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Revista chilena de radiología

versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. v.9 n.1 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082003000100007 

Revista Chilena de Radiología. Vol. 9 Nº 1, año 2003; 29-32.

REDUCCION DE DOSIS AL PACIENTE EN TC: UN
ESTUDIO DE RESULTADOS EN LA PRACTICA CLINICA

MSc. Mauricio Vergara E(2), Drs. Marcelo Castro S(1), José Matas N(1),
Mauricio Arias B(1,2), Gumaro Martínez C(1), Julio Rosales L(1).


1. Departmentos of Radiología y Medicina, Hospital Militar
2. Departmento de Radiología, VidaIntegra. Santiago de Chile.

Abstract: Tomography studies are less than 10% of the total number of imaging studies but deliver more than 40% of the total collective dose to those patients. This situation has generated an increasing number of initiatives to reduce tomography doses. We analysed our routine CT protocols for headache, abdomen, patellofemoral dysfunction and sinusitis; they conform 60% of our total demand for CT examinations in a hospital setting. This revision enabled us to reduce the dose the patient in 30 to 50% of their original values. Diagnostic quality was maintained and the benefit to the patient is obvious.

Key words: Computed tomography, Radiation.

Resumen: Los estudios de tomografía computada corresponden al 10% del total de los estudios radiológicos pero superan el 40% de la dosis de radiación colectiva al paciente. Ello ha generado una gran presión internacional por reducir las dosis en tomografía computada. Se revisaron los protocolos vigentes en estudio de cefalea, abdomen, disfunción patelo-femoral y sinusitis. Ellos conforman aproximadamente el 60 % de los estudios de tomografía computada en un centro hospitalario. Esta revisión, tanto bibliográfica como de series técnicas propias, permitieron reducir las dosis de radiación al paciente en un 30% a un 50% de sus valores originales. Ello sin disminuir su calidad diagnóstica y con obvio beneficio para el paciente.

Palabras clave: Radiación, Tomografía computada.

Introducción

Los estudios de tomografía computada (TC) son el procedimiento radiológico con mayor dosis de radiación al paciente. Autores británicos (1) estiman que TC es responsable de más del 40% de la dosis colectiva a los pacientes, aún cuando su frecuencia no supera el 10%. Parte de ello es el aumento de su demanda en la práctica clínica, parte la introducción de nuevas tecnologías de mayor dosis (TC helicoidal (2,3)) y, mayoritariamente, por una selección poco crítica, por parte del radiólogo, de los parámetros a utilizar en cada protocolo. Muchos de los protocolos en uso en nuestro medio fueron implementados en los inicios de la tecnología y se han mantenido sin revisión hasta hoy día.

El Departamento de Radiología del Hospital Militar ejecuta algo más de 1.000 estudios de TC mensuales. Los más relevantes por su frecuencia y altas dosis son: TC de cerebro en cefaleas, cavidades perinasales en sinusitis, rodilla en disfunción patelo-femoral y abdomen sintomático pero sin diagnóstico específico (screening). Estos estudios reúnen aproximadamente el 60 % del total (Tabla I).

Tabla I.      
Distribución estudios de TC (3,757 estudios)

   

(1)

(2)

  Cerebro 32.7 %  
Cefaleas     31 %

  Rodillas 3.1 %  
Patelofemoral     68 %

 

Cavidades
perinasales


3.5 %
 
Sinusitis     53 %

 

Abdomen

18.1 %  

Total

    57.4 %
       

1. % del total de TC.
2. Patología más recurrente.

Material y métodos

En primer lugar, en cada uno de los estudios seleccionados se revisó la selección óptima de "nivel de ventana" y "ancho de ventana" para garantizar la calidad de la imagen, compatible con el órgano clave. Para ello se siguieron las pautas descritas por Vergara y Farías(4) utilizando los histogramas de números TC.

En los protocolos de sinusitis (CPN)(5) y disfunción patelo-femoral (rodilla), donde los tejidos involucrados son de alto contraste intrínseco (aire, hueso y líquidos), la evidencia física fue suficientemente significativa para reducir las dosis (corriente del tubo, ya que los tiempos de exposición por corte son fijos) a valores mínimos. Ello se comprobó en una pequeña muestra de imágenes, evaluadas por nuestro panel de radiólogos y tecnólogo.

En los protocolos de sinusitis y articulaciones patelo-femorales se cuestionó el número de cortes requerido por la indicación clínica y la anatomía radiológica. Las proposiciones de consenso se midieron en una nueva serie de estudios pilotos. Cada serie se compuso de 20 pacientes elegidos secuencialmente en su ingreso, provenientes de la rutina del Departamento de Radiología del Hospital Militar. En cada serie se comparó las imágenes, en un mismo paciente, del protocolo convencional con las seleccionadas (menor número de imágenes) para el nuevo protocolo. La evaluación se realizó en forma independiente por radiólogos y clínicos en base a un mismo cuestionario que midió la capacidad de visualizar todas las variables anatómicas clínicamente relevantes, en ambos protocolos. Las imágenes se compararon en base a una escala de visibilidad: 1 punto = nula, 2 puntos = parcial, 3 puntos = adecuada. En la Tabla II se describen las referencias anatómicas a evaluar en los protocolos de sinusitis y patelo-femoral

Tabla II.  

Sinusitis

Patelo-femoral

• Senos frontales

• Anatomía patelar

• Senos maxilares

• Anatomía condilea

• Senos etmoidales

• Angulo de congruencia rotuliano

• Unidades ostomeatales

• Angulo inclinación de rótula

• Variantes anatómicas

• Angulo patelo-femoral

• Inflamación aguda

• Angulo SIC - TAT

• Inflamación crónica

 

En los protocolos de cefalea y abdomen (screening: sin diagnóstico específico) se cuestionó la indicación secuencial de estudios sin y con contraste, en una misma sesión. La posibilidad de limitar el estudio rutinario a una sola secuencia permitiría reducir la dosis en forma importante. Para ello se hizo una revisión de la literatura especializada con el fin de identificar las conductas de consenso. Ello permitió establecer que la experiencia internacional recomienda restringirse, en el caso de cefaleas en estudio, a la secuencia no contrastada(6-9) y, en estudios de abdomen de screening , a la secuencia contrastada(10-12).

Es importante indicar que en disfunción patelo-femoral se incluyó a la rutina la medición de la relación geométrica entre el surco intercondíleo y la tuberosidad anterior de la tibia (SIC-TAT). Para ello se recurrió a dos imágenes axiales, una en tercio medio de la rótula en inclinación de 0º y otra a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia. Como el software de nuestro equipo no permite superponer imágenes, en ambas se superpuso una misma grilla y se midieron las distancias, con respecto a una misma línea vertical de esta, del surco intercondíleo y de la tuberosidad anterior de la tibia en sus puntos más altos. La diferencia entre ambas distancias mide el grado de desplazamiento lateral del tendón rotuliano.

Resultados

Se establecieron los siguientes protocolos de TC para la rutina clínica (Tabla III).

Tabla III.      
Parámetros Físicos de TC

  mAs Nivel de ventana Ancho de Ventana

Cerebro (cefalea)

400 45 80 a 250
CPN (sinusitis) 100 70

1500

Abdomen (screening) 400 50 350 a 400
Rodillas (patelofemoral) 100 70 1500

En la Figura 1 se muestran los histogramas de números TC para cada tipo de estudio. Las secuencias de imágenes acordadas se resumen como sigue:


CPN en Sinusitis: en el "scout view" inicial se mide la distancia entre el borde anterior del seno frontal y borde posterior del seno esfenoidal. Esta distancia, dividida por los 9 cortes del protocolo, entrega el valor de desplazamiento de la camilla. Los cortes, coronales, se distribuyen equidistantemente, con espesores de 5 mm.

Rodilla en Disfunción Patelofemoral: se completan 5 cortes axiales sobre rótula, en 0º de flexión, más un corte sobre la tuberosidad anterior de la tibia. Luego, en flexión de 20º se realizan 7 cortes adicionales. Seleccionando los cortes que mejor representan la relación patelo-femoral, se miden en ellos los ángulos de congruencia, inclinación rotuliana, patelo-femoral(13) y SIC-TAT.

Cerebro en Cefalea en Estudio: se cubre la región infratentorial con cortes axiales de 4 ó 5 mm de espesor cada 4 ó 5 mm de desplazamiento de la camilla. Se continúa sobre la región supratentorial con cortes de 8 ó 10 mm de espesor e igual desplazamiento. Toda la secuencia es sin medio de contraste.

Abdomen en Screening: ubicando el diafragma como línea de referencia, nos desplazamos cada 8 ó 10 mm, con cortes axiales de 8 ó 10 mm de espesor, hasta alcanzar las crestas ilíacas. El estudio es contrastado con medio oral y endovenoso. No se incluyen cortes previos no-contrastados.

En los protocolos de cefalea y abdomen en estudio, la revisión bibliográfica es de consenso que en ambos casos sólo la presencia de una anomalía en la secuencia original justifica una segunda secuencia complementaria. La indicación de ambas secuencias en una sola sesión sólo está indicada para una minoría de pacientes; en los demás pacientes, no aporta mayor información clínica y somete innecesariamente a estos a un mayor riesgo por dosis (abdomen) y reacciones adversas al medio de contraste (cefaleas). Este consenso es internacionalmente utilizado y de larga experiencia.

Las encuestas a médicos clínicos y radiólogos, comparando la calidad diagnóstica de estos nuevos protocolos y los previamente vigentes, concordaron en un 98.5%, con puntajes máximos de 3 puntos. Es importante observar que en el protocolo de disfunción patelo-femoral, la inclusión del ángulo SIC-TAT se acordó después de realizada la encuesta.

Conclusiones

Es claro de este trabajo que nuestros protocolos vigentes de escáner adolecen de fuertes ineficiencias. Ello quedó explícito en la interacción de nuestro comité interdisciplinario de traumatólogo, otorrinolaringólogo, radiólogos, físico y tecnólogo. Una revisión crítica simple de nuestra rutina permitió reducir corrientes de tubo (CPN y rodillas), eliminar cortes de bajo o nulo rendimiento diagnóstico (sinusitis, patelo-femoral, abdomen), incorporar información diagnóstica ausente (ángulos en patelo-femoral(13)) y excluir el uso de contraste en estudios donde su rendimiento es documentadamente nulo (cefaleas(14)).

La intención original de reducir la dosis al paciente se logró en magnitudes significativas, con criterios físicos y clínicos debidamente respaldados, sin disminuir la calidad diagnóstica del estudio. Aún más, su rendimiento diagnóstico fue notablemente mejorado; el caso de la patología patelo-femoral es obvio. También fue clínicamente significativo la reestructuración del protocolo de scanner en sinusitis; ello sugiere la posibilidad de indicar el scanner de CPN como primera opción en el estudio imagenológico de sinusitis, reemplazando la radiografía convencional de CPN.

Bibliografía

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Vergara M . Reducción de dosis al paciente en TC: Un estudio de resultados en la práctica clínica. Rev Chil Radiol 2003; 9: - .

Correspondencia: Mauricio Vergara E.
Luis Thayer Ojeda 166 Of.706. Providencia. Santiago. Chile

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