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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.41 n.4 Santiago oct. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272003000400004 

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2003; 41(4): 281-290

 

Incidencia de variantes normales de aspecto epileptiforme
en electroencefalogramas normales. Estudio prospectivo y
revisión de la literatura

Incidence of normal variants patterns that mimic epileptiform discharges
in routine normal EEGs. Prospective study and literature review

Julia Santin, Jaime Godoy, Loreto Ríos, Tomás Mesa, Luis Aranda

Normal EEG variants recognition is very important in order to reduce diagnostic errors in epilepsy. There are no reports in our country regarding this EEG activity, and in regular practice only one of them it is mentioned ocassionally, which prompted us to investigate this issue. Objective. To establish the incidence of normal variants in routine EEGs in a laboratory population older than a year. Methods. The presence of normal variants (wicket spikes, 14 and 6 positive spikes, psychomotor variant, small spikes of sleep, slow waves of the elderly, pseudo petit mal, arousal theta, dicrotic alpha, µ rhythm, phantom spikes and rhythmic subclinic discharges of the adult) was studied prospectively in all routine EEGs (standard and after sleep deprivation) performed in patients older than one year at the EEG laboratory of the Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile between october 1999 and September 2000. All the records were read by one of the authors. Results. From a total number of 1816 normal EEG recordings, 4,8% (n=88) showed normal variants, reaching in patients over 60 years old to 11,4%. Within the normal variants the most frequently found were µ rhythm (45,5%), wicket spikes (21,6%) and psychonmotor variant (9,1%). No phantom spikes neither subclinical rhytmic discharges of the adult were found. Conclusion. Normal variants are found not infrequently in normal routine EEGs in our country, specially in patients over 60; it is convenient to have them in mind for avoiding overdiagnosis of epileptiform activity.

Key words: normal EEG variants, normal EEG patterns, EEG rhythms

Introducción

El electroencefalograma (EEG) es el examen que contribuye más específicamente al diagnóstico de epilepsia, ya que puede mostrar actividad epileptiforme interictal (que guarda una correlación muy alta con la existencia de crisis epilépticas clínicas) o pesquisar patrones ictales (que documentan la existencia de la enfermedad), siendo los primeros hallazgos los que habitualmente se encuentran en registros de rutina (1). Esta actividad epileptiforme tiene como características principales morfología aguda, disruptiva del ritmo de base, mayor amplitud, polaridad negativa y, en el caso de algunas epilepsias, distribución focal (2,3). Existen sin embargo diversos grafoelementos que, compartiendo muchas de estas características, incluída su distribución focal, no se asocian a epilepsia clínica y se las considera variantes normales, de aspecto epileptiforme. Estas variantes pueden llegar a plantear importantes dudas electroencefalográficas y llevar a errores que redundan en sobrediagnóstico de epilepsia (4); no conocemos trabajos que describan estas variantes en nuestro medio. Presentamos los hallazgos de un estudio descriptivo, prospectivo, de variantes normales en EEGs normales en el laboratorio de electroencefalografía del Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile.

Material y métodos

Se incluyó en el estudio todos los EEG estándar y post privación de sueño informados como normales y que fueran registrados ambulatoriamente en mayores de un año, entre el primero de Octubre de 1999 y 30 de Septiembre de 2000, leídos como parte del trabajo de rutina de nuestro laboratorio. Se excluyeron los exámenes hechos después de la administración de inductores de sueño (hidrato de cloral en nuestro laboratorio). Los trazados tuvieron una duración mínima de 20 minutos para los estándar y 30 min. para los practicados post privación de sueño. Se obtuvieron en decúbito dorsal, utilizando electrodos de superficie, dispuestos según el Sistema Internacional 10-20. Todos los registros fueron digitales y adquiridos con electroencefalógrafos marca Medelec, modelo DG32, incluyeron estimulación fótica seriada y, en mayores de 4 años, hiperventilación por 3 minutos. Todos los EEGs fueron leídos por alguno de los autores y en todos los casos se indicó el estado de conciencia inscrito (vigilia, sueño). Los patrones compatibles con variantes normales fueron siempre verificados por cuatro autores (JS, JG, TM, LA). Los pacientes fueron distribuidos en 5 grupos de edad: 1 a 5 años, 6 a 10, 11 a 20, 21 a 60 y 61 o más años. Se registró la ocurrencia de alguna de las siguientes variantes normales, definidas como se indica: 1) espigas "wicket" (transientes agudos, arciformes, de polaridad negativa, aislados o como breve ritmo, con frecuencia entre 6 y 11 Hz, temporales medios, unilaterales), 2) espigas positivas a 14 y 6 Hz (espigas de polaridad positiva, temporales posteriores, en trenes que contienen frecuencias superimpuestas a 14 y 6 Hz aproximadamente), 3) variante psicomotora (actividad semirítmica, a 5-7 Hz, de segundos de duración, en regiones temporales medias, durante somnolencia), 4) pequeñas espigas de sueño (espigas de baja amplitud, de menos de 60mseg. de duración, de amplia distribución temporofrontal), 5) ondas lentas de la senectud (lentitud theta o delta, intermitente, temporal media, generalmente unilateral), 6) pseudo petit mal, 7) theta del despertar, 8) alfa dicroto, 9) ritmo µ (actividad arciforme rítmica, de rango alfa, distribuida sobre regiones centrales, uni o bilaterales, de amplitud media, no bloqueada por apertura y cierre ocular), 10) espigas fantasmas (espigas bifásicas de pequeño voltaje, seguidas de onda lenta de clara mayor amplitud rápidas –menos de 30 mseg. a 5-7 Hz–, de 0.5 a 1 segundo de duración, de actividad a 5-7 Hz que contiene espigas usualmente bifásicas, rápidas (menos de 30 milisegundos) y 11) descargas rítmicas subclínicas del adulto (ondas agudas o sinusoidales en rango theta (5 - 7 Hz) ampliamente distribuídas, con máximo sobre regiones parieto-temporales, bilaterales de pocos segundos a minutos de duración, no asociadas a cambio clínico).

Resultados

La muestra se compuso de 1816 registros en igual número de pacientes, de los cuales 828 fueron hombres y 988 mujeres. La edad de los pacientes varió entre 1 y 97 años, siendo el promedio 23,7 (20,9 años para los hombres y 26,1 para las mujeres). Del total de registros 386 (21,2%) fueron practicados después de una noche de privación completa de sueño. Se obtuvo somnolencia o sueño en el 51,5 % de los registros standard (737/1432) y en el 79,5% (307/386) de los registros post privación de sueño, generando un total de 1044 trazados con somnolencia o sueño (57,5%). La Figura 1 resume la distribución por edad. Se encontró un total de 88 registros con variantes normales, lo que corresponde a un 4,8% de la muestra total; de los registros que incluyeron somnolencia o sueño el 4,7% (49/1044) tuvo variantes normales. Del total de variantes normales, 40 correspondieron a ritmo µ (45,5% del total de variantes), 19 a espigas wicket (21,6%), 8 a variante psicomotora (9,1%), 7 a lentitud de la senectud (8%), 4 a pequeñas espigas de sueño (4,5%), 4 a alfa dicroto (4,5%), 3 a espigas positivas a 14 y 6 Hz (3,4%), 2 a ritmo frontal del despertar (2,3%) y 1 a pseudo petit mal (1,1%) (Figura 2). No se registraron "espigas fantasmas" ni "descargas rítmicas subclínicas del adulto". Cuarenta y nueve de las 88 variantes (55,7%) fueron encontradas en somnolencia y las 39 restantes (44,3%) en vigilia. Las siguientes variantes se encontraron sólo en somnolencia: espigas wicket, variante psicomotora, lentitud de la senectud, pequeñas espigas de sueño, espigas positivas a 14 y 6 Hz y ritmo frontal del despertar. El ritmo µ se presentó principalmente en vigilia (34/40 casos, 85%), mientras el alfa dicroto y el único registro con pseudo petit mal aparecieron sólo en vigilia. La distribución según grupo etáreo se muestra en la Figura 3, observándose la mayor incidencia en adultos sobre 61 años (11,4%) y la menor en niños de 1 a 5 años (0,7%). La edad promedio fue 20 años para el ritmo µ (rango 5-54), 57,9 años para las espigas wicket (rango 40-80), 34,3 años para la variante psicomotora (rango11-54), 72,7 años para la lentitud de la senectud (rango 67-77), 12,3 años para las espigas positivas a 14 y 6 (rango 9-17), 34,5 años para el alfa dicroto (rango 19-77), 19 para el ritmo frontal del despertar (rango 10-28), 39,5 años para las pequeñas espigas de sueño (rango 22-57). El único paciente con pseudo petit mal tenía 28 años.

Figura 1. Distribución etárea de la muestra (N=1816)


PPM: pseudo Petit Mal. RTD: ritmo theta del despertar. 14 y 6: espigas positivas 14 y 6 cps. alfa dicroto. PES: pequeñas espigas de sueño. LS: lentitud de la senectud. VS: variante psicomotora. W: espigas wicket. µ: Ritmo mu

Figura 2. Variantes normales encontradas


Figura 3. Variantes normales por grupo etáreo

Discusión

Desde hace décadas se reconoce la existencia de patrones electroencefalográficos que aparecen en individuos con registros por otra parte normales, que no tienen correlato con patología clínica alguna y a los que se denomina variantes normales (5). Muchas de estas variantes tiene características que semejan descargas epileptiformes tales como morfología aguda, distribución focal y aparición durante sueño superficial, lo que lleva a no pocas dificultades interpretativas y hace imprescindible su reconocimiento. No existe en la literatura información respecto de la incidencia global de estas variantes si bien la hay para cada una en particular. No hay en nuestro país reportes respecto de ellas y los autores de este trabajo estiman que, con excepción del ritmo µ, la descripción de estas variantes es casi nula en los informes electroencefalográficos de nuestro medio. Este estudio prospectivo indica que cerca del 5% de los electroencefalogramas muestra alguna variante normal. La incidencia encontrada para algunas de ellas (variantes psicomotora y wicket) fue muy semejante a la descrita en la literatura, mientras que otras tuvieron una incidencia mucho menor o no se encontraron. La mayoría de las variantes encontradas (wicket, espigas positivas a 14 y 6 Hz, variante psicomotora, lentitud de la senectud, pequeñas espigas de sueño y theta del despertar) apareció en somnolencia o sueño superficial, condición que se observó en la mayoría de los pacientes (57,5%). Es precisamente en este estadio de conciencia donde se plantean las mayores dificultades ya que en él también se incrementa habitualmente la actividad epileptiforme (6) y algunas de las variantes, como las espigas wicket o las espigas positivas a 14 y 6 Hz son francamente agudas (Figuras 4 y 5). Por otra parte, la variante que más frecuentemente aparece durante vigilia, el ritmo m, es más conocido y fácilmente identificable, por lo que pese a su aspecto frecuentemente agudo, difícilmente es confundido con potenciales epileptiformes.

Figura 4. Espigas wicket. Nótese lo agudo de la forma y su distribucion unilateral, con máximo temporal medio izquierdo Figura 5. Espigas positivas a 14 y 6 hz. La actividad aguda hacia abajo muestra positividad proveniente de los electrodos de la grilla 1. En este ejemplo prevalece el componente de menor frecuencia

El ritmo m (Figura 6) corresponde a una actividad de frecuencia alfa, pero con distribución topográfica y morfología distintas al sinoide parieto-occipital fisiológico. Se ubica en las regiones centrales, tiene amplitud media y aparece como trenes cortos, unilaterales o bilaterales alternantes. Presenta un aspecto arciforme por lo que en la literatura se lo ha denominado también "ritmo en arceau" y "ritmo wicket" (7). Es característicamente bloqueado por actividad motora de la mano contralateral, lo que evidencia su estrecha relación con la función de la corteza rolándica (8). Esta fue la variante más frecuente en nuestra serie y también descrita como muy frecuente en la literatura; los pocos estudios en poblaciones normales llegan a estimar hasta un 18% de los adultos, siendo infrecuente en niños y ancianos (9). Chatrian (10) reportó una incidencia de 21% en una serie de 500 electroencefalogramas de vigilia consecutivos. La cifra global mostrada en nuestra serie es baja comparada con esa cifra (2,2% del total de registros), aun si se excluyen los niños menores de 5 años y adultos mayores, en cuyo caso la incidencia llega a 2,7%. Esta diferencia probablemente se explica más que por un bajo reconocimiento de este ritmo (que en general no plantea dudas), por una menor atención dado que sólo rara vez plantea problemas de diagnóstico diferencial con descargas epileptiformes. Además, es sabido que el ritmo m habitualmente se manifiesta de modo oscilante, variando su aparición incluso dentro de un mismo día. Así, Kellaway (11) indica que "la verdadera incidencia del ritmo m en individuos normales está oscurecida por varios factores, lo que tiende a producir significativos errores de muestreo en cualesquier grupo estudiado". Un hallazgo interesante fue el que un 15% de los pacientes que mostró ritmo m lo hizo durante somnolencia. Aunque en general se estima que tiene variaciones semejantes a las del ritmo alfa, desapareciendo en somnolencia, Yamada et al. (12) describen que el ritmo m puede ser prominente en estadios 1 y 2 e incluso aparecer durante sueño REM.

Figura 6. Rimo mu. Actividad arciforme rítmica, de rango alfa, distribuida sobre región central derecha, de amplitud media, no bloqueada por apertura y cierre ocular pero sí por la actividad motora. Cuando el paciente aprieta el puño contralateral desaparece el “mu” y queda en evidencia el ritmo alfa posterior.

Las espigas wicket (Figura 4) corresponden a ondas monofásicas, arciformes, tipo "mu", de 1 a 4 segundos de duración, con frecuencias en torno a 6 - 11 Hz, voltaje entre 60 y 200 microvolts, polaridad negativa, que en ocasiones aparecen como breve ritmo a 6 Hz (13). Este patrón se aprecia particularmente durante somnolencia y sueño superficial, pero ocasionalmente también puede ser visto en vigilia. Su distribución es temporal, con máximo temporal medio, uni o bilaterales asincrónicas y en ocasiones pueden aparecer también como transientes únicos; a diferencia de las espigas epileptiformes, no es seguida de onda lenta. Los estudios en poblaciones de laboratorio le atribuyen una incidencia de 0.9%, predominantemente en personas mayores de 30 años (14). Coincidiendo con esta descripción de la literatura, nuestra serie encuentra esta variable en el 1% de los registros, únicamente en sueño y en individuos sobre los 40 años.

La variante psicomotora (Figura 7), denominada también por Lipman y Hughes (15) "descargas rítmicas temporales medias" se caracteriza por trenes de ondas con una muesca característica, con una frecuencia de descarga en torno a 5 - 7 Hz, de pocos segundos, (excepcionalmente hasta minutos), que aparecen durante somnolencia y pueden semejar un patrón reclutante ictal. En nuestra serie se presentó en el 0,44 % de los trazados normales, coincidiendo tanto esta cifra como su aparición en un amplio rango de edad (11 a 54 años) con lo descrita en la literatura (13,14). Recientemente se describió un caso de esta variante de presentación exclusivamente unilateral y continua durante somnolencia, cuyo estudio con resonancia nuclear magnética de cerebro demostró una lesión en el hemisferio correspondiente (16).

Figura 7. Variante psicomotora o “descargas rítmicas temporales medias”. Trenes de ondas temporales derechas con una muesca característica y frecuencia de descarga en torno a 5-7 Hz, durante somnolencia, que pueden semejar un patrón reclutante ictal

La lentitud de la senectud tiene distribución focal temporal anterior y media, en torno 3 - 8 Hz, habitualmente marcadamente lateralizada o incluso unilateral y, por motivos que se desconocen, en la gran mayoría de los casos izquierda. Aparecen generalmente de modo sutil , entremezclados con frecuencias más rápidas. El grupo sobre 60 años de nuestra serie (n=123) mostró este cambio en el 5,7% de los casos, lo que resulta significativamente menor que lo reportado en la literatura, que muestra una incidencia de hasta 30% (17).

Las espigas positivas a 14 y 6 Hz (Figura 5) fueron encontradas sólo muy esporádicamente, (0,3% de la muestra total) aun en los grupos etáreos en los que se describe (1 a 15 años) ya que apareció en el 0,35% de nuestro grupo de 6 a 10 años y en el 0,45% del grupo de 11 a 20 años. Esta variante normal tiene como peculiaridad el tener polaridad positiva, a diferencia de casi todas las otras variantes y también de la actividad epileptiforme (18). Se presentan generalmente en somnolencia, con máximo en regiones temporales posteriores, como breves trenes que contienen, superimpuestas, actividades que muestran frecuencia a 6 y 14 ciclos por segundo (cps). (Figura 5). Pueden ser mejor visualizadas usando grandes distancias interelectrodos o montajes referenciales. La gran mayoría de las veces aparece a ambos lados, pero alternadamente; raramente es unilateral puro. En algunos casos sólo se observa uno de los componentes (6 o 14 cps) y en otros una mezcla de ambos(13). Eef-Olofsson (19) lo encontró en el 9.2% de 599 niños normales entre 1 y 15 años de edad, con una incidencia máxima entre los 12 y 13 años, cercana al 25 %. Lombroso (18) estudió su incidencia en un grupo de individuos no seleccionados y sin síntomas clínicos, registrando EEGs en estudiantes de 13 a 16 años de edad y encontraron que el 58% de estos tenían al menos un ejemplo de espigas positivas 14 - 6 cps durante somnolencia. En otro estudio, Long y Johnson (20) encuentran esta variante normal en un 25% de voluntarios normales cuyas edades fluctuaban entre 17 y 25 años. Ninguno de estos estudios demostró correlación alguna entre la presencia de este patrón y síntomas neurológicos. Sin embargo, Yamada (21) encontró una alta incidencia de esta variante en niños con Sindrome de Reye, por lo que este autor estima que la presencia de esta espigas positivas a 6 y 14 cps, en un contexto clínico sugerente, debe hacer pensar en este cuadro clínico; en estos casos el patrón es atípico, con frecuencias más variable, evocable por reacciones de alerta.

Las pequeñas espigas de sueño (Figura 8) son grafoelementos agudos, muy rápidos (65 mili segundos o menos), bifásicos, de baja amplitud que usualmente no son seguidas de onda lenta (14). Son mejor demostradas en derivaciones a oreja y nasofaríngeas. White (22 ) encontró una incidencia de 24 % en 120 EEGs post privación de sueño practicados en voluntarios normales y de 20 % en 599 EEGs consecutivos, también practicados post privación de sueño y con electrodos nasofaríngeos.

La literatura muestra escasa o nula información respecto de la incidencia del resto de las variantes normales encontradas. No se mencionan cifras para el ritmo frontal del despertar y pseudopetit mal.

En ocasiones el ritmo alfa presenta un aspecto muescado o dicroto (Figura 9), al contener simultáneamente potenciales de dos frecuencias distintas pero relacionadas entre sí: de base la actividad tiene alrededor de 5 Hz pero hay sobreimpuesta otra que la duplica en frecuencia, resultando de la mezcla esta especial morfología. El componente más lento tiene una frecuencia que corresponde a la mitad del alfa (subarmónica). Se ha denominado a esta variante "alfa lento" (23) y se estima que aparece, de modo intermitente o como ritmo preponderante, en menos del 1% de los adultos normales. Se requiere para identificar esta variante normal que presente todas las otras características del ritmo alfa fisiológico, como su amplitud, morfología, distribución posterior y reactividad ante la estimulación visual. Existe además otra variante del alfa, menos frecuente, que es la variante rápida, en la que el ritmo alfa muestra superposición de una actividad que tiene el doble de frecuencia (armónica), preservando todas las otras características del alfa normal.

Figura 8. Pequeñas espigas del sueño (SSS). Puntas de baja amplitud y distribución témporo frontal. El registro electrocardiográfico asociado demuestra que no se relacionan con esta actividad.

Figura 9. Alfa dicroto. Ritmo alfa muescado o dicroto, al contener simultáneamente dos frecuencias distintas, resultando de la mezcla esta especial morfología

El ritmo frontal de despertar fue descrito por White y Tharp (24) en 1974, en 8 niños con alteraciones neurológicas leves, sin embargo ha sido también descrito en niños normales (13). Finalmente Gibbs y Gibbs describieron el complejo espiga onda rudimentario o pseudo petit mal, para algunos término equívoco y controvertido (3). Se caracteriza por actividad paroxística, generalizada, de amplio voltaje, en torno a 3-4 cps, que contiene elemento espicular de bajo voltaje y que como casi todas las variantes normales aparece durante somnolencia.

Nuestra muestra tiene como una de sus limitaciones el no haber contado con una lectura independiente por más de un observador, si bien cuatro autores concordaron con el carácter de variante normal de cada hallazgo. Otra limitación importante es que la muestra corresponde a una población de laboratorio, y por tanto sesgada, problema que es semejante al encontrado en la casi totalidad de las series publicadas en la literatura. Nuestro aporte es entonces enfatizar la existencia de las variantes normales más que su incidencia en una verdadera población normal. Pese a las limitaciones descritas el resultado estadístico nos aproxima a la incidencia de las variantes normales, dato que por lo demás no se encuentra sólidamente establecida en la literatura.

En resumen, las variantes normales no son inhabituales en los registros electroencefalográficos de rutina, alcanzando en esta serie a casi el 5% y en adultos sobre 60 años a más de un 10%, incluyendo la presencia de algunos tipos que presentan significativas dificultades de diagnóstico diferencial con espigas o puntas epileptiformes.

El reconocimiento de variantes normales en electroencefalogramas de rutina es de gran importancia para reducir errores diagnósticos, especialmente en epilepsia ya que la mayoría de estas variantes presenta morfología aguda o epileptiforme y suelen ser foccales. No existen en nuestro medio trabajos que reporten esta actividad y en la práctica clínica sólo una de ellas es descrita ocasionalmente, lo que motiva esta investigación. Objetivo. Conocer la incidencia de variantes normales en electroencefalogramas normales en mayores de un año, tomados de una población de laboratorio de EEG. Material y Métodos. Se estudia prospectivamente la presencia de variantes normales  (espigas “wicket”, espigas positivas a 14 y 6 Hz, variante psicomotora, pequeñas espigas de sueño, ondas lentas de la senectud, pseudo petit mal, theta del despertar, alfa dicroto, ritmo µ, espigas fantasmas y descargas rítmicas subclínicas del adulto), en todos los EEG de rutina (estándares o post privación de sueño), practicados a mayores de un año en el Laboratorio de Electroencefalografía del Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile entre Octubre de 1999 y Septiembre de 2000. Todos los registros fueron analizados por alguno de los autores. Resultados. De un total de 1816 registros normales, el 4,8% (n=88) mostró alguna variante normal, llegando en el grupo sobre los 60 años a 11,4%. Del total de variantes las más frecuentemente encontradas fueron el ritmo µ (45,5%), las espigas wicket (21,6%) y las variantes psicomotoras (9,1%). No se pesquisaron espigas fantasmas ni descargas rítmicas subclínicas del adulto. Conclusión. Las variantes normales de aspecto epileptiforme se encuentran con relativa frecuencia en EEGs normales de rutina en nuestro medio, especialmente en personas sobre 60 años de edad y conviene tenerlas presente para evitar sobrediagnóstico de actividad genuinamente patológica.

Palabras clave: variantes normales, EEG, ritmos EEG

Referencias

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Dirección postal:
Julia Santin
Laboratorio EEG
Hospital Clínico Universidad Católica
Marcoleta 373
Santiago, Chile
Fonofax 6398408
E-mail: jsantin@med.puc.cl

Laboratorio de Electroencefalografía, Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile.

Recibido: octubre de 2003
Aceptado: diciembre de 2003

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