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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. vol.54 no.1 Santiago mar. 2016

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272016000100004 

CASO CLÍNICO

Accidente vascular de circulación posterior en pacientes con foramen oval permeable y/o aneurisma del septo auricular: dos casos clínicos y una puesta al día

Posterior circulation stroke patients with patent foramen oval and/or atrial septal aneurysm: Presentation of two cases and an update

 

Alberto Vargas1, Andrea Lobos2 y Javiera Postigo2

1 Unidad de Neurología, Hospital Luis Tisné. Investigador internacional" de la Universidad Autónoma del Caribe.

2 Internado 7° año de Medicina, Universidad de los Andes de Chile.


Correspondencia a:


Introduction: 3% of the cerebrovascular accidents (CVA) compromise the cerebellum. The area most commonly affected in unilateral cerebellar stroke is the posterior inferior cerebellar artery (PICA). Atherosclerotic disease is the first cause, however, in patients with patent foramen ovale (PFO), it is important to consider a paradoxical embolism (PE) within the possibilities. Two cases of patients with posterior cerebellar stroke associated with PFO territory and inter atrial septal aneurysm (ASA) and a review of the literature is presented. Clinical cases: 87 year old woman with a history of stroke in 2012, PFO and ASA. Presented with dizziness, gait abnormality and vomiting. CT shows ischemic brain injury PICA territory. The echocardiogram evidenced ASA + FOP. Holter rhythm analysis evidenced a paroxysmal atrial fibrillation. 72-year-old man presented with dizziness, blurred vision and postural instability. TC showed ischemic brain injury in the territory of PICA and superior cerebellar artery (SCA). Echocardiogram evidenced ASA and PFO. The rest of the study embolic source was negative. Conclusión: There is an association between PFO and cryptogenic stroke. The most studied etiological factor is the paradoxical embolism, which could affect the posterior territory, as seen in the two clinical cases exposed. The best treatment option is notyet clarified and depends on the clinical context of each patient.

Key words: Stroke, Cerebellum, Patent Foramen Ovale, Inter Atrial Septal Aneurysm.


Resumen

Introducción: Un 3% de los accidentes vasculares encefálicos (ACV) son de cerebelo. El territorio más comúnmente afectado en ACV cerebelosos unilaterales es el de la arteria cerebelosa postero-inferior (PICA). La enfermedad ateroesclerótica es la primera causa, sin embargo, en pacientes con foramen oval permeable (FOP), es importante considerar una embolia paradojal (EP) dentro de las posibilidades. Se presentarán dos casos clínicos de pacientes con ACV cerebeloso de territorio posterior asociado a FOP y aneurisma del septum inter atrial (ASA) y una revisión de la literatura. Casos clínicos: Mujer de 87 años con antecedentes mórbidos de ACV isquémico el 2012, FOP y ASA. Consulta por cuadro de vértigo, alteración de la marcha y vómitos. TC de cerebro muestra lesión isquémica en territorio PICA. Al ecocardiograma se confirma el antecedente. El resto de los estudios de fuente embólica resultaron negativos, sólo destaca en Holter de ritmo fibrilación auricular paroxística. Al alta con anticoagulación y rehabilitación. Hombre de 72 años, hipertenso. Consulta por 24 h de evolución de vértigo, visión borrosa e inestabilidad postural. TC de cerebro muestra lesiones isquémicas en territorio de PICA y de arteria cerebelosa superior (SCA) a izquierda. Al ecocardiograma se evidencia ASA y FOP. Resto del estudio de fuente embólica resulta negativo. Al alta con tratamiento anticoagulante y cierre percutáneo de defecto en forma ambulatoria. Conclusión: Existe una asociación entre FOP y ACV criptogénico. El factor etiológico más estudiado es la embolia paradojal, que podría afectar al territorio posterior a través de la circulación vertebral, tal como se aprecia en los dos casos clínicos expuestos. La mejor opción de tratamiento aún no está aclarada y dependerá del contexto clínico de cada paciente.

Palabras clave: ACV cerebeloso, ACV isquémico, FOP, Aneurisma inter atrial, AVE circulación posterior.



Introducción

Los infartos de cerebelo corresponden a un 3% del total de accidentes vasculares encefálicos (ACV)1.

El territorio más comúnmente afectado en ACV cerebelosos unilaterales es el de la arteria cerebelosa postero-inferior (PICA)2-6.

La enfermedad ateroesclerótica ocupa el primer lugar etiológico en las regiones cerebelares anterior inferior y PICA7. Sin embargo, en pacientes con foramen oval permeable, especialmente asociado a aneurisma del septum atrial, la embolia paradojal, que según lo manifestado por Yasaka et al8, tendría preferencia por el territorio vascular posterior, cobra importancia. Por lo tanto, es necesario sospechar una EP en pacientes con ACV cerebelares criptogénicos de circulación posterior9.

A continuación se presentan dos casos clínicos de pacientes con ACV cerebelosos posteriores asociado a foramen oval permeable y aneurisma del septum atrial y una breve revisión bibliográfica de la literatura.

 

Casos clínicos

Caso 1

Mujer de 87 años con antecedente de ACV isquémico de territorio de arteria cerebral media el 2012 secuelado con hemiparesia braquio crural izquierda y epilepsia secundaria, sin limitación funcional; foramen oval permeable y aneurisma del septum auricular, en tratamiento con rivaroxabán, atorvastatina y levetiracetam. Sin antecedentes médicos ni factores de riesgo cardiovascular.

Consultó al servicio de urgencia por un cuadro que inicia al despertar de sensación vertiginosa, alteración de la marcha con tendencia a caer izquierda, asociada a vómitos. No refiere cefalea, pérdida de conciencia, ni hipoacusia. fuera de ventana para trombolisis. Ingresa hemodinámicamente estable.

Al examen neurológico destaca hemiparesia espástica a izquierda leve (secuelar); nistagmo de mirada extrema, con fase rápida a izquierda, con latencia de segundos y agotable; dismetría y disdiadococinesia a izquierda; marcha abásica.

Al laboratorio destaca rango de INR no terapéutico (INR 1,08, Tiempo de protrombina 84%).

Se realiza TC de cerebro que muestra lesión de aspecto isquémico sub agudo hemisférica cerebelosa inferior izquierda (Figura 1).

Se hospitaliza para manejo, monitorización y estudio de fuente embólica. Al ecocardiograma estructuras cardíacas de dimensiones normales y se evidencia Aneurisma del Septum Inter Auricular. PSAP 34 mmHg. Sin evidencia de trombos.

Al Doppler de extremidades inferiores sin evidencias de TVP. Se realiza Holter de ritmo que muestra fibrilación auricular paroxística.

Evoluciona con disminución de su dismetría y disdiadicocinesia y desaparición del nistagmus, aunque con sensación de inestabilidad postural. Al alta se indica neurorehabilitación en programa ACV y mantener tratamiento anticoagulante con rivaroxabán para prevenir nuevo episodio.

Caso 2

Hombre de 72 años con antecedente de hipertensión arterial en tratamiento con enalapril. Sin otros factores de riesgo cardiovascular asociados. Consultó al servicio de urgencia de nuestro centro por cuadro de 24 h de evolución de vértigo de inicio súbito, asociado a visión borrosa e inestabilidad postural importante con imposibilidad de bipedestación. No refiere otros síntomas. Al ingreso, hemodinámicamente estable, electrocardiograma en ritmo sinusal con bloqueo completo de rama derecha. Al examen neurológico destaca nistagmus horizontal con fase rápida a derecha, inagotable, disdiadococinesia bilateral de predominio a izquierda, dismetría izquierda; y marcha con aumento de la base de sustentación y lateropulsión a izquierda.

Se realiza TAC de cerebro que muestra lesiones hipodensas de aspecto isquémico con compromiso de hemisferio cerebeloso derecho en territorio vascular PICA y lesión isquémica cerebelosa en territorio vascular de arteria cerebelosa superior (SCA) a izquierda sin alteraciones en tronco cerebral ni efecto de masa (Figuras 3 y 4).

 

Figura 1. TC de cerebro: Lesión de aspecto isquémico subagudo
hemisférica cerebeloso inferior izquierdo.

 

Figura 2. TC cerebro: Lesiones hipodensas de aspecto isquémico con compromiso de
hemisferio cerebeloso derecho en territorio vascular PICA.

 


Figura 3. TC cerebro: Lesión isquémica cerebelosa en territorio
vascular de arteria cerebelosa superior (SCA) a izquierda.

 

Se hospitaliza para manejo con terapia, antiagregante, monitorización y estudio de fuente em-bólica. Al ecocardiograma se evidencia aneurisma del septum interauricular, por lo que se decide realizar un ecocardiograma transesofágico con contraste salino para precisar hallazgo de foramen oval permeable el cual se confirma con claro pasaje de burbujas de aurícula derecha a aurícula izquierda en menos de tres latidos. Angio TAC de vasos de cuello y cerebro sin evidencias de estenosis. Al Doppler venoso de extremidades inferiores no se evidencia trombosis. Holter de ritmo con extra sístoles ventriculares aisladas, sin fibrilación auricular.

Se decide realizar cierre percutánea con dispositivo (Amplatzer) de forma ambulatoria. Se suspende tratamiento antiagregante (AAS 100 mg/día) y se inicia tratamiento anticoagulante oral hasta procedimiento. Terminó neurorehabilitación de manera ambulatoria en programa ACV de nuestro centro.

 

Discusión

Los infartos de cerebelo corresponden a una entidad importante dentro de los ACV, que muchas veces puede pasar desapercibidos, como ejemplifica un estudio reciente de 124 pacientes con ACV cerebeloso, en donde en un 28% de los casos se hizo un diagnóstico erróneo, siendo el más frecuente el de vértigo posicional benigno1.

La edad media de aparición es de 65 años y es más frecuente en el sexo masculino.

Dentro de los factores de riesgo frecuentes descritos se encuentra la hipertensión arterial, tabaco, diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular10.

El territorio más comúnmente afectado en ACV cerebeloso unilateral es la región anterolateral de la parte caudal del hemisferio cerebeloso, irrigado por la arteria cerebelosa inferior posterior (PICA)2-5,11,12.

En cuanto a la etiología, la enfermedad ate-roesclerótica ocupa el primer lugar en las regiones cerebelosa anterior inferior (50%) y posterior inferior (59%), mientras que el origen cardioembólico lidera el territorio de la arteria cerebelosa superior (60%), como describió estudio TOAST en el 2014, un análisis de 2.702 pacientes con ACV cuyas lesiones fueron confirmadas por imágenes por difusión, entre otros estudios10,12-15. Según Yakatsa et al8; en una serie de pacientes, la preferencia de ACV asociados a FOP sin Fibrilacion Auricular concomitante, era del territorio posterior vs territorio anterior (31,5% de los casos, vs 8% de la serie), lo que indica la importancia de sospechar un FOP en este tipo de pacientes; en especial, en población joven, y con hipercolesterolemia8.

El mecanismo propuesto, no es claro; podría eventualmente, compararse con el Síndrome del "Robo de la Subclavia"; donde la obstrucción total del flujo de la arteria subclavia próxima, facilita que las ramas distales tengan un flujo retrógrado18.

En cuanto a la clínica, el vértigo, cefalea, inestabilidad postural y nistagmo horizontal se asocian con mayor frecuencia al territorio de PICA, mientras que la inestabilidad postural y ataxia se asocian más a accidentes de arteria cerebelosa superior1,4,7,16.

El foramen oval permeable (FOP) se describió por primera vez en 1564 por Botallo, un patólogo italiano. Corresponde a una abertura formada por dos estructuras embriológicas que se sobrelapan; el septum atrialprimum y secundum19. En un 25% de la población general el foramen oval nunca se cierra. La mayoría de los pacientes son asintomáticos toda su vida20.

Para diagnosticar FOP el test con mayor especificidad y sensibilidad es la ecografía transesofágica con inyección de medio salino y maniobra de valsalva con la subsecuente identificación de paso de burbujas entre cavidades19,21.

El FOP es una causa conocida de embolismo paradojal (EP), siendo la consecuencia más grave el ACV22.

El EP fue descrito por primera vez en 1877 por Conheim y se define como la entrada embólica de un trombo de origen venoso a la circulación sistémica por medio de un shunt derecha-izquierda. Los criterios diagnósticos fueron presentados por Johnson en 1951, en donde se requería la visualización de un trombo atrapado en el defecto inter atrial, aunque también podía ser sospechado en presencia de un evento embólico de circulación izquierda en ausencia de una fuente de origen del mismo22. El mecanismo de formación del émbolo puede ser de origen venoso, formación de trombo directamente en un aneurisma del septo interauricular, o como resultado de arritmias cardíacas (especialmente fibrilación auricular)9.

Factores contribuyentes a la EP tienen que ver con el grado de shunt y el tamaño del FOP, además de todos aquellos que aumentan la presión de cavidades derechas, como hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca derecha o ventilación mecánica21. Esto también puede ocurrir en individuos sanos durante la tos o maniobra de Valsalva19,23

Un ACV criptogénico es aquel producto de un embolismo en ausencia de evidencia de fuente em-bólica de territorio izquierdo22,24 pero, por clínica, es potencialmente de origen embólico. Los ACV criptogénicos comprenden un 25% del total de ACV isquémicos20. El FOP se asocia a ACV criptogénicos por EP, siendo la frecuencia de FOP mayor en aquellos pacientes con ACV criptogénico25 y confiere mayor riesgo a 2 años presentar un nuevo evento en mayores de 65 años, con un Hazard Ratio de 4,21 (1,36-13,02), mientras que en menores de 65 años no existe un riesgo elevado (Hazard Ratio de 0,48 (0,05-4,57))26, incluso en pacientes sin otros factores de riesgo cardiovascular9.

Si bien está demostrada la asociación entre FOP y ACV criptogénico, la fisiopatogenia no está totalmente dilucidada. El factor más estudiado es la EP, sin embargo, este pareciera no ser el único. En pacientes con FOP, se ha descrito una incidencia aumentada de fibrilación auricular, especialmente en aquellos asociados a aneurisma del septum inter auricular25.

La EP tiene una predilección por la circulación posterior que podría ser atribuída a microémbolos que pasan por el defecto arterial y entran a la circulación vertebral más fácilmente que a la carótida común, por la dirección del jet del shunt21.

El tratamiento del FOP hoy en día puede dividirse en 4 grandes pilares: tratamiento médico con anticoagulantes, tratamiento médico con anti agregantes, tratamiento quirúrgico de cierre de foramen y tratamiento percutáneo de cierre de foramen27. La presencia de FOP en pacientes sin historia de ACV no tiene indicación de tratamiento. A la fecha actual, no existe data suficiente para establecer si la anticoagulación es equivalente o superior a la aspirina para prevención secundaria de ACV en pacientes con FOP.

La recomendación actual de tratamiento es la siguiente: En los pacientes con ACV isquémico o accidente isquémico transitorio con FOP y una fuente venosa de embolismo, la anticoagulación está indicada y dependiendo del riesgo de recurrencia del evento, el cierre transcatéter del FOP debe considerarse. En aquellos con ACV criptogénico o accidente isquémico transitorio y FOP, en ausencia de evidencia de trombosis venosa profunda, está indicada la anticoagulación según el caso pero no hay evidencia que recomiende el cierre percutáneo del FOP20, se podría considerar en caso de foramen oval permeable mayor de 4 mm28 o por preferencia del paciente.

En aquellos pacientes con indicación de anticoagulación, pero con contraindicación de la misma, como por ejemplo intolerancia a los medicamentos19 o riesgo aumentado de sangrado, la instalación de filtro de vena cava es razonable.

En este artículo se han presentado dos casos de pacientes con ACV cerebelosos posteriores asociado a foramen oval permeable y aneurisma del septum atrial.

Nuestra hipótesis de la instalación de ACV cere-belosos de circulación posterior en estos pacientes se basa en la suma de diversos factores; en primer lugar, la existencia de una comunicación inter auricular facilita el paso de micro émbolos de circulación derecha a izquierda con un flujo orientado hacia la circulación vertebral; en segundo lugar, la existencia de aneurisma del septum inter auricular produce un flujo turbulento y ectasia sanguínea a ese nivel, condiciones que precipitan la formación de un émbolo. Por último, la circulación del territorio vertebral debiera tener menos colaterales que la circulación carotídea por lo que es más probable que el micro émbolo produzca infarto de territorio posterior. La suma de estos tres factores probablemente confiere un riesgo mayor de accidente vascular izquémico-embólico cerebeloso de territorio posterior.

Hasta nuestro conocimiento no existen estudios que determinen el rol del tratamiento en pacientes (independiente de la edad) con aneurisma del septum inter auricular y FOP (si bien está descrita la asociación frecuente de éstos dos), es posible que en ellos se justifique el tratamiento independiente de la edad, por lo que estudios a futuro podrían modificar las indicaciones de tratamiento actual.

 

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Recibido: 09/11/2015
Aceptado: 21/12/2015

Los autores no presentan ningún tipo de conflicto de interés.

Correspondencia:
Alberto Vargas
Email: amvc_md@yahoo.com

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