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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versão On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. vol.49 no.3 Santiago  2011

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272011000300010 

REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2011; 49 (3): 288-297

ARTÍCULO DE REVISIÓN

 

Controversias respecto de la conceptualización del trastorno de estrés postraumático

Controversies in regards to the conceptualization of the post-traumatic stress disorder

 

Félix Cova S.1,a, Paulina Rincón G.1,a, Pamela Grandón F.1,a y Benjamín Vicente P.2

1Departamento de Psicología, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Concepción.
2Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción.
aDr (a) en Psicología.

Dirección para correspondencia


Resumen

Las controversias respecto al TEPT, desde su formulación como categoría diagnóstica hasta el presente, han sido múltiples. Se han planteado interrogantes respecto de su estatus como concepto científico por los factores socio históricos que influyeron tanto en su origen como categoría como en la expansión de su empleo, así como cuestionamientos específicos a su validez de constructo. El concepto de evento traumático, la relación de causalidad entre evento traumático y consecuencias psicopatológicas, la especificidad que tendría la respuesta traumática, son parte relevante de esos cuestionamientos. El artículo presenta una visión de estas controversias y señala sus implicaciones para la comprensión y tratamiento de las consecuencias psicológicas de los eventos traumáticos.

Palabras clave: Trastorno de estrés postraumático (TEPT), validez de constructo, eventos traumáticos.


The controversies respect to the PTSD, since its formulation as a diagnostic category up to the present, have been multiple. Questions have been posed in relationship to its status as a scientific concept because due to socio-historical factors that influenced in its origin as a category as well as in the expansion of its use. Also, queries have been raised concerning the validity of this construct. The concept of traumatic event, the causal relationship between the traumatic event and its psychopathological consequences, the specificity of the traumatic response, are relevant parts of these queries. The article presents an overview of these controversies and states its implications for the understanding and treatment of the psychological consequences of traumatic events.

Key words: Posttraumatic stress disorder (PTSD), construct validity, traumatic events.


 

Introducción

El presente artículo ofrece una visión global de controversias existentes respecto de la concep-tualización del Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT). La polémica en torno a esta categoría ha sido particularmente intensa en comparación a otros trastornos del DSM, desde que fue formulada como tal en el DSM-III, abarcando desde quienes ponen en duda la razón de ser de este concepto a quienes sugieren cambios muy específicos de los criterios diagnósticos1-4. La atención de este artículo estará puesta en las fortalezas y debilidades de los criterios diagnósticos actuales de TEPT y, en particular, en lo que ha enseñado la investigación en este tema respecto de cómo entender y abordar los efectos psicológicos de situaciones traumáticas.

Metodología

Se realizó una búsqueda en Medline y Psycho-info de artículos centrados en el trastorno de estrés postraumático publicados en los últimos 10 años y se seleccionaron en particular los artículos de revisión y los de carácter conceptual. Se consultaron asimismo estudios y publicaciones anteriores de referencia en el tema, y los cambios en los Manuales Diagnósticos de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) desde el DSM-III, incluyendo el estado de la discusión respecto del DSM-V.

Resultados

TEPT y factores sociohistóricos

Un aspecto central de la polémica relativa al concepto de TEPT tiene relación con los factores sociohistóricos que influyeron en la construcción de esta categoría diagnóstica, en particular, la guerra de Vietnam. La situación de los veteranos de guerra generó un importante problema social en los EE.UU., y la confluencia de diversos elementos creó un contexto en que era útil identificar una categoría diagnóstica que permitiera hacer visible el efecto psicológico de la experiencia vivida y darle así reconocimiento y legitimidad al sufrimiento experimentado, así como acceso a alternativas de reparación y compensación a los ex-soldados y civiles implicados en el conflicto bélico5. Circunstancias análogas habrían favorecido la expansión en el uso de este concepto a situaciones como el maltrato y abuso sexual. En este contexto, se ha planteado que la categoría de estrés postraumático sería particularmente funcional a necesidades de las personas en la cultura occidental de verse y ser vistas como "víctimas", de justificar médicamente sus impedimentos e, incluso, de recibir compensaciones económicas6.

Una visión actualizada de este planteamiento la ofrecen González y Pérez7 quienes señalan que el TEPT sería "una realidad histórico-social, inventada para dar salida a una problemática de diversa índole (moral, política, económica) que por lo visto la sociedad prefiere tramitar en términos clínicos individuales". Para estos autores, el TEPT viene a darle una imagen de enfermedad o trastorno definido a una diversidad de problemas de distinto origen y mucho más "abiertos", generando una narrativa que simplifica las dificultades, las remite a hechos del pasado ("el trauma"), dándoles además un "formato" a éstas que atrapa a los clínicos (quienes sólo "oyen" los síntomas encuadrados en el trastorno) y a las personas quienes serían de algún modo "entrenadas" en el lenguaje de estos síntomas. En la misma dirección Young5 señala que este trastorno no es independiente de la historia ni posee una unidad intrínseca. Sería el resultado del entramado de prácticas, tecnologías y narrativas con las cuales es estudiado, tratado y representado, y de los variados intereses, instituciones y argumentos morales que movilizan estos esfuerzos y recursos.

Esta perspectiva crítica del TEPT tiene el valor de destacar la influencia de factores históricos, sociales, económicos y culturales en la conceptualización de los trastornos mentales en general y, en específico, en relación al desarrollo y extensión del concepto de TEPT. Desde el punto de vista clínico, realza la necesidad de una mirada que sitúe los problemas de las personas en relación a su contexto vital y no los reduzca a relaciones mecánicas y a "síntomas" pre-establecidos como los más relevantes, y desde el punto de vista conceptual pone en duda que las categorías diagnósticas no hagan más que reflejar realidades naturales que les pre-existen. Los temas más complejos que surgen a partir de estos planteamientos son los relativos a cómo entender el concepto de "invención", y a precisar la implicación epistemológica que tiene mostrar la existencia de influencias sociales en una conceptualización psicopatológica. Ello no implica necesariamente que sean inválidas. Es claro que las diferentes categorías de trastornos mentales corresponden a construcciones conceptuales, y, en ese sentido, a invenciones, y que están influidas por factores sociales. El TEPT no es, en ese sentido, muy diferente de las demás categorías diagnósticas, y lo que correspondería demostrar es que se trata de una invención injustificada, sin validez ni valor científico por tanto.

Validez del concepto de TEPT

Un aspecto que explica el acentuado carácter controversial del TEPT y los constantes cuestionamientos a su validez desde su formulación en el DSM-III es su no ajuste a la lógica general descriptiva y no etiológica de este sistema clasificatorio2.

Dos elementos son centrales para sostener la validez del concepto de TEPT: 1) existe una distintiva clase de eventos (los eventos "traumáticos") que generan consecuencias psicológicas y 2) estas consecuencias psicológicas tienen especificidad3,8. Ambos supuestos han sido discutidos. Influyentes autores consideran que el TEPT debiera ser considerado un trastorno en estudio en el DSM-V9. Se analizan a continuación estos supuestos. Se presentan en la Tabla 1, los criterios diagnósticos que el DSM-IV considera para TEPT10.


Concepto de evento traumático

El concepto de trauma o de evento traumático ha sido abordado desde ángulos muy distintos en las ciencias del comportamiento. El DSM-III11 lo conceptualizó desde una perspectiva "objetivista": habría ciertos sucesos y experiencias particularmente potentes que desencadenarían consecuencias "traumáticas". El DSM-III11 y DSM-III-R12, con matices, definieron a los eventos traumáticos como estresores reconocibles que evocarían síntomas de malestar en casi todas las personas y que están fuera de la experiencia humana usual (esto último se especifíca con el fin de evitar la confusión entre trauma y otros estresores que también podrían tener esta característica, por ejemplo, problemas en la relación de pareja, pérdidas, etc). Esta conceptualización, presente todavía en la CIE-10, fue discutida tras la evidencia de que muchas personas no reaccionan con un malestar acusado frente a eventos considerados traumáticos, lo que obliga a considerar otras variables para explicar la etiología de la respuesta, debilitando la conexión causa-efecto entre evento traumático y trastorno13.

La alta frecuencia de ocurrencia de estos eventos en la vida de muchas personas tampoco justifica considerarlos fuera de la experiencia humana usual13. El DSM-IV reformuló este criterio (el criterio A) señalando que un evento traumático implica para la persona haber experimentado, presenciado o que le han explicado acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás (criterio A1)10, y añadió un segundo criterio referido a que la persona debe haber respondido con temor, desesperanza u horror intenso (criterio A2)10.

Investigaciones mostraron asimismo que la respuesta traumática no era exclusiva de la presencia de "eventos traumáticos", si bien en general se ha observado que la intensidad del evento muestra relación con la probabilidad de que la respuesta se presente y con su magnitud14-16. Lo relevante es que eventos no tipificables dentro de la noción DSM de evento traumático muestran relación importante con la presencia y desarrollo de estrés postraumático. Entre éstos, conflictos de pareja, infidelidades, divorcio, problemas laborales y económicos, duelos3,17. Incluso se ha observado que personas con otros problemas psicológicos no expuestas a ningún evento estresor pueden reunir todos los criterios sintomáticos de TEPT18. Debe tenerse presente, sin embargo, que la evaluación de la evidencia respecto de la influencia de estresores no traumáticos en el desarrollo de TEPT no ha sido suficientemente cuidadosa en distinguir el TEPT propiamente tal de la sintomatología postraumática.

Entre el DSM-III y el DSM-IV se observa una tendencia a la ampliación del concepto de evento traumático. Esta ampliación ha generado preocupación por el riesgo de que el concepto pierda toda especificidad. De hecho, Breslau y Kessler13 observan que el 90% de las personas en EE.UU. experimentan algún evento que califica como traumático siguiendo criterios DSM-IV. McNally19 ironiza acerca de cómo algunos autores estudian los efectos traumáticos de la extracción de una muela, dar a luz a un niño sano o ser expuesto a rudas bromas sexuales en el lugar de trabajo. Shepard20 señala que "cualquier clasificación que simultáneamente engloba la experiencia de sobrevivir Auschwitz y la de ser expuesto a rudas bromas sexuales en el lugar de trabajo debe ser, por cualquier razonable estándar lego, un sinsentido, un visible absurdo".

Especial debate ha generado la inclusión a partir del DSM-IV, dentro del concepto de evento traumático, el sólo haber recibido información de eventos traumáticos sin haberlos vivido. Este debate se acentuó luego de la proliferación de estudios posteriores al ataque a las Torres Gemelas en New York que mostraron que muchas personas residentes en ciudades lejanas a New York declaraban sintomatología postraumática, generándose cuestionamiento acerca del significado de este "trauma virtual"19,21.

La relación que estresores "comunes" han mostrado tener con la sintomatología postraumática tiene diversas implicaciones: 1) diluyen el significado de trauma, y pueden trivializar el concepto y hacer que éste abarque situaciones absolutamente incomparables entre sí, 2) acentúan la relevancia de otras variables, complementarias al trauma, para explicar la presencia de sintomatología postraumática, como los factores de vulnerabilidad personal y 3) ponen en duda si los criterios sintomáticos realmente capturan respuestas que se pueden considerar psicopatológicas y merecen atención clínica. Este último tema se aborda en el próximo apartado.

Rosen y Lilienfeld3, concluyen que los estudios de la relación entre evento traumático y TEPT muestran que la mayor parte de la varianza en sintomatología postraumática se debe a factores ajenos al evento (sin embargo, muestras seleccionadas expuestas a eventos como violación o violencia doméstica muestran tasas elevadas de TEPT donde el rol del evento traumático en el desarrollo de sintomatología es claro). El cuestionamiento de la centralidad del evento traumático para el desarrollo del TEPT ha llevado a los autores a sugerir caminos enteramente opuestos para delimitar mejor el trastorno. Así, Brewin et al.22, han planteado recientemente que el trastorno no requiere, como criterio diagnóstico, se especifique la existencia de un evento traumático, por lo que propone eliminar el criterio A. En la dirección opuesta, se ha señalado que si bien el TEPT tiene un largo camino para ser validado como trastorno, sería indispensable para la coherencia del concepto (y para la investigación al respecto) acotar el concepto de evento traumático. En concreto, se señala que no debiera considerarse eventos traumáticos situaciones no experimentadas directamente2,19. La propuesta en estudio para el DSM-V acerca del TEPT sigue esta última recomendación23.

La mayor parte del debate en torno a la definición de evento traumático tiene relación con el criterio A1 del DSM. El criterio A2, referido a la presencia de desesperanza y horror, también ha generado debate desde ángulos distintos. Por un lado, como definición se ha planteado que no permite discriminar "la respuesta del estímulo" y dificulta estudiar el efecto de los estresores21; por otro, se ha señalado que podría indicar una vulnerabilidad de la persona o ser un estadio inicial de la sintomatología de TEPT24. Otro ángulo de debate es si se justifica la limitación de este criterio a las emociones de horror y desesperanza, existiendo evidencia que otras respuestas emocionales frente al evento traumático, como la culpa, vergüenza, ira, sentimiento de traición o embotamiento, pueden tener igual importancia y consecuencias14,25 (estas emociones serían recogidas en la versión en estudio en el DSM-V23). Otra crítica a este criterio A2 es que se centra en la respuesta emocional inmediata al evento y tanto ésta como su recuerdo pueden cambiar con el tiempo22. Pese a estas críticas, el criterio A2 ha mostrado tener una alta capacidad de diferenciar entre quienes presentarán TEPT y quienes no en términos negativos, esto es, la no existencia de una respuesta emocional intensa al evento predice la ausencia de TEPT a futuro26.

Características de la respuesta traumática

Un problema que se arrastra desde la formulación del concepto de TEPT es que su denominación tiende a implicar que la respuesta psicopatológica al trauma sería exclusivamente el TEPT, cuando es claro que los eventos traumáticos tienen múltiples consecuencias22, por lo que es necesario eliminar esa implicación. Sin embargo, en general, el TEPT ha mostrado ser el trastorno más frecuentemente observado tras diversas situaciones traumáticas27.

Los criterios DSM-IV permiten una amplia variabilidad de formas de presentación del TEPT. Estos criterios agrupan los síntomas propios del TEPT en tres conjuntos (Criterio B: reexperimentación; Criterio C: evitación, y Criterio D: hiperactivación)28. Dado el solapamiento de muchos de estos síntomas con los de otros trastornos así como la amplia comorbilidad observada entre TEPT y otras categorías diagnósticas, su validez de constructo y discriminante ha sido discutida. Esquematizando, se plantea si añade algo el TEPT a las categorías de depresión y fobia, que serían suficientes para dar cuenta de la mayor parte de su sintomatología9. La alta comorbilidad observada entre depresión, ansiedad generalizada y TEPT le ha dado fuerza a ese punto de vista29.

En la dirección contraria, se plantea que si bien es efectivo que el TEPT presenta un conjunto de características que no le son exclusivas, lo que es frecuente por lo demás en muchas categorías diagnósticas, existirían características que tienden a ser específicas del TEPT. Brewin et al22, plantean que los síntomas del criterio B, en especial las imágenes multisensoriales molestas acompañadas de terror (las memorias "intrusivas" vívidas y los flashsback) y las pesadillas relacionadas con el evento (presentes hasta en un 70% de los consultantes con TEPT), serían los componentes más característicos del TEPT. En la misma línea, se encuentra la conceptualización que hacen Blanchard & Hickling30 de un Subsíndrome de Estrés Postraumático que se caracteriza por la presencia de uno de los síntomas de reexperimentación (el criterio B) y cumplir el criterio C o el criterio D. Sin embargo, la revisión de North et al31 concluye que el criterio C sería el más relevante. Justifican esta afirmación en base a diversos estudios que muestran que es más difícil que personas expuestas a eventos traumáticos satisfagan estos criterios que los criterios B y D, lo que implicaría que estos síntomas se diferencian mejor de las respuestas normales frecuentes al estrés. La revisión de estos autores indica que quienes satisfacen el criterio C tienen mucha mayor probabilidad que quienes cumplen los criterios B y D de presentar efectivamente TEPT; el criterio C está más asociado a psicopatología preexistente, a comorbilidad, a búsqueda de tratamiento, consumo de alcohol y dificultades de funcionamiento31.

El análisis de North et al31 no especifica qué tipo de síntomas del criterio C podrían ser más relevantes, lo que tiene importancia dado que diversos estudios indican que el criterio C incluye dos tipos de síntomas que no deberían ser agrupados juntos: síntomas de evitación de la situación traumática y síntomas de embotamiento32-34. Estos últimos, serían de central importancia como respuesta a situaciones traumáticas, pero no es claro si se diferencian bien de los síntomas depresivos, existiendo propuestas de eliminarlos de los criterios diagnósticos de TEPT para darles más especificidad a éstos22. La propuesta en estudio para el DSM-V plantea separar los síntomas de evitación propiamente tales de los de embotamiento, pero mantiene estos últimos23.

Desde otro ángulo de análisis, se ha planteado si es posible que un constructo único abarque las dimensiones centrales de diversas experiencias traumáticas. Este último aspecto ha sido poco subrayado. La experiencia de tortura de una persona no tiene las mismas implicaciones subjetivas que un accidente de tránsito. De allí que algunos autores han negado la utilidad del concepto de TEPT para describir la vivencia de una persona que ha vivido experiencias límites35. Probablemente, dimensiones centrales de esa experiencia se pierden tras un concepto que intenta capturar respuestas relativamente observables y comunes de personas expuestas a distintos tipos de situaciones.

Un aspecto que tiene particular importancia en relación al TEPT es la distinción entre respuestas "normales" y "patológicas" frente a eventos propiamente traumáticos o incluso a estresores en general. Una justificación importante para el concepto de TEPT fue el reconocimiento que determinadas situaciones estresantes podían producir consecuencias no sólo transitorias sino perdurables y resistentes a la extinción por el sólo paso del tiempo. Diversos estudios han mostrado la validez de este planteamiento36. Sin embargo, los criterios diagnósticos actuales no permiten distinguir entre quienes tienen una respuesta traumática "transitoria" y quienes tendrán respuestas más perdurables y discapacitadoras. Ello implica un riesgo de "psicopatologización" 37.

Esto es más relevante cuando pareciera que, al menos en ciertos contextos culturales, se refuerza autoinformar sintomatología de TEPT. Éste es un aspecto crucial que ha tenido el debate en torno al TEPT. Al ser un trastorno que tiene implicaciones legales tan relevantes y al permitir a las personas atribuir a un "trauma" sus dificultades, se ha planteado que se puede favorecer el reporte de síntomas, más aun si ellos son identificados a través de procedimientos como las listas de chequeo4. Probablemente algunos de los síntomas postraumáticos corresponden a emociones negativas en general o no son difíciles de ser adjudicados a las personas dada la amplitud de interpretación que permiten. Así, personas a quienes se les pide pensar en la peor película que han visto, o en situaciones que les aprobleman en su vida actual informan altas tasas de sintomatología postraumática38,39. No es claro si la dificultad radica aquí en la falta de especificidad de la respuesta postraumática o en los procedimientos para evaluarla. Los procedimientos de autoinforme o los cuestionarios de síntomas (los más empleados en las investigaciones) parecen sobreestimar la sintomatología40. Se ha propuesto que los síntomas de TEPT y las respuestas normales al estrés no difieren excepto en intensidad y que lo que sería necesario es una evaluación cualitativa de los síntomas, esto es, la sintomatología propiamente postraumática sería aquella que exceda en intensidad, frecuencia y/o duración a la esperable frente a eventos estresantes, cuestión no explícitamente planteada en los actuales criterios diagnósticos2. También se ha planteado que tan fundamental como la evaluación de los síntomas es la identificación del impedimento que generan, el así llamado criterio F41.

Conclusiones

Se han considerado aspectos centrales de las controversias existentes respecto de la coherencia conceptual del TEPT. Ellas muestran que es innegable que se trata de una categoría diagnóstica aún poco consolidada. Para los fines de este artículo, lo más relevante son las implicaciones clínicas de dichas controversias, las cuales son de diverso alcance.

El mérito del concepto de TEPT y de sus criterios diagnósticos es que permite poner atención y reconocer dificultades psicológicas que pueden observarse en situaciones de estrés y alta intensidad emocional. Además, ha permitido reconocer que estas dificultades pueden persistir largo tiempo en algunos casos, y que pueden no evolucionar espontáneamente si las personas que las presentan no reciben tratamiento apropiado. Independientemente de la discusión de cuáles serían los síntomas más característicos del TEPT, es claro que los flashback, las imágenes reiterativas molestas y las pesadillas son experiencias fenomenológicamente importantes en muchas personas que han vivido situaciones de alta amenaza; lo mismo se puede decir del intento deliberado de evitar situaciones que evoquen el evento traumático, y de los síntomas de hiperactivación, presentes en casi el 40% de las personas que presentan TEPT30. El embotamiento afectivo, si bien se discute si corresponde más bien a un componente depresivo, es de particular interés para entender el modo de afrontar el mundo de personas muy golpeadas por experiencias dolorosas. Existe evidencia de que, incluso controlando la presencia de depresión, la constelación de respuestas propias del embotamiento tiene una relación particular con el TEPT33,40.

Desde el punto de vista clínico, no sorprende que la relación entre magnitud y tipo de evento, y respuesta traumática no sea lineal. El componente subjetivo de la experiencia es decisivo, así como el contexto personal y social, en que ocurren. Las controversias indicadas pueden ser particularmente valiosas, incluso para los profesionales de la salud mental, dada la tendencia a sobrestimar el impacto de los eventos "traumáticos" y evaluar descontextualizadamente sus consecuencias. Considerar que otras variables pueden ser tan o más importantes que el evento traumático para explicar la sintomatología puede ser muy importante para evaluar integralmente a los consultantes y seleccionar los tratamientos apropiados; por ejemplo, técnicas como la exposición al evento traumático pueden ser menos pertinentes en esos casos19. Otro asunto relacionado es que al tratar las situaciones traumáticas como eventos aislados está el riesgo de descontextualizar experiencias complejas, donde muchas veces la cronicidad y superposición de estresores es de más importancia que él o los "eventos" 17.

No parece posible que un constructo como el TEPT, ni ningún otro, pueda recoger la totalidad de las consecuencias psicológicas significativas de las experiencias traumáticas. La crítica que se le hace al concepto de implicar síntomas propios de otros trastornos puede tener sentido desde el punto de vista de mejorar la validez discriminante de la categoría, pero es lo esperable. Lo mismo se puede decir respecto de la comorbilidad.

Los aspectos controversiales del TEPT sí dan sentido, sin embargo, a la preocupación de muchos autores respecto que la focalización excesiva en la sintomatología del TEPT puede ser iatrogénica y enmascarar otras situaciones tanto o más relevantes para evaluar el impacto de situaciones traumáticas en las personas y grupos humanos.

En ese sentido, en las virtudes señaladas del concepto de TEPT están también sus riesgos. Es real el riesgo de "psicopatologización" y "medicalización" de respuestas emocionales normales y de minimización de los recursos de las personas y comunidades37. Este riesgo es mayor en los momentos iniciales tras un evento traumático dado que los criterios diagnósticos de TEPT son insuficientes para estimar quiénes tienen más riesgo de persistencia en sus dificultades.

La investigación sobre el impacto psicológico de eventos traumáticos hasta ahora ha tendido a estar fragmentada, y ha estado excesivamente focalizada en la validación del constructo de TEPT, aun no lograda, más que en comprender los procesos implicados. Por ejemplo, es necesario vincular más la investigación en el dominio del duelo con la de eventos traumáticos. Como señalan Rosen et al9 "más que conceptualizar el TEPT como categoría puede ser más provechoso y científicamente aceptable considerar el TEPT como parte de un amplio rango de posibles reacciones a eventos adversos", donde el desafío es entender de mejor modo el complejo interjuego de factores y procesos que influyen en ellas. En esta misma línea, la propuesta en estudio del TEPT para el DSM-V, lo sitúa como uno de los posibles trastornos que se pueden presentar en respuesta a traumas y estresores23, sacándolo del grupo de trastornos de ansiedad en que se situaba en las versiones anteriores del DSM.

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Recibido: 22/11/2010 Aprobado: 12/06/2011.

Correspondencia: Félix Cova Solar
Facultad de Ciencias Sociales, Departamento de Psicología, Universidad de Concepción, Barrio Universitario s/n, Concepción. Fono: +56 (41) 220 43 23 E-mail: fecova@udec.cl

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