SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.56 número1La mujer moderna y el comprar compulsivo índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

  • En proceso de indezaciónCitado por Google
  • No hay articulos similaresSimilares en SciELO
  • En proceso de indezaciónSimilares en Google

Compartir


Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. vol.56 no.1 Santiago  2018

http://dx.doi.org/10.4067/s0717-92272018000100057 

Caso Clínico

Quejas de memoria en demencia frontotemporal variante conductual: a propósito de un caso

Memory complaints in behavioral variant frontotemporal dementia: a case report

Axel  Pavez R.1 

Carolina  Delgado D.2 

Melissa  Martínez S.3 

1Fonoaudiólogo. Departamento de Fonoaudiología, Universidad de Chile. Hospital de Urgencia Asistencia Pública

2Neurológa. Hospital Clínico Universidad de Chile

3Psicóloga. Hospital Clínico Universidad de Chile

Resumen

Introducción:

La degeneración lobar frontotemporal (DLFT) constituye un término que abarca distintas entidades clínicas de carácter neurodegenerativo con compromiso en el lóbulo frontal y temporal, siendo la variante conductual el fenotipo más frecuente. Esta se caracteriza por compromiso conductual y cognitivo, con predominio de la disfunción ejecutiva y relativa preservación de la memoria episódica. Pese a ello, se ha demostrado que la variante conductual de la DLFT puede presentarse con alteraciones significativas en la memoria episódica, similares a las experimentadas en la demencia por enfermedad de Alzheimer (EA), diferenciándose las DFT en las con y sin amnesia.

Caso clínico:

Mujer de 62 años, quien consulta con su hija por dificultades de memoria de aproximadamente dos años de evolución, de inicio insidioso y curso progresivo, las cuales orientaban a una posible EA. Sin embargo, en la evaluación neuropsicológica se encontró una disfunción ejecutiva con preservación de la memoria episódica, mientras que el estudio imagenológico mostró una atrofia cortical de predominio frontal; resultados que sugieren una probable demencia frontotemporal variante conductual.

Discusión:

Se analiza el caso y se aborda la información disponible respecto a los posibles mecanismos que justifican las quejas de memoria en esta población, además, de la descripción de subtipos “amnésicos de DFT”.

Palabras clave: Demencia Frontotemporal; Enfermedad de Alzheimer; Evaluación Neuropsicológica; Funciones Ejecutivas; Memoria

ABSTRACT

Introduction:

Frontotemporal lobar degeneration (FTLD) is a term that encompasses different neurodegenerative clinical entities that compromise the frontal and temporal lobes, being the behavioral variant the most frequent presentation. This is characterized by behavioral and cognitive impairment, with greater affection in executive functions and an apparent preservation of episodic memory. In spite of it, studies have shown the behavioral variant of FTLD can occur with significant impairment of episodic memory, in a similar way to those experienced in Alzheimer's Type of Dementia, differing frontotemporal dementia with or without amnesia.

Case report:

62-year-old woman, consults with her daughter due to memory difficulties of insidious onset and progressive course during approximately two years, which led to conclusions of a possible case of Alzheimer's Disease (AD). Nevertheless, the findings of the neuropsychological assessment confirm disturbances at the executive level with preservation of episodic memory, and imaging study show frontotemporal cortical atrophy of frontal predominance; results that suggest a probable behavioral variant of Frontotemporal Dementia (FTD).

Dicussion:

Include a review of the case and the information avaliable about possible mecanism that explain memory complaints in this population, also a description of “amnesic” subtypes of FTD. Importance of considering a possible compromise in episodic memory and a complete evaluation that includes neuropsychological tests and imaging studies is emphasized.

Key words: Frontotemporal Dementia; Alzheimer's Disease; Neuropsychological Assessment; Executive Functions; Memory

Introducción

La degeneración lobar frontotemporal (DLFT) constituye una patología de carácter degenerativo que compromete el lóbulo frontal y temporal, siendo una de las principales causas de demencia en sujetos menores a 65 años1. Su prevalencia se estima en 4-15 casos/100.000 habitantes, con una edad de aparición entre la 5° y 6° década de vida2. Las formas de presentación clínica varían, siendo la DLFT variante conductual (DFT-vc) la más frecuente.

En el caso de la DFT-vc, el inicio suele ser insidioso y el paciente presenta escasa conciencia de la enfermedad3. Según lo descrito, son frecuentes los cambios en la personalidad y conducta, los cuales se manifiestan a través de síntomas como desinhibición, apatía, pérdida de empatía, conductas o acciones reiterativas, cambios en las preferencias de las comidas (por ejemplo, preferencia por carbohidratos), entre otros46. Estos cambios conductuales afectan en forma considerable el ámbito laboral y social del individuo, especialmente a nivel familiar.

En relación a la esfera cognitiva, los pacientes con DFT-vc en etapa inicial pueden presentar un rendimiento promedio en las pruebas neuropsicológicas clásicas, pese a los significativos cambios conductuales que existen3. A medida que la enfermedad progresa, es evidente el compromiso ejecutivo a nivel de control inhibitorio, memoria de trabajo y flexibilidad cognitiva7,8. Se ha establecido que la DFT-vc no cursaría con déficit de memoria, encontrándose la memoria episódica relativamente conservada; de hecho la afectación de la memoria constituiría un criterio de exclusión para DFT-vc5. Pese a lo anterior, diversos estudios en la última década912, han demostrado que pacientes con DFT-vc podrían manifestar severos déficits en la memoria episódica, similares a los pesquisados en la Enfermedad de Alzheimer (EA).

Presentación del caso

Mujer de 62 años, casada, escolaridad media completa, diestra, dueña de casa. Con antecedentes de hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM) e hipotiroidismo. Consulta en julio de 2016 en policlínico de neurología, acompañada por su hija, quien reporta problemas de memoria, de inicio insidioso y curso progresivo, en el período aproximado de los últimos dos años. Estas dificultades se manifiestan en olvidos frecuentes –incluso frente a situaciones que ha previsto con anterioridad–, reiteraciones y dificultad para recordar acontecimientos recientes. Sumado a lo anterior, refiere apatía, reacciones diferentes a las habituales y episodios de desorientación espacial. En cuanto a sus antecedentes familiares, destaca una hermana con demencia.

De acuerdo a la información recabada en la historia clínica, se sospecha una EA. Se deriva para realizar estudio imagenológico y evaluación neuropsicológica.

La resonancia magnética cerebral (Figura 1), da cuenta de significativa atrofia cortical a nivel frontal y temporal. En la evaluación neuropsicológica (Tabla 1) se describe paciente alerta y cooperadora, no obstante, se muestra apática, anosognósica, distráctil y con dificultad en la retención y comprensión de instrucciones. Destaca compromiso en la eficiencia cognitiva global, con deterioro cognitivo de predominio disejecutivo-atencional; sin alteraciones de la memoria episódica cuantificados con prueba de recuerdo libre y con claves. Se agregan síntomas neuropsiquiátricos y deterioro funcional de grado moderado.

Figura 1 Resonancia Magnética. A: Corte encéfalo coronal T2. Se observa atrofia cortical frontal y temporal de predominio derecho, con dilatación de ventrículos laterales de predominio a derecha. B: Corte encéfalo axial FLAIR. Se observa atrofia de predominio frontal bilateral. C: Corte encéfalo sagital T1. Se aprecia atrofia cortical frontal (desproporcionada a lóbulos posteriores), tronco encefálico y cerebelo preservados. D: Corte de encéfalo axial FLAIR. Se aprecia atrofia frontal de predominio derecho con dilatación de ventrículos laterales ex vacuo. 

Tabla 1 Resultados de la evaluación neuropsicológica 

Dominio cognitivo Prueba aplicada Resultado Resumen y comentarios
Eficiencia cognitiva global ACE-R 71/100 Alterado Principal afectación en memoria (12/26 puntos) y flexibilidad espontánea (2/14 puntos)
Atención • Control mental WMS-III 10/40 Alterado Alterado control atencional, disminuido registro auditivo inmediato, baja velocidad de procesamiento de información visual
• Dígitos directos Span 4 Disminuido
• TMT-A 135 seg Alterado
• Dígito Símbolo 23 pt. Alterado
Lenguaje • Evaluación Lenguaje Normal Algunas dificultades para comprender instrucciones complejas. Disminuida capacidad de nominación por confrontación visual
• Test de Nominación Boston 47/60 Disminuido
Habilidades visuoconstructivas Figura Compleja de Rey 30,5 pt Normal Diseño tipo IV. Estrategia de programación de la construcción desorganizada
Memoria: Normal capacidad de aprendizaje, bajo recuerdo libre que mejora con claves semánticas
Disminuida capacidad de manipular información auditiva
• Episódica declarativa • T. Grober y Burshke:

    –. RL en 3 ensayos consecutivos

    –. RC en 3 ensayos consecutivos

    –. Recuerdo total

    –. RL diferido

    –. RC diferido

    –. RD total

  • 13/48

  • 31/48

  • 44/48

  • 4/16

  • 10/16

  • 14/46

  • Alterado

  • Normal

  • Normal

  • Alterado

  • Normal

  • Normal

• Episódica visual • T. Warrington 22/25 Normal
• Memoria de trabajo • Dígitos inversos Span 3 Disminuido
Funciones ejecutivas • Fluencia verbal

    –. Semántica

    –. Fonológica

  • 6/17

  • 9/41

  • Alterado

  • Alterado

Se observan alteraciones en su capacidad de flexibilidad cognitiva, planificación, conceptualización, programación motriz, sensibilidad a la interferencia y control inhibitorio. Además, se evidencian constantes errores perseverativos Destaca alterado reconocimiento de emociones faciales y dificultad en la identificación de situaciones sociales desajustadas
• Tarjetas de Wisconsin 4/6 Disminuido
• TMT-B 275 seg Alterado
• Torre de Londres Suspendida Alterado
• FAB 6/18 Alterado
• IFS 4/30 Alterado
• Mini SEA 18,4/30 Alterado
Otras valoraciones neuropsicológicas
Actividades de la vida diaria ADLQ Total: 51% Deterioro
funcional
moderado
Principales alteraciones en: hogar, trabajo y recreación, compras y dinero, viajes
Síntomas neuropsiquiátricos NPI-Q Gravedad de síntomas: 13/36 Leve agitación/agresión, irritabilidad y alteración del apetito. Síntomas depresivos y conducta motora anómala moderada. Severa apatía y alteración del sueño. Estrés moderado del cuidador
Estrés cuidador: 17/60
Cuestionario trastorno de memoria (acompañante) Hechos recientes 28/48 Moderado trastorno de memoria según informa el acompañante
Comportamiento • FrSBe Previo: 52/160
Actual: 99/160
Se observan cambios comparados con conducta previa
• Wilson 28/80 Indica presencia de trastornos disejecutivos en vida cotidiana

RL: recuerdo libre; RC: recuerdo con claves; RD: recuerdo diferido.

En relación a los hallazgos evidenciados en la imagenología, evaluación neuropsicológica e historia clínica, se plantea diagnóstico de probable DFT-vc. La paciente acude acompañada por familiares a sesión en septiembre del año 2016, se le informa el diagnóstico, mostrándose poco consciente de su trastorno y dificultades. La familia refiere mayores alteraciones conductuales, cese de actividades en el hogar, alteraciones del sueño, retracción social y baja ingesta oral.

Discusión

Los resultados de evaluación neuropsicológica expuestos en la Tabla 1 son concordantes con lo propuesto en la literatura13, evidenciándose alteraciones en la eficiencia cognitiva global, dominio ejecutivo, dominio atencional, además de la presencia de síntomas neuropsiquiátricos referidos por el informante y deterioro moderado en las actividades de la vida diaria. Por otra parte, el estudio con resonancia magnética (RM) permite evidenciar una marcada atrofia frontotemporal de predominio frontal, que concuerdan con lo expuesto en estudios imagenológicos realizados14,15 en sujetos con DFT-vc.

Aunque en una primera instancia, las quejas de memoria podrían orientar a una posible demencia por enfermedad de Alzheimer, los hallazgos de la evaluación neuropsicológica y RM son compatibles con una probable DFT-vc. Es interesante destacar en este caso la disociación que se establece entre la queja de memoria en la historia clínica versus los resultados de la imagenología y evaluación neuropsicológica, donde se evidencia una atrofia frontal y disfunción ejecutiva con preservación de la memoria episódica, respectivamente. Este último punto fue crucial para descartar la sospecha inicial de EA variante amnésica debido a los resultados obtenidos en las pruebas de memoria episódica (test de recuerdo libre, y con claves). Estos evidenciaron una normal capacidad de aprendizaje con bajo recuerdo libre pero sensible a claves semánticas, dicho hallazgo podría estar fundamentado por las dificultades ejecutivas y atencionales que presenta la paciente.

Si bien, frecuentemente, se habla que la DFT-vc no cursa con déficit de memoria episódica5, durante los últimos años este paradigma ha cambiado, demostrando que la DFT-vc puede presentar alteraciones en la memoria episódica712. Es conocida la relación existente entre las funciones ejecutivas y los circuitos de memoria, además, del rol que cumple la corteza prefrontal en estas funciones. Por lo mismo, se ha considerado que las dificultades de memoria en pacientes con DFT-vc estarían fundamentadas en la disfunción de la corteza prefrontal, expresándose clínicamente en el bajo rendimiento en pruebas neuropsicológicas de dominio mnésico.

En este sentido el test del recuerdo libre y con claves semánticas16, al separar los procesos de aprendizaje, es una herramienta útil para discriminar la contribución del mecanismo ejecutivo (corteza prefrontal) y mnésico (hipocampo). El recuerdo total permite una medida del almacenamiento y consolidación de la información, relacionándose con el funcionamiento hipocampal; mientras que la codificación y sensibilidad a las claves semánticas, se relacionan con el funcionamiento prefrontal. De esta forma, es posible distinguir clínicamente un trastorno en el almacenamiento de un trastorno en la recuperación de la información.

Bertoux y cols.10 al comparar el rendimiento en memoria episódica en sujetos con DFTvc y EA, a través del test del recuerdo libre y con claves, evidenciaron que existirían dos perfiles de pacientes con DFT-vc aquellos con déficit en el almacenamiento y consolidación de la información (perfil amnésico similar a EA) y otros con deficiencias en la codificación y recuperación de la información (perfil disejecutivo). De acuerdo a estudios realizados postmortem, los autores hipotetizan y fundamentan el perfil amnésico debido un compromiso generalizado del circuito de Papez.

Investigaciones más recientes17 corroboran estos déficit de memoria en pacientes con DFT-vc, además, de demostrar que el rendimiento mnésico sería independiente de las funciones ejecutivas. Esto indicaría que el déficit en la memoria episódica observada en el perfil de pacientes con DFT-vc amnésico no podría explicarse únicamente por un deterioro en las funciones ejecutivas ni la corteza prefrontal.

Un estudio18 realizado con tomografía de emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET), analizó y comparó el metabolismo cerebral de la memoria episódica entre sujetos con EA y DFT-vc. Se corroboró lo propuesto por Bertoux y cols.10 respecto a los dos perfiles de sujetos con DFT-vc amnésico/no amnésico y, además, se evidenció que los pacientes con DFT-vc de tipo amnésico presentaban una hipometabolismo bilateral en giro hipocampal anterior y temporal inferior. Esta investigación permite concluir que la DFT-vc podría presentar afectación en el almacenamiento y consolidación de la información, tal como ocurre en la EA y apoya la hipótesis de Bertoux y cols.10 en relación al compromiso de las estructuras del circuito de Papez y regiones temporales inferiores.

Los resultados de estas investigaciones810,12,17,18 contribuyen a la comprensión de los mecanismos que subyacen a la disfunción de la memoria episódica en la DFT-vc y que, además, podrían ser relevantes para futuras revisiones de los criterios diagnósticos actuales donde se excluyen las fallas de la memoria.

Si bien el caso presentado, finalmente, no correspondió a un perfil amnésico de la DFT-vc, es fundamental para dar a conocer esta nueva entidad clínica que permite cambiar el paradigma tradicional respecto a la ausencia de déficit mnésicos en la DFT-vc. Por otra parte, es muy relevante considerar las quejas de memoria y objetivarlas, realizando una evaluación neuropsicológica con pruebas específicas -como el test de recuerdo libre y con claves- y cuestionarios complementarios, que puedan ayudar a esclarecer el diagnóstico.

Conclusión

Es fundamental tener en consideración que la DFT-vc puede presentar dificultades en la memoria episódica similares a los pesquisados en la EA. Además, de una buena historia clínica, vital importancia para el diagnóstico cobra la evaluación neuropsicológica que deberá considerar pruebas específicas de memoria episódica, como el test de recuerdo libre y con claves.

Referencias bibliográficas

1. Arrant AE, Roberson ED. Frontotemporal Dementia. En: Cechetto D & Weishaupt N. The cerebral cortex in neurodegenertive and neuropsychiatric disorders. Canadá: Elsevier Inc.; 2017. p. 141-175. [ Links ]

2. Warren JD, Rohrer JD, Rossor MN. Frontotemporal dementia. BMJ 2013; 347: f4827. [ Links ]

3. Lillo P, Matamala JM, Valenzuela D, Verdugo R, Castillo JL, Ibáñez A, et al. Manifestaciones neuropsiquiátricas y cognitivas en demencia frontotemporal y esclerosis lateral amiotrófica: dos polos de una entidad común. Rev Med Chile 2014; 142 (7): 867-79. [ Links ]

4. Neary D, Snowden JS, Northen B, Goulding P. Dementia of frontal lobe type. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 1988; 51 (3): 353-61. [ Links ]

5. Rascovsky K, Hodges JR, Knopman D, Méndez MF, Kramer JH, Neuhaus J, et al. Sensitivity of revised diagnostic criteria for the behavioural variant of frontotemporal dementia. Brain 2011; 134: 2456-77. [ Links ]

6. Neary D, Snowden J, Mann D. Frontotemporal dementia. Lancet Neurol 2005; 4 (11): 771-80. [ Links ]

7. Hornberger M, Piguet O, Kipps C, Hodges JR. Executive function in progressive and nonprogressive behavioral variant frontotemporal dementia. Neurology 2008; 71 (19): 1481-8. [ Links ]

8. Hornberger M, Savage S, Hsieh S, Mioshi E, Piguet O, Hodges JR. Orbitofrontal Dysfunction Discriminates Behavioral Variant Frontotemporal Dementia from Alzheimer's Disease. Dement Geriatr Cogn Disord 2010; 30 (6): 547-52. [ Links ]

9. Hornberger M, Piguet O, Graham AJ, Nestor PJ, Hodges JR. How preserved is episodic memory in behavioral variant frontotemporal dementia? Neurology 2010; 74: 472-9. [ Links ]

10. Bertoux M, de Souza LC, Corlier F, et al. Two distinct amnesic profiles in behavioral variant frontotemporal dementia. Biol Psychiatry 2014; 75: 582-8. [ Links ]

11. Graham A, Davies R, Xuereb J, Halliday G, Kril J, Creasey H, et al. Pathologically proven frontotemporal dementia presenting with severe amnesia. Brain 2005; 128 (3): 597-605. [ Links ]

12. Hornerberg M, Piguet O. Episodic memory in frontotemporal dementia: a critical review. Brain 2012; 135: 678-92. [ Links ]

13. Wittenberg D, Possin KL, Rascovsky K, Rankin KP, Miller BL, Kramer JH. The Early Neuropsychological and Behavioral Characteristics of Frontotemporal Dementia. Neuropsychology Review 2008; 18 (1): 91-102. [ Links ]

14. Atri A. Imaging of neurodegenerative cognitive and behavioral disorders: practical considerations for dementia clinical practica. Handbook of Clinical Neurology 2016; 136: 971-84. [ Links ]

15. Davies RR, Kipps CM, Mitchell J, Krill JJ, Halliday GM, Hodges JR. Progression in frontotemporal dementia: identifying a benign behavioral by magnetic resonance imaging. Arch Neurol 2006; 63 (11): 1627-31. [ Links ]

16. Grober E, Buschke H, Crystal H, Bang S, Dresner R. Screening for dementia by memory testing. Neurology 1988; 38 (6): 900-3. [ Links ]

17. Bertoux M, Ramanan S, Slachevsky A, Wong S, Henríquez F, Musa G, et al. So close yet so far: executive contribution to memory processing in behavioral variant frontotemporal dementia. J Alzheimer Dis 2016; 54 (3): 1005-14. [ Links ]

18. Fernández-Matarrubia M, Matías-Guiu JA, Cabrera-Martín MN, Moreno-Ramos T, Valles-Salgado M, Carreras JL, et al. Episodic memory dysfunction in behavioral variant frontotemporal dementia: a clinical and FDG-PET study. J Alzheimer Dis 2017; doi: 10.3233/JAD-160874. [ Links ]

Recibido: 02 de Junio de 2017; Aprobado: 27 de Marzo de 2018

Correspondencia: Axel Pavez Reyes, Departamento de Fonoaudiología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Av. Independencia 1027, Independencia. Teléfono: +56-22-9786181 E-mail: flgo.apavez@gmail.com

Los autores no presentan ningún tipo de conflicto de interés.

Creative Commons License This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.