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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. vol.51 no.1 Santiago mar. 2013

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272013000100003 

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

 

Terremoto en Chile: evolución del estado clínico global y los síntomas post-traumáticos en una cohorte de mujeres con depresión severa en un hospital público enfrentadas al terremoto del 27 de febrero de 2010

Earthquake in Chile: evolution of the global clinical impression and post-traumatic symptoms in a cohort of women in treatment for severe depression in a public hospital, who confronted the earthquake on february, 27th 2010

Alfredo E. Cancino A.1, Verónica E. Vitriol G.2 y Paula Riquelme S.3

1 Unidad de Salud Mental, CESFAM Curicó-Centro, Curicó.
2 Universidad de Talca / Unidad de Psiquiatría Hospital Base, Curicó.
3 Psicóloga.

Correspondencia:


Objective: To reveal the impact on the global clinical status and post-traumatic symptoms evolution in women in treatment for severe depression in the Hospital of Curicó, who confronted the F-27 earthquake. Methodology: 75 women in treatment for severe depression were evaluated from the first working day after the catastrophe. According to the ICD-10, acute stress (AS) and post-traumatic stress disorder (PTSD) were clinically determined. The routinary use of the Clinical Global Impression scale (CGI) allowed the monitoring of the clinical status before and after the earthquake. The eight-item treatment-outcome post-traumatic stress disorder scale (TOP-8) was applied twice, at the first and sixth months. Results: AS: 58.7 %, PTSD: 53.3%. Significant deterioration in CGI was observed one month post-event (χ2 = 3.88; p < 0.05) and an ostensible improvement six months later (χ2 = 4.65; p < 0.04). The post-traumatic symptoms did not improve significantly. More severe CGI immediately after the earthquake was significantly associated to AS (χ2 = 13.794; p < 0.008) and to the subsequent development of PTSD (χ2 = 16.437; p < 0.002). More severe CGI after six months was correlated significantly with previous AS (χ2 = 15.849; p < 0.003), with PTSD (χ2 = 17.780; p < 0.001) and with records of childhood trauma (χ2 = 18.431; p<0.01). Conclusions: After a significant clinical deterioration observed immediately post disaster, at six month the CGI improved the CGI, while post-traumatic symptoms did not. There was no increase in suicidal behavior. Records of childhood trauma were associated with significant aggravation of the CGI six months after the earthquake.

Key words: Depression, Mega-earthquake, global clinical evolution.


Resumen

Objetivo: Conocer la evolución clínica global y de síntomas postraumáticos en mujeres enfrentadas al terremoto del 27-F que se encontraban en tratamiento por depresión severa en el Hospital de Curicó. Metodología: 75 mujeres en tratamiento por depresión severa fueron evaluadas a contar del primer día hábil post-catástrofe. Conforme a la CIE-10, se determinó clínicamente estrés agudo (EA) durante el primer mes y postraumático (TEPT) a los seis meses. El uso rutinario de la escala de impresión clínica global (CGI) permitió monitorear el estado clínico desde antes del terremoto. La escala de 8 ítems para la evaluación del trastorno de estrés post-traumático (TOP-8) fue aplicada al primer y sexto mes post-desastre. Resultados: Las prevalencias encontradas fueron: EA 58,7% y TEPT 53,3%. Se observó deterioro significativo en CGI al primer mes post- evento (χ2 = 3,88; p = 0,05) y una ostensible mejoría a los seis meses (χ2 = 4,65; p = 0,04). No mejoraron significativamente los síntomas postraumáticos. Estados más graves inmediatamente después del terremoto se asociaron significativamente a EA (χ2 = 13,794; p = 0,008) y a desarrollo posterior de TEPT (χ2 = 16,437; p = 0,002). Estados más graves a los seis meses se correlacionaron significativamente con EA previo (χ2 = 15,849; p = 0,003), TEPT χ2 = 17,780; p = 0,001) y antecedentes de trauma infantil (χ2 = 18,431;p = 0,01). Conclusiones: Luego del agravamiento clínico inicial post-terremoto, a los seis meses no mejoraron significativamente los síntomas postraumáticos de las pacientes, pero mejoró la CGI y no se observó un aumento de conductas suicidas. El antecedente de trauma infantil se asoció a un deterioro significativo de la CGI a los seis meses post-terremoto.

Palabras clave: Depresión, mega-terremoto, evolución clínica global.


 

Introducción

La madrugada del 27 de febrero de 2010, un terremoto de 8,8° Richter, seguido de un tsunami, devastó un extenso territorio de la zona centro-sur de Chile1. Este desastre generó pérdidas en economía, vivienda, conectividad, infraestructura hospitalaria, vidas humanas y en la salud física y mental de las personas2.

Hasta ahora, la mayor parte de los estudios sobre el impacto de los desastres naturales en la salud mental se ha realizado en población general, enfocándose a determinar la prevalencia de los distintos cuadros psicopatológicos y sus factores de riesgo3. Estas investigaciones señalan que entre el 30 y el 50% de las personas expuestas a una catástrofe presenta algún grado de deterioro en su salud mental en los meses siguientes al evento4,5. Las manifestaciones abarcan desde cuadros agudos que se resuelven espontáneamente, como el distrés subclínico, hasta patologías más complejas3.

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) es la principal patología que se presenta en relación a las catástrofes6,7 y los factores de riesgo para su desarrollo se han relacionado principalmente con las consecuencias directas del evento como pérdidas humanas y/o materiales, daño físico y desplazamientos7,8. También se ha establecido que el género femenino, la presencia de patología psiquiátrica pre-existente, la historia de trauma relacional temprano, la falta de apoyo social y ciertos rasgos caracterológicos con tendencia a la obsesividad y al control constituyen factores asociados al desarrollo de esta patología después de una catástrofe9.

Entre las entidades nosológicas relacionadas con la ocurrencia de desastres, el segundo lugar de frecuencia lo ocupan los trastornos depresivos, aunque éstos se desarrollan por la vía de vulnerabilidades personales más que en respuesta a las consecuencias del evento traumático10-12.

Los trastornos depresivos y el TEPT se presentan con gran frecuencia en comorbilidad13,14. Comparten factores de riesgo en común como son el género femenino y los antecedentes de trauma infantil15,16. Cada uno es factor de vulnerabilidad para el desarrollo del otro17. Además, la comorbilidad TEPT- depresión se ha asociado a mayor severidad clínica, suicidabilidad, cronicidad y mayor gasto en recursos de salud18,19. Particularmente, la depresión se asocia a peor evolución del TEPT desarrollado luego de desastres naturales20.

No obstante lo mencionado, aún no se dispone de estudios que hayan evaluado específicamente el impacto de los desastres naturales sobre la evolución clínica de poblaciones en tratamiento por depresión pre-existente. Este hecho probablemente se ha debido a que las consecuencias inmediatas y a mediano plazo ocasionadas por la emergencia hayan requerido orientar los esfuerzos hacia la satisfacción de necesidades prioritarias de la población y, por otra parte, a que el caos no haya permitido establecer las condiciones básicas para evaluar el impacto de los desastres sobre cohortes clínicas específicas21-23.

En Chile, a partir del año 2006 la depresión es una enfermedad que cuenta con garantías explícitas en salud (GES)24. Desde el año 2002, el Ministerio de Salud ha estado difundiendo guías clínicas para el tratamiento de esta patología, según su gravedad, en los diversos niveles de atención25. Así, al momento del terremoto, existía un número importante de pacientes en tratamiento por depresión en los servicios públicos de salud.

En Curicó, a 180 km de la capital, desde el año 2002 el equipo de salud mental ha venido desarrollando investigaciones sobre clínica y terapéutica de mujeres portadoras de depresión severa y antecedentes de trauma infantil. Estos estudios han permitido constatar que dichos antecedentes se asocian a mayor gravedad y suicidabilidad, y han demostrado que un tratamiento focalizado en abordar las dificultades interpersonales presentes como una repetición del pasado traumático resulta ser más eficaz y menos costoso que el tratamiento habitual26-29.

Producto del terremoto, la ciudad de Curicó resultó extensamente devastada. El área central resultó gravemente destruida, sin luz, comunicaciones, ni servicios básicos en un lapso de 5 a 15 días. El hospital colapsó al igual que los demás centros asistenciales de la zona30. La unidad de salud mental debió ser desalojada de sus dependencias y la atención de los pacientes se re-estructuró desde el primer día hábil post-terremoto en tres lugares sucesivos, con la concurrencia tanto de profesionales como usuarios. Dentro de la población que asistió muy precozmente a sus controles habituales se encontraban las mujeres en tratamiento por depresión severa.

Considerando la alta sismicidad de Chile, la elevada prevalencia de depresión en nuestro medio, su relación con el TEPT y la falta de estudios que den cuenta de las consecuencias de los desastres naturales en cohortes clínicas específicas, se ha desarrollado la presente investigación con el objetivo de conocer la evolución del estado clínico global y los síntomas post-traumáticos en una cohorte de mujeres enfrentadas al terremoto del 27-F que cursaba tratamiento por depresión severa en el Hospital de Curicó.

Material y Método

Excluyendo aquellas pacientes con deterioro psico-orgánico e hipoacusia, la muestra se constituyó a partir de un total de 96 mujeres mayores de 15 años, que estaban en tratamiento por depresión severa al menos durante seis meses en la Unidad de Salud Mental del Hospital de Curicó y que deberían haber asistido a su control habitual durante el primer mes post-desastre. Sin embargo, sólo asistieron 79 y -de éstas- 75 aceptaron participar del presente estudio.

Las 4 pacientes que declinaron participar continuaron con su tratamiento habitual para la depresión. Asimismo, aquellas pacientes que no asistieron a su control durante el primer mes lo retomaron posteriormente.

Contando con las correspondientes autorizaciones y con la firma de un consentimiento informado, las 75 pacientes fueron evaluadas durante el primer mes y re-evaluadas a los seis meses después del terremoto por su psiquiatra tratante. De acuerdo a los criterios de la CIE 1031, en el control del primer mes la especialista determinó clínicamente la presencia de EA y en el control de los seis meses verificó clínicamente la presencia de TEPT.

A partir de los registros clínicos se obtuvo la siguiente información:

- Datos socio-demográficos: edad, estado civil, escolaridad y ocupación.
- Antecedentes relevantes asociados directamente al terremoto: haber vivenciado el tsunami, haber sufrido pérdidas materiales, haber presentado daños físicos y/o haber padecido la muerte de algún familiar.
- Historia clínica: diagnóstico de depresión, tiempo de tratamiento, antecedentes traumáticos infantiles y de algún intento de suicidio y/u hospitalización por cuadro depresivo.

Para los fines de este estudio, se consideró 'historia de trauma infantil' el reporte de tres o más de los siguientes antecedentes acaecidos antes de los 15 años de edad: haber vivido abandono por parte del cuidador, haber convivido con familiar que abusara de alcohol/drogas, haber sufrido castigo físico sistemático, haber quedado con algún estigma físico producto de castigo, haber sido testigo de violencia física interpersonal y/o haber sido víctima de abuso sexual. Los autores han utilizado esta misma metodología en estudios previos. Este antecedente se encontraba ya registrado en la ficha clínica utilizando una nomenclatura cifrada en clave.

Además, en los controles psiquiátricos se administró las siguientes escalas:

- Para determinar presencia e intensidad de síntomas post-traumáticos y su respuesta al tratamiento, al primer y sexto mes se aplicó la escala de 8 ítems para evaluar los síntomas de TEPT (TOP-8). Este instrumento dimensiona adecuadamente los 3 criterios sintomatoló-gicos para el diagnóstico de dicha patología. Los ítems se puntúan mediante una escala tipo Likert que oscila entre 0 (ausencia de síntomas) y 4 (gravedad extrema). El valor total se obtiene sumando la puntuación de cada ítem y oscila entre 0 y 32 puntos32. Ha sido aplicada en otros estudios por los autores27.
- Para apoyar el diagnóstico de TEPT, a los seis meses se aplicó la Escala de Davidson, lo que además estableció un punto de referencia para posteriores mediciones33.
- A partir de una adaptación de la escala de impresión clínica global (CGI), se dimensionó el estado clínico general34. Dicho instrumento es una escala tipo Likert, que determina el estado clínico en que se encuentra el paciente al momento del control. Para los fines de este estudio, los rangos utilizados fueron: 1) gravemente enfermo; 2) marcadamente enfermo; 3) moderadamente enfermo; 4) levemente enfermo y 5) dudosamente enfermo. Al ser utilizada habitualmente en los controles, se cuenta con su registro desde antes de la catástrofe. Existe una versión que incluye, además de las usadas en ente estudio, las categorías 'normal' y 'más extremadamente enfermo' y que ha sido validada en pacientes con depresión35.

Entre las evaluaciones del primer y sexto mes, las pacientes continuaron su tratamiento habitual acorde a la Guía Clínica: farmaco-terapia antidepresiva, controles psiquiátricos mensuales y sesiones de apoyo psicoterapéutico una vez a la semana durante el primer mes y en adelante cada 15 días o mensualmente, de acuerdo a la evolución individual25.

Los datos fueron sometidos a análisis utilizando el paquete computacional SPSS, Statistical Package for the Social Sciences, versión 18.0.

Cabe señalar que este trabajo se enmarca en las recomendaciones éticas impartidas por la Sociedad Japonesa de Psiquiatría y Neurología respecto a la investigación en situaciones de desastre36. En ellas se hace explícita referencia a que, en ausencia de un comité ético operativo como consecuencia de una catástrofe, las investigaciones pueden ser realizadas siempre que se resguarde el principio de no exponer a los pacientes a la re-traumatización sin la adecuada contención.

Resultados

La Tabla 1 muestra las características de la muestra: mujeres en la etapa media de la vida, en su mayoría con pareja estable, de baja escolaridad y sin ocupación al momento de ocurrido el desastre. El grupo había estado en tratamiento durante un promedio de 10,5 años.

Tabla 1. Antecedentes socio-demográficos, clínicos y asociados al impacto del terremoto 27-F, en 75 mujeres con depresión severa. Unidad Salud Mental, Curicó (2010)

Dentro del espectro depresivo, el diagnóstico más prevalente era trastorno depresivo recurrente, representado 65,3% de la muestra. 65,3% registraba el antecedente de al menos un intento de suicidio, 52% había requerido de hospitalización y 71 % tenía antecedentes de trauma infantil.

Respecto a las consecuencias vinculadas al terremoto, sólo una paciente vivenció el tsunami, un 37,3% de la muestra experimentó pérdidas materiales importantes y sólo un 4% sufrió muerte de familiares. No se registró daños a la integridad física.

Luego del evento, acorde a la CIE-10, un 58,7% (n = 44) de la muestra presentó manifestaciones clínicas compatibles con EA y al cabo de seis meses un 53,3% (n = 40) desarrolló TEPT. Particularmente, un 75% (n = 33) de los pacientes que había manifestado EA desarrolló TEPT.

Teniendo como parámetro el estado global de las pacientes antes del desastre, se constató un deterioro significativo en la evolución clínica de éstas durante el mes inmediatamente posterior al evento (χ2 = 3,88; p = 0,05) y a los seis meses se pudo verificar una ostensible y significativa mejoría (χ2 = 4,65; p = 0,04) (Figura 1).


Figura 1. Estado clínico global en tres evaluaciones: antes, al primer mes y a los seis meses post- terremoto. Unidad Salud Mental, Curicó (2010).

Se correlacionaron significativamente las evoluciones clínicas entre la evaluación previa al terremoto y la medición del primer mes (correlación de Pearson de 0,384; p = 0,000 bilateral), y entre ésta y la evaluación de los seis meses (correlación de Pearson 0,425; p = 0,001 bilateral). No hubo correlación significativa entre los valores obtenidos antes del terremoto y las mediciones efectuadas tras seis meses (correlación Pearson de 0,218; p = 0,06).

El presentar un estado clínico de mayor gravedad inmediatamente después del terremoto se asoció significativamente con la manifestación de EA (χ2 = 13,794; p = 0,008) y con el desarrollo de TEPT (χ2 = 16,437; p = 0,002) (Tabla 2).

Tabla 2. Relación entre estado clínico global al primer mes post-evento y la presencia de EA y TEPT.
*Evolución después del terremoto y EA: relación significativa entre las variables con un valor χ2 = 13,794 y un nivel de significancia p = 0,008. **Evolución después del terremoto y TEPT: relación significativa entre las variables con un valor χ2 = 16,437 y un nivel de significancia p = 0,002.

El presentar un estado clínico de mayor gravedad a los seis meses se correlacionó significativamente con haber manifestado EA (χ2 = 15,849; p = 0,003), con el desarrollo de TEPT (χ2 = 17,780; p = 0,001) y con el antecedente de trauma infantil (χ2 = 18,431; p = 0,01) (Tabla 3).


Tabla 3. Relación entre estado clínico global a los seis meses post-evento y los diagnósticos de EA y TEPT, y el antecedente trauma infantil. Unidad Salud Mental, Curicó (2010)
*Estado clínico a los seis meses y TEA: relación significativa entre las variables con un valor χ2 = 15,849 y un valor p = 0,003. **Estado clínico a los seis meses y TEPT: asociación significativa entre las variables con un valor de χ2 = 17.780 y un valor p = 0,001. ***Estado clínico a los seis meses y antecedentes de trauma infantil: relación significativa entre las variables con un valor χ2 =18,431 y un nivel de significancia p = 0,01.

El promedio del TOP-8 administrado al primer mes alcanzó los 15,04 puntos (DS 11,098) y a los seis meses descendió a 13,56 (DS 9,081). Esta variación no resultó significativa (t = 0,1499; p = 0,1). El promedio de la escala de Davidson fue de 52,205 (DS = • 39,78). La escala de Davidson y el TOP-8 a los seis meses presentaron una correlación de 0,9.

Al cabo de 6 meses, no se registró ningún intento de suicidio ni hospitalizaciones y sólo se produjo una descompensación psicótica que fue resuelta con tratamiento ambulatorio.

Conclusiones y Discusión

Esta investigación fue posible gracias a la oportunidad excepcional de restablecer precozmente el contacto entre la instancia asistencial y una población de alta vulnerabilidad psicológica frente a situaciones traumáticas. Atribuimos lo anterior a la implementación de programas ministeriales de salud mental impartidos en las últimas décadas que han favorecido la disponibilidad de orientaciones técnicas y recursos necesarios24,25. Estos factores han propiciado además el establecimiento del vínculo y la continuidad terapéutica en pacientes graves, aun bajo circunstancias de catástrofe.

Destaca la gravedad clínica que presentaba la muestra antes del terremoto. Efectivamente, casi la mitad de las pacientes se encontraba grave o marcadamente grave a pesar de estar recibiendo tratamiento farmacológico y psicoterapéutico prolongado. Lo anterior se puede atribuir, entre otros factores, a la alta frecuencia de antecedentes traumáticos tempranos registrados en este grupo, lo que -como ya se ha informado- se asocia a una mayor gravedad y cronicidad de los trastornos depresivos26.

Los resultados obtenidos demuestran que aquellas pacientes que antes del terremoto presentaban un peor estado clínico global fueron más susceptibles a presentar mayor gravedad inmediatamente después del terremoto, lo que a su vez se asoció a la alta incidencia de EA y al posterior desarrollo de TEPT.

La prevalencia de TEPT encontrada en esta muestra resultó considerablemente mayor que el 21% determinado por el estudio poblacional que realizó el Ministerio de Planificación a tres meses de ocurrido el evento2. Este resultado puede atribuirse a que esta cohorte presentaba al menos dos de los factores de riesgo conocidos para el desarrollo de TEPT: género femenino y patología psiquiátrica pre-existente9.

Se verifica el alto valor predictivo del EA para el ulterior desarrollo de TEPT, que en este grupo alcanzó un 75%37. Postulamos que, en esta muestra en particular, la gravedad de la patología pre-existente condicionó que la respuesta inicial al evento traumático fuese de tal intensidad (como lo corrobora el TOP-8) que obstaculizó la resolución de los síntomas de EA durante el primer mes, facilitando su cronificación y el desarrollo de TEPT post-terremoto.

Aunque no mejoraron significativamente los síntomas postraumáticos, la mejoría del estado clínico global y el hecho que no aumentara la conducta suicida —hallazgo informado en situaciones posteriores a catástrofes38— podrían atribuirse a la continuidad del tratamiento integral ambulatorio para la depresión.

Por el contrario, el tratamiento estandarizado para la depresión que recibía este grupo de estudio no impidió que la evolución clínica global de las pacientes con antecedentes de trauma infantil empeorara significativamente a los seis meses post-terremoto. De hecho, un 15% de las mujeres con antecedentes de trauma infantil desarrolló TEPT sin haber manifestado EA. Estos resultados sugieren que, en estos grupos clínicos, es necesario investigar la efectividad de intervenciones específicas ya validadas, focalizadas en el trauma e implementadas precozmente después del evento39,40.

Entre las limitaciones del presente estudio se puede mencionar: la inespecificidad de la CGI (instrumento de fácil aplicación, pero que sólo dimensiona clínicamente un estado global del momento y no discrimina síntomas específicos)34,35; la discutible especificidad del TOP-8 para evaluar la intensidad de síntomas de EA (instrumento más bien orientado a valorar intensidad de síntomas postraumáticos y su respuesta a tratamiento); la no inclusión de variables clínicas como otras co-morbilidades y rasgos de personalidad; la brevedad del tiempo de observación y la no existencia de un grupo de comparación con las mismas características pero intervenidas con otra modalidad de tratamiento.

Hechos estos alcances, los autores consideran que una de las contribuciones de esta investigación ha sido estudiar el curso clínico de una población portadora de psicopatología específica y severa preexistente (que registraba evaluaciones regulares y recibía tratamiento prolongado), luego de haber sido impactada por una catástrofe natural. Una ventaja adicional estribaría en el hecho que este estudio fue desarrollado en un servicio público de Salud Mental, en las condiciones naturales del mundo real, pero con la excepcional posibilidad de realizarse en medio de una experiencia masiva que irrumpe y desborda la cotidianeidad.

Agradecimientos

Nuestros agradecimientos a la Srta. Marlene Valdés Fuentes, por su valioso aporte en el trabajo de traducción.

 

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Correspondencia: Verónica Vitriol G. Teléfono contacto: 075-317471 E-mail: vvitriol@utalca.cl, verovitriol@gmail.com

Recibido: 19/12/2012 Aceptado: 05/03/2013

Este trabajo no contó con financiamiento y los autores declaran no tener conflictos de interés.

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