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Revista chilena de radiología

versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. v.9 n.1 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082003000100004 

Revista Chilena de Radiología. Vol. 9 Nº 1, año 2003; 10-12.

DIAGNOSTICO POR IMAGENES DE DIVERTICULITIS
DE MECKEL: PRESENTACION DE UN CASO CLINICO Y
REVISION DE LA LITERATURA

Drs. Rodrigo Parra R(1), Dimitri Parra R(1), Cristian García B(1), Int Raúl Rojas C (2).


1. Departamento de Radiología. Pontificia Universidad Católica de Chile.
2. Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.

Abstract: We present a case of Meckel diverticulitis in a boy of 7 years old, diagnosed by ultrasound and documented by surgery. We review the literature about the etiology of this pathology; the clinical manifestations and we describe the most important imaging findings.

It is not a frequent pathology, but it must be consider in the differential diagnosis of acute abdomen.

Key word
: Meckel Diverticulitis, Meckel Diverticulum.

Resumen: Presentamos un caso de diverticulitis de Meckel en un niño de 7 años, diagnosticado por ultrasonido y documentado por cirugía. Revisamos la literatura acerca de la etiología de esta patología, su cuadro clínico y describimos los hallazgos imagenológicos principales.

No es una patología frecuente, pero es necesario considerarla en el diagnóstico diferencial del abdomen agudo.


Palabras Claves
: Diverticulitis de Meckel, Divertículo de Meckel
.

Introducción

El divertículo de Meckel es la malformación congénita más frecuente. Se presenta en el 2 a 3 % de la población y la mayoría de ellos son asintomáticos. Aproximadamente un 19 % se puede complicar. Dentro de las complicaciones se cuentan la obstrucción intestinal, la diverticulitis, el sangramiento y las neoplasias.

La inflamación del divertículo ocurre aproximadamente en el 5 % del total de los pacientes portadores.

Se presenta un caso de diverticulitis de Meckel diagnosticado por ultrasonografía y confirmado en cirugía. Se pone énfasis en los hallazgos ultrasonográficos, los cuales se deben tener en consideración al momento del diagnóstico diferencial de abdomen agudo en el niño.

Caso Clínico

Paciente de 7 años de edad con antecedente de un episodio de sangramiento digestivo a los 4 años de edad, el cual no fue estudiado.

Consulta en Servicio de Urgencia por dolor abdominal de 8 hrs. de evolución. Ingresa con cuadro clínico caracterizado por: fiebre, dolor abdominal difuso y resistencia muscular especialmente en hemiabdomen inferior. El hemograma reveló leucocitosis con desviación a izquierda. Se solicitó ecotomografía abdominal con la sospecha de Apendicitis Aguda.

El ultrasonido demostró presencia de líquido libre con ecos en su interior fundamentalmente en la excavación pelviana (Figura 1). En situación infra-umbilical se observa una estructura tubular, que termina en fondo ciego, con escaso líquido en su interior, en la cual se identifican tres capas: una interna ecogénica, luego una media hipoecogénica y una externa nuevamente ecogénica (Figura 2). Se demostró que dicha estructura tiene su origen en un asa de intestino delgado (Figura 3) y alejada del ciego. Existe además marcado aumento de ecogenicidad del tejido graso vecino, compatible con cambios inflamatorios. Con los elementos anteriormente descritos se planteó el diagnóstico de diverticulitis de Meckel, lo cual se corroboró en la cirugía.


Figura 1. Corte sagital de la excavación pelviana que muestra presencia de líquido libre. L: Líquido libre. V: Vejiga Urinaria.


2a 2b
Figuras 2a,b. Región infraumbilical a: Corte sagital que muestra una estructura tubular que termina en fondo ciego, con escaso líquido en su interior. Hay además marcado aumento de ecogenicidad del tejido graso vecino. b: Corte transversal que demuestra que la estructura tubular está compuesta por tres capas (entre signos +).


Figura 3. Corte transversal en la región infraumbilical en el que se observa que la estructura se origina en un asa de delgado. ID: Intestino delgado. M: Divertículo de Meckel.

Discusión

El divertículo de Meckel es un saco ciego que se origina de un asa ileal. Corresponde a una regresión incompleta del conducto onfalomesentérico, que es la estructura embrionaria que comunica el intestino medio con el saco vitelino (Figura 4). Es la malformación congénita más frecuente del tubo digestivo, presentándose en 2-3% de la población, sin una clara diferencia por sexo(1). En el adulto, este divertículo está situado a unos 40 a 60 cm de la válvula ileocecal sobre el margen antimesentérico del ileon, mide en promedio 5 cm en longitud con un diámetro de hasta 2 cm, y recibe su irrigación a través de una arteria vitelina primitiva remanente que se origina de una rama ileal de la arteria mesentérica superior o, menos frecuentemente, de la arteria ileocólica. El divertículo de Meckel es un divertículo verdadero, pues contiene todas las capas de la pared del ileon, y es frecuente que contenga mucosa heterotópica.


Figura 4. Anormalidades del conducto onfalo-mesentérico. A: Pólipo mucoso en el ombligo, con una banda desde el intestino al ombligo. B: Banda o cuerda onfalomesentérica y seno umbilical. C: Fístula onfalomesentérica. D: Divertículo de Meckel. E: Quiste onfalomesentérico (Modificado de referencia 8).

Cuando presenta tejido heterotópico lo más frecuente es encontrar mucosa gástrica (62%), pudiendo también encontrarse tejido pancreático (6%), mucosa gástrica con tejido pancreático (5%), mucosa yeyunal (2%), glándulas de Brunner (2%), mucosa duodenal y gástrica (2%), y otros tejidos (10%).

Presentación clínica. La mayor parte de los divertículos de Meckel son asintomáticos y son descubiertos de manera incidental en autopsias, laparotomías o estudios baritados. Sólo da síntomas cuando sufre alguna complicación, lo que ocurriría hasta en un 19% de los casos. Las complicaciones son la obstrucción intestinal que ocurre en aproximadamente 40% de todas las complicaciones en adultos, y puede ser por estrangulamiento, vólvulo, intususcepción o neoplasia; la diverticulitis en 13-31%; sangramiento agudo, crónico o recurrente que es la complicación más frecuente en niños en 12-25%; y neoplasias, que ocurren en 3%.

La diverticulitis de Meckel ocurre en general en pacientes mayores. Puede simular una apendicitis aguda, con complicaciones similares a las de ésta. Generalmente ocurre a consecuencia de la secreción ácida producida por la mucosa gástrica heterotópica, aunque también puede producirse por la obstrucción del lumen diverticular por un enterolito.

Diagnóstico por imágenes

El diagnóstico del divertículo de Meckel puede ser difícil. El examen con mayor rendimiento en niños es la cintigrafía con pertecnetato de Tc-99m que es captado en forma preferencial por las células productoras de mucus de la mucosa gástrica y del tejido gástrico heterotópico en el divertículo. Sin embargo, el examen es poco útil en adultos, donde es menos frecuente que los divertículos contengan mucosa gástrica. Puede aumentar su rendimiento con el uso de pentagastrina, cimetidina, y glucagón(2).

La radiografía de abdomen simple es en general inespecífica. Los estudios baritados suelen no ser confiables, pues es difícil distender y separar las asas intestinales, y el divertículo suele tener un cuello ancho y peristaltismo importante, lo cual tiende a mantenerlo vacío. Dentro de estos estudios deben mencionarse el tránsito de intestino delgado y la enteroclisis; en algunas series esta última tiene mayor rendimiento que el tránsito simple. El hallazgo característico es el de un patrón trirradiado en la unión de las mucosas ileal y diverticular; en otras oportunidades puede verse un patrón con rugosidades gástricas al interior del divertículo o, si el divertículo está invertido, puede producirse un defecto de llene de forma polipoídeo(3).

La angiografía suele usarse cuando el paciente presenta sangramiento activo o en aquellos casos en que es intermitente y la cintigrafía y enteroclisis son normales. El diagnóstico de divertículo de Meckel se basa en tres hallazgos: la visualización de una arteria anómala que nutre al divertículo, el hecho de que la mucosa gástrica ectópica diverticular se contrasta más densamente que la mucosa del ileon circundante ya que posee una red capilar más rica, y la extravasación de contraste en los casos con sangramiento activo que en general debe ser mayor a 1 ml/min.

La tomografía computada habitualmente no es útil, pues es prácticamente imposible diferenciar un asa intestinal de un divertículo de Meckel a menos que esté conectado al ombligo o que sufra alguna complicación. Se han reportado casos de divertículos inflamados o infartados en los que se describe una estructura tubular de paredes delgadas con contenido fluido en relación con el ileon distal, separada del ciego y del apéndice y cercana a la pared abdominal anterior; hay otros en los que se observa un asa intestinal anormal de paredes engrosadas con alteración de la grasa mesentérica circundante(4). En los raros casos en que ocurre una diverticulitis en presencia de un enterolito puede observarse una masa redondeada con un nivel hidroaéreo y eventualmente puede verse un enterolito en la base(5).

La ecotomografía abdominal puede identificar el divertículo de Meckel cuando hay complicaciones. En los casos de intususcepción puede visualizarse una imagen de dos signos diana, que corresponden a una doble intususcepción: del divertículo en el ileon y del ileon en el colon a través de la válvula ileocecal. Cuando hay diverticulitis sin obstrucción puede visualizarse una estructura tubular ciega, con capas concéntricas con contenido líquido que puede ser bastante similar a los hallazgos ultrasonográficos de una apendicitis aguda. En estos casos debiera sospecharse el diagnóstico de diverticulitis de Meckel porque la estructura generalmente tendrá un diámetro correspondiente al límite superior para una apendicitis aguda y por la ausencia de continuidad con el ciego. Si el divertículo está obstruido es posible observar una estructura tubular sobredistendida con contenido líquido conectada al ombligo, también hay un reporte en el que se visualiza una estructura redondeada con un nivel hidroaéreo en su interior(5-7).

Bibliografía

1 Sadler TW. Aparato Digestivo. Langman Embriología Médica 1990; 6°Ed: páginas 253-255.         [ Links ]

2. Kirks D, et al. Practical Pediatric Imaging: Diagnostic Radiology of Infants and Children, 1998; Third edition: 924-925.         [ Links ]

3. Rossi P, et al. Meckel's diverticulum: Imaging diagnosis. Am J Roentgenol 1996; 166: 567-573.         [ Links ]

4. Hughes JA, Hatrick A, Rankin S. Computed tomography findings in an inflamed Meckel diverticulum. Br J Radiol 1998; 71: 882-883.         [ Links ]

5. Higginson A, Hall R. Meckel's diverticulitis due to an obstructing enterolith: ultrasound and CT appearances. Clinical Radiology 2001; 00:1-3.         [ Links ]

6. Yamaguchi M, Takeuchi S, Awazu S. Meckel's diverticulum: investigation of 600 patients Japanese literature. Am J Surg 1978;136: 247-249.         [ Links ]

7. Mackey WC, Dineen P. A fifty-year experience with Meckel's diverticulum. Surg Gynecol Obstet 1978;156: 56-64.         [ Links ]

8. Shaw A. Desordenes del ombligo. En Welch K, Randolph JG, Ravitch MM, Eds. Pediatric Surgery. Chicago: Year Book, 1986; páginas 731-739.         [ Links ]


Parra R.
Diagnóstico por imágenes de diverticulitis de Meckel: Presentación de un caso clínico y revisión de la literatura. Rev Chil Radiol 2003; 9: 10-12.9b

Correspondencia: Dr. Rodrigo Parra R. rparrar@entelchile.net

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