apraxias ideomotora o ideacional, son frecuentes y constituyen manifestaciones importantes para el diagnóstico diferencial.

c. Mioclonías del brazo, de predominio distal, de poca amplitud. Pueden ser desencadenadas por estímulos superficiales o por alguna acción específica.

d. Temblor, ausente en reposo y presente al mantener una postura; generalmente aumenta con la actividad y se asocia a las mioclonías.

e. Escasa o nula respuesta a L-dopa, incluso con dosis de hasta 1000 mg/día, fraccionados y administrados con el estómago vacío (3, 6).

f. Fenómeno de la mano ajena: la mano afectada se mueve independientemente de la voluntad del paciente. Este fenómeno suele acentuarse al cerrar los ojos; puede desaparecer al progresar la enfermedad y predominar la rigidez. A veces existen movimientos en espejo, que corresponden a sincinesias.

g. Hipoestesia de tipo cortical. Puede existir apalestesia, extinción sensitiva, falla en la discriminación de dos puntos, etc.

h. Demencia, relativamente tardía. Generalmente hay más compromiso de la función ejecutiva, la atención, y el manejo del espacio (negligencia, apraxia constructiva) que de la memoria.

i. Con menor frecuencia, pueden encontrarse afasia, apraxia del habla, fallas en el seguimiento ocular, apraxia de la mirada, parálisis de la mirada vertical (similar a la PSP), inestabilidad postural (1, 3, 4, 7, 8). Esta última y las caídas diferencian a éste y otros parkinsonismos de la enfermedad de Parkinson (8). En etapas tardías aparece disfagia. Pueden existir trastornos del sueño: trastorno conductual del sueño REM y movimientos periódicos de las extremidades, que son más precoces en la DCB que en la enfermedad de Parkinson (9).

La biología molecular ha permitido caracterizar enfermedades degenerativas debidas a un acúmulo anormal de proteínas: alfasinucleína (en la enfermedad de Parkinson y atrofia multisistémica), proteína tau (en la DCB, demencias frontotemporales y parálisis supranuclear progresiva, PSP), beta-amiloide (enfermedad de Alzheimer (EA), en que también existe un depósito anormal de tau) (10). El depósito anormal de tau intraneuronal puede tomar diferentes formas: en la EA son los filamentos helicoidales pareados de la degeneración neuro-fibrilar, en la PSP son filamentos rectos, en la DCB son acúmulos acromásicos en las neuronas. La distribución topográfica de la pérdida de neuronas y las lesiones es variable de una a otra taupatía y explica sus manifestaciones clínicas.

Hasta 1980-1990 se publicaron pocos casos de DCB, pero en los últimos años ha existido un creciente mayor diagnóstico, probablemente debido al interés en el diagnóstico diferencial de los síndromes parkinsonianos, al refinamiento en las técnicas de neuroimagen, y al desarrollo de la histopatología y de la biología molecular. En las series clínicas de centros dedicados a los trastornos del movimiento no son excepcionales. En nuestro medio, sin embargo, los casos reunidos por los autores serían los primeros en publicarse y nos interesa llamar la atención sobrre sus manifestaciones clínicas.

Presentación de los casos

En la Tabla 1 se presenta un resumen de los 5 casos estudiados.

Tabla 1

Resumen de casos

F= femenino. MMT= minimental test de Folstein; NOK= nistagmo optokinético; TAC= tomografía computada cerebral; RNM= resonancia nuclear magnética; SPECT= tomografía de emisión de fotón único; N= normal; PO y G= parieto-occipital y ganglionar; FP= fronto-parietal, invol= involución


Caso 1-NC

Caso 2-IR

Caso 3-EB-MM

Caso 4-TV-MM

Caso 5-IM-CS


Sexo

F

F

F

F

F


Edad inicio y de examen.

55-62 (68 fallece)

63-67-

63-66-

66-71-

56-57-


Síntoma inicial

torpeza brazo

olvidos

torpeza brazo

torpeza brazo

torpeza brazo


Distonía focal brazo

derecho y mioclonías

izquierdo, no precoz.

derecho y mioclonias

derecho

derecho y mioclonías


Rigidez

bilateral

bilateral

bilateral

bilateral

a derecha


Lentificación

no


Concretismo

 

MMT

No

12/30

17/30

20/30

18/30


Afectividad

pobre

plana, pueril

labilidad.

euforia

pobre


Conducta imitación

No

ocasional

ocasional

sí, y
utilización

ocasional


Aprendizaje verbal

4/10

4/10

8/10

7/10

4/10

Memoria semántica

9 animales/
60 segundos

5

6

9

14


Disartria

hipokinética

inespecífica

hipokinética

apraxia oral y del habla

no


Lenguaje oral

laconismo

normal

laconismo

afasia no fluente

afasia no fluente


Apraxia ideomotora

No

torpeza

no


Apraxia constructiva


Mano extraña

No

no

no

levitación

levitación


Motilidad ocular

NOK escaso

lenta,
NOK ausente

lenta,
NOK escaso

lenta,
NOK ausente

normal


Defecto visual

No

agnosia y negligencia

no

no

cuadrantopsia


Def.sensitivo

No

no

no

no

no


TAC o RNM

N; invol I>D

N; invol D>I

N, invol leve

invol.I>D

RNM N


SPECT:Hipoperfusión

PO y G der

FP izq


Caso 1. Esta paciente fue vista en 1988. En esa época tenía 62 años; era diestra, casada, con 4 años de escolaridad, trabajaba en comercio en el norte de Chile. No existían antecedentes personales ni familiares de importancia. Desde 1981 presentaba temblor y torpeza del brazo derecho, y en 1985 apareció una distonía, su brazo tendía a colocarse extendido detrás del tronco. Una tomografía computada cerebral (TAC) fue normal y un electroencefalograma (EEG) mostró moderada proporción de ritmos theta difusos. El tratamiento con trihexifenidilo fue ineficaz, y en octubre de 1987 fue sometida a una intervención estereotáxica, sin efectos evidentes. Diez días después apareció una hemiparesia izquierda y una TAC de control mostró una imagen de infarto lacunar en el tálamo izquierdo. Además se había hecho evidente una dilatación del valle silviano izquierdo. La aparición de la hemiparesia coincidió con disminución de la distonía del brazo derecho, pero en las semanas siguientes reapareció la postura anormal.

En octubre de 1988 ingresó a nuestro servicio. Presentaba hipomimia, marcha a pequeños pasos, mantenía el brazo derecho extendido detrás de la espalda, con tendencia a la pronación, flexión de muñeca y articulación metacarpo-falángica pero con los dedos extendidos. Existía rigidez en las 4 extremidades, mayor en el brazo derecho. A su distonía se sobreponían mioclonías ocasionales, más evidentes en el segmento distal, confirmadas por electromiografía. La motilidad era lenta y torpe, y en pruebas de movimientos alternantes aparecían posturas distónicas de la mano izquierda. Los reflejos tendinosos estaban presentes y los plantares eran flexores. La sensibilidad dolorosa estaba conservada; existía apalestesia en los pies. La motilidad ocular estaba conservada, pero el nistagmo optokinético horizontal y vertical era escaso y poco amplio. Existía reflejo palmomentoniano bilateral.

La evaluación neuropsicológica mostró una paciente lúcida, orientada, sin afasia, con frases breves, disartria hipokinética y pérdida de prosodia; con frecuencia eran incompletas. Comprendía órdenes de 2 o 3 elementos, pero fallaba si eran más complejas. Existía deterioro psicorgánico con pensamiento concreto, afectividad pobre, dificultad aperceptiva y marcada lentificación. La memoria era deficiente; en una tarea de Aprendizaje Verbal llegó a sólo 4/10 palabras (28/100), evocó sólo los 2 últimos Presidentes de Chile, fue incapaz de retener el nombre del examinador, y repetía sólo 2 cifras en forma directa. Al evocar nombres de animales nombró sólo 9 en 60 segundos. Al estudiar la praxia ideomotora con la mano izquierda los movimientos eran torpes, pero no apráxicos; la distonía impidió evaluarlos a derecha. La torpeza motora y la distonía interferían con el dibujo y era incapaz de vestirse sin ayuda; no existía apraxia oral. Reconocía bien colores, dibujos y fue capaz de señalar los elementos más importantes de una escena compleja.

Los estudios humorales habituales (incluyendo función hepática) fueron normales. A su alta se indicó L-dopa pero por razones circunstanciales recibió sólo 250 mg/día, sin efecto; y clonazepam que no modificó sus mioclonías.

En octubre de 1989 su invalidez era más severa; era incapaz de caminar, presentaba flexión de la pierna derecha. Era dependiente para asearse, vestirse y parcialmente para alimentarse. Según sus familiares, mostraba irritabilidad "cuando no puede contestar algo se altera y grita". Estaba desorientada, la disartria, las latencias para responder y el laconismo eran muy severos. Existía ausencia de nistagmo optokinético. Presentaba gran contractura del brazo derecho y mantenía la mano empuñada; se sobreponían sacudidas de tipo mioclónico de toda la extremidad. Los reflejos tendinosos eran vivos y los plantares seguían siendo flexores.

Falleció en 1994, después de varios años de postración en cama, anartria y dependencia total. No se hizo autopsia.

Caso 2. Fue vista en 1999. Era una mujer de 67 años, diestra, casada, dueña de casa, con 6 años de escolaridad. El único antecedente patológico eran episodios de neumonitis en los últimos años. No tenía antecedentes familiares de importancia, salvo la esquizofrenia de un hermano.

Su enfermedad se inició insidiosamente durante 1996, con olvidos frecuentes; un neurólogo sospechó una enfermedad de Alzheimer. Meses más tarde, a comienzos de 1997, "se le comenzó a doblar la mano izquierda". En ese período "se puso rara, acusaba al hijo de que la iba a abandonar, pasaba callada, a veces lloraba". A fines de 1998 ya no podía usar la mano izquierda y la pérdida de memoria había progresado "ya no sabía cómo cocinar". Durante 1999 aparecieron alucinaciones visuales "que se meten personas a la pieza" y "que le tiran agua en la noche", "lo que ve en la tele lo ve en la pieza". Además "se puso muy sensible, lloraba porque los nietos no le prestaban atención". Se indicó paroxetina y cinarizina y mejoró el estado de ánimo.

Al ser evaluada en 1999 ya no salía sola, no manejaba plata, no cocinaba, le ayudaban a vestirse y bañarse, tendía a la inactividad; había perdido la agilidad y no usaba la mano izquierda. La evaluación médica general y exámenes humorales (hemograma, VHS, perfil bioquímico, perfil tiroideo, orina) fueron normales.

El examen neurológico mostraba una enferma vigil, con alteraciones motoras y demencia. De pie se mantenía con el hombro izquierdo elevado, con el brazo semiflectado y abducido y la mano semiempuñada. La cabeza erguida insinuaba un retrocollis. Caminaba en forma cuidadosa, con pasos cortos, giros descompuestos y postura distónica del brazo izquierdo. En general sus movimientos eran lentos, como forzados; al escribir con la mano derecha se insinuaba una postura distónica. Existía rigidez de las 4 extremidades, mayor a izquierda. Los reflejos tendinosos eran vivos, con apagamiento de aquilianos; los plantares estaban en flexión. No existía dismetría. La sensibilidad dolorosa y vibratoria estaban conservadas. El campo visual por confrontación estaba conservado. Era capaz de seguir un blanco con la mirada si el movimiento era lento, pero lo perdía si era rápido; no se obtuvo nistagmo optokinético horizontal ni vertical. No existía ataxia óptica de la mano.

Tenía enganche digital y palmomentoniano bilateral; a esto se agregaba conducta de imitación ocasional. La demencia era severa y se expresaba en tendencia a perseverar, pensamiento concreto, lentificación y dificultad en comprender instrucciones. No comprendió las instrucciones para la prueba de Matrices Progresivas Coloreadas (MPC); al buscar una agnosia digital visual señalaba la mano del examinador en vez de la propia. Estaba anosognósica y colaboraba al examen con alegría pueril. En Minimental test de Folstein (MMT) obtuvo 12/30 puntos. Al estudiar la memoria, en Aprendizaje Verbal el rendimiento fue escaso (llegó a 4/10 palabras, 30/100 en total, con 19 intrusiones); en Memoria semántica evocó sólo 5 nombres de animales en 60 segundos; de los últimos 6 Presidentes de Chile evocó sólo 2.

Existía discreta disartria, sin afasia. Reconocía bien los colores elementales, pero al mostrarle dibujos se comprobó una agnosia visual aperceptiva: por el dibujo de un barco con claraboyas dijo "son puros ceros", en el dibujo de una casa dijo "ventanas" y luego "una casa con ventanas... 1, 2, 3, 4! ¡4 ventanas!" (eran sólo 2). Al pedirle señalar dibujos cometió varios errores y se observó que exploraba menos el lado izquierdo de la lámina. También tuvo dificultad para contar varios elementos en serie (simultagnosia). Al pedirle dimidiar líneas hubo mala comprensión de la orden y negligencia unilateral izquierda. Los defectos perceptuales también se evidenciaron al describir la lámina uno del test de Boston.

Fracasó en lectura; reconoció algunas palabras, confabulando al "leer" el texto. Al leer palabras aisladas cometió errores de tipo visual ("banco" por barco) y otros difíciles de clasificar (dijo "cama, casa..." por reloj). Al presentarle letras mayúsculas aisladas de 3 o 4 cm, reconoció sólo 3 de 9; los errores eran absurdos ("ele" por M, "ele también" por O). Existía una severa agrafia apráxica y visuoespacial, con garabatos irreconocibles y mal dispuestos en el espacio. Se agregaba apraxia constructiva severa, por pérdida de relaciones topológicas. La presencia de acalculia global y desorientación derecha izquierda severa terminaron de configurar un síndrome de Gerstmann.

Se comprobó una apraxia ideatoria parcial (hizo la pantomima de destapar la botella y luego de beber directamente de ella). Al buscar una apraxia ideomotora existía torpeza de la mano derecha; con la izquierda la torpeza era mayor pero no existía claramente una apraxia; los gestos eran reconocibles y a veces los defectos dependían de la distonía (hacer los gestos de cepillarse los dientes o afeitarse con el brazo extendido). En ningún momento se refirió a su mano izquierda como un elemento extraño.

La TAC de julio 1999 fue informada como normal, pero se observó que el volumen del ventrículo lateral y los surcos corticales eran mayores a derecha. Un SPECT (single photon emission computed tomography) mostró una gran hipoperfusión cortical parieto-occipital derecha, con hipoperfusión de los núcleos de la base.

Un control telefónico de agosto de 2002 nos permitió saber que estaba peor pero todavía caminaba; se desorientaba en su casa, a veces alucinaba; cuando intentaba beber una taza "la mano se le levanta y la da vuelta".

Caso 3. Enferma de 66 años, dueña de casa, diestra, analfabeta, sin antecedentes patológicos salvo hipertensión arterial moderada en tratamiento con propanolol. Fue vista en enero de 2001. Su enfermedad comenzó durante 1998 con sensaciones anormales y luego debilidad y torpeza del brazo derecho. A comienzos de 2000 se agregaron torpeza del brazo izquierdo, disartria y una pérdida progresiva de la capacidad funcional. A fines de ese año necesitaba ayuda para vestirse y bañarse y era incapaz de desempeñar labores domésticas; para comer usaba la mano izquierda, torpe. La TAC no mostró alteraciones significativas.

En enero de 2001 el examen neurológico mostraba una paciente obesa, vigil, con postura distónica y mioclonías irregulares en el brazo derecho. Marcha con giros descompuestos, sin braceo, con la mano derecha aplicada a la ingle, semiflectada y con aducción del brazo.

Estaba tranquila, lenta, pasiva frente al examen; al hablar de su incapacidad aparecía labilidad emocional. Se expresaba con disartria lenta, pérdida de prosodia, pero sin afasia. En MMT obtuvo 17/30 puntos, fallando en concentración (restas) más que en memoria; no podía usar la mano derecha y la gran torpeza de la izquierda hacía difícil evaluar el fracaso en el dibujo. Tenía pensamiento concreto y en MPC obtuvo sólo 10/36 puntos; muchos de sus errores fueron perseverativos. En Aprendizaje Verbal llegó a 8/10 palabras (54/100). En Memoria semántica evocó sólo 6 nombres de animales en 60 segundos. Fracasó en las restas orales, tenía una desorientación derecha-izquierda parcial; no se evaluó la gnosia digital ni la escritura. Presentaba conducta de imitación inconstante.

A pesar de la distonía del brazo izquierdo pudo ejecutar mímica de uso con gestos simples, lo que descartaba una apraxia ideomotora bilateral; no se pudo evaluar en el derecho. La distonía la hizo fracasar en la prueba de praxia dinámica de Luria. Reconocía bien colores y dibujos simples, pero la descripción de una escena compleja fue pobre. El seguimiento visual de un blanco era lento y el nistagmo optokinético horizontal y vertical era escaso. No existía ataxia óptica de la mano izquierda.

Volvió al sur de Chile; en el control telefónico de agosto 2002 se nos informó que había aumentado su invalidez, caminaba sólo con ayuda, estaba peor de la memoria.

Caso 4. Mujer de 71 años, diestra, casada, con escolaridad básica, evaluada en 2002. Su enfermedad se inició en 1996 con dificultad progresiva para usar la mano derecha en la escritura y otras tareas. En 1999 se agregó dificultad para caminar por torpeza de la pierna derecha. En el último año necesitaba ayuda para vestirse y caminar y se apreciaban disminución de memoria e iniciativa y disartria. La evaluación neurológica mostró marcha insegura, postura distónica del brazo derecho, rigidez generalizada mayor a derecha, palmomentoniano bilateral, enganche digital bilateral. Existía levitación de la mano derecha al hablar.

La evaluación neuropsicológica clínica mostró una enferma lúcida, que colaboraba al examen, con ánimo relativamente subido, con conciencia de los defectos motores. Presentaba conducta de imitación y de uso. En MMT obtuvo 20/30 puntos; fue incapaz de escribir o dibujar incluso con la mano izquierda, falló especialmente en Atención y Cálculo (y no en Evocación) y parcialmente en Orientación. Existía gran disfluencia, con frases simples, distorsión articulatoria variable y en forma ocasional parafasias fonémicas y trasposiciones silábicas; muchas veces no completaba las frases. Además fue incapaz de comprender oraciones pasivas o pasivo-negativas. Tenía pensamiento concreto, fracasó en la solución de un problema y en MPC obtuvo sólo 17/36 puntos.

En Aprendizaje verbal llegó hasta 7/10 palabras (49/100); a los 10 minutos evocó 7 y luego reconoció las 10 palabras con sólo 1 falso positivo. En Memoria semántica evocó sólo 9 nombres de animales en 60 segundos. Existía marcada torpeza motora, con apraxia constructiva e ideomotora; destacaba una apraxia oral, con incapacidad para retraer los labios, abrir la boca o sacar la lengua cuando se le solicitaba, sin que existiera paresia ni disfagia. No existía agnosia visual ni negligencia unilateral, pero el seguimiento visual de un blanco era deficiente y no se obtuvo nistagmo optokinético horizontal ni vertical.

La RNM mostró discreta atrofia cortical, dilatación ventricular mayor a izquierda y adelgazamiento del cuerpo calloso.

Se le indicó continuar control con su médico tratante, para un eventual tratamiento con L-dopa.

Caso 5. Mujer de 57 años, diestra, casada, con 12 años de escolaridad, sin antecedentes patológicos de importancia, que consultó a comienzos de 2002. Desde mediados de 2000 presentaba síntomas depresivos, que fueron evaluados y tratados por psiquiatra. En los últimos 6 meses se hicieron evidentes trastornos motores y del lenguaje. El examen inicial mostraba defectos motores del hemicuerpo derecho con alteraciones del lenguaje y se sospechó un proceso expansivo del hemisferio izquierdo, pero la RNM mostró signos de involución difusa sin lesiones focales.

El examen mostraba una enferma vigil, con marcha vacilante, tendencia a mantener el brazo derecho semiflectado, rigidez parcial del hemicuerpo derecho, mioclonías ocasionales de ese brazo. Al pedirle mover los ortejos del pie derecho aparecieron sincinesias de imitación de la mano, y al pedirle algunos movimientos del brazo izquierdo levantaba el derecho.

Era una paciente lenta, afable, que colaboraba al examen con cierta pasividad. En MMT obtuvo 18/30 puntos, fallando especialmente en Atención y Cálculo; en Evocación obtuvo 2/3 puntos. Presentaba una afasia no fluente, con anomia, parafasias fonémicas y conducta de aproximación, defecto parcial en comprensión y repetición. Su pensamiento era concreto y en MPC obtuvo 14/36 puntos. Se insinuó conducta de imitación. En test de Stroop su puntaje fue –11,3 puntos (existía marcada interferencia) y en Wisconsin Card Sorting Test existía enlentecimiento y las respuestas de nivel conceptual fueron sólo 52%. El porcentaje de respuestas perseverativas alcanzó un 33%, con disminución de la capacidad ejecutiva. El Aprendizaje Verbal fue escaso, llegando a sólo 4/10 palabras en 10 ensayos; a los 10 minutos evocó sólo 2 palabras pero las reconoció todas, con 3 falsos (+). Evocó 14 nombres de animales en 60 segundos. Al preguntarle por los Presidentes de Chile recordó sólo a 1 de los últimos 4 o 5.

Existían además una apraxia constructiva, apraxia ideomotora (con ambas manos), sin agnosia de la pantomima. En la prueba de praxia ideatoria la secuencia fue adecuada, pero con marcada imprecisión de los gestos de cada etapa. No se apreciaron defectos de la percepción visual ni del seguimiento ocular; el nistagmo optokinético horizontal y vertical era normal.

Entre los exámenes complementarios es necesario destacar que la RNM no mostró lesiones focales, en cambio el SPECT mostró una clara disminución de la perfusión en el hemisferio izquierdo, de predominio fronto-parietal. Un hallazgo inhabitual fue que la campimetría mostraba una cuadrantopsia superior derecha incompleta.

Se le indicó, en forma tentativa, tratamiento con L-dopa.

Comentario

En las etapas avanzadas de la enfermedad el diagnóstico clínico del síndrome no es difícil, pero al comienzo puede confundirse con una enfermedad de Parkinson. Ayudan al diagnóstico la ausencia de temblor y de respuesta a la L-dopa, y la presencia de signos de disfunción cortical parietal. Para diferenciarla de la PSP debemos recordar que en esta última la rigidez es más axial y simétrica, y que la apraxia y la mano alienígena sugieren una DCB. En la enfermedad de Alzheimer y las demencias fronto-temporales las apraxias y el compromiso extrapiramidal son tardíos; además la apraxia ideomotora generalmente se asocia a una afasia fluente, lo que no sucede en la DCB. Con estos elementos de juicio, existe buena concordancia en el diagnóstico clínico entre neurólogos expertos; pero la correlación con los hallazgos de la necropsia son variables, como veremos más adelante (11-13). Pueden ser más difíciles el diagnóstico diferencial con la degeneración estriatonigral y la degeneración olivopontocerebelosa iniciales (1).

Nuestros pacientes cumplían con los criterios diagnósticos: tenían un parkinsonismo en que destacaba una distonía asimétrica, iniciado en la 6ª década de la vida, falta de respuesta a L-dopa (en los casos en que se usó), de curso lentamente progresivo, con demencia. Todos salvo el caso 2 comenzaron como una DCB lateralizada, con distonía; el caso 2 podría ser clasificado como una forma "demencial" (1, 3), pero rápidamente se agregó el trastorno del tono muscular. Sin embargo, como señalaremos más adelante, esto no asegura la comprobación patológica. Se han descrito casos que se presentaron como demencia frontotemporal (14) y se discuten los límites entre estas entidades (4). En nuestra serie nos llama la atención que los 5 hayan sido de sexo femenino y que en 4 casos la distonía comprometiera primero el hemicuerpo derecho.

La demencia fue de tipo frontal-subcortical, ya que el defecto en la función ejecutiva y los trastornos de la afectividad eran más pregnantes que las fallas de la memoria (15). Sólo en el último caso se documentó el defecto ejecutivo con las pruebas de Stroop y WCST, pero en todos existía concretismo, aplanamiento o pobreza afectiva, y eran frecuentes la lentificación y la tendencia a perseverar. En los casos 3 y 4 fue evidente el relativo respeto de la memoria episódica; y en todos (salvo el último) existía un evidente compromiso de la fluidez verbal o memoria semántica. Además en los dos casos (4 y 5) en que se comparó la evocación con el reconocimiento, este último fue claramente superior, lo que sugiere un defecto en la evocación y no un olvido acelerado como sucede en la amnesia de la enfermedad de Alzheimer (16). En algunos casos se encontró conducta de imitación, como parte de un síndrome de dependencia ambiental.

Queremos destacar la existencia de afasia no fluente en los últimos dos casos (4 y 5); ha sido descrita, pero hay autores que dicen que es infrecuente (1), y es posible que muchas veces su existencia sea difícil de precisar por la disartria y el laconismo (17). También nos pareció de interés el frecuente compromiso de la oculomotilidad, con movimientos sacádicos lentos y pérdida del nistagmo optokinético. Este precoz compromiso ocular podría ayudar a diferenciar este cuadro de la enfermedad de Parkinson, donde suele ser tardío. A diferencia de la PSP, no existió un compromiso más evidente de la mirada vertical (18).

Un hallazgo que no ha sido referido previamente es la cuadrantopsia homónima parcial del caso 5. El compromiso de las áreas primarias o sus vías aferentes o eferentes es excepcional o tardío en las enfermedades degenerativas, y creemos que esta cuadrantopsia merece un comentario especial. En la DCB se han descrito defectos sensitivos, pero son de tipo "cortical" y no elementales. En nuestros casos no encontramos estos defectos; creemos que ello podría reflejar la insuficiencia de nuestro examen en pacientes demenciados.

La asimetría en las imágenes estructurales fue escasa, pero en los dos casos con SPECT la hipoperfusión unilateral fue muy evidente. La TAC y la RNM permiten descartar lesiones vasculares o tumorales, que son las primeras hipótesis que se plantean ante un paciente con un defecto de tipo focal. Suele existir una atrofia cortical asimétrica, con dilatación del ventrículo lateral y atrofia de la parte media y posterior del cuerpo calloso (2, 19, 20). Las imágenes funcionales son de gran interés. En pacientes con TAC o RNM normales o con alteraciones discretas, con tomografía de emisión de positrones (PET) y SPECT se ha encontrado gran hipometabolismo asimétrico, con compromiso cortical (fronto-parietal) y subcortical (en ganglios basales y sustancia nigra) (3, 20, 21). En la PSP el hipometabolismo es más anterior y simétrico. En un estudio con SPECT con un ligando a proteínas transportadoras presinápticas de L-dopa, se encontró una marcada disminución de la señal en atrofia multisistémica, enfermedad de Parkinson, parálisis supranuclear progresiva y DCB, sin que la asimetría ayudara a diferenciar esta última (22). Sin embargo, la velocidad del deterioro de las imágenes fue mayor en los parkinsonismos atípicos que en la enfermedad de Parkinson (23).

En ningún caso hicimos un examen de líquido cefalorraquídeo. Según la literatura, es normal; se ha reportado un aumento de la proteína tau, pero no se sabe cuál es la sensibilidad o especificidad de este hallazgo (3).

La anatomía patológica de la DCB es característica. En la mayoría de los casos existe una atrofia frontoparietal asimétrica, con palidez de la sustancia nigra (1). El compromiso cortical generalmente compromete a las circunvoluciones precentral, frontal inferior, postcentral alta y parietal rostral e inferior. También existe atrofia de los ganglios basales, especialmente putamen y globus pallidum intermo. Microscópicamente, antes de contar con técnicas inmunohistoquímicas se describían pérdida de neuronas, gliosis y la presencia de neuronas abalonadas por una vacuola acromática (1). Actualmente se describen 3 lesiones tau-positivas típicas: neurofilamentos anormalmente fosforilados en las neuronas acromáticas, placas astrocíticas tau-positivas e inclusiones tau-positivas en oligodendroglías (3, 10, 13). En la PSP y en la enfermedad de Pick pueden verse lesiones similares, pero su distribución es distinta (2, 10, 24). Tal como en la PSP, en la DCB existe una sobreexpresión de la isoforma "tau repeat 4", que se depositan intracelularmente (10). En cuadros de larga evolución la atrofia puede ser relativamente simétrica, a pesar de la asimetría clínica (24).

La revisión de la literatura demuestra que no existe una correspondencia exacta entre el cuadro clínico y la patología. Los estudios neuropatológicos han mostrado que este síndrome, si bien corresponde muchas veces a una DCB, también puede deberse a una enfermedad de Pick, Alzheimer, Jacob-Creutzfeldt, PSP, infartos múltiples. Por otra parte, en pacientes fallecidos con la patología típica de la DCB pueden haber presentado diferentes cuadros clínicos (4, 11, 13). Recientemente en un síndrome de DCB la radiología demostró calcificaciones estriato-palido-dentado sugerentes de una enfermedad de Fahr (25). Así, deberíamos referirnos a una DCB clínica, que puede o no ser corroborada por la autopsia. Esto nos recuerda una vez más que el "gold standard" del diagnóstico de los cuadros degenerativos es la anatomía patológica, y que deberíamos contar en nuestro medio con un banco de cerebros.

El tratamiento de la DCB es de soporte, ya que la respuesta a dopaminérgicos es muy escasa y transitoria; el temblor puede responder a clonazepam o gabapentina; la distonía puede aliviarse temporalmente con toxina botulínica (2, 3). En el caso 1 se realizó una cirugía estereotáxica que no fue útil; un infarto lacunar talámico causó una mejoría más evidente pero transitoria de su distonía. En la etapa de postración suele ser necesaria la gastrostomía. La sobrevida generalmente es menor de 10 años y habitualmente fallecen por infecciones respiratorias.

Se presentan 5 pacientes con un cuadro clínico de degeneración corticobasal (DCB); son los primeros casos publicados en nuestro país. Todas eran mujeres en la 6ª o 7ª década de vida; en 4 la distonía comenzó por el brazo derecho. El curso fue lentamente progresivo, con parkinsonismo (rigidez, akinesia, alteraciones posturales y disartria), demencia de tipo frontal y apraxias (constructiva en todas, ideomotora bilateral y oral en una, el defecto motor impidió su evaluación en varios casos). En dos casos se comprobó una afasia no fluente. Cuatro pacientes presentaron alteraciones oculomotoras, con lentitud de los movimientos sacádicos y ausencia de nistagmo optokinético. En una de ellas existió una agnosia visual aperceptiva y en el último caso se comprobó un defecto del campo visual. En ningún caso fue posible una evaluación fina de la sensibilidad, la sensibilidad dolorosa estuvo siempre conservada. La tomografía computada cerebral y la resonancia nuclear magnética mostraron una atrofia asimétrica moderada; en 2 casos con SPECT se demostró una gran hipoperfusión asimétrica.

La revisión de la literatura permite concluir que la DCB es una entidad bien definida desde el punto de vista patológico, pero el cuadro clínico tradicional puede deberse a DCB propiamente tal, enfermedad de Pick, de Alzheimer, Jacob-Creutzfeldt, parálisis supranuclear progresiva, o infartos cerebrales. Por otra parte, casos comprobados con autopsia han sido diagnosticados en vida como enfermedad de Parkinson o Alzheimer, parálisis supranuclear progresiva, como demencia frontotemporal.

Palabras clave: degeneración corticobasal, parkinsonismo, demencia, distonía

Referencias

1. Lang AE, Riley DE, Bergeron C. Cortical-basal ganglionic degeneration. En: DB Calne (ed). Neurodegenerative diseases. Philadelphia: WB Saunders Co, 1994        [ Links ]

2. Bradley F. En curso AAN 2002, artículo 8AC.008-24        [ Links ]

3. Litvan I. Corticobasal degeneration: What is it? How to diagnose it? What to do about it? En curso AAN 2002, artículo FC.003-14        [ Links ]

4. Kertesz A, Martínez-Lage P, Davidson W, Muñoz DG. The corticobasal degeneration syndrome overlaps progressive aphasia and frontotemporal dementia. Neurology 2000; 55: 1368-1375        [ Links ]

5. Okuda B, Tanaka H, Kawabata K, Tachibana H, Sugita M. Truncal and limb apraxia in corticobasal degeneration. Mov Disord 2001; 16: 760-762        [ Links ]

6. Kompoliti K, Goetz CG, Boeve BF, Maraganore DM, Ahlskog JE, Marsden CD et al. Clinical presentation and pharmacological therapy in corticobasal degeneration. Arch Neurol 1998; 55: 957-961        [ Links ]

7. Okuda B, Kodama N, Tachibana H, Sugita M, Tanaka H. Visuomotor ataxia in corticobasal degeneration. Mov Disord 2000; 15: 337-340        [ Links ]

8. Wenning GK, Ebersbach G, Verny M, Chandhuri KR, Jellinger K, McKee A, Poewe W, Litvan I. Progression of falls in postmortem-confirmed parkinsonian disorders. Mov Disor 1999; 14: 947-950        [ Links ]

9. Iriarte J, Alegre M, Arbizu J, De Castro P. Unilateral periodic limb movementos during sleep in corticobasal degeneration. Mov Disor 2001; 16:1180-1183        [ Links ]

10. Morris HR, Lees AJ, Wood NW. Neurofibrillary tangle parkinsonian disorders, tau pathology and tau genetics. Mov Disord 1999; 14: 731-736        [ Links ]

11. Litvan I, Agid Y, Sastry N, Jankovic J, Wenning G, Goetz C et al. Accuracy of the clinical diagnosis of corticobasal degeneration. A clinicopathological study. Neurology 1997; 49: 62-69        [ Links ]

12. Higgins JJ, Litvan I, Nee LE, Loveless JM. A lack of the R406W tau mutation in progressive supranuclear palsy and corticobasal degeneration. Neurology 1999; 52: 404-406        [ Links ]

13. Schneider JA, Watts RL, Gearing M, Brewer RP, Mirra SS. Corticobasal degeneration: neuropathologic and clinical heterogeneity. Neurology 1997; 48: 959-969        [ Links ]

14. Mathuranath PS, Xuereb JH, Bak T, Hodges JR: Corticobasal ganglionic degeneration and/or frontotemporal dementia? A report of two overlap cases and review of literature. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68: 304-312        [ Links ]

15. Snowden J, Neary D, Mann D. Fronto-temporal lobar degeneration. New York: Churchill Livingstone, 1996        [ Links ]

16. Liebson E, Alber ML. Cognitive changes in dementia of the Alzheimer type. En: DB Calne (ed). Neurodegenerative diseases. Philadelphia: WB Saunders Co, 1994        [ Links ]

17. Frattali CM, Grafman J, Patronas N, Makhlouf F, Litvan I. Language disturbances in corticobasal degeneration. Neurology 2000; 54: 990-992        [ Links ]

18. Donoso A, Bevilacque J, Venegas P. Parálisis supranuclear progresiva. Rev Chil Neuro-Psiquiat 1999; 37: 177-183        [ Links ]

19. Winkelmann J, Auer DP, Lechner C, Elbel G, Trenkwalder C. Magnetic resonance imaging findings in corticobasal degeneration. Mov Disord 1999; 14: 669-673        [ Links ]

20. Yamauchi H, Fukuyama H, Nagahama Y, Katsumi Y, Dong Y, Hayashi T, Konishi J, Kimura J. Atrophy of the corpus callosum, cortical hypometabolism and cognitive impairment in corticobasal degeneration. Arch Neurol 1998; 55: 609-614        [ Links ]

21. Garraux G, Salmon E, Peigneux P, Kreisler A, Degueldre C, Lemaire C, Destee A, Franck G. Voxel-based distribution of metabolic impairment in corticobasal degeneration. Mov Disord 2000; 15:894-904        [ Links ]

22. Pirker W, Pirker W, Asenbaum S, Bencsits G, Prayer D, Gerschlager W, Deecke L, Brucke T. (I-123) B-cit SPECT in multiple system atrophy, progressive supranuclear palsy and corticobasal degeneration. Mov Disord 2000; 15: 1158-1167        [ Links ]

23. Pirker W, Djamshidian S, Asenbaum S, Gerschlager W, Tribl G, Hoffmann M, Brucke T. Progresion of dopaminergic degeneration in Parkinson’s disease and atypical parkinsonism, a longitudinal B-CIT SPECT study. Mov Disord 2002; 17: 45-53        [ Links ]

24. Cordato NJ, Halliday GM, McCann H, Davies L, Williamson P, Fulham M, Morris JG. Corticobasal syndrome with tau pathology. Mov Disord 2001; 16: 656-667        [ Links ]

25. Warren J, Mummery A, Al.Din A, Brown P, Word N. Corticobasal degeneration sindrome and basal ganglia calcification: Fahr’s disease as a corticobasal look-alike? Mov Disord 2002; 17: 563-567        [ Links ]

Dirección postal:
Archibaldo Donoso
Las Malvas 539, Las Condes
Santiago
E-mail: adonoso@entelchile.net


Departamento de Neurología y Neurocirugía del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

Recibido: enero de 2003
Aceptado: junio de 2003

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons