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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. vol.52 no.2 Santiago jun. 2014

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272014000200006 

ARTÍCULO DE REVISIÓN

 

Perfeccionismo e insatisfacción corporal en los trastornos de la conducta alimentaria

Perfectionism and body dissatisfaction in eating disorders

 

Rosa Behar A.1, Gloria Gramegna S.2 y Marcelo Arancibia M.3

1 Médico Psiquiatra, Profesora Titular, Departamento de Psiquiatría, Universidad de Valparaíso.
2 Médico Psiquiatra, Hospital DIPRECA.
3 Alumno de la Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso.

Correspondencia a:


Background: There is an important relationship between perfectionism (P), body dissatisfaction (BD) and eating disorders (ED). Objective: To describe the evidence about P and/or BD within the clinical course of ED. Method: A review of specialized textbooks and the available literature in PubMed was made. Two descriptive case reports are analyzed. Results: Socially prescribed and self-oriented dimensions of P were related to ED attitudes and specially restrictive behaviors, mediating and moderating the association between BD and ED. BD and P are intrapersonal risk factors in the development of an ED. BD shares about 10% of genetic variability with P and both increase the appearance comparative assessment, mainly within a higher western acculturation, drive for thinness, a maladaptative stress response, a low self-esteem, the severity of the disorder, depressive symptomatology, sports that emphasize a slim body shape, comorbidities (personality, anxiety and/or affective disorders), alexithymia and lack of assertiveness. Conclusions: According to the evidence, BD and P, although unspecific, are core characteristics of ED as predisposing, triggering and/or perpetuating factors that significantly influence its treatment and outcome.

Key words: Perfectionism, body shape, body dissatisfaction, eating disorders.


Resumen

Antecedentes: Existe una importante relación entre el perfeccionismo (P), la insatisfacción corporal (IC) y los trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Objetivo: Se analiza descriptivamente la evidencia sobre la relación entre P e IC en el curso clínico de los TCA. Método: Se efectuó una revisión de la literatura disponible en PubMed y textos de consulta especializados. Se analizan dos casos clínicos ilustrativos. Resultados: El Pen sus dimensiones socialmente prescrito y auto-orientado se asoció con actitudes y conductas de TCA, especialmente restrictivas, mediando y moderando la relación entre la IC y el TCA. La IC y el P son factores de riesgo intrapersonal para el desarrollo de TCA. La IC comparte alrededor del 10% de la variabilidad genética con el P y ambos favorecen la evaluación comparativa de la apariencia, principalmente con una mayor aculturación occidental, la motivación por la delgadez, la respuesta maladaptativa al estrés, la baja autoestima, la severidad del desorden, la sintomatología depresiva, los deportes que acentúan la silueta corporal esbelta, las comorbilidades (trastornos de personalidad, de ansiedad, afectivos), la alexitimia y la falta de asertividad. Conclusiones: De acuerdo a la evidencia, la IC y el P, aunque inespecíficas, son características nucleares de los TCA como factores predisponentes, desencadenantes y perpetuantes, que influyen significativamente en su tratamiento y desenlace.

Palabras clave: Perfeccionismo, silueta corporal, insatisfacción corporal, trastornos de la conducta alimentaria.


 

Introducción

Un estrecho vínculo ha sido documentado entre perfeccionismo (P) e insatisfacción corporal (IC) y los trastornos de la conducta alimentaria (TCA)1. El concepto de P comprende la persecución de altos estándares personales en el rendimiento de todos los ámbitos, adhiriéndose a ellos rígidamente y definiendo la autovalía en términos del logro de estos ideales2,3. La IC refleja la creencia de que partes específicas del cuerpo asociadas con cambios de la figura más desarrollada durante la pubertad son demasiado grandes (ej. muslos, nalgas). Se ha observado que la IC se relaciona a otras alteraciones de la imagen corporal consideradas como un déficit básico en los TCA, principalmente en la anorexia nerviosa, la llamada "distorsión de la imagen corporal"4-6.

Existen dos instrumentos frecuentemente utilizados para medir el P, la subescala de perfeccionismo del Inventario de Desórdenes Alimentarios (EDI)4 y la Escala Multidimensional de Perfeccionismo de Frost et al7, más específica y completa en la notificación de sus dimensiones, que identifica dos componentes centrales del constructo "Perfeccionismo": la evaluación maladaptativa de preocupaciones, que incluye las subescalas "Preocupación por los errores", "Expectativas parentales", "Críticas parentales", "Dudas en relación a las acciones" y "Perfeccionismo Socialmente Prescrito", correlacionadas positivamente con depresión y afectos negativos, además del esfuerzo por la obtención de logros positivos, que considera las subescalas "Estándares personales", "Organización", "Perfeccionismo auto-orientado" y "Perfeccionismo orientado hacia los demás", correlacionadas con una afectividad positiva8.

Se realizará un análisis descriptivo de la evidencia sobre diversos aspectos de la relación entre el P y la figura corporal con los TCA: P como factor de riesgo en sus dimensiones socialmente prescrito y auto-orientado e IC y su correlación con diversas variables biopsicosociales, hallazgos en los instrumentos de evaluación de este rasgo, comorbilidad contingente y perspectiva cognitivo-conductual. Se exponen dos casos clínicos ilustrativos (Tabla 1).

 

Tabla 1. Casos clínicos según criterios del DSM-5
 

 

Metodología

Se efectuó una investigación exhaustiva de artículos disponibles que relacionaban la presencia de IC y P con diversas variables biopsicosociales, en el contexto de un TCA, mediante la base de datos PubMed y textos de consulta especializados, abarcando desde 1973 hasta la actualidad (2013), utilizando para la búsqueda palabras clave como eating disorders, perfectionism, body shape y body dissatisfaction.

Resultados

Dimensiones del perfeccionismo

Welch et al1 en un estudio basado en la sub-escala P del EDI y la Escala Multidimensional de Perfeccionismo de Hewitt9 hallaron que los tipos socialmente prescrito y auto-orientado se asociaron con actitudes y conductas de TCA, a excepción de atracones, constatando que el P mediaba y moderaba la relación entre la IC y el TCA. En otra investigación, Joyce et al10 verificaron en una muestra comunitaria de mujeres que el efecto indirecto del P auto-orientado en el TCA relativo a la sobre-evaluación de la silueta y el peso, fue mayor al que se relacionaba con el establecimiento condicional de metas, reforzando la vinculación entre P y TCA. Tanto el P auto-orientado como el socialmente prescrito se relacionan con constructos cognitivos como el pensamiento dicotómico, emergiendo el P como mecanismo perpetuante de la psicopatología de los TCA y como factor de riesgo proximal para el desarrollo de la sobre-evaluación de la figura y el peso11. Watson et al12 agregan que el P auto-orientado además muestra una relación significativa con conductas restrictivas.

Perfeccionismo e insatisfacción corporal como factores de riesgo

La interrelación entre el riesgo intrapersonal (baja autoestima, P e IC) y la protección interpersonal (apoyo social) parecen relevantes para delinear las vías genéricas específicas que conducen a la psicopatología tanto depresiva como de TCA. En una exploración, los predictores de síntomas depresivos fueron IC, baja autoestima y temor a engordar, para las jóvenes, mientras que para un TCA fueron IC, síntomas depresivos, índice de masa corporal y P, debiendo ser estos componentes incluidos en programas para prevenir depresión y TCA13. Pike et al14 demostraron que las portadoras de anorexia nerviosa presentan mayor severidad y cifras significativamente más altas de afectividad negativa, P, discordia familiar y exigencias parentales superiores a otros trastornos psiquiátricos. Estos autores enfatizan que el rol de la preocupación por el peso y la figura corporal fue sobresaliente en el año que precedió el inicio de la afección. En este sentido, Wade y Bulik15 proponen que la inadecuada auto-evaluación del peso o la figura comparte alrededor de 10% de la variabilidad genética y ambiental con el P.

Hoiles et al16 verificaron la validez de la teoría cognitivo-conductual transdiagnóstica en los TCA en una muestra comunitaria femenina, determinando que como mecanismos mantenedores, el P clínico, la baja autoestima, la intolerancia afectiva y las dificultades interpersonales tienen impacto en la restricción alimentaria y en las preocupaciones sobre la silueta y el peso. Los hallazgos sugieren que estos cuatro mecanismos aisladamente son insuficientes para la restricción de la dieta, y que la psicopatología nuclear de los TCA necesita estar presente. Por otro lado, Schmidt y Treasure17 mencionan que la anorexia nerviosa es altamente valorada por las personas que la padecen, siendo un trastorno notoriamente visible, evocando intensas respuestas emocionales en los otros. Estos investigadores proponen un modelo de mantención del subtipo restrictivo, combinando variables intra e interpersonales, incluyendo factores perpetuantes como: P, rigidez cognitiva, evitación experiencial, creencias pro-anorécticas y reacción de los demás. Esta propuesta no acentúa el rol del peso y la figura corporal como mantenedores de la patología. En consideración a la alimentación restrictiva, Sassaroli et al18 destacan su asociación con un proceso en el cual la crítica percibida es el factor inicial y el P un mediador interviniente.

Factores ambientales

El modelo de la influencia tripartita en la etiología de los TCA plantea que padres, pares y medio contribuyen al desarrollo de las alteraciones alimentarias y de la imagen corporal. En efecto, Canals et al19 establecieron que la IC, la motivación por la delgadez, el sentimiento de ineficacia personal y la menor consciencia interoceptiva de la madre; la motivación por la delgadez y el P del padre, pronosticaron un TCA de larga evolución, mostrando que los predictores de TCA eran ser mujer, la motivación por la delgadez de la madre, la inseguridad social y la IC de la adolescente. Por su parte, Jacobs et al20 aseveran que la dupla madre-hija con TCA severo y rasgos ansiosos/perfeccionistas, representa una variante más homogénea y familiar de la anorexia nerviosa, gravitante de analizar en estudios genéticos.

En universitarias femeninas, la comparación de la apariencia medió los efectos de la familia y el refuerzo ejercido por los medios sobre la IC, que a su vez favoreció las conductas restrictivas y bulímicas; en cambio, el influjo de los pares se relacionó sólo con las restrictivas. Simultáneamente, el P se asoció con la IC, favoreciendo la comparación de la apariencia21. Asimismo, en estudiantes secundarias fueron aplicados los tests EDI y MPS en tres ocasiones: durante un día escolar promedio, el día del examen y otro día en que recibieron su evaluación; la IC se relacionó con el P en las tres oportunidades, en tanto la motivación por la delgadez únicamente lo hizo con el día en que las estudiantes recibieron los resultados del examen, apuntando a que el estrés puede estimular conductas propias de los TCA en personalidades perfeccionistas22. De manera similar, Ruggiero et al23 señalan que el P patológico, baja autoestima y estrés percibido aumentan los pensamientos restrictivos y la IC en universitarias durante una situación de exigencia de rendimiento que podría potencialmente desafiar la percepción de la autoestima. La situación estresante puede interpretarse como una experiencia de invalidación, explicando la conexión entre los constructos cognitivos y los comportamientos característicos de los TCA.

Los TCA son generalmente considerados afecciones eminentemente femeninas, ligadas a la adolescencia, adultez temprana y a la cultura occidental. No obstante, se ha reconocido crecientemente su ocurrencia durante la edad media, asociándose principalmente con depresión. Una investigación realizada en mujeres entre 45 y 60 años, indicó que los factores involucrados significativamente con el TCA y la IC fueron las presiones socioculturales para ser delgada y el P, de modo similar que las mujeres más jóvenes24. Davis y Katzman25 observaron que la aculturación occidental está estrechamente ligada al desarrollo de los TCA. En una investigación en residentes chinos de ambos sexos en Estados Unidos, las mujeres manifestaron más IC y motivación por la delgadez, mientras que quienes evidenciaron más aculturación, exhibieron mayor P y menor consciencia interoceptiva. Asimismo, Chen et al26 observaron que en jóvenes taiwanesas la satisfacción con la apariencia física, el índice de masa corporal y la internalización de los ideales socio-culturales fueron los principales predictores de la IC.

Respecto del influjo de los medios masivos de comunicación, en una revisión sistemática, Talbot27 halló que las usuarias de sitios web pro-TCA mostraron niveles más altos de alimentación restrictiva, ejercicio, motivación por la delgadez, IC, P, atracones y/o purgas, afecto negativo aumentado y una correlación positiva entre visitar sitios web pro-TCA, duración de la enfermedad y número de hospitalizaciones.

EDI

La subescala P del EDI-228 construida originalmente como medida unidimensional de P, factorialmente mide las dimensiones auto-orientada y el socialmente prescrita del constructo. Al respecto, Lampard et al29 verificaron que el P auto-orientado mostró una variación única asociada a la preocupación en torno al peso, silueta y restricción alimentaria en anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, enfatizando la importancia del P auto-orientado en los TCA, especialmente los elevados estándares auto-impuestos. Olson et al30 detectaron en instructoras de danza aeróbica que 23% poseía una historia previa de bulimia nerviosa y 17% de anorexia nerviosa. Los puntajes del EDI para IC, motivación por la delgadez, sentimientos de ineficacia personal y P fueron similares o mayores que los de grupos anorécticos, sugiriendo que en deportes que acentúan la delgadez, existirían comportamientos y actitudes compatibles con mujeres portadoras de TCA. En pacientes bulímicas recuperadas se constató un fenómeno similar, ya que mostraron elevados niveles en las subescalas del EDI-2 para IC, P, ansiedad, inseguridad e incomodidad social, mayor depresión, y rasgos de personalidad indicativos de P31. Conjuntamente, Kong32 señala que en un programa de hospitalización diurna para TCA, la frecuencia de atracones y purgas, la autoestima, la depresión, y once subescalas del EDI-2, entre ellas, IC y P, mejoraron significativamente después del tratamiento.

Comorbilidad

Pryor et al32,33 constataron que el abuso de laxantes en mujeres con TCA es un indicador de psicopatología más severa. Así, entre las abusadoras se pesquisó mayor P y rasgos de personalidad evitadora. Las bulímicas con abuso de laxantes alcanzaron puntajes más patológicos en las subescalas del EDI motivación por la delgadez, IC, falta de consciencia interoceptiva, características de personalidad pasivo-agresivas y borderline, mientras que las anorécticas mostraron niveles más altos de histrionismo.

Pigott et al34 observaron que pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo obtuvieron puntajes significativamente mayores que los sujetos sanos en las ocho subescalas del EDI-1, incluyendo P e IC; intermedios entre las pacientes con TCA y los controles. También, Pollack y Forbush35 constataron en un muestra comunitaria que el P se asociaba a la mayoría de los síntomas obsesivo-compulsivos y de TCA. Sin embargo, la IC compartió asociaciones únicas con chequeo, limpieza y rituales obsesivos que no fueron explicados por estos rasgos de personalidad.

Steele et al36 analizando la asociación entre depresión y auto-evaluación del peso y figura corporal, encontraron que el P posee una correlación con la depresión; más aun, la autocrítica y el P clínico mostraron un vínculo más fuerte con la sobre-valoración del peso y la figura. Por su parte, Marsero et al37 concluyeron que la alexitimia es factor predisponente para el P que puede conducir al desarrollo de un TCA.

Imagen corporal, insatisfacción corporal y variables biopsicosociales

En una población estudiantil, las mujeres experimentaron más síntomas de TCA e IC, vinculándose los medios de comunicación, la autoestima y el P con conductas de TCA38. Adicionalmente, Geller et al39 constataron que la inhibición de la expresión de emociones negativas estuvo significativamente asociada con componentes cognitivos y afectivos de la IC y rasgos dimensionales del P. También el estrés ha sido relacionado con la alteración de la imagen corporal, encontrándose que la IC interactúa con el P socialmente prescrito en la predicción de síntomas restrictivos y bulímicos; con un alto nivel de IC, este P fue el único predictor significativo de síntomas bulímicos40. Jones et al41 observaron que la IC se relacionó con el P, al comienzo y después de una tarea estresante, mientras que la motivación por la delgadez sólo lo hizo con la preocupación por errores y estándares personales después de ella, confirmando que el estrés favorece una relación entre el P y conductas alimentarias alteradas.

Ackard y Peterson42 detectaron que las mujeres que se percibían con sobrepeso previo a la pubertad obtuvieron puntajes significativamente más altos en las subescalas del EDI-2 IC, ascetismo, motivación por la delgadez, regulación de los impulsos, consciencia interoceptiva y P, pudiendo estar en riesgo de presentar un TCA. La discrepancia entre la imagen corporal real y la percibida medida por Smith y Joiner43, predijo la motivación por la delgadez y síntomas bulímicos, con una interacción significativa entre el P y el estado de sobrepeso percibido.

Ilustrativamente se describen dos casos clínicos (anorexia nerviosa restrictiva y bulimia nerviosa según criterios del DSM-5)44 (Tabla 1), a cuyas pacientes se les administró, previo consentimiento informado, los instrumentos enlistados en Tabla 2, y cuyos resultados se comparan en Tabla 3.

 

Tabla 2. Descripción de instrumentos
 

Tabla 3. Variables (EAT-40, EDI, peso actual, talla, peso ideal, BIS-11, MPS BSQ y TAS-20) en casos A y B

 
 

EAT-40 = Test de actitudes alimentarias. EDI = Inventario de desórdenes alimentarios. BIS-11= Escala de Barratt para impulsividad. RAS = Escala de Rathus para asertividad. MPS = Escala multidimensional de perfeccionismo. BSQ = Cuestionario de la silueta corporal. TAS-20 = Escala de Toronto para alexitimia.

Discusión

Según nuestros hallazgos, el P socialmente prescrito y auto-orientado, se asocia significativamente con actitudes y conductas compatibles con TCA, principalmente restrictivas, catalogándose como mediador y moderador de la relación entre la IC y el TCA. La IC y el P se identifican como factores de riesgo intrapersonal para el desarrollo del TCA. Se constató que la IC comparte alrededor del 10% de la variabilidad genética con el P y ambos favorecen la baja autoestima, la evaluación comparativa de la apariencia, una mayor motivación por la delgadez, los deportes que exaltan la silueta corporal, principalmente en un contexto con mayor aculturación occidental, una respuesta maladaptativa a eventos vitales estresantes, la comorbilidad categorial (trastornos de ansiedad, afectivos y de personalidad) y dimensional como alexitimia y falta de asertividad, correlacionándose con mayor severidad del TCA.

Resalta el bajo peso que posee la paciente anoréctica del caso A, con un índice de masa corporal de 14,8 kg/m2, representando un riesgo vital que amerita su perentoria hospitalización, mientras que el de la paciente bulímica es de 25 kg/m2, aceptable para continuar un tratamiento ambulatorio. Ambas conciben un peso ideal menor al actual y alcanzan puntajes en rangos patológicos de los instrumentos aplicados; no obstante, existen diferencias ad-hoc al perfil clínico de cada diagnóstico52. La paciente A, presenta una menarquia precoz, que según Behar53 sería un factor predisponente para un TCA; a pesar que la edad de inicio puberal no se asoció significativamente con TCA, IC, depresión, o nivel de autoestima en un estudio realizado por Ackard y Peterson42. No obstante, en la misma investigación, las mujeres con una pubertad más temprana eligieron una figura corporal ideal más esbelta, obteniendo puntajes mayores en ascetismo, motivación por la delgadez, regulación impulsiva e inseguridad social. Por otra parte, resaltan los altos puntajes del EDI en las subescalas P (17) e IC (25), contrastando con el caso B, en donde alcanzaron sólo 8 y 17 puntos. Respecto a la impulsividad, el puntaje total del BIS-11 es mayor en la bulímica que en la anoréctica (52 versus 36), pero su vertiente cognitiva que evalúa la tendencia a tomar decisiones rápidas, es similar a la del caso A, no así en los aspectos motóricos; cuyos puntajes son más altos (15 versus 9); vale decir, la tendencia a involucrarse en conductas espontáneas (actuar sin pensar) y no planificadas (16 versus 9), que implican una falta de preocupación por el futuro o por las consecuencias de las propias acciones, compatibles con episodios de atracones, purgas, abuso de sustancias y suicidalidad, frecuentemente observables en trastornos de personalidad borderline, y más aun, multi-impulsiva49,54,55. Asimismo, ambas demuestran falta de asertividad global en el RAS, siendo menos asertiva la anoréctica (-37 versus -18), esencialmente en aspectos que evocan conductas de sumisión y dependencia (-24 versus -8)56,57, características que interfieren significativamente en su expresión emocional y funcionamiento psicosocial interpersonal58.

Por otra parte, el perfeccionismo total en el MPS es superior en el caso A (162 versus 106), principalmente en la preocupación por cometer errores, la capacidad de organización en todos los ámbitos, los excelsos estándares personales habitualmente autoimpuestos reforzados por la dinámica familiar52 y particularmente por las ambiciosas expectativas y actitudes críticas de los padres. Hoiles et al16 en su validación de la teoría cognitivo-conductual transdiagnóstica han incluido al P clínico como factor perpetuante en la evolución de los TCA, y aunque Cooley et al59 lo integran en las causas de síntomas alimentarios en etapas tempranas, lo descartan como su mantenedor durante la adolescencia tardía.

La evaluación de la imagen corporal mediante el BSQ informa una alteración en el reconocimiento de la propia silueta en los casos A y B, indicando un trastorno del esquema corporal cognitivo-perceptual extremo que genera IC (100 y 71, respectivamente), originando distorsión de la imagen corporal60,61 y preocupación por el peso, ambos requisitos diagnósticos del DSM-544 que deben ser intervenidos con un abordaje cognitivo-conductual62,63, previa resolución prioritaria de la urgencia biológica en la paciente anoréctica, ya que la desnutrición mantiene un feedback positivo con pensamientos distorsionados acerca de los alimentos, peso y figura corporal52.

En cuanto a la alexitimia cuantificada por el TAS-20, la paciente A la presenta en un alto nivel (64 puntos), con mayor dificultad para expresar verbalmente emociones (31 puntos), mientras la paciente B, la evidencia en un bajo grado (52 puntos), con más dificultad para discriminar las señales emocionales (33 puntos), concordando con Speranza et al64, que refieren que las bulímicas exhiben mayor conflicto para identificar sentimientos y las anorécticas restrictivas para describirlos.

Ciertas dimensiones cognitivo-conductuales parentales pueden desencadenar un TCA en la adolescencia temprana, debiendo considerarse en la prevención y el tratamiento orientado hacia la familia19. De este modo, la paciente A, hija única, inmersa en una dinámica familiar aglutinada, caracterizada por rigidez, altos estándares morales, ambiciones y exigencias, representada por un padre diplomático y exitoso, más bien ausente, y una madre profesional de un área ligada con la corporalidad que transmite sus preocupaciones implícita y explícitamente hacia una hija vulnerable, quien es comparada con sus primas ejemplares52,65. En cambio, la paciente B, pertenece a un núcleo familiar más disfuncional, con un padre alcohólico, también ausente y con conductas heteroagresivas, mientras que la madre no empatiza con la afección de la hija, comportándose demandante, crítica y peyorativa, pero al mismo tiempo enviándole mensajes tácitos de un culto hacia el cuerpo y la alimentación.

Ambos casos presentan sintomatología depresiva y angustiosa, pero en la paciente A se identifican rasgos de personalidad correspondientes al cluster C, con un perfil evitador, obsesivo-compulsivo y dependiente que propenden hacia la ansiedad social66, frente al caso B, en que se desprenden rasgos propios del cluster B, fundamentalmente borderline.

Ambas pacientes demuestran una baja autoestima que Bruch6 ha conceptualizado como sentimiento de ineficacia personal, de mayor magnitud en la anoréctica según la subescala del EDI. En consonancia, Wojtowicz y von Ranson67 hacen hincapié en que la IC puede vincularse a un TCA, siendo la autoestima y el índice de masa corporal los factores de riesgo más potentes para identificar las adolescentes en riesgo de aumentar la IC teniendo como desenlace la aparición del trastorno. Empero, en su análisis, las burlas acerca del peso, la internalización del ideal delgado y el P no probaron ser factores de riesgo relevantes para el surgimiento de este desorden.

Otra similitud entre los casos es la condición de sometimiento a situaciones estresantes académicas a las que han estado expuestas las pacientes; en el primero, debido a una gran autoexigencia tras el logro de metas, y en el segundo, por la trayectoria errática a través de distintas carreras, congruente a una laxitud en su desempeño68.

En la paciente anoréctica resalta la existencia de un sobrepeso temprano, objeto de burlas por parte de sus pares, gatillante de su cuadro alimentario, habitualmente pesquisable durante el debut de la anorexia nerviosa y que, de acuerdo a Behar60,69,70, en conjunto con otros parámetros, va contribuyendo a la construcción cultural del cuerpo.

En conclusión, los casos presentados confirman la evidencia arrojada en torno a la IC y el P, en cuanto a que ambos son fenómenos medulares, tanto en el polo anoréctico como bulímico, que si bien siendo factores inespecíficos, ocupan un lugar relevante en la predisposición, desencadenamiento y mantención de los TCA. Han sido objetivados de modo sistemático cuantitativa y cualitativamente en amplias series de estudios, permitiendo un enriquecimiento en la aproximación comprensiva de su diagnóstico y manejo terapéutico.

 

Referencias bibliográficas

1. Welch E, Miller JL, Ghaderi A, Vaillancourt T. Does perfectionism mediate or moderate the relation between body dissatisfaction and disordered eating attitudes and behaviors? Eat Behav 2009; 10 (3): 168-75.         [ Links ]

2. Burns D. Feeling good: The new mood therapy. New York: New American Library, 1980.         [ Links ]

3. Hollender M. Perfectionism, a neglected personality trait. J Clin Psychiatr 1978; 39 (5): 384.         [ Links ]

4. Garner D, Olmstead M, Polivy J. Development and validation of a multidimensional eating disorder inventory for anorexia nervosa and bulimia. Int J Eat Disord 1983; 2: 15-34.         [ Links ]

5. Crisp A. Anorexia nervosa as flight from growth: Assessment and treatment based on the model. In: Garner D, Garfinkel P, editors. Handbook of treatment for eating disorders. New York: Guilford Press, 1997. p. 248-77.         [ Links ]

6. Bruch H. Eating disorders: Obesity, anorexia nervosa and the person within. London: Routledge & Kegan Paul, 1974.         [ Links ]

7. Frost R, Heimberg R, Holt C, Mattia J. A comparison of two measures of perfectionism. Personality and Individual Differences 1993; 14 (1): 119-26.         [ Links ]

8. Gelabert E, García-Esteve L, Martín-Santos R, Gutiérrez F, Torres A, Subirà S. Psychometric properties of the Spanish version of the Frost Multidimensional Perfectionism Scale in women. Psicothema 2011; 23 (1): 133-9.         [ Links ]

9. Hewitt P, Flett G. Multidimensional Perfectionism Scale (MPS): Technical manual. Toronto: Multi-Health Systems, 2004.         [ Links ]

10. Joyce F, Watson HJ, Egan SJ, Kane RT. Mediators between perfectionism and eating disorder psychopathology in a community sample. Eat Behav 2012; 13 (4): 361-5.         [ Links ]

11. Lethbridge J, Watson HJ, Egan SJ, Street H, Nathan PR. The role of perfectionism, dichotomous thinking, shape and weight overvaluation, and conditional goal setting in eating disorders. Eat Behav 2011; 12 (3): 200-6.         [ Links ]

12. Watson HJ, Raykos BC, Street H, Fursld A, Nathan PR. Mediators between perfectionism and eating disorder psychopathology: Shape and weight overvaluation and conditional goal-setting. Int J Eat Disord 2011; 44 (2): 142-9.         [ Links ]

13. Ferreiro F, Seoane G, Senra C. Gender-related risk and protective factors for depressive symptoms and disordered eating in adolescence: A 4-year longitudinal study. J Youth Adolesc 2012; 41 (5): 607-22.         [ Links ]

14. Pike KM, Hilbert A, Wilfley DE, Fairburn CG, Dohm FA, Walsh BT, et al. Toward an understanding of risk factors for anorexia nervosa: A case-control study. Psychol Med 2008; 38 (10): 1443-53.         [ Links ]

15. Wade TD, Bulik CM. Shared genetic and environmental risk factors between undue influence of body shape and weight on self-evaluation and dimensions of perfectionism. Psychol Med 2007; 37 (5): 635-44.         [ Links ]

16. Hoiles KJ, Egan SJ, Kane RT. The validity of the transdiagnostic cognitive behavioural model of eating disorders in predicting dietary restraint. Eat Behav 2012; 13 (2): 123-6.         [ Links ]

17. Schmidt U, Treasure J. Anorexia nervosa: valued and visible. A cognitive-interpersonal maintenance model and its implications for research and practice. Br J Clin Psychol 2006; 45 (Pt3): 343-66.         [ Links ]

18. Sassaroli S, Apparigliato M, Bertelli S, Boccalari L, Fiore F, Lamela C, et al. Perfectionism as a mediator between perceived criticism and eating disorders. Eat Weight Disord 2011; 16 (1): 37-44.         [ Links ]

19. Canals J, Sancho C, Arija MV. Influence of parent's eating attitudes on eating disorders in school adolescents. Eur Child Adolesc Psychiatry 2009; 18 (6): 353-9.         [ Links ]

20. Jacobs MJ, Roesch S, Wonderlich SA, Crosby R, Thornton L, Wilfley DE, et al. Anorexia nervosa trios: Behavioral profiles of individuals with anorexia nervosa and their parents. Psychol Med 2009; 39 (3): 451-61.         [ Links ]

21. van den Berg P, Thompson JK, Obremski-Brandon K, Coovert M. The Tripartite Influence model of body image and eating disturbance: A covariance structure modeling investigation testing the mediational role of appearance comparison. J Psychosom Res 2002; 53 (5): 1007-20.         [ Links ]

22. Ruggiero GM, Levi D, Ciuna A, Sassaroli S. Stres situation reveals an association between perfectionism and drive for thinness. Int J Eat Disord 2003; 34 (2): 220-6.         [ Links ]

23. Ruggiero GM, Bertelli S, Boccalari L, Centorame F, Ditucci A, La Mela C, et al. The influence of stress on the relationship between cognitive variables and measures of eating disorders (in healthy female university students): A quasi-experimental study. Eat Weight Disord 2008; 13 (3): 142-8.         [ Links ]

24. Midlarsky E, Nitzburg G. Eatingdisorders in middle-aged women. J Gen Psychol 2008; 135 (4): 393-407.         [ Links ]

25. Davis C, Katzman MA. Perfection as acculturation: Psychological correlates of eating problems in Chinese male and female students living in the United States. Int J Eat Disord 1999; 25 (1): 65-70.         [ Links ]

26. Chen LJ, Fox KR, Haase AM, Ku PW. Correlates of body dissatisfaction among Taiwanese adolescents. Asia Pac J Clin Nutr 2010; 19 (2): 172-9.         [ Links ]

27. Talbot TS. The effects of viewing pro-eating disorder websites: A systematic review. West Indian Med J 2010; 59 (6): 686-97.         [ Links ]

28. Garner D. Eating disorder inventory-2 manual. Odessa: Psychological Assessment Resources, 1991.         [ Links ]

29. Lampard AM, Byrne SM, McLean N, Fursland A. The Eating Disorder Inventory-2 Perfectionism scale: Factor structure and associations with dietary restraint and weight and shape concern in eating disorders. Eat Behav 2012; 13 (1): 49-53.         [ Links ]

30. Olson MS, Williford HN, Richards LA, Brown JA, Pugh S. Self-reports on the Eating Disorder Inventory by female aerobic instructors. Percept Mot Skills 1996; 82 (3 Pt 1): 1051-8.         [ Links ]

31. Stein D, Kaye WH, Matsunaga H, Orbach I, Har-Even D, Frank G, et al. Eating-related concerns, mood, and personality traits in recovered bulimia nervosa subjects: A replication study. Int J Eat Disord 2002; 32 (2): 225-9.         [ Links ]

32. Kong SS. The study for development of day hospital program of eating disorders. Taehan Kanho Hakhoe Chi 2004; 34 (1): 25-34.         [ Links ]

33. Pryor T, Wiederman MW, McGilley B. Laxative abuse among women with eating disorders: An indication of psychopathology? Int J Eat Disord 1996; 20 (1): 13-8.         [ Links ]

34. Pigott TA, Altemus M, Rubenstein CS, Hill JL, Bihari K, L'Heureux F, et al. Symptoms of eating disorders in patients with obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1991; 148 (11): 1552-7.         [ Links ]

35. Pollack LO, Forbush KT. Why do eating disorders and obsessive-compulsive disorder co-occur? Eat Behav 2013; 14 (2): 211-5.         [ Links ]

36. Steele AL, O'Shea A, Murdock A, Wade TD. Perfectionism and its relation to overevaluation of weight and shape and depression in an eating disorder sample. Int J Eat Disord 2011 l; 44 (5): 459-64.         [ Links ]

37. Marsero S, Ruggiero GM, Scarone S, Bertelli S, Sassaroli S. The relationship between alexithymia and maladaptive perfectionism in eating disorders: A mediation moderation analysis methodology. Eat Weight Disord 2011; 16 (3): 82-7.         [ Links ]

38. Grieve FG. A conceptual model of factors contributing to the development of muscle dysmorphia. Eat Disord 2007; 15 (1): 63-80.         [ Links ]

39. Geller J, Cockell SJ, Hewitt PL, Goldner EM, Flett GL. Inhibited expression of negative emotions and interpersonal orientation in anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2000; 28 (1): 8-19.         [ Links ]

40. Downey CA, Chang EC. Perfectionism and symptoms of eating disturbances in female college students: Considering the role of negative affect and body dissatisfaction. Eat Behav 2007; 8 (4): 497-503.         [ Links ]

41. Jones CJ, Harris G, Leung N, Blissett J, Meyer C. The effect of induced stress on the relationship between perfectionism and unhealthy eating attitudes. Eat Weight Disord 2007; 12 (2): 39-43.         [ Links ]

42. Ackard DM, Peterson CB. Association between puberty and disordered eating, body image, and other psychological variables. Int J Eat Disord 2001; 29 (2): 187-94.         [ Links ]

43. Smith AR, Joiner TE. Examining body image discrepancies and perceived weight status in adult Japanese women. Eat Behav 2008; 9 (4): 513-5.         [ Links ]

44. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fifth Edition. Washington DC: American Psychiatric Association 2013.         [ Links ]

45. Garner D, Olmstead M, Bohr I, Garfinkel P. The eating attitudes test: Psychometric features and clinical correlates. Psychological Med 1982; 12: 871-8.         [ Links ]

46. Cooper P, Taylor M, Cooper Z. The development and validation of the Body Shape Questionnaire. Int J Eat Disord 1987; 6: 485-94.         [ Links ]

47. Rathus SA. A 30-item schedule for assessing assertive behaviour. Behav Ther1973; 4: 398-406.         [ Links ]

48. Patton J, Stanford M, Barratt E. Factor structure of the Barratt impulsiveness scale. J Clin Psychol 1995; 51 (6): 768-74.         [ Links ]

49. Barratt ES. Impulsiveness subtraits: Arousal and information processing. In: Spence J, Itard C, editors. Motivation, emotion and personality. Amsterdam: Elsevier/North-Holland, 1985. p. 137-46.         [ Links ]

50. Bagby R, Parker J, Taylor G. The twenty-item Toronto Alexithymia Scale II. Convergent, discriminant, and concurrent validity. J Psychosom Res 1994; 38 (1): 33-40.         [ Links ]

51. Martínez-Sánchez, F. Adaptación española de la escala de Alexitimia de Toronto (TAS-20). Clínica y Salud 1996; 7 (1): 19-32.         [ Links ]

52. Behar R. Trastornos de la conducta alimentaria: Clínica y epidemiología. En: Behar R, Figueroa G, editores. Trastornos de la conducta alimentaria. Segunda Edición. Santiago de Chile: Editorial Mediterráneo, 2010. p. 121-47.

53. Behar R. Corporalidad, sociedad y cultura en la etiopatogenia de las patologías alimentarias. En: Behar R, Figueroa G, editores. Trastornos de la conducta alimentaria. Segunda Edición. Santiago de Chile: Mediterráneo, 2010. p. 75-94.         [ Links ]

54. Behar R. Trastornos de personalidad y trastornos de la conducta alimentaria: En: Behar R, Figueroa G, editores. Trastornos de la conducta alimentaria. Segunda Edición. Santiago de Chile: Mediterráneo, 2010. p. 9-117.         [ Links ]

55. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders, Third Edition. Am J Psychiatr 2006; 163: 1-54.         [ Links ]

56. Behar R, Manzo R, Casanova D. Lack of assertiveness in patients with eating disorders. Rev Med Chile 2006; 134: 294-301.         [ Links ]

57. Behar R. Emotional expression in eating disorders: Alexithymia and assertiveness. Rev Chil Neuro-Psiquiatría 2011; 49: 338-46.         [ Links ]

58. Behar R. Ineffectiveness in eating disorders. Revista Mexicana de Trastornos Alimentarios/Mexican Journal of Eating Disorders 2011; 2: 113-24.         [ Links ]

59. Cooley E, Toray T, Valdez N, Tee M. Risk factors for maladaptive eating patterns in college women. Eat Weight Disord 2007; 12 (3): 132-9.         [ Links ]

60. Behar R. La imagen corporal en los trastornos alimentarios: Evaluación y aspectos clínicos. En: Behar R, Figueroa G, editores. Trastornos de la conducta alimentaria. Segunda Edición. Santiago de Chile: Mediterráneo, 2010. p. 191-207.         [ Links ]

61. Behar R, Vargas C, Cabrera E. Insatisfacción corporal en los trastornos de la conducta alimentaria: un estudio comparativo. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2011; 49 (1): 8-18.         [ Links ]

62. Figueroa G. Fundamentos y técnica de la terapia cognitivo-conductual en los trastornos de la alimentación. En: Behar R, Figueroa G, editores. Trastornos de la conducta alimentaria. Segunda Edición. Santiago de Chile: Mediterráneo, 2010. p. 314-31.         [ Links ]

63. Raich R, Villarroel A, Espinoza P. Intervención cognitivo-conductual en la imagen corporal. En: Behar R, Figueroa G, editores. Trastornos de la conducta alimentaria. Segunda Edición. Santiago de Chile: Mediterráneo, 2010. p. 332-49.         [ Links ]

64. Speranza M, Corcos M, Loas G, Stephan P, Guilbaud O, Pérez-Diaz F, et al. Depressive personality dimensions and alexithymia in eating disorders. Psychiatry Res 2005; 135 (2): 153-63.         [ Links ]

65. Carrasco E. Terapia familiar en los trastornos de la conducta alimentaria. En: Behar R, Figueroa G, editores. Trastornos de la conducta alimentaria. Segunda Edición. Santiago de Chile: Mediterráneo, 2010. p. 365-77.         [ Links ]

66. Behar R, Iglesias B, Barahona M, Casanova D. Trastorno depresivo, ansiedad social y su prevalencia en trastornos de la conducta alimentaria. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2007; 45 (3): 211-20.         [ Links ]

67. Wojtowicz AE, von Ranson KM. Weighing in on risk factors for body dissatisfaction: A one-year prospective study of middle-adolescent girls. Body Image 2012; 9 (1): 20-30.         [ Links ]

68. Behar R, Valdés C. Estrés y trastornos de la conducta alimentaria Rev Chil Neuro-Psiquiat 2009; 47 (3): 178-89.         [ Links ]

69. Behar R. La construcción cultural del cuerpo: El paradigma de los trastornos de la conducta alimentaria. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2010; 48 (4): 314-29.         [ Links ]

70. Behar R. El cuerpo femenino y la belleza en la historia: Desde la antigüedad a la contemporaneidad. En: Behar R, Figueroa G, editores. Trastornos de la conducta alimentaria. Segunda Edición. Santiago de Chile: Mediterráneo, 2010. p. 19-38.         [ Links ]

 


Recibido: 02/01/2014. Aceptado: 03/06/2014

Los autores no presentan ningún tipo de conflicto de interés.

Correspondencia: Rosa Behar A.
Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso, Subida Carvallo 200, Casilla 92-V, Valparaíso.
E-mail: rositabehar@vtr.net