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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.42 n.4 Santiago oct. 2004

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272004000400001 

 

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2004; 42(4): 243-250

EDITORIAL

Medicina alternativa y complementaria

Complementary and alternative medicine

 

Jorge Nogales-Gaete
Editor
jnogales@ctc-mundo.net

Conflicto de intereses: El autor es Profesor Titular de Neurología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y Jefe del Servicio de Neurología del Complejo Asistencial Barros Luco.


This article is an invitation to reflect on what is termed Complementary and Alternative Medicine (CAM) and its potential impact on the way we normally practice Western-style medicine. CAM is defined, and its relation with traditional medicine (TM) is discussed. Features are mentioned that could provide a core identity for this heterogeneous group of practices that the West includes in CAM/TM. Data is presented on the extent to which CAM/TM is practiced in the world, who uses it, for what illnesses, and why they opt for this type of health care. Trends in terms of safety and effectiveness are discussed, as well as the evidence from tests supporting these practices. Finally, possible challenges are presented both for those who practice traditional Western medicine and for CAM/TM practitioners. As the former, we must break away from the taboo, the prejudice, the ignorance, and the indifference with which we view non-conventional forms and practices. The challenge for the latter is to develop supervisory and qualification mechanisms at least among peer practitioners, provide practice records with indications and contraindications, and furnish solid proof of safety and effectiveness using universal standards for the practices and products used. Progress in these areas could lead toward tolerance, respect, and the ties necessary to achieve a stronger integrated or convergent type of medicine that focuses on the individual and respects his or her culture, needs, lacks, ailments, beliefs, and choices.

Key word: alternative medicine, complementary medicine, tradicional medicine, convergence medicine, integrative medicine.


 

Introducción

Durante estos últimos años hemos observado un significativo y progresivo aumento de actividades de extensión y divulgación relacionadas con la denominada Medicina Complementaria y Alternativa (MAC, o en inglés CAM). Este fenómeno no parece ser una simple academización o moda del tema, sino que se relaciona con una efectiva tendencia mundial de aumento del uso de la MAC o al menos de la constatación de ello (1). En contraste con este "destape", aún la mayoría de los pacientes no cuentan a sus médicos convencionales que están usando MAC y la mayoría de los médicos no solemos preguntar acerca de su empleo (2), por lo que las interacciones sinérgicas o negativas se mantienen en un riesgoso e improductivo misterio. He optado presentar a discusión este tema en un editorial, conciente de la libertades y flexibilidades que otorga este tipo de artículo, cuyo principal desafío no es más que invitar a la reflexión de los lectores sobre el tópico, exponiendo algunos insumos y estimulando al lector a visitar las fuentes citadas (de allí la inusitada cantidad de referencias incluidas en este editorial) o a buscar otras.

Definición conceptual de la MAC

Una de las primeras complejidades del tema es definir qué se entiende por MAC, qué formas incluye, así como explicitar a qué son alternativas y complementarias. El Centro Nacional de Medicina Complementaria y Alternativa (NCCAM, sigla en inglés), una dependencia de los Institutos Nacionales de la Salud Estadounidense (NIH), las define como: el conjunto de diversos sistemas, prácticas y productos médicos y de atención de la salud que no se consideran actualmente parte de la medicina convencional, listadas parcialmente en la tabla 1 (3, 4). Esta concepción permite a la costumbre y cultura local, el dinamismo y particularidad de la inclusión o exclusión de las distintas formas relacionadas con el cuidado o recuperación de la salud en la MAC. En nuestro país, la práctica integral de salud más convencional es la medicina alópata occidental (MAO), por lo que las otras prácticas son complementarias o alternativas, respecto de ella. Lo que es natural o convencional en un lugar no lo es necesariamente en otro. Por ejemplo, en Sudáfrica existen 25.000 médicos alópatas y 200.000 curadores espirituales por lo que, al menos en número y acceso, lo convencional para la mayoría rural no sería la MAO. En China e India, la medicina tradicional (MT) ha sido lo convencional durante siglos. La acupuntura, uno de los íconos de la MT China, cambia su connotación con gran frecuencia entre convencional y MAC y viceversa, según el lugar y el nivel de conocimiento y práctica de ella. La asociación médica australiana (AMA) es algo más explícita en su concepción: para ellos la medicina complementaria considera formas y productos que no requieren prescripción médica, incluyendo hierbas, homeopatía, suplementos nutricionales, acupunturas y muchas otras (5).

Tabla 1
Categorías y prácticas de MAC.


Categorías de MAC

Ejemplos


Sistemas médicos de salud alternativa

Medicina Ayurveda

(Considera sistemas complejos de teoría y práctica)

Quiropraxia

 

Medicina homeopática

 

Nativa

 

Naturista

 

Tradicional China (acupuntura – hierbas)


Medicina de intervenciones mente–cuerpo

Meditación

(Integra técnicas con el fin de afianzar la capacidad

Hipnosis

de la mente para afectar función y síntomas corporales)

Contemplación o imaginería guiada

 

Danzoterapia

 

Musicoterapia

 

Terapia mediante el arte

 

Oración y aliento mental

 

Toque terapéutico (aplicación de las manos)


Terapias basadas en sustratos biológicos

Terapia de hierbas

que se encuentran en la naturaleza

Dietas especiales

 

Terapias biológicas (cartílago de tiburón, miel)


Manipulación o movimiento del cuerpo

Masaje

 

Osteopatía


Terapias relacionadas con la hipótesis

Qi gong

de la energía que rodea y penetra el cuerpo

Reiki

 

Toque terapéutico


Fuerzas electromagnéticas

Terapia magnética


Buscando una identidad de la MAC

En la idea de encontrar un núcleo de identidad para las heterogéneas prácticas consideradas generalmente en Occidente como parte la MAC (Tabla 1), se han reconocido algunas de sus características o aspiraciones fundacionales: son enfocadas a tratamientos individuales, coherentes con una visión de tratar a la persona en su integralidad mente ­ cuerpo, promueven el cuidado, responsabilidad y autoaliento del individuo, reconocen la naturaleza espiritual de cada individuo y su participación cósmica, buscan estimular la fuerza y energía vital propia como agente de recuperación a través de un empoderamiento del individuo, recuperando la fuerza y armonía de las fuerzas intrínsecas coexistentes (4).

La concepción o diferenciación dentro de la MAC de la medicina complementaria, alude a un uso conjunto con la medicina convencional y la de medicina alternativa a aquella que se utiliza en lugar de la medicina convencional. Por otro lado, aún cuando muchos autores no hacen diferencias entre MAC y medicina tradicional (MT), algunos entes, entre ellos la OMS, particularizan a la MT como: la suma total del conocimiento y prácticas basadas en las teorías y experiencia inherentes a las diferentes culturas, ya sean explicables o no y que son usadas en el mantenimiento de la salud, o en la prevención y tratamiento de las enfermedades (1). Esta concepción, que mantiene la línea de lo convencional como frontera de la MAC, enfatiza que la MT aún cuando parte de ella, se sustenta en un cuerpo de conocimientos o en un marco teórico, diferenciándola así de las prácticas puras. Nos referiremos a la MT en forma genérica, particularizando la cultura asociada cuando corresponda.

Relevancia de la práctica de la MAC/MT

La suma de la MAC y la MT, según la OMS, generan cifras y situaciones interesantes de tener en mente en este análisis: sobre el 80% del mundo considerado como Sur (concepto de geografía política y económica) las usan (1-5). Existen algunos países como China, ambas Coreas y Viet Nam donde la MAC y la MT no sólo coexisten con la medicina convencional, sino que también están integradas en los sistemas de salud públicos formales. En países en desarrollo africanos la MT sigue siendo usada para resolver las necesidades sanitarias primarias: 90% en Etiopía, 80% en Benin, 70% Rwanda, 60% Tanzania y Uganda (1). En China, el 95% de los hospitales que practican la MAO tienen unidades de MT. Si se considera a los centros "de predominio accidental", un 40% de las prestaciones son de MT y en el caso de los "de predominio MT" el 40% de las prestaciones son MAO (2). Las formas de MT más empleadas en China son: hierbas, acupuntura, masaje acupresor y moxibustión (2). En Viet Nam, el 30% de las pacientes usan MT (1, 2). En India, las MT Ayuveda, Siddha y Unami han coexistido con otras formas de MAC como yoga, naturopatía y homeopatía por siglos, estando además actualmente integradas a los hospitales convencionales especialmente en las zonas rurales, donde vive el 70% de la población. Los esfuerzos por introducir regulación a la MT en India son interesantes: existe registro y calificación de quienes la practican, se han implementado laboratorios del sistema de salud pública que evalúan la seguridad de las hierbas y se ha delimitado la competencia de indicaciones respecto de ambos ámbitos MT y MAO (2). En Indonesia, el 40% de la población usa MT, 70% en áreas rurales. En Francia, el 50 -75% de la población ha usado alguna vez MAC. En Alemania, el 77% de las clínicas de manejo del dolor usa acupuntura (2). En Chile, no existe una medición objetiva del uso y desarrollo de la MAC/MT. Sin embargo, se conocen algunas iniciativas de unidades de MAC insertas en hospitales y policlínicos, así como de seminarios formales en universidades (6, 7) relacionados con MT Mapuche, reike, hipnosis, acupuntura, a veces, practicadas por profesionales de la salud con formación de origen universitaria convencional en áreas como: dolor, nauseas, cirugía dental, relajación y parto.

¿Quiénes, por qué motivos y cuáles son las principales áreas de consulta de la MAC/MT en occidente, como opción?

Es interesante advertir la paradoja de los usuarios de la MAC. Por un lado, predomina en el "mundo del sur", o con menos desarrollo, donde a veces puede ser la única posibilidad de solventar necesidades sanitarias (1). En tanto, en el mundo desarrollado, es una opción preferente de quienes tienen enfermedades crónicas (dolor, cáncer, VIH, ansiedad, depresión, insomnio), con sofisticadas características: tienen entre 35 y 49 años, son mujeres, con educación superior y buenos ingresos (8, 9). En cuanto a los pacientes con dolor crónico que usan MAC, en su mayoría presentan dolor lumbar, cervicalgia y cefalea. En relación al cáncer y MAC, en EE.UU. entre el 60 y el 80% ha usado alguna vez otra forma de MAC no considerable como práctica de oración, siendo más frecuente en el grupo de mujeres, así como en aquellos que ya han buscado todas las herramientas de la medicina tradicional (10). Las formas más empleadas son suplemento nutricional, masaje, hierbas, relajación e imaginería. El uso de la CAM y MAO tienen distinta temporalidad, dependiendo del lugar, la enfermedad y las condiciones de acceso. Un estudio estadounidense muestra que en su realidad, la visita al médico suele ser primero en la competencia de la MAO respecto de la MAC (51.2%), ocurre al mismo tiempo MAO y MAC en el 20%, es primero en recursos de MAC en el 10% y no considera nunca un médico convencional sólo en el 1,4% (11).

Como parte de la explicación a este fenómeno de aumento de uso de la MAC, como opción, podemos plantear como hipótesis que esta apertura a nuevas búsquedas de antiguas prácticas se ha visto favorecido, en general, con la globalización de la información, incluyendo noticieros de TV prácticamente universales, aumento de viajeros fuera de sus países de origen, la multiplicación de las actividades de intercambio cultural en el mundo y la radicalización y congruencia de los cultivadores de tendencias filosóficas englobables en el ambientalismo o naturismo ­ ecológico. Como explicaciones particulares, los pacientes que buscan la MAC aluden a carencias de la medicina convencional tales como: dificultad de acceso, poco tiempo de la consulta médica, deterioro de la relación médico-paciente, ausencia de resultados en algunas enfermedades crónicas o terminales (en aumento al mejorar la expectativa de vida), relevancia del diagnóstico tecnológico enfocado en definir una disfunción órgano-especifica de la enfermedad en detrimento de una visión integral del individuo. Otro grupo hace su opción centrados en búsquedas de tipo espiritual, de crecimiento personal, de empoderamiento o entronizamiento del autocontrol y de experiencias trasformadoras, o incluso como la extensión del derecho de opción en artículos de consumo (1, 2, 4, 9, 11).

Respaldo experimental

Una característica adscrita a la MAC como el limitado respaldo experimental, la ausencia de ensayos clínicos como fuente de respaldo y la ausencia de métodos de prueba para evaluar sus resultados en grupos de pacientes, en la actualidad, está en un intenso proceso de cambio. Así, a pesar de las dificultades y limitaciones metodológicas que suponen algunas prácticas de la MAC, se publican cada vez más estudios de diversos tipos incluyendo ensayos randomizados que evalúan la eficacia de aspectos tan complejos como la fuerza de la oración, aliento distante y toque curativo (12). El número de publicaciones relacionadas a la MAC en revistas de medicina convencional occidental ha tenido un fuerte incremento. Por otro lado, se han generado numerosas revistas que publican sólo artículos de MAC/MT, al respecto recomiendo el listado de una decena que proporciona el Research Council for Complementary Medicine del Reino Unido (13). Dentro de esta bullente nueva familia temática de revistas, destacan dos particularmente radicales en la búsqueda de medir con rigor y apropiada metodología todas las prácticas sanadoras y sus resultados: Evidencia en la MAC: Evidence-based Complementary and Alternative Medicine ­ eCAM (14) y evidencia en la Medicina Integrativa: Evidence-Based Integrative Medicine (15). Ambas buscan legitimar la eficacia, seguridad, indicaciones y sinergismo de la CAM/MT respecto de la MAO, usando el paradigma metodológico de la medicina basada en la evidencia. Lo que va de la mano con el desarrollo de un campo particular de estudio para la MAC/MT en la Cochrane Collaboration (16).

Costo

Respecto del costo, se produce una paradoja: o es de muy bajo costo, como ocurre en algunos países en desarrollo; o la industria asociada a MAC es muy importante y lucrativa como sucede en los países desarrollados, rompiendo de paso la creencia que lo espiritual y natural siempre resultan de bajo costo.

Eficacia y seguridad

Otras dificultades de la CAM se relacionan con la seguridad de las prácticas y productos, considerando la toxicidad propia y la generada en interacciones entre hierbas y fármacos de la MAO. Un estudio de 2001, publicado en el JAMA, alerta sobre efectos secundarios de algunas hierbas en situación peri operatoria, tales como sangramiento, inestabilidad cardiaca, hipoglicemia y prolongación del efecto anestésico. Otros trabajos comentan sobre connotadas hierbas: ajo, Ginkgo biloba, Echinacea, Soya, Gingsen, hierba de San Juan, Valeriana y Kava Kava, todas disponibles el mercado chileno, con potenciales interacciones adversas, algunas vía citocromo P450, con diferentes fármacos incluyendo anticancerosos (17, 18).

Desafíos

La diversidad y heterogeneidad de la MAC requiere de nuestro activo trabajo de estudiar las diferenciaciones y valoraciones que permitan identificar y sumar alternativas curativas para ponderar y orientar fundadamente las naturales búsquedas de quienes muchas veces no sólo están enfermos sino también desesperanzados. Parte de esta responsabilidad debe ser asumida por los centros formativos universitarios de la MAO, como ya está ocurriendo en EE.UU. (19, 20), y en menor escala en Chile (6) y por los profesionales que practican MAO. La medicina no se puede valorar sólo por ser MAO, MAC, MT, ya que en todas la vertientes que buscan la curación existen buenas y malas herramientas y buenos y malos cultores. Es necesario reconocer que en todas las prácticas médicas es posible encontrar comportamientos muy positivos como sabiduría, eficacia, rigor, altruismo, seriedad, pero también observamos comportamientos impropios como lucro desmedido, marketing engañoso y manipulación inescrupulosa, los que son favorecidos por la ausencia de regulaciones, control de seguridad, registro de eficacia y calificación de competencias. Hay que tener claridad en señalar que al igual que en la MAO y el resto del quehacer humano, no todo sirve, el estar disponible en la naturaleza no es sinónimo de inocuo, lo simultáneo no necesariamente es sinérgico ni complementario, lo natural no está carente de interacciones con fármacos o tratamientos convencionales y la MAC no es necesariamente de menor costo.

No obstante, debemos mirar con prudencia la tentación de homogenización de las prácticas curativas. El "occidentalizar" o "convencionalizar" la MAC/MT no es tan simple ni carente de riesgos, especialmente si la MAO no está proporcionando todas las soluciones para la convivencia y supervivencia a la enfermedad. La "MAOsiación de la MAC/MT" podría generarle a ésta, disturbios críticos por aumento de costos, pérdida de identidad, desarraigo cultural, confusión del rol social y pérdida del asombro por lo mágico. ¿Dónde estaría el límite natural para seguir llamando café a las formas decafeinizadas? La MAC y la MT tienen además del potencial rol sanador, un rol aún más cierto en el balance del pensamiento científico y social, al generar un contrapunto respecto de la MAO, en la cosmovisión de la salud-enfermedad. En otros ámbitos de la historia hemos visto que las hegemonías absolutas sean doctrinarias, filosóficas, políticas, religiosas, científicas o incluso artísticas, suelen ser el principio de la parálisis y el inicio de la involución.

La invitación final es recoger los desafíos que naturalmente se infieren de esta reflexión, tanto para los cultores de la MAO como para los cultores de la MAC/MT. Los primeros debemos romper el tabú, el prejuicio, la ignorancia, la indiferencia y la subvaloración de formas y prácticas sanadoras no convencionales. Para los segundos, el desafío es generarse mecanismos de control y calificación al menos originados por pares, registros de prácticas con indicaciones y contraindicaciones y proporcionar pruebas de seguridad y eficacia con estándares universales de las prácticas y productos empleados. Logros en estos ámbitos podrían generar caminos de tolerancia, respeto y vinculación necesarios para lograr una potenciada medicina integradora o de convergencia, centrada en el individuo, respetuosa de su cultura, necesidades, carencias, dolencias, creencias y opciones.

Referencias

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