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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.42 n.3 Santiago jul. 2004

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272004000300002 

 

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2004; 42(3): 163-175

ARTÍCULO ORIGINAL

Consideraciones epistemológicas sobre la medicina y las enfermedades mentales en la antigua Grecia

Epistemological considerations about medicine and mental health in ancient Greece

 

Fernando Ivanovic-Zuvic

Clínica Psiquiátrica Universitaria, Universidad de Chile, Chile.

Dirección para Correspondencia:

It has been suggested that occidental medicine has its origins in ancient Greek medicine. During this period a mythical paradigm to medicine was replaced by a medical practice based on the epistemological principles of pre Socratic philosophers and later by the works of Hippocrates. The Corpus Hipocraticum contains the majority of the medical specialties as we know them today and represents a new perspective of the relationship of man and nature. Nature represents the basis for understanding human reasoning. Starting from their myths, the Greeks developed a practical body of knowledge about man in health and in sickness, based on their observations of nature. Medical practice was considered not only a technical profession, but also an art, based on wisdom. Mental diseases were also part of the effect of nature on mankind and should be treated just as other diseases of the body.

Key words: epistemology, Hippocrates, greek medicine, mental disorders


La medicina occidental reconoce su origen en la antigua Grecia, donde el denominado pa-radigma mítico da lugar a los fundamentos de una práctica médica orientada por nuevos principios epistemológicos aportados por los filósofos pre socráticos y posteriormente por la obra de Hipócrates y sus seguidores. El Corpus Hipocraticum contiene la mayoría de las especialidades médicas en forma semejante a como se entienden en la actualidad, bajo una nueva perspectiva del hombre frente a la naturaleza. La naturaleza representa el sustrato último al que debe dirigirse la razón humana para establecer un conocimiento riguroso acerca de sus características esenciales. El conocimiento de los griegos se apartará de los mitos para constituirse como una sabiduría práctica basada en la observación de la naturaleza y cómo ésta se manifiesta tanto en el hombre sano como en el enfermo. La praxis médica es comprendida no sólo como una técnica sino también como sabiduría y un arte. Las enfermedades mentales también serán entendidas como una afección de la naturaleza del ser humano y serán tratadas al igual que otros padecimientos corporales.

Palabras clave: epistemología, Hipócrates, medicina griega, trastornos mentales


La medicina mítica

La cultura griega representa el nacimiento del pensamiento y ciencia occidentales. Diversos hechos ocurren en las polis griegas, que modifican la visión del hombre frente al cosmos y a sí mismo, marcando un cambio cualitativo frente al saber de sus antecesores, dando origen a un modo particular de apreciar el entorno. Según Lain Entralgo (1), el pensamiento caracterizado por una cosmogonía, de orientación religiosa y sobrenatural, da paso a una cosmología, en la cual el logos, la palabra, la razón, irrumpe en la representación que el hombre hace del universo. Se produce un viraje hacia nuevas concepciones epistemológicas, alejándose de la forma de pensar del hombre mítico y dando origen a la medicina occidental, tal como la entendemos hoy en día.

En la antigua Grecia coexisten dos concepciones: la visión mágica o religiosa representada por el pensar mítico y por otra parte el predominio de la razón que funda a las ciencias y que caracterizará desde entonces a las principales líneas filosóficas de occidente. El mundo mítico interpreta las enfermedades como producto de acciones divinas o sobrenaturales generando una medicina caracterizada como una praxis puramente empírica sostenida por la acción de curanderos, mediante prácticas rudimentarias sobre síntomas tales como vómitos, fiebre, tos, dolor, etc. Tales síntomas son considerados como casos particulares aislados sin constituir una unidad que los relacione entre sí. Tampoco existe un concepto de enfermedad que distinga varios tipos de patologías, siendo esta última un concepto unitario. Toda alteración del cuerpo o de la conducta surge como consecuencia de fuerzas sobrenaturales, producto de los dioses o hechiceros. Sus tratamientos llegaron a ser efectivos en la medida que se basaron en prácticas sugestivas (2).

En la temprana Grecia los seguidores de Esculapio practicaban rituales para aliviar los males, rendían tributo a los dioses y les dedicaban santuarios, especialmente a Apolo. A estos lugares concurrían los enfermos que buscaban alivio por medio de conjuros, cánticos, gimnasia y curas milagrosas. En los templos los sacerdotes efectuaban estas prácticas que se extendieron hasta los tiempos de Hipócrates, coexistiendo en un mismo período ambas praxis, la tradicional y las efectuadas por la escuela hipocrática.

Esculapio es el mayor representante de este período mítico, al que se le atribuye existencia en Grecia alrededor del año 1200 a.C. Representó al dios de la medicina junto a las hijas de Apolo, Higeia, diosa de la salud y Panacea, diosa que todo lo remedia. La serpiente que acompañaba a Esculapio, símbolo de la medicina hasta el día de hoy, representaba a las virtudes medicinales de la tierra y la renovación de la vida (3, 4).

El mito de Esculapio (Asclepio) señala que fue hijo del dios Apolo, a su vez hijo de Zeus, y de la princesa Coronis, una mortal que luego le fue infiel a Apolo. Artemisa, hermana de Apolo, no toleró que una mortal fuera infiel a un dios y como castigo la asesinó. Apolo asistió al funeral de Coronis y desde la pira funeraria rescató el cuerpo aún vivo de Esculapio, recién nacido. El centauro Quirón se hizo cargo de la educación de Esculapio, enseñándole las artes de la medicina, la cirugía y el uso de las hierbas medicinales. Su destreza era tal que pudo resucitar a los muertos, lo que provocó las iras de Hades, dios de las profundidades y de los muertos, quien se quejó ante Zeus. Zeus acogió la ira de su hermano Hades y fulminó con un rayo a Esculapio, dándole muerte. Apolo reaccionó violentamente por la muerte de su hijo y se vengó matando a tres cíclopes, aliados de su padre. Zeus decidió castigar a Apolo duramente, pero ante los ruegos de Leto, sólo fue enviado como pastor al reino de Tesalia por un año, antes de ser admitido nuevamente en el palacio de los dioses (5).

Se observa en este relato cómo los dioses y los mortales se vinculan en la mitología griega, estando los dioses también sujetos a las intensas pasiones humanas y a las jerarquías dictadas por los lazos familiares. Esculapio es un hijo de un dios y un humano, pero su intromisión en el mundo de los muertos le hace acreedor de un severo castigo, la muerte. Un ser mitad humano y mitad divino no escapó al destino mortal inexorable de los humanos, pues curar a los muertos, resucitándolos, es un atributo exclusivo de los dioses. Esculapio fue una figura poderosa gracias al saber y perfección que alcanzó en su arte, pero al entrometerse en el campo de los dioses no pudo escapar a la ira del todopoderoso Zeus.

Grecia tendrá en Hipócrates al mejor representante del pensar médico cuyos principios siguen vigentes hasta la actualidad. El radical viraje desde las concepciones míticas hasta la medicina hipocrática requiere considerar diversos acontecimientos que modifican la actitud del hombre frente a lo psíquico, al cuerpo, a la naturaleza y al cosmos. El pensar mítico de la temprana Grecia se encuentra en la obra de Homero, donde se pueden reconocer sus principios y las ideas que caracterizan a los rudimentos de lo que posteriormente se denominó mente (psique).

La visión homérica del hombre está contenida en La Iliada y en La Odisea. Homero se refiere al cuerpo del hombre utilizando el término soma y considera la naturaleza física del cuerpo como un agregado de partes articuladas entre sí, más que como una unidad en sí misma. Los dibujos que representan al hombre en la temprana Grecia lo muestran efectuando una determinada acción, como por ejemplo siendo ágil y musculoso, o débil con escasa musculatura, pero carente de conexiones entre los diversos miembros, sin conformar una unidad funcional entre los órganos que sólo permanecen caracterizados por la función individual que efectúan. De este modo, la pintura griega muestra figuras con corporalidad ya sea útil para la batalla, para el baile o simplemente para caminar. Las actitudes corporales y sentimientos que se relacionan con esa determinada parte del cuerpo quedan representadas sólo por la acción que desarrolla tal órgano de manera particular.

Homero caracteriza al intelecto, la mente y el alma de modo semejante. El alma es una fuerza que mantiene al hombre vivo y distinguirá tres conceptos, la psique, el thymos y el noos.

La psique, dice Homero, abandona al hombre cuando muere y luego deambula por el Hades. Según Snell (6), no existe en la obra homérica una definición de la psique cuando el hombre está vivo, ya que sólo deja a su dueño cuando muere o cuando pierde la conciencia. Dice también Homero que la psique es puesta en riesgo durante las batallas "cuando el hombre lucha para salvar su psique". La psique saldría por la boca como un aliento o a través de las heridas y luego vuela hacia el Hades poseyendo una estructura material.

Homero caracteriza el thymos como generador del movimiento, de la traslación, mientras que el noos es la causa de las ideas y las imágenes. Thymos es el órgano donde estan ubicados el movimiento, los músculos y los huesos, finalizando su acción cuando el hombre muere. La cercanía entre el término moción y emoción ha llevado a considerar que thymos también era el órgano donde se radicaban las emociones.

Noos es el órgano que concibe las imágenes y el conocimiento. Noos y thymos estaban relacionados, ya que thymos como centro de la alegría, del placer, amor, simpatía, odio, dolor, posee un tipo de conocimiento asociado a noos, que le proporciona imágenes que representan el pensamiento sobre las cosas. El conocimiento o noos equivale a ver, para adquirir una representación del mundo que proporciona ideas claras o una visión certera de las cosas.

Estas tres funciones se caracterizan por estar ubicadas en distintas zonas del cuerpo, ejerciendo cada una de ellas su propia actividad. De lo anterior se desprende que en la obra homérica no es posible separar conceptos contemporáneos como soma y psique o cuerpo y alma. Posteriormente, a partir probablemente de los trabajos de Heráclito, el alma diferirá de los órganos físicos, mostrando características particulares, aspectos que no se encuentran en Homero, donde los órganos localizados en diversos lugares del cuerpo poseen funciones independientes, carentes de conexión y conformando un compuesto en el que no se logra distinguir un concepto unitario de alma, tal como será explicitado posteriormente en las obras de Platón y Aristóteles.

Influencia de los pensadores presocráticos

Los pensadores presocráticos marcarán un alejamiento de las representaciones míticas formulando nuevas ideas que favorecerán el desarrollo de la medicina occidental.

En el período mítico, cuando Homero habla de un animal siempre se está refiriendo a un determinado animal en particular, el que está frente a nosotros. Homero no abstrae el concepto de lo real, sino que lo real queda configurado solamente por la suma de los elementos que lo conforman. Al efectuarse una abstracción de la realidad se configura un concepto independiente del sustantivo o del objeto concreto, surgiendo un universal que representa a los distintos objetos concretos a que hace referencia este universal. El hacer ciencia requiere este paso desde un objeto particular que se tiene a la vista hacia razonamientos lógicos acerca de las relaciones entre los elementos observados.

Un ejemplo de este giro en la apreciación de la realidad es la afirmación de Tales de Mileto, según la cual el origen de las cosas es el agua. Se abandona el modo de pensar mítico, ya que con esta afirmación Tales no se refiere al agua como lo haría Homero al decir que el océano es el origen de los dioses, sino que trasciende la naturaleza particular de los objetos concretos para postular una sustancia común a las cosas individuales. Estos universales estarán representados por el aire, la tierra, el fuego, conceptos que se alejan de su sentido concreto para designar cualidades específicas comunes a los objetos.

Heráclito y Parménides se preguntaron sobre aquello que representa lo sustancial en los cambios de la naturaleza, lo que permanece a pesar de las modificaciones. Este preguntar sobre lo esencial, lo que permite conocer la realidad tal como es en su forma más radical, constituyó la pregunta por el ser, el que posee una estructura racional, pues es posible de ser develado por el logos del hombre. De este modo, naturaleza y logos se corresponderán en la medida que ambos poseen una semejanza en su ser mismo. Heráclito planteará que el ser de las cosas es el cambio, equilibrado por el fuego. Parménides dirá que es lo inmóvil, lo que no cambia (7).

Demócrito señaló que las cosas se diferencian entre sí por la cualidad de los elementos que las conforman. Lo que aparece como propiedad de algo determinado se establece por la forma cómo los átomos están dispuestos en distintas posiciones geométricas. Las variaciones entre los cuerpos se relacionan con medidas matemáticas, de orden y estructura en los elementos básicos como volumen, peso, tamaño, forma, etc. Demócrito afirmó que el placer consistía en un cambio mecánico de los elementos que conforman al cuerpo mediante movimientos de los átomos en el alma.

Estos autores junto a Anaximandro, Anaxímenes, Empédocles, estudiarán la realidad mediante el análisis de sus constituyentes físicos, no recurriendo a explicaciones sobrenaturales tal como fueron formulados por las concepciones míticas. Empédocles afirmó que el aire era el origen de todas las cosas y el ser humano es un producto del cosmos y de sus leyes, está conformado por la misma substancia y sujeto a las mismas causas naturales.

En este período surge el pensamiento de otros filósofos que configurarán una nueva cosmovisión que favorecerá el importante desarrollo de la medicina griega.

Alcmeon de Crotona, al sur de Italia, sostenía que en el cosmos se establecía un balance entre fuerzas opuestas, tales como lo húmedo, lo seco, lo frío, lo cálido, lo amargo y lo dulce. La salud se interpreta como un equilibrio (isonomia) de las fuerzas. El predominio de alguna de ellas sobre las otras provocaba las enfermedades, ya sea por causalidad interna al organismo o externa al individuo.

Alcmeon se distancia del pensar mítico, ya que la enfermedad no es entendida como el producto de un castigo divino u otra acción de los dioses sobre la persona, sino una alteración de la naturaleza, una ruptura de un equilibrio. La idea de naturaleza (physis) en los griegos juega un rol esencial para entender las enfermedades en forma racional (logos) reconociendo tanto causas externas e internas, como causas próximas y lejanas. Para estos griegos, el saber del hombre es un saber de la physis. El universo queda tal cual es ante los ojos del hombre, como una naturaleza que se dispone ante él y que puede ser estudiada por la razón. Desde una apreciación gnoseológica, hombre y naturaleza se separan, estableciéndose una distancia entre el objeto y el sujeto que la conoce, pero simultáneamente quedan ligados, pues la objetivación de la physis permitirá conocer las cualidades de las cosas y a su vez conocerse a sí mismo, pues el hombre también está constituido por esta misma naturaleza. El conocimiento de la realidad natural del hombre se plasmará en la fisiología (physiologia), es decir, el logos de la physis, o el estudio de la physis mediante la razón.

El término logos posee varias acepciones. Se entiende por logos un decir razonado que permite hablar sobre algo estableciendo un orden. Otros significados del término son: palabra, pensamiento, concepto. Se puede afirmar que mediante el logos se recogen las palabras y se puede obtener un significado, un discurso inteligible.

En la medicina, los seguidores de Esculapio establecieron una técnica (techne) primitiva, un hacer básico, rudimentario, mediante un aprendizaje práctico (empeiria) que posteriormente se consolidará en formas más complejas, como oficios y artes manuales. La escuela de Esculapio estableció un saber transmitido de padres a hijos, o entre aquellos que pertenecían a una misma estirpe. Éstos en forma paulatina reciben la influencia de los pensadores presocráticos y adquieren importancia en determinados lugares de Grecia, con la formación de escuelas influidas por estas nuevas miradas frente a la naturaleza.

Es así como las nuevas concepciones filosóficas cursan en forma paralela con los cambios en la medicina. Filosofía y medicina eran disciplinas que en Grecia se practicaban en forma conjunta, pues los filósofos y los médicos compartían un mismo trasfondo intelectual como pensadores acerca de la naturaleza. Ser filósofo o médico era parte de una misma disposición, por lo que consideraciones en alguna de ellas implicaban repercusiones en la otra (8, 9).

Este hecho representa una situación excepcional en la historia de la medicina, pues el rol social que adquirió el médico fue semejante al del filósofo, ambos valorados en la cultura helenística.

Platón hace referencia al destacado rol que jugó el médico en la antigua Grecia, lo que también es mencionado por Aristóteles. El médico era un filósofo y el arte médico era reconocido como un elemento superior del espíritu griego. El máximo representante de la medicina griega será Hipócrates, que plasmó su saber y el de su época en su gran obra, el Corpus Hippocraticum.

Hipócrates y la medicina griega

Hipócrates (hippos=caballo, kratos=fuerza, es decir, el domador de caballos) nació en la isla de Cos en 460 aC y muere en Larisa probablemente a la edad de 85 años, es decir, un longevo poco frecuente para aquella época. Era coetáneo de Demócrito y unos 10 años menor que Sócrates. Tuvo dos hijos, Thessalos y Dracon, médicos ambos.

Sus textos son múltiples, alrededor de cincuenta tratados, aunque no todos fueron escritos por él, sino que participaron sus discípulos. Las obras colectivas abarcan los tratados anatómicos, tratados teóricos, tratados sobre la clínica y las enfermedades de la mujer y los tratados deontológicos. Fueron escritos por el mismo Hipócrates, Pronósticos, Epidemias I y III, Aires, aguas y lugares, Sobre la enfermedad sagrada y los Tratados quirúrgicos.

Hipócrates utilizó el lenguaje jónico propio de los hombres cultos de su época. Su preocupación por la physis (naturaleza) marcará la visión que tendrá con respecto a las enfermedades, puesto que la physis se caracterizará como un principio radical, una sustancia primigenia, una realidad tanto visible como invisible, fundamento de todas las cosas. Está constituida por individualidades que en su conjunto conforman la physis universal. Posee un principio generador (arkhe), de realidad y de conocimiento. Para Hipócrates el hombre es physis y por lo tanto susceptible de ser estudiado por la razón, por lo que la enfermedad puede ser conocida en su causa.

La physis representa un universal, es la sustancia de la que están hechas las cosas. Es permanente y de ahí la denominación de "divina", ya que es eterna, poseedora de un inagotable caudal de vitalidad y juventud, permaneciendo imperecedera e inmortal. El término physis proviene de physein que aproximadamente significa nacer, brotar, crecer. La physis posee armonía y orden (kosmos), es justa y es en sí misma razonable.

Hipócrates establece un paralelismo entre la estructura del cosmos y la del cuerpo humano. El hombre como microcosmos y el universo como macrocosmos se corresponden entre sí en una relación de isonomía y simpatía. Esto permitirá que el cuerpo humano sea entendido como un elemento de la naturaleza, al igual que el resto del universo. Un ejemplo es la enfermedad epiléptica, la que en su época era considerada como un trastorno provocado por los dioses. Hipócrates la caracterizó como una enfermedad del cuerpo, al igual que las otras enfermedades. Esto implicó que el logos del médico pudo conocerla en la medida que era tan natural como las otras enfermedades, ya que sus características clínicas representaban un caso particular de alteración de la Physis (10).

El logos no sólo se aplica a la naturaleza sino también al orden social (nomos), que permite la convivencia humana en la polis y las relaciones sociales, pues posibilita el entendimiento entre los individuos y establecer sistemas de gobierno regidos por la razón.

Plantear que todas las cosas están conformadas por una misma naturaleza permite efectuar razonamientos para establecer leyes a partir de observaciones y obtener conclusiones de valor universal, al considerar las relaciones que se establecen entre elementos disímiles en sus aspectos comunes. Hipócrates formula que el hombre, el caballo, el árbol y la roca son todos naturaleza, un universal común que se manifiesta en múltiples naturalezas particulares. De este modo, se aprecia la influencia de Demócrito, quien también sostuvo que todas las cosas eran semejantes y formadas por partículas, los átomos, que en sus relaciones configuran los cuerpos. La physis es principio y fundamento de la realidad, representando al movimiento y a la generación, comportándose de manera necesaria, ordenada y tendiente a un fin.

El hombre es un descubridor de los secretos de la naturaleza, la que se muestra a los ojos del investigador en la medida que su orden interno lo permite. El conocimiento y la verdad se logran en la medida que ambos saberes, el del logos del hombre y el logos de la naturaleza, coinciden en forma armónica. Las consecuencias de estas afirmaciones serán trascendentales, pues la naturaleza se muestra como accesible al saber humano y capaz de ser develada en su intimidad. Sin duda que este enfoque es optimista, pues otorga al hombre los instrumentos para conocerla, quedando abierta al conocimiento humano sin límites para la razón (11).

La enfermedad, como formando parte de la physis, puede ser estudiada en forma análoga a lo que sucede en otros cuerpos como en los animales, pues se trata de una misma entidad, lo que permite efectuar comparaciones entre el hombre y el resto de la naturaleza.

Para el pensamiento hipocrático, la naturaleza se comporta según necesidad, es decir, posee un destino que es inexorable. La moira representa el fin de las cosas y el hombre a menudo no puede escapar de este transcurrir. Tales apreciaciones ya se encuentran en Homero, donde incluso se sugiere que los dioses no pueden modificar el destino. Los dioses nada podían hacer si el hombre se encaminaba hacia su destino, a menudo trágico según los relatos de los mitos griegos. Esta apreciación se mantiene en Hipócrates, pues el médico nada puede hacer frente a determinadas enfermedades que por necesidad forzosa de la propia physis conducen al paciente hacia la muerte (12).

Hipócrates, siguiendo el pensamiento de Alcmeon, entiende la enfermedad como un proceso que representa un desequilibrio en la naturaleza del hombre. El equilibrio natural es alterado por la enfermedad (dyskrasia) pues la salud se mantiene en la medida que existe una proporción (isomoira). Este equilibrio puede restablecerse mediante la "coccion" de los humores, los que son expulsados mediante el sudor, la orina, los vómitos, etc., proceso que alcanza su mayor intensidad en los días críticos de la enfermedad (13).

La physis puede ser afectada por la acción del médico mediante su techne para que recupere su estado original. La naturaleza es por sí misma sanadora y el saber del médico debe ajustarse a los principios básicos de la physis y no estar en contraposición con ella. De este modo, la acción del médico será permitir que la physis recupere su armonía, puesto que ella misma posee las capacidades de curación, la que sólo es ayudada por la terapia del médico.

El médico hipocrático efectuaba una anamnesis, es decir, un recuerdo del pasado. Luego formulaba un pronóstico, coherente con el diagnóstico del estado actual de la enfermedad obtenido a través de la percepción de los síntomas (semiología). Luego se preocupará de la causa y ayudará a que la naturaleza logre su propio equilibrio aplicando sus conocimientos mediante la dietética, la farmacéutica y la cirugía. La dietética representaba un estilo de vida, los fármacos (pharmacon) eran sustancias exteriores introducidas al cuerpo, distinto del alimento, y la cirugía se efectuaba con los instrumentos adecuados.

En sus observaciones, el médico distinguía los signos (semeia), el aspecto ocasional de la enfermedad (katastasis, constitutio epidermica), el modo o aspecto típico (tropos) y los aspectos específicos de la enfermedad (eidos o idee).

Mediante este proceso se establece una ordenación guiada por la razón (logos) que ejerce su actividad sobre la naturaleza (physiologia). Se deben reconocer las propiedades o potencias (dynamism), las causas (aitia), los movimientos (kinesis). La physis del enfermo se despliega mediante un conjunto de polaridades (caliente, frío, húmedo, seco) que al combinarse entre sí de diversos modos conforman una physis determinada. El origen o causa de una enfermedad actúa provocando un movimiento (kinesis) sobre el cuerpo humano como potencia (dynamism) que se revela mediante los signos (semeion), lo que señala que esta causa ha actuado interiormente en el enfermo. El médico utiliza tanto los sentidos (aisthesis), la inteligencia (noos), la acción de las manos (khein) para aplicar su técnica basada en el conocimiento científico (episteme).

Sin embargo, para Hipócrates lo que hoy se representa sólo como un síntoma constituía una enfermedad. El estudio de las causas era la etiología, en la que se incluyeron las estaciones del año, vientos, lugares, alimentos y traumas físicos. Hipócrates y sus seguidores no lograron diferenciar enfermedades específicas que afectaran a un determinado órgano y carecían de un pensamiento anatómico debido a que por razones éticas en aquella época no se efectuaban autopsias.

La teoría hipocrática de los humores (khymos) se deriva de Empédocles, quien distinguía lo caliente de lo frío, lo húmedo de lo seco, los que en estado de desequilibrio provocan enfermedades actuando como agentes etiológicos. Los humores representan al aire, la tierra, el agua y el fuego. La sangre es caliente y húmeda como el aire y aumenta en la primavera. La bilis negra es fría y seca como la tierra, aumenta en otoño. La flema es fría y húmeda como el agua y aumenta en invierno. La bilis amarilla es caliente y seca como el fuego y aumenta en verano. De los humores se desprenderán los temperamentos, el melancólico, el sanguíneo, el flemático y el colérico, siendo éstos los antecedentes de los tipos constitucionales de la medicina psicosomática de los siglos XIX y XX.

El temperamento indica cómo están combinados entre sí los humores, predominando algunos sobre los otros. Los tipos flemático o pituitoso, el bilioso, el sanguíneo y el melancólico difieren en su aspecto corporal, en sus peculiaridades fisiológicas y psicológicas y en la propensión a enfermar, como en el caso de la melancolía que resulta del predominio de la bilis negra.

La vida humana se caracteriza por un continuo movimiento (kinesis) desde el embrión hasta la muerte, durante el cual surgen las enfermedades en ciclos o períodos. La vida exige un orden, resultado de la mezcla de humores que determinan el equilibrio entre las diversas partes. Este orden se mantiene por el calor aportado por los alimentos (tropo). Las enfermedades surgen por la perturbación del equilibrio humoral, por el exceso o por la corrupción de alguno de los elementos.

Hipócrates distingue entre la vida sensitiva y la vida vegetativa. La psyque es una parte del cuerpo más sutil que las restantes, que crece a lo largo de la vida y es capaz de pasearse por el cuerpo (lo que se efectúa mediante la reflexión). Posee como funciones propias el pensamiento, la inteligencia, la conciencia, la afectividad y la estimativa. Esta concepción hipocrática incluye a la psyque como formando parte de la corporalidad, lo que también será aplicado a las enfermedades mentales que se caracterizarán por ser trastornos somáticos. Alma, psyque y cuerpo sólo se distinguirán como aspectos diferentes del individuo en la obra posterior de Platón y Aristóteles.

Las enfermedades se originan por una causa (etiologia) que puede ser general (aitia) o inmediata (prophasis). En el origen de la enfermedad hay una afección que rompe el orden regular de la physis. También se incorporan causas psíquicas mediante emociones violentas que provocan que los humores se separen entre sí depositándose en un órgano o desplazándose (metastasis), alterándose la proporción de los elementos, afectándose la armonía y dando origen a la putrefacción (sepsis).

La enfermedad cursa por diversos momentos, inicio, culminación y resolución, cuando el paciente no fallece. De aquí se originan los paroxismos, las recidivas y las transformaciones de un modo de enfermar en otro. Las crisis se caracterizan por modificaciones súbitas de la enfermedad con inflamación y fiebre.

El diagnóstico permitirá saber si el paciente está efectivamente enfermo y, si lo está, si lo es por azar o por necesidad. El médico recoge los signos (semeia) y por medio de semejanzas y diferencias busca lo típico o específico. Los datos se ordenan, se establece un curso temporal y se formula un pronóstico. Como métodos de estudio se utilizan la exploración sensorial, la comunicación verbal y el razonamiento. La exploración se efectúa por el tacto, el olor, el sabor, se observan las orinas y las deposiciones. Una vez efectuado el diagnóstico, éste se comparte con el enfermo.

El médico debe establecer descripciones (modos típicos), rasgos comunes (tipos y clases), explicaciones (causas y consistencia con el orden) y predicción o pronóstico (conjetura). En la predicción se unen el pasado, el presente y el futuro. El prestigio social del médico se forja en el pronóstico, fundamentado en su experiencia, en la observación y en el conocimiento de las regularidades en el curso de la enfermedad. Para estos fines, Hipócrates y sus seguidores mantenían sus conocimientos en reserva, los que eran transmitidos desde los maestros a los alumnos iniciados en estas prácticas, pues mediante sus destrezas alcanzaban prestigio social y fortuna.

El tratamiento (therapia) consistirá en el cuidado de la physis. Se debe efectuar en un marco de amor al hombre (philantropie) auxiliando a la physis para que efectúe su propia acción curativa, lo que es facilitado por el médico y el enfermo en la medida en que ambos se comprometen con la terapia. Sin embargo, la misma physis puede dejar morir al enfermo para mantener el orden y el equilibrio, como también puede sanar por sí misma. De este modo se establece un límite a las posibilidades del médico quien debe favorecer y no perjudicar el movimiento de la physis debiendo eliminar la causa del daño sólo en la medida de lo posible.

La terapia consistía en una serie de prácticas en las que la dietética (diaita) representaba un régimen de vida caracterizado por una adecuada alimentación ligada a ejercicios físicos y actividades ajustadas a las costumbres sociales más elevadas (14).

La diaita representó un estilo general de vida tanto en la salud como en la enfermedad. Incluía al cuerpo, a la mente y al ambiente social, pues el hombre griego procuraba alcanzar armonía tanto con las normas sociales (nomos) creadas por los hombres, como con los requisitos que le impone la naturaleza (physis). Se debería lograr un equilibrio sereno, manteniendo un régimen de vida guiado por un proceso educativo (paideia) para alcanzar el ideal virtuoso que promueva la salud y aleje la enfermedad. La "diaita" no sólo implicaba un cuidado por la alimentación como podría sostenerse por el significado actual del término dieta, sino que también representó un estilo de vida individual y social normado por aquello que promueve la armonía y el equilibrio entre el hombre y los dictados de la naturaleza.

Hipócrates y las enfermedades mentales

Previo a Hipócrates, la enfermedad mental era considerada como una conducta excéntrica, sin una mayor preocupación por los aspectos psicológicos en sí mismos. Esta actitud se encuentra en los personajes homéricos y en los sacerdotes de los templos de Esculapio, donde los oráculos efectuaban consejos basados en prácticas puramente empíricas mezcladas con conceptos religiosos y místicos. Algunos padecimientos mentales eran entendidos como producto de la comida, de la venganza de otros hombres, como una mancha o una impureza moral. Los sujetos con conductas extravagantes eran expulsados de los lugares públicos y rechazados de la polis (15).

Posteriormente Heráclito planteará que el hombre era el centro de acontecimientos mentales con características propias. Pitágoras, al decir "que el hombre era la medida de todas las cosas", y Empédocles al afirmar que las pasiones movían el alma que estaba ubicada en el corazón, constituyeron aproximaciones al hombre como poseedor de características tanto mentales como físicas que daban origen a enfermedades.

Para Hipócrates los delirios, la epilepsia, el pánico, el temor, el insomnio y el sonambulismo poseen una naturaleza común perteneciendo a una misma physis alterada. Estas enfermedades pueden afectar tanto a los flemáticos como a los coléricos, según el humor que predomine en el paciente. De este modo, la locura, la epilepsia y en general los trastornos mentales, se conciben como producto de causas naturales y corporales, experimentando un salto cualitativo con respecto a las posiciones previas representadas por la causalidad sobrenatural. Múltiples enfermedades se diagnosticaron, entre las que destacan la apoplejía, el letargo, la frenitis (enfermedades febriles), la melancolía, la manía (exaltación), la histeria, la hipocondría (preocupación).

Hipócrates era básicamente un buen observador clínico. Describe la "locura puerperal" (psicosis post parto), las fobias, los delirios en las infecciones, las perturbaciones de la memoria en casos de disentería, las melancolías, las manías, la histeria que fue entendida como una enfermedad somática relacionada con la migración del útero. También menciona la paranoia, enfermedad que provocaba la incapacidad mental del individuo. Planteó que la locura se debía tanto a alteraciones de los humores como también podría ser provocada por estados emotivos intensos.

Afirmó que las enfermedades mentales podían ser aliviadas al coexistir una enfermedad física. Señaló al cerebro como el órgano donde se originan las enfermedades mentales, lugar donde también se sueña y se percibe. Planteó que los sueños eran una continuación de la actividad mental desarrollada durante el día. Sin embargo, sostuvo que la inteligencia y la sensibilidad eran producto del pneuma (respiración) que llega al cerebro por la boca y se repartía a través de los órganos. En las enfermedades mentales, la bilis (amarilla y negra) puede provocar sueños desagradables (temperamento colérico y melancólico) y un exceso de bilis negra provoca la melancolía. Las condiciones climáticas influían tanto en la manía, la melancolía y en la epilepsia, que eran enfermedades de la primavera.

En Hipócrates existe un intento de unificar conocimientos provenientes de lo que hoy se considera la fisiología, la anatomía y la psicología, las que estaban en íntima relación con la filosofía. Hipócrates diversificó las distintas formas cómo el médico puede aproximarse al soma, mediante la fisiología y la anatomía. Sin embargo, la anatomía no fue desarrollada con precisión por la imposibilidad de efectuar autopsias en los seres humanos, lo que sólo se realizó en animales. Los hechos biológicos son presentados con comentarios que hoy se considerarían especulativos con una concepción causalista que se podría considerar ingenua, pero que surgen de la búsqueda de la esencia de la enfermedad. Sin embargo, las descripciones tanto de las enfermedades físicas como mentales y sus causas nos sorprenden por su parentesco con los conocimientos actuales (9).

Las enfermedades en Hipócrates son entendidas como un desequilibrio, incluyendo tanto las del alma como las del cuerpo, pues todas son físicas, del soma. Poseen una explicación fisiológica y se deben efectuar tratamientos somáticos. Las enfermedades mentales ubicadas en el cerebro manifiestan un desequilibrio de los humores o de las emociones. Esto podía ser consecuencia de una mala alimentación, lo que se regulaba mediante un estilo de vida armónico y uso de medicamentos (12, 16).

Las medidas terapéuticas hipocráticas incorporaban a la psicoterapia de manera tal que el acto médico no fuera entendido sólo como una mera técnica mecánica, sino que se debía actuar generando esperanzas en el paciente para que confiara en su arte. Se trata de una psicoterapia verbal no específica orientada a conquistar la confianza y engendrar esperanzas para lograr una mayor eficacia en el tratamiento. La psicoterapia debía diferir de los ensalmos mágicos que caracterizaron la acción sugestiva de los sacerdotes adoradores de Esculapio, procediendo con habilidad para favorecer la buena disposición del paciente, consolándolo, mejorando su ánimo y su confianza.

No existe un concepto de mecanismos o procesos psicológicos en esta psicoterapia, sino más bien se trata de persuadir al paciente para colocarlo en disposición para sanar. Esta psicoterapia (logos pithanos) rudimentaria debía complementarse con las curas somáticas, a las que Hipócrates dirigió preferentemente su atención (17).

El legado de Hipócrates

Hipócrates caracterizó a la medicina como saber técnico (techne) y como un arte médico (ars medica) acercándose al tipo de conocimiento denominado ciencia (episteme), modificando la concepción de la enfermedad como un producto mágico o sobrenatural a un saber circunscrito en el hombre y en la naturaleza. La racionalidad conforma el trasfondo de esta nueva actitud representada por la obra de Hipócrates. Se podría señalar que los postulados que relacionan entre sí los hechos observados y explicados racionalmente y que permiten predecir el curso de la naturaleza, poseen semejanzas con las concepciones míticas, en la medida que ambos constituyen modelos de aproximación para comprender el curso de la naturaleza. Sin embargo sus diferencias son de relevancia, pues el pensar mítico es inmutable, no es reproducible y se mantiene como una verdad incuestionable, mientras el saber hipocrático requiere de hipótesis y una permanente búsqueda de la verdad en los acontecimientos naturales, saber qué se modifica ante nuevas evidencias.

La medicina se configura como un conjunto de relaciones sujetas a leyes que explican los cambios que experimenta la naturaleza en la salud y la enfermedad. Según Jaeger, la observación minuciosa de los hechos concretos se constituyó en un arte y como una ciencia particular con existencia propia (9).

Hipócrates fue un pensador que representó la cercanía entre la medicina y la filosofía, que permitió generar las condiciones donde su ojo penetrante logró dar un impulso a la medicina al elaborar una nueva techne. Pero esta techne no estuvo aislada del ideal epistemológico al pretender constituirse como ciencia. Serán Platón y Aristóteles los que posteriormente establecerán una episteme de mayor rigor mediante sus concepciones acerca de la naturaleza, pero Hipócrates y sus seguidores formularon un tipo de conocimiento y actitud que van más allá de una mera técnica (techne) entendida en su sentido actual.

Sin duda que esta forma de saber, la episteme como sinónimo de ciencia, en la época hipocrática no corresponde a nuestras proposiciones científicas actuales resultado de siglos de desarrollo y que gobierna a los paradigmas de las denominadas ciencias duras y las ciencias sociales. Sin embargo, ciencia y filosofía tampoco pueden ser separadas en la actualidad en la medida que surge la pregunta acerca de los fundamentos últimos del quehacer científico, sus límites y campo de acción. Esta artificial separación en la temprana Grecia no era tan radical. Platón se esforzó por diferenciar la doxa como mera opinión y la episteme como la verdadera ciencia inmutable y perfecta, aspiración que también poseen los médicos de la época al establecer un tipo de conocimiento que se formule a través de leyes y principios. Hipócrates intenta fundar una episteme que lo acerque a un saber cierto acerca de la naturaleza humana y sus padecimientos por medio de un análisis de las enfermedades, reconociendo los múltiples hechos que intervienen tanto en la génesis como en el desarrollo de ellas. El acercamiento a la physis como el sustrato donde se aplicará la techne del médico implica una teorización sobre las características de esta sustancia primigenia que forma parte de la naturaleza general y la del hombre en particular. Hipócrates recoge la tradición de sus predecesores, que mediante razonamientos sobre lo real planteaban paradigmas únicos para entender el qué y el porqué de los acontecimientos naturales, reduciéndolos a principios básicos tales como el agua, el aire, el cambio, la oposición entre polaridades, etc. La ciencia médica se constituye como un saber que nace de una praxis y tal vez éste sea el mayor mérito de Hipócrates y de los médicos griegos. Se trata de una nueva actitud donde la acuciosa observación de cómo la physis se manifiesta en el cuerpo sano y en la enfermedad origina un saber que va más allá de una mera técnica y que se establece como un modelo de sabiduría que surge desde una praxis. En este sentido la obra de Hipócrates y de sus seguidores se comprende como un aporte al ideal científico de una nueva epistemología en occidente, entendiendo este término como una verdadera sabiduría. Los griegos pretendieron alcanzar este ideal científico como conocimiento de la realidad, tal como se desprende de la obra de Aristóteles cuando afirma que el saber del sabio y del filósofo es un saber científico. Mediante la ciencia el hombre es un sabio, lo que se expresa en el término sophia, o "ser entendido en algo".

Según Zubiri (18) la episteme griega no representa estrictamente a la ciencia contemporánea, sino que corresponde a un modo de conocimiento que busca develar el eidos de la realidad. El eidos representa lo que las cosas son en sí mismas, en su verdadera esencia, lo que se manifestará por el despliegue de ellas mismas ante el sujeto que las conoce. Cuando los griegos e Hipócrates se preguntan cómo se producen los cambios en el cuerpo y en las enfermedades, no hacen ciencia como en la actualidad, donde las leyes y teorías se constituyen en abstracciones de la realidad, conformando una legalidad formal que sustituye al objeto de estudio en vistas a construir relaciones precisas frente a esta realidad. Para la ciencia actual la naturaleza es estudiada desde una posición externa al objeto de estudio y pretende formular leyes universales y apodícticas mediante un sistema formal de relaciones.

Existen diferencias entre las abstracciones formales de las ciencias actuales con la pregunta por el ser en la época de Hipócrates. Aquella episteme preguntó por las causas, pero cómo éstas se dan en el objeto mismo, en su esencia, en su realidad sustancial. Lo relevante fue la búsqueda de explicaciones mediante el conocimiento de los cambios que ocurren en los cuerpos mismos, pero no en su traslación espacial o en la medición objetiva de los movimientos, sino en su eidos que les permite ser como son en sí mismos. De este modo, Hipócrates y sus seguidores buscaban la verdad descubriendo a la naturaleza, develándola en sí misma, mediante el ejercicio de la techne, compartiendo la misma inquietud de los filósofos de la época.

El concepto de techne, que luego Aristóteles y Platón profundizarán, difiere de los conceptos actuales de la técnica como una mera aplicación de la ciencia. Para Hipócrates, posición que también es compartida por Aristóteles, la techne representa no solo un hacer, sino un "saber hacer", pues pertenece al orden del saber. Desde aquella perspectiva, la medicina debería ejercerse superando algunas prácticas actuales producto de un ejercicio médico rutinario y mecánico o como una mera aplicación de procedimientos o recetas farmacológicas. El efectuar la "techne iatrike" implica un querer saber sobre la naturaleza, una reflexión sobre ella, un develar sus misterios ante el logos del hombre, pues no se trata sólo de curar mediante una determinada técnica, sino que se trata de saber curar y simultáneamente saber interpretar la naturaleza.

El médico pretende ser sabio, alcanzando una episteme rigurosa como un saber aplicado a la naturaleza. El médico en Grecia fue un heredero de las actitudes filosóficas de los presocráticos, que mediante el cultivo de su saber es riguroso en su ciencia, en la búsqueda de la verdad de la naturaleza.

Otro hecho destacado en la obra de los médicos griegos fue establecer una práctica que se constituye a la vez en un arte. El curar una enfermedad no sólo implicaba poseer una techne, sino además los conocimientos necesarios para integrar las características psicológicas del paciente y los factores ambientales que intervienen. Una praxis exclusivamente técnica se desvía de los propósitos del acto médico contenidos en los preceptos del juramento hipocrático. Este juramento incluye valores morales y principios que deben mantenerse en la praxis médica, que dignifiquen al médico junto al paciente, recogiendo los deberes del médico en la búsqueda de su dignidad personal y social.

El acto médico puede ser mejor o peor efectuado según su sabiduría y la belleza artística de su proceder, entendiendo por arte una virtud y una habilidad para hacer o producir algo. La techne médica provoca el alivio del enfermo en la medida que emplea métodos y procedimientos efectuados con una mayor perfección. El arte en los griegos superó la mera praxis para también manifestarse en el orden del pensamiento, pues el médico debía razonar siguiendo un conjunto de reglas que, perfeccionadas, se asemejaban a la labor artística de las actualmente denominadas "bellas artes", como la pintura, la poesía, la música, etc. Ser médico implicó para los griegos ser un artista de la praxis, para lograr una obra bella por medio de una acción virtuosa (ars medica). Arte y sabiduría se imbrican en la praxis médica griega, para alcanzar la belleza en la techne, en lo moral y en la virtud, contenidos en las enseñanzas que obtenían los alumnos formados en la escuela fundada por Hipócrates.

La techne no implica sólo una destreza práctica sino también una observación metódica de la realidad, una physiologia aplicada conformando un sistema conceptual que guía la acción del médico, para de este modo ser ciencia (episteme) y el médico que la aplica, un sabio (sophia).

Por último, el pensamiento hipocrático también inaugura una forma de enfrentar la enfermedad, cuyo legado podemos compararlo con las clasificaciones de los trastornos mentales en la actualidad. Cualquier sistema clasificatorio, especialmente los psiquiátricos, pretende reflejar las características de los cuadros clínicos en una forma lo más cercana posible a como se manifiestan. Las clasificaciones incorporan aspectos tales como la descripción del cuadro clínico, sus causas, su evolución para agruparlos y al mismo tiempo diferenciarlos en categorías delimitadas. Las clasificaciones como convenciones entre investigadores y clínicos varían a lo largo del tiempo debido a la búsqueda de mayor confiabilidad y validez en las categorías diagnósticas.

Cualquier conceptualización implica un alejamiento de la realidad concreta del paciente, o entre el observador y el objeto observado. Además recoge los avances en las ciencias y los estudios estadísticos que aportan nuevos datos en la comprensión de las enfermedades mentales. En la actualidad se observan sistemas clasificatorios que recogen visiones empíricas y positivistas, y otros con una mayor influencia fenomenológica o descriptiva.

La obra de Hipócrates se sitúa en un plano diferente con respecto a filósofos como Platón y Aristóteles. Platón establece una aproximación de tipo idealista o abstracto, pues sus categorías deben ajustarse a un modelo de pensamiento racional donde los cuadros clínicos son depurados de sus características individuales en la búsqueda de conceptos claros e ideales, donde los síntomas se agrupan según sus similitudes con esta realidad conceptual. Variadas nosologías actuales buscan alcanzar este ideal de pureza y claridad en sus categorías con características universales.

En la actitud aristotélica el énfasis está puesto en las observaciones empíricas que intentan recoger la multiplicidad de factores que influyen en las enfermedades mentales, las que se relacionan entre sí por una estricta lógica racional. El énfasis está puesto en lo empírico acercándose a la ciencia actual con sus resultados experimentales de índole naturalista.

A estas aproximaciones se debería agregar la hipocrática, cuyo énfasis está puesto en la biografía del paciente, en el contexto empático que establece con los otros y en el pronóstico de la enfermedad. Hipócrates reconoce la multiplicidad de factores ambientales, sociales e incluso cosmológicos que influyen en la esencia del paciente. La preocupación hipocrática se dirige a conocer cómo el paciente cambia o es afectado por una enfermedad, tanto en su cuerpo como en su mente, ambos necesariamente ligados en una unidad indisoluble, pero simultáneamente reconociendo los factores etiológicos que desde lo ambiental influyen en la génesis y evolución de la enfermedad. Este acercamiento al individuo, al paciente y su relación con el médico, la preocupación por el mismo médico y el conjunto de preceptos morales contenidos en su juramento, señala un enfoque que hoy permanece vigente en la psiquiatría dentro de la multiplicidad de aproximaciones experimentales positivistas, enfoques fenomenológicos, racionalistas y universales que coexisten junto a las preocupaciones mencionadas por Hipócrates. Su escuela priorizó los aspectos biográficos y empáticos, aspectos a menudo no reducibles a categorías diagnósticas claras y precisas, que caracterizaron al paciente en la obra hipocrática como portador de una enfermedad única y propia para cada individuo.

Referencias

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Recibido: noviembre de 2003
Aceptado: junio de 2004

 

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