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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. vol.56 no.4 Santiago  2018

http://dx.doi.org/10.4067/s0717-92272018000400269 

Artículo de Revisión

Metacognición en esquizofrenia: déficits metacognitivos y psicoterapia

Metacognition in schizophrenia: metacognitive deficits and psychotherapy

Sergio Vergara R.1  2 

1Médico Psiquiatra. Universidad Católica del Maule, Facultad de Medicina, Departamento de Ciencias Clínicas, Talca, Chile

2Hospital Regional de Talca, Servicio de Psiquiatría, Talca, Chile

Resumen

El concepto de Metacognición, definido inicialmente por Flavell, se refiere a la capacidad de tener estados mentales sobre otros estados mentales, propios y ajenos, en orden de resolver los desafíos que plantea la vida. A través de una hipótesis modular de Metacognición, Semerari y Lysaker han identificado dominios que abarcan diversas áreas de ésta, siendo de gran utilidad en la comprensión de los pacientes con trastornos psiquiátricos graves: Autorreflexividad, Comprensión de la mente de Otros, Descentración y Maestría. Estos dominios se han estudiado fundamentalmente por medio de la Metacognitive Assessment Scale-Abbreviated (MAS-A). El presente trabajo revisa el conocimiento actual de los déficits metacognitivos en Esquizofrenia, el método de evaluación, y su relación con la sintomatologia, función neurocognitiva, funcionamiento social y alianza terapéutica en estos pacientes. Finalmente, se presentan los diversos modelos de psicoterapias integrativas, que abordan con un enfoque rehabilitador los déficits metacognitivos de los pacientes con Esquizofrenia, profundizando en la evidencia existente sobre la más estudiada actualmente, la Metacognitive Reflection and Insight Therapy (MERIT).

Palabras clave: Metacognición; Esquizofrenia; Psicoterapia

ABSTRACT

The concept of Metacognition, initially defined by Flavell, refers to the ability to have mental states about their own mental states, and the mental states of others, in order to solve the challenges of life. Through a modular hypothesis of Metacognition, Semerari and Lysaker have identified domains that cover diverse areas of this, being very useful in the understanding of patients with serious psychiatric disorders: Self-reflectivity, Understanding of others’ minds, Decentration and Mastery. These domains have been studied mainly through the Metacognitive Assessment Scale-Abbreviated (MAS-A). The present work reviews the current knowledge of the metacognitive deficits in Schizophrenia, the evaluation method, and its relation with the symptomatology, neurocognitive function, social functioning and therapeutic alliance in these patients. Finally, the different models of integrative psychotherapies are presented, with a rehabilitative approach over the metacognitive deficits of patients with schizophrenia, reviewing the most studied currently, the Metacognitive Reflection and Insight Therapy (MERIT).

Key words: Metacognition; Schizophrenia; Psychotherapy

Introducción

Grandes psicopatólogos, como Bleuler y Minkowski, se han interesado en estudiar las dificultades que presentan los pacientes con esquizofrenia de darse cuenta de los propios estados mentales, y contactarse con el mundo de los de- más1,2. Actualmente, estas alteraciones, son objeto de interés por su repercusión en la capacidad de resolver problemas interpersonales, con importante detrimento en la funcionalidad de los sujetos y su calidad de vida3. Para conceptualizar dicha capacidad, se ha utilizado el término metacognición, y su déficit en esquizofrenia es entendido como el deterioro en la capacidad de monitorear el propio pensamiento y comportamiento, lo que repercute en la dificultad para formar representaciones más complejas de la propia vida4.

En el presente trabajo se revisará el concepto y evaluación de metacognición, los déficits metacognitivos en esquizofrenia y las psicoterapias desarrolladas que los abordan.

Sobre el concepto de metacognición

Este término fue definido genéricamente por Flavell en la década de los setenta, como “cognición de la cognición”5 y se incorporó en la literatura psicológica en torno al desarrollo de los procesos de memoria6. Este concepto se ha nutrido del aporte de varias líneas teóricas, cobrando gran relevancia la contribución de la psicología evolutiva enfocada a las teorías mentales que los niños manifiestan en los primeros años de vida, conocida como Teoría de la Mente. Además, se alimenta del marco teórico propuesto por el procesamiento de la información, y de estudios sobre comprensión lectora en búsqueda de diferenciar conocimiento y regulación de la cognición7.

Por “cognición” se refiere a conocimiento entendido como acción y efecto de conocer, haciendo referencia a un proceso y un producto. De acuerdo con Flavell, el sufijo “meta” es utilizado para referirse a que algo, un proceso, un conocimiento, se refleja sobre sí mismo, como la imagen en un espejo8. Para él, metacognición es relevante en la comunicación oral de información, en la persuasión oral, la comprensión oral y lectora, la escritura, la adquisición del lenguaje, la atención y memoria, la resolución de problemas, la cognición social y varios tipos de autocontrol; por ende, tiene gran impacto en áreas de la teoría de aprendizaje social, desarrollo de la personalidad y educación5.

Según Paul Lysaker, metacognición se relaciona a un conjunto de fenómenos, como la capacidad necesaria para formar, revisar y reformular ideas de lo que es creído, sentido, soñado, temido, aparentado o pretendido, tanto por uno mismo como por otros, que describen una diversa gama de actos cognitivos internos y determinados socialmente que contienen propiedades primariamente reflexivas4.

Se pueden hacer distinciones según el grado en el que se requiere de más o menos actividades metacognitivas para determinada tarea. La metacognición puede considerar actividades que involucren el conocimiento de aspectos singulares muy específicos9, es decir, aspectos discretos relacionados con uno mismo u otros. También puede incluir actividades más sintéticas como formas representacionales más complejas e integradas de uno y los demás, las cuales permiten a los sujetos otorgar un sentido a sus propias experiencias (y también a las de los demás), y así responder de mejor modo a la complejidad del mundo interpersonal. Es necesario recalcar que esta condición representacional del pensamiento es entendida como una construcción y no un fiel reflejo de lo que se denomina comúnmente realidad4,9.

De acuerdo con Antonio Semerari, metacognición tiene relación al aspecto del procesamiento de la información que monitorea, interpreta, evalúa y regula los contenidos y procesos de su organización10. Implica la habilidad de reconocer varios elementos de los estados mentales propios (pensamientos y emociones) y la habilidad de comprender comportamientos en términos de intencionalidad y variaciones en el tiempo de estados intencionales (procesos). A este set completo de habilidades, Semerari denominó funciones metacognitivas, las que nos permiten entender los fenómenos mentales y trabajar con ellos tanto para la resolución de pruebas como para sortear problemas complejos de la cotidianeidad. De éstas, destacan las habilidades de monitorización y regulación de los distintos procesos11.

Evaluación de metacognición en esquizofrenia

En la actualidad no existe acuerdo sobre qué pruebas son las más indicadas para la medición de metacognición en sujetos con esquizofrenia. Las distintas pruebas no logran evaluar las diversas dimensiones que engloba este concepto12.

Teniendo esto en mente, la propuesta de Semerari con la Metacognition Assessment Scale (MAS), y su versión abreviada MAS-A, resulta de gran interés por su uso en pacientes con trastornos psiquiátricos graves y por el abordaje de distintas dimensiones de la metacognición, lo que nos brinda una evaluación cualitativa y cuantitativa del concepto4,11.

La MAS11 es una escala inicialmente concebida para determinar el cambio metacognitivo, basándose en transcripciones de psicoterapias de pacientes con trastornos de personalidad. Semerari propone una hipótesis unitaria y modular de metacognición, en que se evalúan habilidades relacionadas, pero semiindependientes, enfocándose principalmente en la capacidad metacognitiva por sobre los contenidos específicos4. La MAS-A incluye cuatro subescalas o dominios, las que presentan sus propias subfunciones que expresan niveles progresivamente complejos de esa capacidad evaluada, organizadas jerárquicamente4,10,11. Todos los dominios de metacognición tienen una subfunción o ítem basal denominado Requirimientos básicos, el que se refiere a la habilidad para reconocer la mente propia y ajena como algo autónomo, separado y diferente de lo que es la mente de otros10.

El dominio “Autorreflexividad” se refiere a la habilidad para pensar en los estados mentales de uno mismo, y considera las subfunciones de Identificación, Variables relacionadas, Diferenciación e Integración. El segundo dominio, “Comprensión de la mente de Otros” indica la habilidad para pensar acerca de los estados mentales de los demás, y contempla las mismas subfunciones, pero dirigidas a los estados mentales de los demás13. El siguiente es “Descentración” o la capacidad de ver las circunstancias y el mundo como existiendo con otros que tienen motivos independientes, e implica adoptar una perspectiva no egocentrista y así poder interpretar los acontecimientos sin ligarlos estrictamente a nosotros4. Finalmente, el dominio “Maestría”, es decir, la habilidad para establecer estrategias útiles que permitan lidiar y resolver conflictos psicológicos o la angustia relacionada con ellos, considera el despliegue de estrategias de primer, segundo y tercer nivel de acuerdo a la complejidad de las operaciones metacognitivas involucradas10,11. Para obtener esta información de los pacientes, Lysaker y su grupo de trabajo, utilizan la Indiana Psychiatric Illness Interview (IPII), que consiste en un conglomerado de indicaciones con el fin de obtener una muestra espontánea del pensamiento sobre el pensamiento del paciente. Es una entrevista semiestructurada que recopila narrativas de sujetos portadores de enfermedad mental grave, cuya información permite al investigador puntuar utilizando la MAS-A4.

Metacognición en esquizofrenia

En este apartado se revisarán los déficits en actividades metacognitivas sintéticas de pacientes diagnosticados con esquizofrenia, y su asociación con sintomatología, función neurocognitiva, estilo de razonamiento, potencial de aprendizaje e insight; alteraciones relevantes por su impacto en el pronóstico a largo plazo de estos sujetos y su funcionamiento sociolaboral.

Sobre el vínculo de metacognición con la Sintomatología y Función Neurocognitiva en pacientes con esquizofrenia, Lysaker et al., encontraron que pacientes con mayor capacidad de Autorreflexividad tenían mejor memoria verbal y visual, mayor velocidad de procesamiento y mayor nivel de inteligencia premórbida. Además, mayor puntaje en los dominios Comprensión de la mente de Otros y Maestría correlacionaron con mayor memoria verbal. En cuanto a la sintomatología, quienes tenían mayores déficits en Autorreflexividad, Conocimiento de la mente de Otros y Maestría tenían mayores niveles de Retraimiento Emocional13,14. Estos hallazgos se repitieron en un trabajo llevado a cabo por Nicolò et al.15, En un trabajo más reciente, Trauelsen et al. estudiaron el perfil de síntomas psicóticos de los pacientes con un primer episodio psicótico. Encontraron que aquellos con altos niveles de sintomatología negativa tenían menores habilidades metacognitivas en la MASA. Quienes tenían altos niveles de sintomatología positiva y bajos niveles de sintomatología negativa, no tenían menor funcionamiento metacognitivo en comparación al grupo que tenía bajos niveles en sintomatología positiva y negativa. Además, los pacientes con primer episodio psicótico tenían menores puntajes en sus habilidades metacognitivas en comparación al grupo control no clínico16. MacBeth et al. obtuvieron correlación de menores puntajes en Comprensión de la mente de Otros y mayor sintomatología negativa, peor adaptación social en la adolescencia temprana y menor búsqueda de ayuda profesional17. En un seguimiento de la misma muestra, observaron correlación en los niveles de Descentración y búsqueda de ayuda ya encontrándose en tratamiento18. En otro estudio por Lysaker et al., Autorreflexividad correlacionó con flexibilidad mental; a su vez, Descentración, Comprensión de la mente de Otros y Maestría se relacionaron con la habilidad de inhibir una respuesta19. Por otra parte, en un estudio de Hamm et al., los puntajes totales de la MAS-A se correlacionaron con las evaluaciones concurrentes y prospectivas de los síntomas positivos, negativos y de desorganización en la PANSS. En un análisis de regresión múltiple, el valor total de la PANSS predijo los puntajes prospectivos en la escala para síntomas negativos. Los autores concluyeron que metacognición se correlacionaría con la sintomatología negativa concurrente y sería un factor de riesgo para la aparición de ella en el curso del tiempo20.

De los trabajos en metacognición y su vínculo con razonamiento, toma de conciencia y aprendizaje21; un estudio de Buck et al. concluyó que menores puntajes en Maestría se asociaron con mayor tendencia a sacar conclusiones apresuradamente, interpretado como la dificultad de no poder usar conocimiento metacognitivo para resolver problemas y aceptación inicial de impresiones22. Fridberg et al. asociaron mayores errores en pruebas de memoria no verbal con menor Autorreflexividad, más síntomas de desorganización y menor funcionamiento ejecutivo23. En otra muestra de similares características, una baja Autorreflexividad se asoció a menor acuciosidad en la autoevaluación del desempeño propio24. Lysaker et al. obtuvieron relación de Autorreflexividad con conciencia de la presencia de síntomas de psicosis, asociación de Conciencia de la mente de Otros con conciencia de la necesidad de tratamiento, y de Maestría con conciencia de las consecuencias de la enfermedad25. Sobre aprendizaje, Tas et al. encontraron mayor capacidad metacognitiva en quienes tenían mayores niveles de motivación intrínseca, y Maestría fue el mejor predictor independiente para potencial de aprendizaje26.

En cuanto a la relación de metacognición y Funcionalidad de pacientes con esquizofrenia, seha visto aumento en Autorreflexividad tras seis meses de enrolamiento en un programa de rehabilitación vocacional27. En otro trabajo llevado a cabo por el mismo autor, Maestría mediaba el impacto de neurocognición sobre calidad y cantidad de relaciones sociales28. En un seguimiento de la muestra del estudio anterior, Lysaker et al. concluyeron que Maestría predijo el funcionamiento social concurrente, y que Maestría al inicio del estudio influyó en los niveles de Maestría en el transcurso de cinco meses, así como también en los niveles de funcionamiento social tras ese periodo29.

Sobre metacognición y su relación con habilidades de la vida cotidiana, bajos puntajes en Maestría se han relacionado con menor desempeño en la subescala de comprensión/planificación de la batería de pruebas UPSA, independiente de neurocognición30. También se ha establecido asociación entre altos niveles en Maestría y mayores puntajes en alianza terapéutica a través de la Working Alliance Inventory-Short Form31.

De los estudios sobre metacognición en esquizofrenia, en comparación a otros trastornos en salud mental, Vohs et al. han encontrado menores niveles de Autorreflexividad, Comprensión de la mente de Otros y Descentración en pacientes con primer episodio psicótico y esquizofrenia de larga data en comparación a un grupo control no psicótico. En comparación al grupo con esquizofrenia de larga data, el grupo con primer episodio de psicosis presentaba niveles más bajos en Comprensión de la mente de Otros y Descentración32. También se han encontrado menores niveles de Autorreflexividad en pacientes con esquizofrenia en comparación a pacientes con diagnóstico de Trastorno Bipolar. La correlación entre Autorreflexividad y Comprensión de la mente de Otros con memoria verbal y función ejecutiva, solo se dio en el grupo con esquizofrenia33.

Metacognición y psicoterapia en esquizofrenia

Por su propia naturaleza, la psicoterapia permite a los sujetos pensar sobre sus propios contenidos mentales. En psicoterapia se despliegan modos de funcionamiento por parte del sujeto facilitado por un vínculo seguro con el terapeuta, lo cual permite la exploración de dichos modos, reales e imaginados, en el contexto de problemas interpersonales. Desde esta perspectiva, metacognición no tan sólo provee un marco para entender los mecanismos de cambio que subyacen en el proceso psicoterapéutico, sino también configura un objetivo a intervenir promoviendo la comprensión de estados mentales propios y de otros, y de este modo ayudar a los sujetos a adaptarse a complejas interacciones sociales y regular sus afectos34,35. Los modelos psicoterapéuticos que fomentan el desarrollo de estas capacidades, consideran la integración con otras teorías que promueven la recuperación funcional de sujetos que padecen esquizofrenia36,37.

Dentro de los modelos psicoterapéuticos integrativos que se enfocan en promover la capacidad metacognitiva en esquizofrenia, encontramos la propuesta de Gumley y Clark que ofrece un abordaje psicoterapéutico en sujetos tras un primer episodio psicótico tomando elementos cognitivos, interpersonales y del desarrollo dirigidos a la regulación de los afectos en pos de restaurar la narrativa personal alterada del sujeto. De acuerdo con esta propuesta, el proceso de recuperación funcional de un primer episodio psicótico es comprensible a través del desarrollo de una narrativa coherente la cual permite al sujeto situar sus experiencias dentro de un contexto histórico, interpersonal y del desarrollo más amplio. El logro de esta narrativa requiere el promover la compasión hacia las experiencias propias sintonizando con su propio distress y el alivio de éste a través de la promoción de expresiones de aceptación, empatía y cuidado personal38,39.

Un segundo modelo a destacar es el desarrollado por Harder y Folke. Consiste en una psicoterapia individual cuyos cimientos se encuentran en la teoría del apego, psicoanálisis y en los estudios sobre intersubjetividad. Este modelo también enfatiza la estrecha relación entre apego y mentalización, siendo este último un concepto emparentado al de metacognición37. A través de un ambiente seguro, es posible que el sujeto pueda reconocer y regular sus afectos displacenteros en sesión, con aumento concurrente en las capacidades metacognitivas a través de intervenciones verbales acordes al nivel de funcionamiento metacognitivo del sujeto, estimulándolo al próximo nivel a través de la matriz intersubjetiva del encuentro con otro40,41.

Una tercera vía la constituyen los modelos propuestos por Salvatore en Roma42,43 y Lysaker en Indiana. Se trata de psicoterapias individuales, con bases teóricas en el cognitivismo, elementos psicodinámicos y del existencialismo. El terapeuta tiene la tarea de ayudar al paciente a reconstruir la capacidad de pensar sobre sí mismo y los demás, a través de intervenciones apropiadas al nivel de la capacidad metacognitiva del sujeto. Se promueve la expresión de narrativas en orden de estimular procesos metacognitivos a partir de un contexto interpersonal como es la relación terapéutica no jerárquica37.

Fruto de lo señalado es la Metacognitive Reflection and Insight Therapy (MERIT)44, la que considera que la recuperación de una enfermedad mental severa es posible en términos funcionales, siendo los pacientes agentes activos en su propia recuperación en todas las fases de la enfermedad. El rol del terapeuta es el de un par o consultor en el proceso de pensamiento y no el de una persona que prescribe o tiene todas las respuestas. Se estima que las experiencias de las personas con psicosis pueden ser comprendidas por esas personas y por otros que tratan de entenderlos, tomando en cuenta que el estigma tiene un impacto negativo profundo en estos sujetos lo cual constituye una barrera en el desarrollo de una mayor capacidad metacognitiva45.

En cada sesión se despliegan ocho elementos centrales o conductas del terapeuta que buscan promover distintas habilidades metacognitivas, sin un orden preestablecido en el cual estos elementos debieran aparecer45. El primer elemento es la Agenda, que implica atender a los deseos, planes, propósitos y esperanzas inmediatos del paciente que trae a la sesión. Los siguientes son el Diálogo y Foco Narrativo, que significa atender y reflejar con los pacientes sobre el sentido de ellos mismos y otros en el curso de la vida. El cuarto elemento es el identificar un Problema psicológico; le sigue el Reflejar sobre el proceso interpersonal, entendido como prestar atención al sentido de los pacientes sobre cómo se están relacionando con el terapeuta. El sexto principio es la Percepción de cambio, aquí el terapeuta atiende al sentido del paciente sobre qué están experimentando ambos según lo que ocurre en la sesión, en relación a cambios o progresos. Los dos últimos elementos centrales se refieren a la Estimulación óptima de reflexionar sobre sí mismo y otros, y la Estimulación óptima de Maestría metacognitiva; éstos implican el hecho de que el terapeuta se asegure que cuando estimula al paciente para trabajar estos dominios metacognitivos, lo haga concordando con la máxima capacidad de la actividad metacognitiva respectiva del paciente45.

La evidencia que avala el uso de MERIT ha aumentado progresivamente en los últimos años. En un estudio con 12 pacientes enrolados a MERIT y 12 a psicoterapia de apoyo mostró que todos los participantes reportaron logros en autoestima, en la habilidad de pensar más claramente y establecer metas más significativas. En cuanto a las diferencias, el grupo que recibió MERIT reportó ser capaz de integrar sus experiencias actuales en narrativas de sus vidas más amplias, una mayor experiencia de sentido de agencia y una mayor habilidad para comprender y manejar el dolor46. Además, se ha reportado el logro de mayores puntajes en Autorreflexividad tras 12 sesiones de MERIT, en el caso de un paciente con esquizofrenia y severos síntomas de desorganización47; y aumento significativo en Autorreflexividad con disminución de síntomas negativos tras 40 semanas de terapia, en el caso de un paciente con síntomas negativos persistentes y severos que cursa un primer episodio psicótico48. En otro trabajo más reciente, Vohs et al. obtuvieron aumento significativo en insight al cabo de 6 meses de terapia de 20 pacientes con primer brote psicótico y pobre insight en tratamiento ambulatorio, que fueron randomizados a 6 meses de MERIT-EP (variante de MERIT para primer episodio psicótico) en comparación al grupo control49. Por último, De Jong et al. han obtenido aumentos rápidos en Autorreflexividad y Maestría de sujetos en MERIT tras 12 sesiones en un estudio piloto50.

Discusión

Conceptualmente, la hipótesis unitaria y modular de metacognición ha sido de gran utilidad permitiendo su abordaje en un continuum, considerando también la presencia de diversos dominios metacognitivos10. Se ha revisado la MAS-A como principal herramienta para poder medir los déficits metacognitivos que presentan los pacientes con esquizofrenia, recopilando información relevante a partir de una entrevista semiestructurada, la IPII. Este modo de evaluar metacognición resulta más confiable, ya que permite obtener una muestra espontánea del “pensamiento sobre el pensamiento” del paciente, más cercana a las capacidades que efectivamente presenta el sujeto. Sin embargo, se debe considerar que puede resultar un método de evaluación más laborioso, al tener que tomar dichas narrativas y posteriormente puntuar utilizando la MAS-A51.

Se ha revisado la relación existente entre metacognición y función neurocognitiva13,19,23, sintomatología negativa16,17,20, búsqueda de ayuda profesional18, funcionamiento social27,52 y alianza terapéutica31. A pesar de la evidencia presentada, aún son necesarios más estudios que permitan distinguir y comparar déficits metacognitivos en diversos grupos de pacientes con esquizofrenia, y con otros trastornos de salud mental.

Dentro de las psicoterapias integrativas enfocadas en metacognición de pacientes con esquizofrenia, se ha destacado la MERIT45. Una limitante de esta revisión consiste en que la mayor parte de la literatura que se encontró sobre estos modelos psicoterapéuticos, proviene de unos pocos grupos de trabajo. Si bien es cierto existe evidencia sobre MERIT en pacientes con esquizofrenia, el set de procedimientos y técnicas tras esta terapia aún está a la espera de ser completamente testeada en un rango de contextos clínicos distintos37.

Todavía no está claro qué tipo de intervenciones, en qué tipo de pacientes y bajo qué circunstancias serían más apropiadas de implementar. Tampoco está definido del todo la duración de estas psicoterapias y su efectividad en pacientes en distintas fases del trastorno45. Por otra parte, se requieren más ensayos controlados randomizados, para confirmar la efectividad de estos procedimientos por sí solos, y conocer de qué modo pudieran integrarse a otras intervenciones psicosociales existentes con el fin de potenciar las intervenciones focalizadas en la rehabilitación de estos sujetos51.

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Recibido: 03 de Julio de 2018; Aprobado: 08 de Noviembre de 2018

Correspondencia: Sergio Andrés Vergara Ramírez. Edificio Plaza Poniente 1258, oficina 209, Talca. cel: 9-85493299, cel: 9-42649222. E-mail: vergarasergio1@gmail.com

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