SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.44 número1Long-term psychodynamic psychotherapy. A basic textArturo Vivado Orsini (1894 -1949) y sus aportes a la psiquiatría chilena índice de autoresíndice de assuntospesquisa de artigos
Home Pagelista alfabética de periódicos  

Serviços Personalizados

Journal

Artigo

Indicadores

Links relacionados

  • Em processo de indexaçãoCitado por Google
  • Não possue artigos similaresSimilares em SciELO
  • Em processo de indexaçãoSimilares em Google

Compartilhar


Revista chilena de neuro-psiquiatría

versão On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.44 n.1 Santiago mar. 2006

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272006000100008 

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2006; 44(1): 52-53

COMENTARIO DE LIBROS

 

Introduction to supportive psychotherapy

Editores: Arnold Winston,
              Richard N. Rosenthal,
              Henry Pinsker

Editorial: American Psychiatric Publishing, Inc.
              Washington, 2004, 168 páginas.

 

Handbook of integrated short-term psychotherpy

Editores: Arnold Winston, Beverly Winston

Editorial: American Psychiatric Publishing, Inc.
              Washington, 2002, 293 páginas.


 

Hace 20 años el Departamento de Educación de Estados Unidos fomentó un movimiento de reforma de la enseñanza que se trasladó a la medicina y, en 1999, se concretó en el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Graduados (ACGME) y la Comisión Americana de Especialidades Médicas (ABMS). Su punto de partida: es imperioso poseer un conjunto de principios para medir la competencia en la educación médica, y estos son esencialmente seis: cuidado del paciente, conocimiento médico, habilidades interpersonales y comunicativas, aprendizaje basado en la práctica, profesionalismo y práctica basada en sistemas. Estas "competencias nucleares" llevadas al campo de la psiquiatría se concretaron en cinco diferentes formas de psicoterapia que se estimaron necesarias de ser conocidas y manejadas por los psiquiatras en formación: psicodinámica prolongada, psicoterapia breve, de apoyo, cognitivo-conductual y psicoterapia combinada con farmacoterapia. Desde 2002 la APA ha implementado una nueva serie de publicaciones que lleva por título Competencias Nucleares en Psicoterapia y los dos textos que comentamos pertenecen al proyecto, mejor dicho, el Handbook es preparatorio y cimiento de la Introduction, que se ofrece como el texto guía para ser aprendido y puesto en práctica por el futuro especialista. Muy americano: bien acotados los fines y pragmático en su diseño e implementación. ¿Cuáles son sus frutos concretos?

El Handbook es un intento serio de integrar diversas aproximaciones o puntos de vista en psicoterapia para conseguir mayor eficacia cuando la meta planteada es de corta duración, específicamente, las teorías del desarrollo, del conflicto y cognitivo-conductual. Su postulado principal es el continuo que existiría entre enfermedades más severas y afecciones más suaves (enfermedad-salud), y psicoterapia de apoyo y psicoterapia expresiva (déficit-conflicto). Antes que detenerse en disquisiciones o elucubraciones sobre los fundamentos, les interesa a los autores proponer pasos precisos para la evaluación sistemática del caso concreto junto a herramientas sencillas y operacionales de intervención que se detallan mediante ejemplos iluminadores y, como sostén de todo el proceso, sugerir medidas para el fomento de una fuerte alianza terapéutica. Si es indispensable, nos aseveran, se agrega al tratamiento un psicofármaco que lo prescribe otro psiquiatra que trabaje en una colaboración estrecha o el mismo psicoterapeuta si este posee los conocimientos pertinentes. Mediante cuatro historias bien escogidas se describen las tres fases del proceso de curación: inicio, intermedio y término. Todas las numerosas viñetas clínicas dispersas a través del texto van acompañadas de comentarios interesantes y sugestivos sobre los motivos que tuvieron los terapeutas para acudir a tales medidas técnicas y, con frecuencia, apuntan a errores o negligencias cometidos por ellos, sea por desconocimiento o contratransferencia.

Reconociendo sus méritos indiscutibles -propósitos didácticos claros y excelente manual para los residentes- nos asaltan tres reparos de distinto alcance. Por un lado, no se propone, ni se visualiza como plan para un futuro, una integración real a partir de un planteamiento teórico unitario que, de algún modo, justifique de que no se trata de un puro empirismo y eclecticismo que acude a cada una de las intervenciones sólo movido por su utilidad inmediata o la presión emocional del momento. Además, los autores manejan con mayor soltura y profundidad el enfoque dinámico por lo que el empleo de técnicas cognitivo-conductuales es limitado, de menor interés, subordinado y, a veces, conteniendo ciertos errores conceptuales. Por último, como siempre sucede cuando se reproducen diálogos literales entre paciente y terapeuta -seductores y estimulantes para todo principiante- asaltan muchas dudas sobre la adecuación, momento (timing) y propiedad de las interpretaciones, confrontaciones y aclaraciones, además de que los cuatro casos estudiados con detención no parecen haber mejorado como se postula sino que su término parece forzado, y la aceptación final de los pacientes suena a sometimiento frente a la figura de autoridad del psicoterapeuta antes que a cambio psíquico real. En muchas ocasiones el lector se pregunta, ¿qué habría dicho yo? Pregunta, por lo demás, que subraya lo provocador y excitante de las historias.

La Introduction sigue el esquema anterior aunque con menor acopio de historias clínicas -lo que le resta fuerza y vitalidad- y agrega sendos capítulos sobre la intervención en crisis y aplicabilidad a poblaciones especiales (trastornos mentales graves, trastornos de la personalidad, adicciones, comorbilidad). Su mayor novedad estriba en que al final se adiciona una detallada y valiosa tabla sobre las competencias que debe alcanzar el estudiante de acuerdo a la Asociación Americana de Directores de Entrenamiento de Residentes y una prueba específica para medirlas cuantitativamente en las áreas del conocimiento, actitudes y destrezas. El reto está lanzado. Habría llegado el momento en que los especialistas en formación deben probar, siguiendo pautas objetivas, que sus conocimientos y habilidades en el área de la psicoterapia de apoyo son reales y responden a las necesidades que la sociedad actual espera de ellos y por tanto les exige. Por decirlo así, no sólo la psiquiatría biológica está avanzando de acuerdo a los cánones de la ciencia actual sino también todo el vasto campo de la psicoterapia y, con ello, esta está dejando de ser el hermano menor retrasado que se entretiene jugueteando con las palabras pero sin ninguna responsabilidad médica última. ¿Será verdad o sólo una ilusión producto de querer aparecer como una ciencia natural estricta? ¿Qué se gana y qué se pierde con esta postura? ¿Quiénes están detrás de todos estos loables esfuerzos que a una primera vista parecen desinteresados? ¿No se está priorizando la técnica sobre la actitud básica de ser un "médico óptimo" (áristos iatrós), según proponía Galeno?

Los dos libros se complementan armónicamente y son una ayuda sin duda importante tanto para el psiquiatra en formación como para los que se dedican con regularidad a la psicoterapia breve y a la de apoyo. Como acertadamente se enfatiza y lo muestran los ensayos empíricos, los componentes de apoyo son de importancia primordial en toda interacción curativa y es necesario de que se los estudie ajustada y rigurosamente, recordando que son la plataforma que hace posible todas las técnicas psicoterapéuticas. En una palabra, el apoyo tiene que dejar de ser una expresión peyorativa o de tercer orden o que se le nombre al pasar porque lo realmente importante viene a continuación, la técnica, llámese psicoanalítica, interpersonal o cognitivo-conductual. Los ensayos clínicos que prueben la efectividad de la psicoterapia de apoyo estandarizada es el próximo paso, aunque existen indicios prometedores en las revistas especializadas. Además, el esfuerzo institucional y editorial que está tras estos escritos es enorme y, en parte, justifica que la psiquiatría americana esté ubicada en el primer rango a nivel mundial. Freud mantuvo a través de su vida un escepticismo respecto a la vida americana porque estimaba que habían errado en su postura frente a la existencia causada por cierta simplificación y pragmatismo extremoso, ¿sucede algo de aquello en ambos libros sobre psicoterapia? El lector es el juez último que decide.

Gustavo Figueroa C.

Creative Commons License Todo o conteúdo deste periódico, exceto onde está identificado, está licenciado sob uma Licença Creative Commons