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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. vol.56 no.2 Santiago jun. 2018

http://dx.doi.org/10.4067/s0717-92272018000200077 

Artículo de Investigación

Nivel de conocimientos sobre demencia frontotemporal en una muestra de médicos que evalúan regularmente a pacientes con demencia en Lima-Perú

Knowledge level of fronto-temporal dementia in a sample of physicians that regularly assessing patients with dementia in Lima-Peru

Nilton Custodio1 

Yahaira Becerra-Becerra2  12 

Lizardo Cruzado3  13 

Sheila Castro-Suárez4  14 

Rosa Montesinos5 

Yadira Bardales6 

José Fonseca7 

Marcela Mar8  15 

Héctor Ocampo9 

Eder Herrera-Pérez10 

David Lira11 

1Médico neurólogo. Servicio de Neurología, Instituto Peruano de Neurociencias. Lima, Perú

2Médico geriatra. Unidad de diagnóstico de deterioro cognitivo y prevención de demencia. Instituto Peruano de Neurociencias. Lima, Perú. Servicio de Geriatría, Hospital Militar. Lima, Perú

12Médico geriatra. Unidad de diagnóstico de deterioro cognitivo y prevención de demencia. Instituto Peruano de Neurociencias. Lima, Perú. Servicio de Geriatría, Hospital Militar. Lima, Perú

3Médico psiquiatra. Departamento de Emergencia. Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi. Lima, Perú. Facultad de Medicina Alberto Hurtado. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú

13Médico psiquiatra. Departamento de Emergencia. Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi. Lima, Perú. Facultad de Medicina Alberto Hurtado. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú

4Médica neuróloga. Unidad de diagnóstico de deterioro cognitivo y prevención de demencia. Instituto Peruano de Neurociencias. Lima, Perú. Centro de Investigación Básica en Demencias y Enfermedades Desmielinizantes del Sistema Nervioso Central, Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas. Lima, Perú

14Médica neuróloga. Unidad de diagnóstico de deterioro cognitivo y prevención de demencia. Instituto Peruano de Neurociencias. Lima, Perú. Centro de Investigación Básica en Demencias y Enfermedades Desmielinizantes del Sistema Nervioso Central, Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas. Lima, Perú

5Médica rehabilitadora. Unidad de Medicina de Rehabilitación, Instituto Peruano de Neurociencias. Lima, Perú

6Médica geriatra. Unidad de Geriatría del Instituto Peruano de Neurociencias. Lima, Perú

7Médico geriatra. Servicio de Geriatría del Centro Médico Naval. Lima, Perú

8Médica geriatra. Unidad de Geriatría del Instituto Peruano de Neurociencias. Lima, Perú. Servicio de Geriatría del Hospital de la Fuerza Aérea del Perú. Lima, Perú

15Médica geriatra. Unidad de Geriatría del Instituto Peruano de Neurociencias. Lima, Perú. Servicio de Geriatría del Hospital de la Fuerza Aérea del Perú. Lima, Perú

9Médico psiquiatra. Servicio de Psiquiatría, Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión. Callao, Perú

10Médico cirujano. Centro de Investigación para el Desarrollo Integral y Sostenible, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú

11Médico neurólogo. Unidad de diagnóstico de deterioro cognitivo y prevención de demencia. Instituto Peruano de Neurociencias. Lima, Perú

Resumen

Médicos especialistas en geriatría, psiquiatría y neurología no han recibido entrenamiento respecto al diagnóstico diferencial de demencia, en particular acerca de demencia frontotemporal (DFT).

Objetivo:

Evaluar el nivel de conocimiento de los médicos sobre DFT.

Material y Método:

La encuesta se llevó a cabo durante simposios y congresos científicos desde enero de 2016 hasta julio de 2017. Los criterios de inclusión fueron: ser médico general o especialista en Geriatría, Neurología y Psiquiatría cuyo proceso de formación como médico y especialista haya sido realizado en universidades peruanas. Se analizaron 217 encuestas de las cuales 13 fueron eliminadas. La encuesta estuvo dividida en tres partes: la primera sobre datos generales de los médicos, la segunda parte fue acerca del diagnóstico de demencia y la tercera sobre datos específicos de DFT. Para el análisis estadístico se utilizó STATA versión 12.

Resultados:

El 90% de los médicos encuestados fueron médicos especialistas en: Psiquiatría (41,3%), Geriatría (31,3%) y Neurología (15,4%). El 98,5% de médicos encuestados afirmó diagnosticar demencia. Los médicos especialistas tuvieron un mejor desempeño al momento de identificar las pruebas empleadas. El 72,1% de médicos encuestados no pudo reconocer ningún tipo de DFT, mientras que el 27,9% reconoció al menos 1 tipo de DFT. El 43,8% de médicos encuestados identificó correctamente 5 o más de los síntomas presentados en DFT.

Conclusiones:

El nivel de conocimientos entre médicos especialistas encuestados acerca del diagnóstico de demencia es aceptable, sin embargo es deficiente cuando se trata específicamente acerca del diagnóstico de DFT.

Palabras clave: Capacitación; Demencia; Demencia frontotemporal; Latinoamérica; Médicos de atención primaria (fuente: DeCS BIREME)

ABSTRACT

Physicians with specialty in geriatrics, psychiatry and neurology have not received training about the differential diagnosis of dementia, particularly regarding fronto-temporal dementia (FTD).

Objective:

To assess the level of knowledge of physicians about FTD.

Material and Method:

The survey was carried out during symposiums and scientific congresses from January 2016 to July 2017. Inclusion criteria: being a general practitioner or specialist in Geriatrics, Neurology and psychiatry whose training process as a physician and specialist has been carried out in Peruvian universities. We analyzed 217 surveys of which 13 were eliminated. The survey was divided into three parts, the first about general data of doctors, the second part was about the diagnosis of dementia; and the third on specific data of FTD. STATA version 12 was used for the statistical analysis.

Results:

90% of the doctors surveyed were specialists in: Psychiatry (41.3%), Geriatrics (31.3%) and Neurology (15.4%). The 98.5% of physicians surveyed claimed to diagnose dementia. The medical specialists performed better when identifying the tests used. 72.1% of the doctors surveyed could not recognize any type of FTD, while 27.9% recognized at least 1 type of FTD. 43.8% of physicians surveyed identified 5 or more of the symptoms presented in FTD.

Conclusions:

The level of knowledge among medical specialists surveyed about the diagnosis of dementia is acceptable, however it is deficient when it is specifically about the diagnosis of FTD.

Key words: Training; Dementia; Fronto-temporal dementia; Latin America; Primary care physicians (source: MeSH NLM)

Introducción

La demencia constituye un serio problema de salud pública mundial, debido a los elevados costos económicos, sociales y al progresivo envejecimiento poblacional especialmente en Latinoamérica (LA) 1 , donde el número de pobladores con demencia se incrementará de 7,8 millones en 2013 a más de 27 millones en el 2050 2 . Alzheimer's Disease International (ADI) reportó una prevalencia global de demencia en LA de 8,4% en mayores de 60 años de edad 3 , mientras que la tasa global de demencia de ocho estudios latinoamericanos realizados en pobladores mayores de 65 años de edad, viviendo en comunidad, fue de 7,1% 4 . En países como Cuba, República Dominicana, México y Perú, la demencia representa el principal factor de contribución a la discapacidad en los adultos mayores 5 , llegando a incrementar la mortalidad en 526% y el número de muertos de pacientes con demencia durante hospitalización es mucho mayor 6 . Además, a diferencia de los países desarrollados los costos son originados predominantemente por los costos de los cuidados informales 1 , los costos médicos representan un pequeño porcentaje y los costos cubiertos por el sistema de salud son inexistentes 1,6 . En nuestro país, la demencia más frecuente en individuos mayores de 65 años es la enfermedad de Alzheimer (EA) (56,3%) 7 ; mientras que demencia frontotemporal (DFT) alcanza solamente el 1,90% 7,8 .

Usualmente el diagnóstico de demencia en LA es realizado por un neurólogo, geriatra o psiquiatra y raramente por médicos de atención primaria 9 , quienes siguiendo un riguroso y ordenado plan de trabajo para aplicar criterios de consenso y estandarizados para la región, pueden llegar al diagnóstico etiológico de demencia 1,9 .

A diferencia de las escuelas de medicina de Europa y Norteamérica, donde los programas curriculares de los estudiantes de neurología y geriatría incluyen educación y entrenamiento en diagnóstico y manejo de demencia 10,11 ; en LA una gran proporción de médicos no ha recibido entrenamiento respecto al diagnóstico y tiene conocimientos limitados acerca de las diferentes formas de demencia 9 . La DFT suele ser más frecuente en individuos antes de los 65 años de edad, llegando a representar el 13% 12 en este grupo etáreo. El espectro clínico de DFT comprende dos síndromes claramente definidos según síntomas clínicos y el patrón regional de atrofia cerebral; el primero, caracterizado por el predominio de síntomas conductuales se denomina demencia frontotemporal, variante conductual (DFTvc) 13 ; y el segundo, caracterizado por el predominio del compromiso del lenguaje, se denomina afasia progresiva primaria (APP) 14 . El proceso de diagnóstico de DFTvc involucra: detallada evaluación clínica y neurológica, seguida de pruebas cognitivas breves (PCBs), exámenes de sangre, imágenes cerebrales por resonancia magnética (IRM) y evaluación neuropsicológica especializada 15 . Las PCBs validadas y adaptadas para Perú, que detectan con mayor probabilidad casos de DFTvc incluyen al Addenbrookes's Cognitive Examination (ACE) 16 y el INECO Frontal Screening (IFS) 17 con sensibilidad de 30% y 94,1%; y especificidad de 13% y 94,2% respectivamente.

Teniendo en cuenta que debemos cambiar en los profesionales de la salud la errónea percepción de demencia como sinónimo de EA, y resaltar la importancia del oportuno diagnóstico de demencia, así como la correcta clasificación del tipo de demencia según el grupo de edad, realizamos el presente estudio, con la finalidad de evaluar el nivel de conocimiento de los médicos sobre DFT, y con ello sugerir pautas de mejora en la educación médica de nuestro país.

Materiales y Métodos

La encuesta se llevó a cabo durante simposios y congresos científicos nacionales de las especialidades de geriatría, neurología y psiquiatría, desde enero de 2016 hasta julio de 2017; participando médicos generales y de las especialidades mencionadas, a quienes se les solicitó participar en el estudio, mediante la respuesta directa del cuestionario proporcionado en impreso. La encuesta fue anónima. Los criterios de inclusión fueron: ser médico general o especialista en geriatría, neurología y psiquiatría con horas regulares de programación ambulatoria para evaluación de pacientes con deterioro cognitivo, y que su proceso de formación como médico y especialista haya sido realizado en universidades peruanas. Se analizaron 217 encuestas de las cuales 13 fueron eliminadas por datos incompletos y 3 por ser médicos de otras especialidades.

La encuesta se diseñó teniendo como base, la realizada previamente para una encuesta vía e-mail y desarrollada por Gleichgerrcht y colaboradores 9 que buscó conocer las prácticas habituales del entrenamiento académico, diagnóstico y tratamiento de DFT a través de LA. Luego de adaptar la encuesta a nuestra realidad (NC, SCS, RM y DL), se realizó una prueba piloto en 25 médicos neurólogos no especializados en neurología cognitiva que acudieron al congreso nacional de neurología en el año 2013, para evaluar el grado de comprensión de las preguntas. De acuerdo a los resultados, notamos que deberíamos ser más precisos respecto a pruebas cognitivas breves utilizadas y cuál de ellas consideraba que es la mejor para el diagnóstico de DFT; por lo que generamos 8 alternativas posibles basadas en la mayor frecuencia de respuestas de la prueba piloto y una alternativa de respuesta libre para completar. La segunda prueba piloto se realizó en 20 médicos geriatras no especializados en neurología cognitiva que acudieron al II curso internacional multidisciplinario de demencia realizado en el año 2015. Esta encuesta fue la que se aprobó y consta de 3 partes. La primera parte de la encuesta tuvo preguntas acerca de datos demográficos y de experiencia profesional. La segunda parte fue acerca del diagnóstico de demencia y en específico de DFT, así como el número de casos diagnosticados para ambas, y los métodos clínicos y exámenes auxiliares utilizados para el diagnóstico de demencia. La tercera parte tuvo datos específicos acerca de la DFT, como el conocimiento acerca de los tipos de DFT, la edad de presentación, las pruebas cognitivas breves utilizadas en su diagnóstico, los síntomas clínicos y el diagnóstico diferencial. La encuesta puede ser resuelta en 10 minutos. Para valorar el conocimiento de los síntomas y criterios clínicos de DFTvc nos basamos en los propuestos por Katya Rascovsky del 2011 13 . En la encuesta, los primeros cuatro síntomas no corresponden a DFTvc, pero pertenecen a otros tipos de demencia como enfermedad de Alzheimer, demencia vascular y demencias asociadas a cuerpos de Lewy, como enfermedad de Parkinson. Para establecer las principales entidades que pueden tener características clínicas similares a DFTvc empleamos la revisión de Muñoz-Neira 18 .

La presente investigación fue aprobada por el Comité de Ética de la Universidad de San Martín de Porres.

Para el análisis estadístico se utilizó STATA versión 12, realizándose medidas descriptivas de la población, además, de categorización de las variables, evaluándose las diferencias entre los grupos mediante χ 2 . Los gráficos fueron realizados con el programa Microsoft Excel 2010.

Resultados

Encontramos que el 52,7% de médicos encuestados fueron mujeres, con edad promedio de 38 años (mínima de 23 años y máxima de 76 años). El 34,8% de los encuestados tenía 5 o menos años ejerciendo como médicos, el 30,4% llevaba entre 6 y 10 años ejerciendo y el 33,8% más de 11 años. El 11,9% de los médicos encuestados fueron médicos generales y el 88,1% fueron médicos especialistas en: psiquiatría (41,3%), geriatría (31,3%) y neurología (15,4%) ( Tabla 1 ). Al ser interrogados sobre el momento de su carrera en el que estudiaron sobre DFT, la mayoría de ellos (57,2%) afirmó que lo hizo durante el residentado médico, el 28,9% durante el pregrado, el 12,4% ejerciendo la especialidad y el 1,5% afirmó ser la primera vez que escuchaba sobre el tema. El 98,5% de médicos encuestados afirmó diagnosticar demencia, no existiendo diferencias significativas entre los diferentes especialistas. La mayoría de médicos encuestados (77,6%) aseveró diagnosticar entre 1 y 5 casos de demencia por mes, no existiendo diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de médicos con respecto al número de casos de demencia diagnosticados por mes ( Tabla 1 ).

Tabla 1 Número de casos diagnosticados de demencia y de demencia frontotemporal según especialidades médicas 

Diagnóstico de demencia n (%) p (0,083) N° de casos de demencia diagnosticados por mes p (0,002) Diagnóstico de DFT n (%) p (0,004) N° de casos de DFT diagnosticados por mes p (0,008)
Ninguno n (%) 1-5 n (%) 6-10 n (%) ≥ 11 n (%) Ninguno n (%) 1-5 n (%) 6-10 n (%)
Médicos generales 24 (100) 0 (0) 22 (91,7) 2 (8,3) 0 (0) 4 (16,7) 20 (83,3) 3 (12,5) 1 (4,2)
Médicos geriatras 60 (95,2) 3 (4,8) 36 (57,1) 17 (26,9) 7 (11,1) 29 (46) 34 (54) 28 (44,4) 1 (1,6)
Médicos neurólogos 31 (100) 0 (0) 24 (77,4) 7 (22,6) 0 (0) 20 (64,5) 11 (35,5) 20 (64,5) 0 (0)
Médicos psiquiatras 83 (100) 0 (0) 74 (89,2) 6 (7,2) 3 (3,6) 32 (38,6) 51 (61,5) 29 (34,9) 3 (3,6)
198 (98,5) 3 (1,5) 156 (77,6) 32 (15,9) 10 (4,9) 85 (42,3) 116 (57,7) 80 (39,8) 5 (2,5)

DFT: Demencia frontotemporal.

Cuando se analizaron las diferencias entre número de procedimientos clínicos y pruebas empleadas para el diagnóstico de demencia, encontramos que el 93% de médicos encuestados tuvieron 50% de respuestas correctas, sólo el 1% de médicos tuvo el 100% de respuestas correctas, siendo éstos, médicos de la especialidad de geriatría. Los médicos especialistas tuvieron un mejor desempeño al momento de identificar las pruebas empleadas que los médicos generales con una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,004). El 75,1% de los médicos encuestados considera que debe realizarse la evaluación clínica neurológica para el diagnóstico de demencia, así mismo más del 50% de médicos considera que la TAC cerebral y las PCBs son importantes para el diagnóstico de demencia. En cuanto al análisis por especialidades encontramos que el 82,5% de los geriatras considera que la TAC cerebral debe utilizarse para el diagnóstico de demencia, el 80,7% de los neurólogos, el 77,1% de los psiquiatras y el 66,7% de médicos generales consideraron importante a la evaluación clínica neurológica en el diagnóstico; en cuanto al uso de PCBs el 68,3% de geriatras y el 58% de neurólogos las consideran útiles para el diagnóstico, siendo significativamente diferente de los médicos generales y psiquiatras ( Figura 1 ).

Figura 1 Evaluación cognitiva y pruebas diagnósticas de demencia utilizadas según especialidad médica. MED. GEN: Médicos generales, MED. GER: Médicos geriatras, MED. NEU: Médicos neurólogos, MED. PSIQ: Médicos psiquiatras, Eval. Clínica neurológica: Evaluación clínica neurológica, Eval. Neurops.: Evaluación Neuropsicológica, PCB: Pruebas cognitivas breves, TAC: Tomografía axial computarizada, RMN: Resonancia magnética nuclear, EKG: Electrocardiograma, EEG: Electroencefalograma, PET: Tomografía por emisión de positrones. 

El 42,3% de médicos encuestados afirmó diagnosticar DFT, obteniéndose el mayor porcentaje de diagnóstico entre los médicos neurólogos (64,5%), por encima de geriatras (46%), psiquiatras (38,6%) y generales (16,7%), con una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos (p < 0,004). En cuanto al número de casos de DFT diagnosticados por mes, el 39,8% de médicos encuestados refirió diagnosticar entre 1 y 5 casos de DFT por mes; y el 2,5% afirmó diagnosticar entre 6 y 10 casos por mes ( Tabla 1 ).

Al ser interrogados sobre los tipos de DFT que reconocen, el 72,1% de médicos encuestados no pudo reconocer ningún tipo de DFT, mientras que el 27,9% reconoció al menos 1 tipo de DFT, observándose diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes grupos de especialistas (p < 0,001) ( Tabla 2 ). En cuanto a la edad de presentación de DFT la mayoría de médicos encuestados (63,7%) afirmó que la edad de inicio de la DFT es antes de los 65 años, sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de médicos ( Tabla 2 ). Alrededor del 70% de médicos sin diferenciar por especialidad, señalan que el MMSE es la PCB de elección para detectar precozmente DFTvc. Al menos la cuarta parte de los geriatras, plantean que ACE es la PCB más eficaz para detectar DFTvc, alcanzando diferencia significativa sobre las otras especialidades; y menos del 7% de todos los médicos evaluados, sin encontrar diferencia entre los grupos, plantea que IFS es la PCB de elección para detectar DFTvc ( Tabla 3 ).

Tabla 2 Nivel de conocimiento de DFT según especialidad médica 

No reconoció los tipos de DFT
n (%)
Reconoció al menos 1 tipo de DFT
n (%)
Edad de presentación de DFT antes de los 65 años
n (%)
Médicos generales 22 (91,7) 2 (8,3) 12 (50)
Médicos geriatras 39 (61,9) 24 (38,1) 39 (61,9)
Médicos neurólogos 17 (54,8) 14 (45,2) 24 (77,4)
Médicos psiquiatras 67 (80,7) 16 (19,3) 53 (63,9)
Todos los médicos 145 (72,1) 56 (27,9) 128 (63,7)

DFT: Demencia frontotemporal.

Tabla 3 Pruebas cognitivas breves utilizadas para el diagnóstico de DFT según especialidad médica 

PCB para diagnóstico DFT Médicos generales Médicos geriatras Médicos neurólogos Médicos psiquiatras P Total de médicos
MMSE 75,0% 58,7% 74,2% 67,2% 0,323 67,2%
Moneda 4,2% 6,4% 9,7% 1,2% 0,207 4,5%
Reloj 33,3% 54,0% 58,1% 43,4% 0,177 47,8%
Fluencia verbal 12,5% 41,3% 38,7% 20,5% 0,007 28,9%
MoCA 37,5% 27,0% 54,8% 45,8% 0,037 40,3%
ACE 8,3% 25,4% 3,2% 0% < 0,000 9,5%
T@M 12,5% 11,1% 12,9% 4,8% 0,382 9,0%
IFS 0% 7,9% 9,7% 6,0% 0,486 6,5%

PCB: Pruebas cognitivas breves, MMSE: Mini-mental state examination, MoCA: Montreal cognitive assessment , ACE: Addenbrooke's cognitive examination , T@M: Test de alteración de memoria, IFS: INECO Frontal Screening.

Con respecto a los síntomas, como parte de los criterios diagnósticos actuales de la DFT variante conductual, obtuvimos que el 43,8% de médicos encuestados identificó correctamente 5 o más de los síntomas presentados. Los médicos especialistas tuvieron una mejor performance al momento de la identificación de estos criterios diagnósticos en comparación con los médicos generales, con una diferencia estadísticamente significativa ( Tabla 4 ).

Tabla 4 Criterios clínicos de DFT reconocidos por los médicos según su especialidad 

Médicos generales Médicos geriatras Médicos neurólogos Médicos psiquiatras P Total de médicos
Pérdida de memoria 62,5% 36,5% 45,2% 50,6% 0,134 46,8%
Alucinaciones visuales 20,8% 34,9% 38,7% 19,3% 0,07 27,4%
Paranoia 29,2% 28,6% 35,5% 14,5% 0,058 23,9%
Caídas 12,5% 15,9% 12,9% 8,4% 0,587 11,9%
Apatía 37,5% 36,5% 35,5% 32,5% 0,950 34,8%
Apraxia 20,8% 17,5% 25,8% 25,3% 0,676 22,4%
Falta de empatía 33,3% 36,5% 29% 21,7% 0,250 28,9%
Desinhibición 50% 71,4% 58,1% 77,1% 0,036 69,2%
Comp. estereotipado 4,2% 28,6% 32,3% 27,7% 0,074 25,9%
Afasia 25% 11,1% 12,9% 13,3% 0,403 13,9%
Hiper-oralidad 4,2% 30,2% 12,9% 21,7% 0,036 20,9%
Cambios en hábitos alimenticios 4,2% 36,5% 29% 19,3% 0,008 24,4%
Deficiencias visuoespac. 12,5% 12,7% 12,9% 14,5% 0,988 13,4%
Fluctuaciones de la atención 33,3% 36,5% 25,8% 31,3% 0,764 32,3%
Períodos de depresión 20,8% 28,6% 32,3% 27,7% 0,824 27,9%
Disf. ejecutiva 29,2% 41,3% 35,5% 60,2% 0,010 46,8%

Al ser interrogados sobre los diagnósticos diferenciales de la DFT variante conductual, encontramos que el 88,1% de médicos identificó correctamente sólo un diagnóstico diferencial, sin embargo, la mayoría afirma erróneamente que los diagnósticos diferenciales son la Enfermedad de Alzheimer, Demencia Vascular y Demencia por Cuerpos de Lewy ( Figura 2 ).

Figura 2 Diagnóstico diferencial de DFT según especialidades médicas. MED. GEN: Médicos generales; MED. GER: Médicos geriatras; MED. NEU: Médicos neurólogos; MED. PSIQ: Médicos psiquiatras; EA: Enfermedad de Alzheimer; DCL: Deterioro cognitivo leve; DV: Demencia vascular; EP: Enfermedad de Parkinson; LEWY: Demencia por cuerpos de Lewy; APP: Afasia Progresiva Primaria; DS: Demencia sempántica; SCB: Síndrome corticobasal; PSP: Parálisis supranuclear progresiva; TDAH: Trastorno por déficit de atención e hiperactividad; T. Bipolar: Trastorno Bipolar; T. Obsesivo-compulsivo. 

Discusión

En el presente estudio, la mayoría de los especialistas adquirió conocimientos sobre DFT en el post-grado (57,2%) y durante el ejercicio de la especialidad (12,4%), lo cual concuerda con el estudio de Gleichgerrcht (χ 2 = 182,9, df = 8, p < 0,001) 9 . De igual manera, un estudio realizado entre 55 geriatras expertos en demencia del Reino Unido, reportó que el 56% adquirió sus conocimientos en demencia gracias al trabajo conjunto con los psico-geriatras y el 47% se consideró autodidacta. En ese sentido, la mayoría consideró que la formación actual era inadecuada por lo que existe la necesidad de mejorar la estructura y el tiempo de los programas curriculares en el pregrado; así como mejorar la interacción y el grado de colaboración con psiquiatría 11 . Conclusiones similares podemos deducir de nuestros resultados donde solo el 30,4% de los médicos oyeron por primera vez sobre esta entidad en el pregrado indicando que el conocimiento base es deficiente al respecto en la formación universitaria de nuestro país.

El elevado número de casos diagnosticados de demencia por los diferentes especialistas (77,6% entre 1 y 5 casos de demencia por mes), puede ser el resultado de la alta prevalencia de demencia en Perú (6,85%) 7 y LA 7,1% 1,4 . Por otro lado, podemos ver que el 57,7% no realiza el diagnóstico de algún caso de DFT y solo un 39,8% de los encuestados mencionó realizar de 1 a 5 diagnósticos de DFT por mes; probablemente por la baja prevalencia de DFT en el Perú (1,9%) 18 ; sin embargo, no podemos afirmar que dichos casos puedan ser diagnosticados con precisión, como suponemos al analizar luego en la calidad de sus respuestas respecto a DFT.

Es evidente que los geriatras tienen la mejor capacidad para diagnosticar demencia, y que todos los especialistas la diagnostican mejor que los médicos generales. Las demencias son en su mayoría una patología del adulto mayor, como lo evidencia el hecho que la prevalencia de demencia se incrementa con la edad 19 ; lo que podría explicar por qué los geriatras son quienes tienen mayor posibilidad de diagnosticar de forma más frecuente y certera esta entidad; sin embargo, al revisar el diagnóstico de DFT, y si bien es cierto que el 42,3% de médicos encuestados afirmó diagnosticarla, fueron los médicos neurólogos en un (64,5%) los que obtuvieron el mayor porcentaje de precisión diagnóstica por encima de los geriatras (46%) y psiquiatras (38,6%). Al ser interrogados sobre los tipos de DFT que reconocen, el 72,1% de médicos encuestados no pudo reconocer ningún tipo de DFT quizá por la variabilidad de su presentación clínica y a la amplia y compleja gama de subtipos que involucra. Así, por ejemplo, la apatía es un síntoma temprano muy común de DFTvc; sin embargo, suele ser catalogado erróneamente como depresión. Se manifiesta como inercia, escasa motivación, falta de interés por las actividades de entretenimientos previos y aislamiento social progresivo. Puede coexistir desinhibición, la cual suele ser confundida con un episodio maniaco, trastorno obsesivo-compulsivo o un trastorno de la personalidad. De esta manera, los cambios conductuales y dis-ejecutivos suelen aparecer antes de los cambios en las neuro-imágenes, lo cual puede retrasar el diagnóstico debido a baja sospecha de DFTvc 1315 . Además, actualmente, la DFT no solo se limita como entidad propiamente dicha sino también asociada a otras patologías neurodegenerativas como la esclerosis lateral amiotrófica y a dos taupatías: el síndrome corticobasal y la parálisis supranuclear progresiva 20,21 .

Respecto a las manifestaciones clínicas iniciales de DFTvC, que incluyen cambios conductuales y de la personalidad, en nuestro estudio obtuvimos que solo el 43,8% de médicos encuestados identificó correctamente por lo menos 5 de estos síntomas. El diagnóstico de DFT sigue siendo un reto sobre todo en centros de atención primaria, a pesar de los ya establecidos y confiables criterios diagnósticos de DFTvC 22 , pues aún resulta difícil realizar el diagnóstico en estadios iniciales, debido a que los primeros síntomas pueden imitar manifestaciones clínicas de enfermedades psiquiátricas primarias y los cambios estructurales en las neuroimágenes podrían no ser percibidas. Las PCBs son útiles para detectar cambios cognitivos, sin embargo, deben ser validadas y adaptadas en la región a emplear; en el presente estudio los encuestados respondieron que para el diagnóstico de DFT utilizaban como prueba de cribado el MMSE en más del 50%, seguido de la prueba del dibujo del Reloj y el Montreal Cognitive Assesment (MoCA); sin embargo, estas PCBs evalúan muy brevemente alguna función ejecutiva y tienen mejor sensibilidad para detectar EA; por lo que se sugieren emplear pruebas cognitivas breves como el ACE 16 , INECO frontal screening (IFS) y el Frontal Assessment battery (FAB) 17 para una mejor valoración de las funciones ejecutivas que apoyen el diagnóstico de DFT 23,24 ; no obstante, en todos los casos, es necesario emplear una evaluación neuropsicológica completa 13 . De esta manera, podemos concluir que los médicos peruanos encuestados son capaces de diagnosticar y reconocer demencia, pero no son capaces de reconocer los síntomas iniciales de DFTvc. El diagnóstico diferencial de DFT es amplio, y en este estudio el 88,1% de médicos identificó correctamente al menos un diagnóstico diferencial, el cual incluye principalmente entidades psiquiátricas primarias como la depresión, trastorno bipolar, trastorno del control de impulsos y esquizofrenia 25 , pero también se debe realizar el diagnóstico diferencial con otras demencias como la variante frontal de la EA que se presenta de forma muy similar a la DFTvC 26 , inclusive existen casos de enfermedad por priones que imitan las manifestaciones de la DFT 27 . Sin embargo, debemos tener en cuenta que a diferencia de la demencia de la EA, la memoria episódica (el recuerdo de un episodio particular de nuestra vida, como compartir una cena con mi mejor amigo) no está afectada hasta estadios muy avanzados, por lo que EA no debe ser el primer diagnóstico diferencial como erróneamente señalaron el 66,3% de psiquiatras encuestados. No obstante, estos problemas diagnósticos se presentan en varios países, como lo muestra el estudio de Valeria Santoro del Hospital Das Clinicas de Sao Paulo que incluyó 16 pacientes con DFT, en el cual el retraso del diagnóstico desde el inicio de los síntomas fue de 4,1 ± 2,3 años por haber sido inicialmente catalogados como entidades psiquiátricas, de ellos 9 pacientes fueron inicialmente evaluados por psiquiatras, 5 por neurólogos y 2 por médicos de atención primaria; siendo el diagnóstico inicial un desorden psiquiátrico en 6 pacientes, EA en 4, demencia en 2, DFT en 2 y DCV isquémico e hidrocefalia a presión normal en sendos pacientes 28 . Consideramos se deben evaluar los programas curriculares de formación de cada especialidad y ver cuánto tiempo se dedica al estudio de demencia y de acuerdo a ellos modificar o implementar los programas de enseñanza universitaria, tanto en pre como en posgrado, para mejorar estos aspectos de la formación en demencia, pero sobre todo en DFT, teniendo en cuenta los cambios progresivos e indetenibles de la pirámide poblacional en países latinoamericanos.

Las limitaciones del estudio identificadas incluyen: una cierta tendencia de los médicos evaluados a mostrar mayor interés por actualización acerca de nuevos conocimientos en enfermedades neurodegenerativas incluyendo demencia, motivo por el cual acuden a los diversos simposios y congresos científicos; por lo que no sabemos cuál es el nivel de conocimiento de los médicos que no asisten regularmente. Por otro lado, la muestra incluye solo médicos de Lima, por lo que no podemos extrapolar nuestros resultados a médicos peruanos.

Conclusiones

El nivel de conocimiento entre los médicos especialistas encuestados de nuestro país, neurólogos, geriatras y psiquiatras, acerca del diagnóstico de demencia es aceptable, sin embargo, es deficiente cuando se trata específicamente acerca del diagnóstico de DFT.

Financiamiento: El trabajo fue financiado por los autores.

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Recibido: 14 de Enero de 2017; Aprobado: 28 de Marzo de 2018

Correspondencia: Nilton Custodio, Unidad de Investigación. Instituto Peruano de Neurociencias. Bartolomé Herrera 161. Lince. Lima, Perú. Teléfono: 51-1-2653834 . E-mail: ncustodio@ipn.pe

Los autores no presentan ningún tipo de conflicto de interés.

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