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Revista chilena de radiología

versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. v.9 n.1 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082003000100002 

Revista Chilena de Radiología. Vol. 9 Nº 1, año 2003; 4, 36 - 37.

CASO RADIOLOGICO

Drs. Alejandra López P, María Elisa Droguett I.


Servicio de Imagenología. Hospital Clínico Universidad de Chile.

Historia clínica

Mujer de 44 años, quien comienza hace 10 días con dolor epigástrico, inespecífico, de baja intensidad y corta duración, pero acompañado de vómitos de cuantía y frecuencia progresiva. Estos últimos aumentan la noche previa al ingreso, impidiendo la alimentación e hidratación oral.

Se efectúa ultrasonografía y tomografía computada (TC) de abdomen y pelvis (Figuras 1 y 2).

Posteriormente se realiza laparotomía exploradora, resección intestinal y enteroanastomosis terminoterminal.

¿Cuál es su diagnóstico?

Figura 1.

Figura 2a.
Figura 2b. Figura 2c.

Diagnóstico

Invaginación intestinal, secundaria a lipoma, asociada a obstrucción intestinal alta.

Hallazgos radiológicos

En la ultrasonografía abdominal se observa una asa de intestino delgado, que se extiende desde el epigastrio hacia el flanco derecho, la cual presenta paredes engrosadas, con una imagen interna en "diana". Además existe importante dilatación de estómago y de asas de intestino delgado proximales a la anteriormente descrita.

La TC demuestra a nivel del flanco derecho un segmento de ileon dilatado, de pared engrosada, en su lumen se puede ver una masa redondeada de partes blandas correspondiendo al segmento proximal de yeyuno invaginado (Figuras 2 a,b). En el extremo de esta asa proximal, puede verse una masa de densidad grasa, de aproximadamente 3cm de diámetro transverso, con aspecto de lipoma (Figura 2c), que pudiera ser el motor del proceso. El estómago y asas proximales de intestino delgado se observaron muy dilatadas y con líquido en su interior.

La pieza quirúrgica (Figura 3) mostró intestino delgado con intenso proceso inflamatorio de tipo crónico inespecífico y una masa cuyo estudio histológico fue concordante con un lipoma. No hay elementos de caracteres malignos.


Figura 3.

Discusión

La invaginación intestinal es definida como la introducción de un segmento del tracto gastrointestinal en otro adyacente (1, 2, 3, 4).

En niños es causa del 80-90% de las obstrucciones intestinales y segunda causa de emergencia abdominal, después de la apendicitis aguda. En el 90% de los casos la causa es idiopática (4).

Por el contrario, la invaginación en el adulto es relativamente rara y es responsable sólo del 5% de obstrucción mecánica.

Una causa demostrada se encuentra en el 80% de los casos. La invaginación cólica es usualmente debida a cáncer de colon en cambio la invaginación de intestino delgado está más relacionada con un tumores benignos (lipomas, pólipos, divertículos de Meckel, enfermedad celíaca o hiperplasia linfoide secundarias a infección), y menos frecuentemente a tumores malignos, más comúnmente de origen metastásico. Invaginaciones post operatorias pueden ocurrir en el intestino delgado, relacionadas con líneas de sutura, ostomas, adherencias, edema submucoso entre otros.

En el adulto los signos y síntomas de obstrucción dominan el cuadro. Sin embargo pueden ser síntomas crónicos e intermitentes, incluyendo dolor, constipación, baja de peso, o una masa palpable al examen físico.

Los lipomas intestinales pueden encontrarse tanto en el intestino delgado como en el colon. Usualmente son submucosos y no producen síntomas hasta que alcanzan aproximadamente 4cm. Los lipomas pueden dar un sangramiento crónico debido a ulceración, además de invaginarse.

La radiografía de abdomen simple puede mostrar asas dilatadas, escasa cantidad de gas intestinal en el cuadrante inferior derecho o bien una masa de tejidos blandos puede producir un defecto cóncavo en la columna de aire del colon (invaginación ileocólica).

En los estudios baritados podemos observar también un defecto de llene que representa el punto conductor de la invaginación o la apariencia en "resorte en espiral" , en que el bario es atrapado entre las asas intestinales, observando el asa invaginada colapsada y con pliegues paralelos al eje intestinal y el asa receptora dilatada, con pliegues circulares, englobando el asa proximal aceptada.

El ultrasonido muestra una lesión en "tiro al blanco", en el cual el halo hipoecogénico es producido por el mesenterio y la pared edematosa del asa receptora, y el centro hiperecogénico es producido por múltples interfases de la mucosa, submucosa y superficie serosa del asa invaginada. Múltiples anillos concéntricos son también característicos y mejor demostrados en un corte transversal. La apariencia en un corte longitudinal es de múltiples capas delgadas, paralelas, hipoecoicas y ecogénicas.

En TC podemos encontrar tres patrones diferentes, los cuales reflejan severidad y duración 1) signo de tiro al blanco 2) masa en forma de salchicha 3) masa reniforme.

Fisiopatológicamente, el signo de tiro al blanco, es el estado más temprano de invaginación. Si progresa se desarrolla un patrón en salchicha, con alternancias de áreas de baja densidad (grasa mesentérica), con áreas de alta atenuación (pared intestinal). Una invaginación con masa reniforme es debida a edema severo y compromiso vascular y constituye una emergencia quirúrgica.

Aunque la invaginación puede ser diagnosticada en TC en casi todos los casos, es raro que pueda demostrar el punto conductor pre-operatoriamente. Un lipoma puede ser diagnosticado si una masa de atenuación grasa (-50 a -100UH), es identificada en el lumen del asa distal.

Bibliografía

1. Lee J, Sagel S, Stanley R, Heiken J. Computed Body Tomography with MRI Correlation. 3rd Ed Lippincott-Raven.Philadelphia.1998.Pág.662-664.         [ Links ]

2. Rumack C, Wilson S, Charboneau J. Diagnostic Ultrasound. 2ndEd Marban. 1999.Pág.311-314.         [ Links ]

3. Ross G. Jejunojejunal intussusception secondary to a lipoma. Radiology 2000; 216: 727-730.         [ Links ]

4. Gore R, Levine M, Laufer I. Textbook of gastrointestinal radiology. W.B. Saunders Co, USA 1994.         [ Links ]

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